Bài 10

Bài 10: cN-category, hạch chậu bên và tumor deposits theo ESGAR 2026

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Sau khi hoàn thành bài học này, người học sẽ có khả năng:
  1. Phân loại & Thuật ngữ: Trình bày chính xác hệ thống cN theo TNM (cN0, cN1a-c, cN2a-b), định nghĩa hạch vùng và hạch ngoài vùng, và giải thích lý do ESGAR 2026 chuyển từ ngưỡng kích thước đơn độc sang đánh giá thích ứng nguy cơ ở mức bệnh nhân.
  2. Hình ảnh học MRI: Áp dụng khung đánh giá hạch trên T2W độ phân giải cao kết hợp ba tiêu chí hình thái (tín hiệu không đồng nhất, bờ không đều, hình dạng tròn) với kích thước trục ngắn, đồng thời xác định đúng vai trò hỗ trợ của DWI/ADC.
  3. Hạch chậu bên (lateral nodes): Nhận diện và báo cáo riêng các trạm obturator và internal iliac với ngưỡng trục ngắn trên 7 mm trước điều trị, phân biệt hạch vùng với hạch ngoài vùng, và hiểu vai trò quyết định bóc hạch chậu bên sau hóa xạ trị (CCRT).
  4. Tumor deposits (TD): Định nghĩa TD, phân biệt TD với hạch và với EMVI trên MRI, đánh giá vị trí TD so với mesorectal fascia, và trình bày ý nghĩa tiên lượng độc lập của TD cùng cách phối hợp vào kết luận cN.
  5. Báo cáo chuẩn hóa: Viết báo cáo MRI staging và restaging đầy đủ mục hạch theo ESGAR 2026, kết luận theo nhóm cN0 / possibly cN+ / cN+ kèm mức tin cậy, và đối chiếu kết quả sau CCRT với hội chẩn đa chuyên khoa (MDT).

1. Vì sao cN-category, hạch chậu bên và tumor deposits lại là trọng tâm của Module 3?

Bài 8 và Bài 9 của lộ trình đã trang bị hai trụ cột tiên lượng của ung thư trực tràng trên MRI: khoảng cách đến mesorectal fascia (MRF) và xâm lấn tĩnh mạch ngoài thành (EMVI). Bài 10 khép lại Module 3 bằng ba mảnh ghép còn lại của bức tranh tiên lượng: tình trạng hạch vùng (cN-category), hạch chậu bên (lateral pelvic nodes) và tumor deposits (TD).
Cả ba yếu tố này đều thuộc nhóm "risk drivers" quyết định có điều trị tân bổ trợ hay không. Hạch dương tính làm chuyển hướng điều trị từ phẫu thuật sớm sang hóa xạ trị (chemo-radiotherapy, CCRT) trước mổ; hạch chậu bên nghi ngờ có thể thúc đẩy thêm kỹ thuật mổ bóc hạch bên (lateral pelvic lymph node dissection - LPLND); còn tumor deposits khiến nguy cơ tái phát xa và tại chỗ tăng vọt dù số lượng hạch dương tính vẫn thấp MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Điểm mấu chốt mà ESGAR 2026 thay đổi thực hành: không một ngưỡng kích thước đơn độc nào đủ tin cậy để kết luận một hạch là di căn hay lành tính MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Đánh giá hạch phải là một quá trình tổng hợp: kích thước + hình thái + số lượng + bối cảnh (cT, EMVI, đặc điểm u), và kết luận phải kèm mức tin cậy để MDT biết độ chắc chắn của thông tin hình ảnh. Sai theo hướng quá giai đoạn (overstaging) đẩy bệnh nhân vào hóa xạ trị và phẫu thuật rộng không cần thiết; sai theo hướng dưới giai đoạn (understaging) để sót di căn hạch, tăng nguy cơ tái phát tại chỗ và tại vùng.

2. Hệ thống cN theo TNM: định nghĩa hạch vùng và phân nhóm số lượng

2.1. Định nghĩa hạch vùng (regional lymph nodes)

Theo TNM, hạch vùng của trực tràng là các hạch nhận dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ trực tràng, bao gồm MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Hạch mạc treo trực tràng (mesorectal / perirectal nodes): nằm trong mỡ mạc treo trực tràng, sát thành trực tràng — trạm hạch đầu tiên và quan trọng nhất.
  • Hạch trực tràng trên (superior rectal nodes): dọc theo bó mạch trực tràng trên (superior rectal pedicle) ở phần sau - trên của mesorectum.
  • Hạch mạc treo tràng dưới (inferior mesenteric nodes): dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới, xa hơn về phía trên.
  • Hạch chậu trong (internal iliac nodes): dọc theo các nhánh tạng của động mạch chậu trong (trực tràng giữa, bàng quang, tử cung...).
  • Hạch bịt (obturator nodes): nằm trong khoang bịt, dọc theo bó mạch bịt — trạm quan trọng của hạch chậu bên.
  • Hạch bẹn (inguinal nodes): chỉ là hạch vùng khi u ở dưới đường lược (dentate line), tức u thấp lan xuống ống hậu môn, vì ống hậu môn dẫn lưu về nhóm bạch huyết bẹn.
Các hạch nằm ngoài nhóm trên được xếp là hạch ngoài vùng (non-regional) và được coi là di căn xa (M1) thay vì tăng bậc cN. Điển hình: hạch chậu ngoài (external iliac), hạch chậu gốc (common iliac) và hạch quanh động mạch chủ bụng. Phân biệt đúng vùng - ngoài vùng thay đổi hoàn toàn giai đoạn và chiến lược điều trị: hạch vùng dương tính là bệnh khu trú tăng nguy cơ (điều trị triệt để với tân bổ trợ), còn hạch ngoài vùng dương tính là bệnh di căn (hóa trị toàn thân là chủ lực) MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

2.2. Bảng phân nhóm cN theo số lượng hạch vùng

NhómSố hạch vùng dương tínhGhi chú thực hành trên MRI
cN0Không thấy hạch nghi ngờChỉ kết luận khi đã khảo sát đủ vùng chậu trên chuỗi trường quan sát lớn
cN1a1 hạch vùngCác hạch xa như inferior mesenteric phải được xem xét cẩn thận để không bỏ sót
cN1b2 – 3 hạch vùngNhóm hay gặp nhất trong thực hành MRI
cN1cTumor deposit (không có hạch kèm theo đủ điều kiện)Không đếm hạch, chỉ có nốt tumor deposit ở mỡ mạc treo; phân nhóm này áp dụng ở cấp giải phẫu bệnh, trên MRI cần báo "tumor deposit nghi ngờ" riêng biệt
cN2a4 – 6 hạch vùngNgưỡng 4 hạch trở lên nâng bậc từ N1 sang N2
cN2b7 hạch vùng trở lênNhóm nguy cơ cao nhất, thường đi kèm EMVI và tumor deposits
Số lượng hạch được đếm trên toàn bộ vùng hạch vùng (không giới hạn chỉ ở mesorectum). Vì MRI chỉ thấy hạch nghi ngờ chứ không thể xác nhận bản chất di căn của từng hạch, ESGAR 2026 khuyến cáo biểu đạt kết luận theo ba nhóm: cN0, possibly cN+, hoặc cN+, kèm mức tin cậy, thay vì đưa ra một số chính xác tuyệt đối MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

3. Bản đồ hạch vùng, hạch ngoài vùng và hạch chậu bên

Để đánh giá hạch đúng, trước hết phải đọc đúng giải phẫu. Chuỗi T2W trường quan sát lớn (large FOV) theo ESGAR 2026 phải phủ từ chỗ chia đôi động mạch chủ đến hết ống hậu môn và gồm cả vùng bẹn — chính để bao trùm mọi trạm hạch vùng và cho phép phát hiện hạch ngoài vùng MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Ba điểm giải phẫu cần ghi nhớ:
  1. Mesorectum chứa phần lớn hạch dương tính — hạch mạc treo trực tràng là trạm đầu tiên, và mỡ mạc treo trực tràng trên T2W tăng tín hiệu nổi bật tạo nền tương phản tự nhiên để phát hiện hạch giảm tín hiệu MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  2. Superior rectal pedicle chạy ở phần sau của mesorectum; các hạch dọc bó mạch này dễ bị bỏ sót nếu chỉ đọc các lát cắt ngang quanh u. Cần dò ngược bó mạch trên các lát axial liên tiếp.
  3. Lateral compartments nằm ngoài mesorectal fascia, chứa hai trạm chính: internal iliac (dọc nhánh tạng và trước xương cùng) và obturator (khoang bịt, phía trước - ngoài của các mạch chậu trong). Theo thuật ngữ khuyến cáo của ESGAR 2026, phải báo cáo tên trạm cụ thể thay vì gộp chung "hạch chậu bên", vì trạm obturator và internal iliac có ý nghĩa điều trị khác nhau MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

4. Khung đánh giá hạch trên MRI theo ESGAR 2026: kích thước + hình thái

4.1. Vì sao kích thước không được dùng đơn độc

Trên giải phẫu bệnh, một tỷ lệ đáng kể hạch di căn có trục ngắn dưới 5 mm: các nghiên cứu ghi nhận tới 40% hạch chứa u có kích thước nhỏ hơn 5 mm MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ngược lại, hạch viêm phản ứng ở bệnh nhân ung thư trực tràng rất phổ biến (do loét u, viêm quanh u, thủ thuật sinh thiết) và có thể lớn hơn 10 mm. Vì vậy:
  • Ngưỡng kích thước đơn độc (ví dụ trục ngắn trên 5 mm hoặc trên 8 mm) cho độ nhạy hoặc độ đặc hiệu thấp, không đủ để kết luận cá thể hóa.
  • Kết luận cN phải dựa trên phân tầng nguy cơ ở mức bệnh nhân: số hạch nghi ngờ, phân bố trạm, kích thước lớn nhất, hình thái, kết hợp cT, EMVI và đặc điểm u MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

4.2. Ba tiêu chí hình thái

Trên T2W độ phân giải cao, đánh giá từng hạch dựa trên ba tiêu chí hình thái, mỗi tiêu chí góp độc lập vào khả năng di căn:
  1. Tín hiệu không đồng nhất (heterogeneous signal): hạch di căn thường có tín hiệu không đồng nhất do nhu mô u xen kẽ mô hạch còn lại; hạch lành tín hiệu đồng nhất. Một số hạch di căn có vùng tăng nhẹ tín hiệu T2 giống nhu mô u.
  2. Bờ không đều (irregular border): bờ gồ ghề, mất đường vỏ liên tục gợi ý lan ngoài bao (extranodal extension) — yếu tố tiên lượng rất xấu và là cấu trúc được tính vào khoảng cách MRF khi nằm trong khoảng 1 mm MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  3. Hình dạng tròn (round shape): tỷ lệ trục dài/trục ngắn giảm; hạch lành thường hình bầu dục dẹt, hạch di căn có xu hướng tròn hơn.

4.3. Khung kết hợp kích thước - hình thái

Trục ngắn hạchSố tiêu chí hình thái cầnÝ nghĩa thực hành
Lớn hơn 9 mmKích thước đã đủ nâng cao nghi ngờHạch nghi ngờ di căn rõ, cần đối chiếu với bệnh cảnh chung; rất hiếm hạch lành đạt cỡ này trong bối cảnh u trực tràng
5 – 9 mmCần ít nhất 2 trong 3 tiêu chíVùng xám trung tâm — đánh giá hình thái quyết định; đủ 2-3 tiêu chí thì ghi hạch nghi ngờ, 0-1 tiêu chí thì hạch lành theo dõi
Nhỏ hơn 5 mmCần đủ 3 tiêu chíKích thước nhỏ nhưng nếu hình thái ác tính rõ vẫn phải nghi ngờ vì tới 40% hạch di căn dưới 5 mm; ngược lại hạch nhỏ hình thái lành là lành tính
Khung này không phải là một "công thức máy móc" để khẳng định từng hạch; mục đích là chuẩn hóa cách ghi nhận và truyền đạt mức độ nghi ngờ, để MDT tổng hợp với các yếu tố khác MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Kết luận cuối cùng biểu đạt theo nhóm cN0 / possibly cN+ / cN+.
Đang tải sơ đồ logic...

4.4. Vai trò DWI/ADC trong đánh giá hạch

DWI là chuỗi chức năng duy nhất được ESGAR 2026 khuyến cáo dùng thường quy ở staging ban đầu, nhưng vai trò của nó trong đánh giá hạch bị giới hạn rõ ràng MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Cả hạch lành và hạch di căn đều có thể tăng tín hiệu DWI do tế bào lympho đông đặc, khiến DWI có giá trị dự báo dương cho cN+ thấp.
  • DWI không được dùng để thay thế đánh giá hình thái T2W độ phân giải cao; không có ngưỡng ADC định lượng đáng tin cậy cho hạch.
  • Giá trị thực tế của DWI: hỗ trợ phát hiện hạch nhỏ (tăng độ nhạy tìm nốt giảm tín hiệu trong mỡ), đối chiếu định tính vùng hạch nghi ngờ, và ở restaging giúp phân biệt hạch còn u với hạch đã xơ hóa.

5. Hạch chậu bên (lateral pelvic nodes): từ giải phẫu đến quyết định điều trị

5.1. Tại sao phải đánh giá riêng

TME (total mesorectal excision) chỉ lấy đi mesorectum — không lấy được hạch chậu bên. Vì vậy, một bệnh nhân có hạch chậu bên dương tính mà chỉ phẫu thuật TME sẽ mang di căn hạch sót lại ở thành chậu, nguồn gốc chính của tái phát tại chỗ - tại vùng sau mổ (5-15% các trường hợp tái phát vùng). Trong thực hành phương Tây, hạch chậu bên nghi ngờ được coi là chỉ điểm mạnh để tăng cường điều trị tân bổ trợ; trong thực hành Nhật Bản, có thể thêm mổ bóc hạch bên (lateral pelvic lymph node dissection - LPLND) cho các khối u thấp nguy cơ cao. MRI có nhiệm vụ trả lời câu hỏi: hạch chậu bên có còn di căn sau CCRT hay không, và trạm nào (internal iliac hay obturator) MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

5.2. Ngưỡng kích thước

  • Primary staging: hạch obturator hoặc internal iliac có trục ngắn từ 7 mm trở lên được xem là ác tính. Hạch 5 – 7 mm có thể cân nhắc thêm hình thái ác tính, nhưng chứng cứ yếu hơn MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Restaging sau CCRT: chưa có ngưỡng kích thước hoặc tiêu chí hình thái đủ tin cậy để thay thế đánh giá tổng hợp MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân điều trị tân bổ trợ đề xuất ngưỡng gợi ý còn di căn lần lượt khoảng 4 mm cho hạch internal iliac và 6 mm cho hạch obturator, nhưng đây là dữ liệu hỗ trợ chứ không phải quy tắc cứng — quyết định LPLND cần cân nhắc khả năng còn di căn sau CCRT, hình thái hạch trên restaging MRI và chi phí biến chứng của phẫu thuật rộng (rối loạn tiểu tiện, rối loạn chức năng tình dục do tổn thương đám rối hạ vị).

5.3. Trạm internal iliac và obturator — thuật ngữ báo cáo

ESGAR 2026 khuyến cáo báo cáo hạch chậu bên theo tên trạm cụ thể, không gộp chung:
TrạmVị trí trên MRIÝ nghĩa lâm sàng
Internal iliacDọc theo mạch chậu trong và các nhánh tạng (trực tràng giữa), quanh các tạng chậu, trước xương cùngTrạm gặp thường hơn ở u thấp; là mục tiêu của LPLND ở u trực tràng thấp
ObturatorKhoang bịt, phía trước - ngoài so với bó mạch chậu trong, dọc mạch bịtKhi dương tính, nguy cơ tái phát cao hơn; giải phẫu mổ khó hơn, tỷ lệ biến chứng thần kinh bịt cao hơn
Chuỗi T2W axial (vuông góc trục cơ thể, hay dùng) và coronal oblique phủ tốt khoang bịt và trước xương cùng; cần dò hạch trên toàn bộ chiều cao từ chỗ chia chậu đến sàn chậu. DWI axial đồng hướng hỗ trợ phát hiện hạch nhỏ MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Series: T2W Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng 10 giờ của thành trực tràng - vùng hạch và mô tồn dư nghi ngờ trên MRI restaging sau CCRT

Series: T2W Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng 10 giờ của thành trực tràng - vùng hạch và mô tồn dư nghi ngờ trên MRI restaging sau CCRT

6. Tumor deposits (TD): định nghĩa, phân biệt và báo cáo

6.1. Định nghĩa

Tumor deposit là nốt tổ chức u nằm trong mỡ quanh trực tràng (mỡ mạc treo trực tràng), tách rời khỏi bờ ngoài của u nguyên phát, không có cấu trúc hạch rõ (không có vỏ, không có hình dạng hạch) và không có dạng mạch máu (không nằm trong lòng tĩnh mạch giãn như EMVI). Trên MRI, TD điển hình là nốt không đều, bờ không đều, thường liên quan hoặc liên tục với nhánh tĩnh mạch nhỏ, nằm rải rác trong mỡ mạc treo MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Series: T2W Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ tumor deposit không có cấu trúc hạch trong mỡ mạc treo trực tràng

Series: T2W Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ tumor deposit không có cấu trúc hạch trong mỡ mạc treo trực tràng

6.2. Phân biệt TD với hạch và EMVI — ba thực thể, ba nguy cơ

Đặc điểmHạch di cănTumor depositEMVI
Cấu trúc hạch (vỏ, hình dạng hạch)Có — dù vỏ có thể vỡ do lan ngoài baoKhông — nốt u không vỏKhông — nhưng nằm trong lòng tĩnh mạch
Hình thái điển hìnhTròn/bầu dục, bờ có thể không đềuNốt không đều, bờ tua gaiDải/dây u dọc theo mạch giãn
Liên quan mạch máuKhông (chỉ có mạch nuôi nhỏ)Thường liên quan nhánh tĩnh mạch nhỏ, có thể hình "đuôi"Bắt buộc — nằm trong lòng tĩnh mạch ngoài thành giãn, bờ không đều
Ý nghĩa tiên lượngTăng giai đoạn cN (N1a-c, N2a-b)Tiên lượng xấu độc lập, giống di căn hạch; trong TNM phân bậc pN gây tranh cãiTăng nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa độc lập với cT, cN
Series: T2W Sagittal - Chú giải: Mũi tên chỉ EMVI trong tĩnh mạch giãn kèm các tumor deposits trong mỡ mạc treo

Series: T2W Sagittal - Chú giải: Mũi tên chỉ EMVI trong tĩnh mạch giãn kèm các tumor deposits trong mỡ mạc treo

6.3. Tranh cãi TNM và quan điểm ESGAR 2026

Trong TNM (bản 8), tumor deposit không còn được đếm như một hạch dương tính để nâng bậc pN (khác với các bản TNM cũ): thay vào đó, sự hiện diện của TD chỉ được ghi nhận như một yếu tố tiên lượng phụ (và vì vậy nhiều tác giả vẫn coi đây là bước lùi so với giá trị tiên lượng thật của TD). Hệ thống pN1c ghi nhận trường hợp "di căn hạch vùng" chỉ do tumor deposit, không có hạch thật.
ESGAR 2026 nhấn mạnh vai trò tiên lượng độc lập của TD trên MRI và yêu cầu xử lý thực hành gồm ba động tác MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  1. Báo cáo riêng từng nốt nghi TD (số lượng, vị trí, khoảng cách đến MRF) thay vì gộp chung vào danh sách hạch.
  2. Đưa các nốt nghi ngờ vào đánh giá cN ở mức bệnh nhân — vì độ tin cậy phân biệt TD với hạch trên MRI còn hạn chế, một nốt nghi TD vẫn là một "nốt nghi ngờ" góp phần tăng nguy cơ tổng thể; khi chỉ có TD mà không có hạch, ghi nhận khả năng cN1c.
  3. Tính khoảng cách MRF: TD không đều nằm cách MRF từ 1 mm trở xuống được tính là cấu trúc làm MRF involved (giống EMVI và hạch vỡ vỏ) — đây là điểm nối trực tiếp với nội dung Bài 8 MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Series: T2W Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ tumor deposit không đều nằm sát mesorectal fascia, cần đo khoảng cách đến MRF

Series: T2W Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ tumor deposit không đều nằm sát mesorectal fascia, cần đo khoảng cách đến MRF

Đang tải sơ đồ logic...

6.4. Các vị trí giải phẫu cần dò tìm TD

  • Mỡ mạc treo trực tràng quanh u: vị trí hay gặp nhất, đặc biệt vùng thành sau - bên, nơi lan tỏa của u theo kênh bạch huyết - mạch máu.
  • Dọc superior rectal pedicle: phía sau - trên mesorectum; TD ở đây dễ nhầm với hạch trực tràng trên.
  • Vùng trước xương cùng (presacral space): TD và hạch vùng đều có thể xuất hiện; cần phân biệt với viêm mô mỡ hoặc giãn tĩnh mạch trước xương cùng (bờ trơn, hình mạch).
  • Lateral compartments: TD hiếm hơn nhưng nếu có thường đi kèm hạch chậu bên dương tính — dấu hiệu của bệnh lan rộng theo đường bạch huyết ngoài mesorectum.

7. Restaging hạch sau CCRT và ngưỡng ycN

Bài học này nối tiếp phần restaging (Bài 8 đã đề cập ycMRF; Bài 9 ycEMVI). Với hạch, sau hóa xạ trị:
  • Hạch di căn thường teo nhỏ, mất hình thái tròn, bờ trở nên đều và có thể biến mất hoàn toàn. Hạch lành cũng teo theo, vì vậy kích thước tuyệt đối sau điều trị không phân biệt được hạch đáp ứng hoàn toàn với hạch còn sót u MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Ngưỡng 5 mm được phục hồi cho hạch mesorectal sau điều trị (trong một số khuyến cáo cũ), nhưng ESGAR 2026 cảnh báo không dùng cứng nhắc để loại bệnh nhân khỏi chiến lược bảo tồn cơ quan khi u trong lòng đã đạt complete hoặc near-complete response — chỉ khoảng 7% bệnh nhân ypT0 còn ypN+, và tái phát hạch đơn độc trong chiến lược watch-and-wait là hiếm MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Hạch kích thước biên giới sau CCRT có thể được theo dõi lại sau 6 – 12 tuần ("test of time") thay vì kết luận ngay; quyết định cuối thuộc về MDT MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • DWI ở restaging giúp đối chiếu: hạch xơ hóa sau điều trị giảm tín hiệu DWI, hạch còn u giữ hạn chế khuếch tán — nhưng phải đọc cùng T2W và ADC vì viêm, loét, khí gây xảo ảnh dương tính giả MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Với hạch chậu bên ở restaging: đánh giá tổng hợp kích thước + hình thái + thay đổi so với MRI trước điều trị; gợi ý thực hành dùng ngưỡng nội chậu khoảng 4 mm và bịt khoảng 6 mm khi cân nhắc LPLND, nhưng chưa có ngưỡng được xác lập như ở staging ban đầu MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

8. Cạm bẫy thường gặp và cách tránh

  1. Hạch phản ứng viêm tăng kích thước: u loét, sinh thiết gần đây, viêm quanh u làm hạch mạc treo và hạch chậu trong to lên, tròn hơn — tạo dương tính giả. Cách tránh: ưu tiên hình thái (tín hiệu, bờ) hơn kích thước, đối chiếu với mức độ viêm quanh u, và ghi possibly cN+ thay vì khẳng định cN+.
  2. Nhầm TD với hạch vỡ vỏ: hạch di căn lan ngoài bao mất đường vỏ, bờ không đều — gần như không thể phân biệt với TD trên MRI. Cách tránh: ghi "nốt nghi ngờ - không loại trừ hạch vỡ vỏ hay tumor deposit", vẫn đếm vào đánh giá cN mức bệnh nhân; khác biệt chỉ có ý nghĩa ở giải phẫu bệnh sau mổ.
  3. Hạch tròn sinh lý: hạch nhỏ (dưới 5 mm) hình tròn hoàn hảo, tín hiệu đồng nhất, bờ trơn ở người trẻ — đừng đếm là nghi ngờ chỉ vì hình dạng tròn. Cần đủ 3 tiêu chí với hạch nhỏ.
  4. U nhầy (mucinous) tăng tín hiệu T2W làm mất ranh giới hạch: trong ung thư biểu mô nhầy, cả u và hạch di căn nhầy đều tăng tín hiệu T2, chìm vào nền mỡ mạc treo — dễ bỏ sót. Cách tránh: dò cẩn thận trên T2W độ phân giải cao với cửa sổ tương phản thấp, đối chiếu DWI để phát hiện nốt hạn chế khuếch tán.
  5. Bỏ sót hạch ngoài vùng: chỉ đọc các lát quanh u mà quên chuỗi trường quan sát lớn — bỏ sót hạch external iliac, common iliac, para-aortic (thay đổi giai đoạn thành M1). Luôn dò từ chỗ chia động mạch chủ xuống bẹn trên mỗi bài staging.
  6. Đánh giá sau CCRT bằng ngưỡng staging ban đầu: hạch teo nhỏ còn sót u (dưới 5 mm) bị coi là âm tính nếu áp máy móc ngưỡng cũ; ngược lại hạch xơ viêm to bị coi là dương. Cách tránh: so sánh với MRI trước điều trị từng hạch (từng "nốt theo dõi"), dùng DWI/ADC đối chiếu và cho phép test of time 6 – 12 tuần MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  7. Nhầm mạch máu cắt ngang với hạch hoặc TD: tĩnh mạch nhỏ trong mỡ mạc treo cắt ngang tạo nốt tròn. Cách tránh: dò mạch trên các lát liên tiếp, tín hiệu mạch luôn đồng nhất và có dạng ống kéo dài.
  8. Kết luận cN thiếu mức tin cậy: "cN1" khô khan không nói lên độ chắc chắn. Luôn kết luận theo nhóm cN0 / possibly cN+ / cN+ kèm mức tin cậy (cao/trung bình/thấp) để MDT điều chỉnh kế hoạch tương ứng MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

9. Bảng tóm tắt và thuật toán báo cáo

9.1. Bảng tóm tắt nhanh

Câu hỏi thực hànhTrả lời theo ESGAR 2026
Ngưỡng kích thước đơn độc có dùng được không?Không — kích thước phải kết hợp hình thái và bối cảnh mức bệnh nhân
Hạch mesorectal trục ngắn trên 9 mmNghi ngờ di căn mức cao
Hạch mesorectal 5 – 9 mmCần 2/3 tiêu chí hình thái
Hạch mesorectal dưới 5 mmCần đủ 3 tiêu chí hình thái (tới 40% hạch di căn dưới 5 mm)
Hạch chậu bên (internal iliac, obturator) staging ban đầuTrục ngắn từ 7 mm trở lên: ác tính; 5 – 7 mm: cân nhắc hình thái
Hạch chậu bên ở restagingChưa có ngưỡng tin cậy; gợi ý nội chậu 4 mm, bịt 6 mm khi cân nhắc LPLND
Hạch ngoài vùng (external iliac, common iliac, bẹn ở u trên đường lược)Là M1, không tính vào cN
Tumor deposit nghi ngờ trên MRIBáo riêng số lượng, vị trí, khoảng cách MRF; tính vào nguy cơ cN mức bệnh nhân; ghi khả năng cN1c; nốt cách MRF từ 1 mm trở xuống làm MRF involved
Kết luận cNcN0 / possibly cN+ / cN+ kèm mức tin cậy
Hạch biên giới sau CCRTTest of time 6 – 12 tuần, quyết định của MDT; không dùng ngưỡng cứng để loại khỏi bảo tồn cơ quan

9.2. Báo cáo MRI có cấu trúc (staging ban đầu)

BÁO CÁO KẾT QUẢ MRI TRỰC TRÀNG - STAGING (THEO ESGAR 2026)
1. Vị trí u: U trực tràng giữa - thấp, bờ dưới cách rìa hậu môn khoảng 5 cm; chiều dài 40 mm; u trên đường lược.
2. cT và MRF: U lan ngoài thành vào mỡ mạc treo, độ sâu lan ngoài thành (EMD) khoảng 8 mm (cT3c); khoảng cách ngắn nhất đến MRF 2 mm (tạo bởi nhu mô u) — MRF không involved, mức tin cậy cao.
3. EMVI: Không thấy dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch ngoài thành — mrEMVI âm tính.
4. Tumor deposits: Có 1 nốt nghi tumor deposit (không có cấu trúc hạch) ở mỡ mạc treo thành sau - trái, cách MRF 3 mm; mô tả riêng, không gộp vào danh sách hạch.
5. Hạch mạc treo trực tràng: 3 hạch nghi ngờ (trục ngắn 6-8 mm, đủ 2-3 tiêu chí hình thái) ở vùng quanh u và dọc superior rectal pedicle; không có hạch vỡ vỏ. Kết luận: possibly cN1b, mức tin cậy trung bình.
6. Hạch chậu bên: 1 hạch obturator trục ngắn 8 mm, tín hiệu không đồng nhất, bờ không đều — nghi ngờ ác tính (trên 7 mm). Hạch internal iliac trục ngắn lớn nhất 5 mm, hình thái lành tính.
7. Hạch ngoài vùng: Không thấy hạch chậu ngoài, chậu gốc hay hạch bẹn bất thường.
8. Tổn thương ngoài trực tràng: Không thấy di căn xa trong vùng khảo sát.
Kết luận: Ung thư trực tràng cT3c, MRF không involved, mrEMVI âm tính, nghi ngờ tumor deposit, possibly cN1b kèm hạch obturator nghi ngờ. Đề nghị hội chẩn đa chuyên khoa cân nhắc hóa xạ trị tân bổ trợ và đánh giá khả năng bóc hạch chậu bên sau điều trị.

10. Ca DICOM tương tác và nhiệm vụ đọc

Ca 1 — Ung thư trực tràng T3 N2: hạch mạc treo di căn kinh điển

Ca kinh điển minh họa trạm hạch đầu tiên và quan trọng nhất: hạch mạc treo trực tràng. Nhiệm vụ của bạn: trên các chuỗi axial T2W, tìm các hạch giảm tín hiệu trong mỡ mạc treo trực tràng quanh u, đo trục ngắn của từng hạch trên lát cắt lớn nhất, ghi nhận tín hiệu, bờ và hình dạng của hạch lớn nhất, sau đó xếp nhóm cN theo khung kích thước - hình thái của ESGAR 2026.
Ung thư trực tràng giai đoạn T3 N2 - hạch mạc treo di căn (Rectal cancer - T3 N2)Ung thư trực tràng giai đoạn T3 N2 - hạch mạc treo di căn (Rectal cancer - T3 N2)Case Lâm Sàng

Ca 2 — Ung thư trực tràng T4a M1: tumor deposits và hạch vùng trong bệnh lan rộng

Ca giai đoạn muộn với di căn phúc mạc và mạc nối lớn, minh họa tình huống có đồng thời nhiều nốt ngoài thành trong mỡ mạc treo (hạch, nghi tumor deposit) và bệnh ngoài vùng. Nhiệm vụ: phân loại từng nốt ngoài thành theo sơ đồ phân biệt hạch - tumor deposit - EMVI, đối chiếu các nốt với bờ ngoài u và bó mạch, và nhận định yếu tố nào đang làm MRF bị đe dọa (Bài 8) cũng như yếu tố nào đưa bệnh nhân vào nhóm di căn (M1).
Ung thư trực tràng giai đoạn T4a M1 - tumor deposits và hạch vùng (Rectal cancer - T4a M1)Ung thư trực tràng giai đoạn T4a M1 - tumor deposits và hạch vùng (Rectal cancer - T4a M1)Case Lâm Sàng

Ca 3 — Ung thư trực tràng T3 N1: phân tích tiêu chí từng hạch

Ca T3 N1 với số hạch nghi ngờ ở nhóm N1 (1 – 3 hạch). Đây là ca lý tưởng để thực hành "đếm tiêu chí hình thái": với mỗi hạch, hãy trả lời ba câu hỏi — tín hiệu có đồng nhất không, bờ có đều không, hình dạng có tròn không — rồi quyết định hạch đó có đủ ngưỡng nghi ngờ theo kích thước của nó hay không, và cuối cùng tổng hợp thành possibly cN+ hay cN+.
Ung thư trực tràng giai đoạn T3 N1 - phân tích tiêu chí hạch (Rectal cancer - T3 N1)Ung thư trực tràng giai đoạn T3 N1 - phân tích tiêu chí hạch (Rectal cancer - T3 N1)Case Lâm Sàng

Ca 4 — Ung thư trực tràng có restaging: hạch vùng sau CCRT

Ca restaging sau hóa xạ trị minh họa thách thức lớn nhất của ycN: các hạch teo nhỏ nhưng vẫn còn nghi ngờ, ranh giới u - xơ mờ đi. Nhiệm vụ: so sánh hạch trên MRI trước và sau điều trị (kích thước, tín hiệu, bờ), nhận xét vai trò DWI/ADC trong việc phân biệt hạch xơ hóa với hạch còn sót u, và đề xuất hướng xử trí (theo dõi test of time hay hội chẩn MDT) dựa trên toàn bộ bệnh cảnh ycT, ycMRF và ycEMVI.
Ung thư trực tràng - restaging sau CCRT - hạch vùng còn nghi ngờ (Rectal cancer - with restaging)Ung thư trực tràng - restaging sau CCRT - hạch vùng còn nghi ngờ (Rectal cancer - with restaging)Case Lâm Sàng

11. Kết luận thực hành

Module 3 của lộ trình được khép lại bằng một thông điệp thống nhất: trên MRI trực tràng, tiên lượng không đến từ một con số đơn độc. Khoảng cách MRF (Bài 8), EMVI (Bài 9) và hôm nay là cN, hạch chậu bên và tumor deposits — tất cả phải được đọc, ghi nhận và truyền đạt trong một khung đánh giá nguy cơ mức bệnh nhân, kèm mức tin cậy rõ ràng MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ba điểm phải hành động ngay trong báo cáo hằng ngày:
  1. Đọc hạch bằng hình thái, không bằng thước kẻ đơn thuần: ba tiêu chí (tín hiệu không đồng nhất, bờ không đều, hình tròn) cộng với khung kích thước phân tầng (trên 9 mm / 5 – 9 mm / dưới 5 mm), kết luận cN0 / possibly cN+ / cN+.
  2. Khảo sát và báo cáo riêng hạch chậu bên: từng trạm (internal iliac, obturator) với ngưỡng 7 mm ở staging ban đầu, so sánh động sau CCRT, gợi ý MDT về khả năng LPLND.
  3. Không bỏ sót và không gộp nhầm tumor deposit: báo riêng số lượng, vị trí, khoảng cách MRF; tính nốt nghi TD vào nguy cơ cN mức bệnh nhân; nhớ rằng TD không đều cách MRF từ 1 mm trở xuống làm MRF involved.
Sau hóa xạ trị, hãy đối chiếu từng hạch với MRI trước điều trị, dùng DWI/ADC như công cụ phụ trợ và nhớ rằng chỉ khoảng 7% bệnh nhân ypT0 còn ypN+ — đừng vì một hạch kích thước biên giới mà loại bỏ một bệnh nhân đáng lẽ được hưởng chiến lược bảo tồn cơ quan MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Quyết định cuối cùng luôn thuộc về MDT; nhiệm vụ của bác sĩ hình ảnh là cung cấp bản đồ hạch chính xác và đầy đủ nhất có thể.
Bài giảng được biên soạn và nâng cấp bởi Agent Antigravity; nội dung tham khảo khuyến cáo đồng thuận ESGAR 2026 và y văn quốc tế, không thay thế quyết định lâm sàng của hội chẩn đa chuyên khoa.

Nguồn hình ảnh

4 hình
  1. Hình 1

    tumour deposit (MRI · Axial (T2 SFOV)) - Ca lâm sàng: Rectal cancer - T4a M1 with peritoneal and omental metastases | Radiology Case (Ung thư trực tràng - Giai đoạn T4a M1 với di căn phúc mạc và mạc nối lớn)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  2. Hình 2

    TD on mesorectal fascia (MRI · Axial (T2 SFOV)) - Ca lâm sàng: Rectal cancer - T4a M1 with peritoneal and omental metastases | Radiology Case (Ung thư trực tràng - Giai đoạn T4a M1 với di căn phúc mạc và mạc nối lớn)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  3. Hình 3

    EMVI with TDs (MRI · Sagittal (T2)) - Ca lâm sàng: Rectal cancer - T4a M1 with peritoneal and omental metastases | Radiology Case (Ung thư trực tràng - Giai đoạn T4a M1 với di căn phúc mạc và mạc nối lớn)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  4. Hình 4

    10 o’clock region (MRI · Axial (T2)) - Ca lâm sàng: Rectal cancer - with restaging | Radiology Case (Ung thư trực tràng - Đánh giá lại sau điều trị (Restaging))

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

5
+ Contribute a Case
Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.
Bài trước
Bài sau