🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)
-
Nhận biết sùi là khối gắn trên van tim, và hai nhóm lâm sàng — viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) và viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (NBTE) — được phân biệt bằng vi sinh và bối cảnh lâm sàng.
-
Áp dụng tiêu chuẩn Duke cải tiến: tiêu chuẩn chính gồm cấy máu dương tính và bằng chứng hình ảnh liên quan nội tâm mạc (siêu âm tim hoặc PET/CT 18F-FDG cho van nhân tạo).
-
Mô tả các đặc điểm siêu âm và CT của sùi — vị trí, kích thước, độ di động, hủy van và áp xe — và biết khi nào mỗi xét nghiệm là lựa chọn đúng.
-
Nhận diện fibroelastoma nhú, u nhầy, Lambl excrescences và huyết khối là các giả sùi không nhiễm trùng chính.
-
Lên kế hoạch báo cáo hình ảnh bao gồm van liên quan, kích thước và độ di động của sùi, biến chứng (áp xe, hở van, thuyên tắc) và loại van (tự thân hay nhân tạo).
1. Tổng quan và định nghĩa
Sùi là khối gồm vi sinh vật, tiểu cầu và fibrin gắn trên van tim, van nhân tạo hoặc nội tâm mạc Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) là dạng nhiễm trùng, chủ yếu do tụ cầu và liên cầu, mang tỷ lệ tử vong cao 20–30% Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn. Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (NBTE) là dạng vô trùng tương ứng: các sùi nhỏ vô trùng trên đường đóng van, kinh điển gặp trong ung thư tiến triển, lupus (Libman-Sacks) và tình trạng tăng đông Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Sự khác biệt có ý nghĩa vì IE cần kháng sinh kéo dài và thường phẫu thuật, trong khi NBTE được điều trị bằng cách điều trị bệnh nền và chống đông Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Hình ảnh học phát hiện sùi, xác định kích thước và độ di động, và ghi nhận biến chứng; siêu âm tim là xét nghiệm đầu tay, còn CT và PET/CT là các công cụ giải quyết vấn đề, đặc biệt cho van nhân tạo Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Về ý nghĩa thực hành, sùi là một trong những khối tim duy nhất mà chẩn đoán quyết định bởi vi sinh và lâm sàng chứ không phải chỉ bởi hình ảnh: một khối gắn van ở bệnh nhân sốt và cấy máu dương tính là IE cho tới khi chứng minh ngược lại, còn cùng một khối đó ở bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối với cấy máu âm tính là NBTE Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnNonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Vì vậy báo cáo hình ảnh phải mô tả đầy đủ đặc điểm của khối (vị trí bám, kích thước, di động) và để ngỏ phần vi sinh cho lâm sàng, đồng thời nêu rõ các biến chứng có thể phẫu thuật được (áp xe vòng van, hở van nặng, thuyên tắc) vì chúng thay đổi chiến lược xử trí Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
2. Sinh lý bệnh và yếu tố nguy cơ
-
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn — nhiễm khuẩn huyết với tổn thương nội mạc trên một van (tự thân, thấp, van hai lá van động mạch chủ, nhân tạo hoặc dây điện cực) dẫn tới lắng đọng tiểu cầu-fibrin và xâm chiếm vi khuẩn; tụ cầu và liên cầu chiếm ưu thế Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Thủ thuật và tiêm chích nguy cơ cao — nha khoa, tiêm chích ma túy và catheter lưu là các đường vào kinh điển; van ba lá bị liên quan trong tiêm chích ma túy Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Van nhân tạo và thiết bị — viêm nội tâm mạc van nhân tạo sớm (<12 tháng) thường do tụ cầu và diễn tiến dữ dội; dây máy tạo nhịp và máy khử rung ngày càng là mục tiêu phổ biến Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn — sùi tiểu cầu-fibrin vô trùng hình thành trên đường đóng van trong ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy, đặc biệt ung thư tụy và phổi, và trong lupus Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Thuyên tắc — cả hai dạng đều thuyên tắc; thuyên tắc của IE bị nhiễm trùng (áp xe di căn, phình mạch nấm), còn thuyên tắc của NBTE gây nhồi máu hệ thống vô trùng Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Về cơ chế, IE và NBTE cùng khởi đầu từ lắng đọng tiểu cầu-fibrin trên nội mạc bị tổn thương hoặc trên van có bất thường dòng chảy, nhưng khác nhau ở bước tiếp theo: trong IE vi khuẩn xâm chiếm khối lắng đọng và nhân lên, còn trong NBTE khối lắng đọng vẫn vô trùng Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnNonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Điều này giải thích tại sao sùi NBTE không phá hủy van và thường nhỏ hơn sùi nhiễm khuẩn Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Trong thực hành, một bệnh nhân ung thư với sùi nhỏ và nhồi máu não mới cần được đánh giá NBTE song song với huyết khối tăng đông và di căn tim — cả ba tình trạng cùng chia sẻ yếu tố nguy cơ và cần các hướng điều trị khác nhau Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
3. Biểu hiện lâm sàng
-
Sốt và tiếng thổi mới — phối hợp kinh điển; IE cũng biểu hiện rét run, sụt cân, lách to và các dấu hiệu ngoài da (nốt Osler, tổn thương Janeway, đốm Roth) Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Biến cố thuyên tắc — đột quỵ, nhồi máu lách hoặc thận, và phình mạch nấm là sự kiện khởi đầu ở tới một phần ba bệnh nhân; sùi di động >10 mm là yếu tố nguy cơ thuyên tắc chính Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Suy tim — hở van động mạch chủ hoặc van hai lá cấp do hủy van, đứt dây chằng hoặc áp xe gây mất bù nhanh Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
IE tim phải — sùi van ba lá ở người tiêm chích ma túy biểu hiện thuyên tắc phổi nhiễm trùng, triệu chứng giống viêm phổi và suy tim phải Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
NBTE — bệnh nhân ung thư tiến triển hoặc lupus với biến cố thuyên tắc mới và sùi nhỏ trên van bình thường; cấy máu âm tính Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Trong thực hành lâm sàng, ba tình huống cần cảnh giác đặc biệt: bệnh nhân sốt kéo dài sau nha khoa hoặc thủ thuật với tiếng thổi mới; người tiêm chích ma túy với thuyên tắc phổi nhiều ổ; và bệnh nhân ung thư tụy hoặc phổi với đột quỵ thiếu máu mới và sùi nhỏ Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnNonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn. Trong cả ba tình huống, cấy máu trước kháng sinh là bước bắt buộc đầu tiên, siêu âm tim qua thực quản là xét nghiệm hình ảnh chính, và PET/CT dành riêng cho nghi ngờ viêm nội tâm mạc van nhân tạo Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Về diễn tiến lâm sàng, IE thường theo một trong bốn kiểu. Kiểu kinh điển: sốt, tiếng thổi và dấu hiệu ngoài da xuất hiện trong vài tuần ở bệnh nhân có van bệnh lý từ trước. Kiểu cấp tính: tụ cầu vàng phá hủy van trong vài ngày với suy tim và áp xe vòng van tiến triển nhanh. Kiểu âm thầm: người cao tuổi hoặc bệnh nhân van nhân tạo chỉ có mệt mỏi, sụt cân và thiếu máu, chẩn đoán trễ nhiều tuần. Kiểu liên quan thiết bị: sốt ở bệnh nhân máy tạo nhịp hoặc máy khử rung với sùi trên dây điện cực Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn. Với NBTE, biến cố thuyên tắc (đột quỵ, nhồi máu lách, nhồi máu thận) thường là biểu hiện đầu tiên và duy nhất, và sùi chỉ được tìm thấy khi siêu âm tim được chỉ định sau biến cố đó Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Về mặt tiên lượng, sùi lớn di động trên van tự thân có nguy cơ thuyên tắc trong vài ngày đầu của kháng sinh cao nhất, vì vậy quyết định phẫu thuật sớm dựa vào sự kết hợp kích thước, độ di động và biến chứng đã xảy ra Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn. Một lưu ý lâm sàng quan trọng: thuyên tắc não trước khi kháng sinh không chống chỉ định phẫu thuật van, nhưng phẫu thuật sau thuyên tắc não từ 2–4 tuần làm giảm nguy cơ xuất huyết biến chứng Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
4. Hình ảnh theo từng phương thức
Siêu âm tim là xét nghiệm đầu tay và là tiêu chuẩn hình ảnh của phân loại Duke cải tiến Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn:
- Siêu âm qua thành ngực phát hiện sùi là khối dao động gắn trên van; siêu âm qua thực quản nhạy hơn, đặc biệt cho van nhân tạo, áp xe và sùi nhỏ Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 1: Siêu âm tim cho thấy sùi van động mạch chủ di động kèm hở van trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
-
Báo cáo phải nêu kích thước, độ di động và vị trí bám của sùi; khối di động >10 mm trên van tự thân là chỉ định phẫu thuật Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Áp xe quanh van xuất hiện như khoang giảm âm hoặc trống âm cạnh vòng van Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
CT là công cụ giải quyết vấn đề cho giải phẫu và biến chứng Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn:
- CT tim đồng bộ điện tim cho thấy sùi là khối mật độ thấp trên van; không nhạy cho sùi nhỏ nhưng xuất sắc cho áp xe, giả phình và bong van Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 2: CT ngực cản quang (coronal, thì động mạch) cho thấy sùi trên van động mạch chủ. Chú giải: Mũi tên chỉ sùi van.
- CT tim cũng phát hiện biến chứng thuyên tắc ở não, lách và thận trong cùng một lần chụp Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
PET/CT 18F-FDG — hấp thu FDG tăng quanh van nhân tạo là tiêu chuẩn Duke chính cho viêm nội tâm mạc van nhân tạo; hấp thu sinh lý cơ tim hạn chế sử dụng ở van tự thân Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn. PET/CT cũng phát hiện thuyên tắc, phình mạch nấm và ổ nhiễm trùng di căn Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
MRI tim — chuỗi cine cho thấy khối di động và luồng hở van; định tính khối kèm theo (u so với sùi) khi siêu âm không kết luận được Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn. MRI không phải đầu tay cho IE nhưng có giá trị khi sùi nằm trong chẩn đoán phân biệt khối rộng hơn Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Nguyên tắc chẩn đoán then chốt — IE là chẩn đoán lâm sàng-vi sinh được hỗ trợ bởi hình ảnh; riêng sùi không phải là IE, và viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính cần đưa NBTE, sốt Q hoặc IE do nấm vào chẩn đoán phân biệt Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Chiến lược phối hợp phương thức tối ưu: siêu âm qua thành ngực ngay khi nghi ngờ IE; siêu âm qua thực quản khi siêu âm qua thành ngực âm tính hoặc khi van nhân tạo, áp xe nghi ngờ; CT tim khi cần đánh giá biến chứng quanh van hoặc khi không chụp được siêu âm qua thực quản; và PET/CT khi nghi ngờ viêm nội tâm mạc van nhân tạo với siêu âm không thuyết phục Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn. Lưu ý kỹ thuật: PET/CT nên được thực hiện sau khởi động kháng sinh 5–7 ngày để giảm âm tính giả và với chế độ ăn ít carbohydrate trước chụp để giảm hấp thu cơ tim; và CT tim cần đồng bộ điện tim để tránh nhiễu chuyển động giả dạng sùi hoặc bỏ sót áp xe Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
5. Chẩn đoán phân biệt
-
Fibroelastoma nhú — khối nhỏ, di động, giới hạn rõ ở mặt nhĩ của van hai lá hoặc mặt động mạch chủ của van động mạch chủ; có bờ tua đặc trưng và thường là phát hiện tình cờ Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Lambl excrescences — các tua nhỏ hình sợi dọc đường đóng van ở người cao tuổi; lành tính và không bao giờ phá hủy van Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
U nhầy — khối di động gắn vách liên nhĩ bằng cuống, không gắn van; là u, không phải sùi Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Huyết khối trên van hoặc dây điện cực — huyết khối vô trùng trên dây máy tạo nhịp hoặc van nhân tạo mô phỏng sùi; bối cảnh lâm sàng và cấy máu tách chúng Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Vôi hóa van và pannus — vôi hóa thoái hóa mạn tính và pannus van nhân tạo cố định, không di động, không kèm sốt; chúng làm hẹp van nhưng không thuyên tắc như sùi Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Có ba cái bẫy chẩn đoán cần tránh. Thứ nhất, fibroelastoma nhú bị nhầm với sùi nhiễm khuẩn và dẫn tới điều trị kháng sinh kéo dài không cần thiết; sùi thật có sốt và cấy máu dương tính, còn fibroelastoma là khối giới hạn rõ bờ tua trên van bình thường Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn. Thứ hai, huyết khối vô trùng trên dây điện cực bị nhầm với viêm nội tâm mạc thiết bị; phân biệt bằng cấy máu, sốt và PET/CT khi cần Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn. Thứ ba, NBTE bị bỏ sót ở bệnh nhân ung thư vì mọi khối van đều được mặc định là nhiễm khuẩn; cấy máu âm tính lặp lại với sùi nhỏ trên van bình thường phải gợi ý NBTE và đổi hướng điều trị sang bệnh nền và chống đông Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
6. Xử trí và tiên lượng
-
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn — kháng sinh tĩnh mạch kéo dài theo cấy máu; phẫu thuật được chỉ định cho suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát, áp xe, sùi lớn di động (>10 mm) và thuyên tắc tái phát Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
IE tim phải — kháng sinh đơn thuần chữa khỏi phần lớn nhiễm trùng van ba lá; phẫu thuật dành cho nhiễm trùng dai dẳng hoặc sùi lớn với thuyên tắc phổi tái phát Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Viêm nội tâm mạc van nhân tạo — kháng sinh tích cực cộng phẫu thuật sớm cho bong van, áp xe hoặc suy tim; PET/CT và CT tim là các công cụ hình ảnh then chốt Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn — điều trị ung thư hoặc lupus nền và bắt đầu chống đông; sùi có thể nhỏ lại theo điều trị Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Tiên lượng — tử vong IE vẫn 20–30%; tiên lượng NBTE bị chi phối bởi bệnh nền Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnNonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Báo cáo hình ảnh phải nêu — van liên quan, tự thân hay nhân tạo, kích thước và độ di động của sùi, biến chứng quanh van, hở van và phát hiện thuyên tắc Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Sau phẫu thuật van vì IE, theo dõi tái phát bằng siêu âm tim định kỳ và xét nghiệm vi sinh; nguy cơ tái phát cao nhất trong năm đầu, đặc biệt nếu kháng sinh chưa đủ thời gian hoặc ổ nhiễm trùng nền chưa được kiểm soát Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn. Với NBTE, đáp ứng chống đông được theo dõi bằng siêu âm tim lặp lại sau 3–6 tháng cùng với đáp ứng của bệnh ung thư nền Nonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn. Điểm mấu chốt dành cho người đọc báo cáo: một sùi di động lớn trên van tự thân ở bệnh nhân sốt là IE cần kháng sinh và cân nhắc phẫu thuật; một sùi nhỏ trên van bình thường ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối là NBTE cần chống đông và điều trị bệnh nền; và một khối nhỏ bờ tua trên van không sốt là fibroelastoma nhú Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnNonbacterial Thrombotic Endocarditis and Cancer (Current Cardiology Reports)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
7. Phân tích các ca lâm sàng
BÁO CÁO SÙI VAN CÓ CẤU TRÚC:
- Van: tự thân hay nhân tạo, động mạch chủ, hai lá, ba lá, động mạch phổi; dây điện cực.
- Sùi: kích thước, độ di động, vị trí bám, số lượng.
- Chức năng van: hẹp, hở, bong van.
- Biến chứng: áp xe, giả phình, đứt dây chằng, thuyên tắc.
- Vi sinh: cấy máu, trạng thái tiêu chuẩn Duke.
- Khuyến nghị: thời gian kháng sinh, tiêu chuẩn phẫu thuật, theo dõi hình ảnh.
Ca A — Sùi van động mạch chủ, CT (CT): — hình ảnh CT của IE: khối mật độ thấp trên van động mạch chủ; CT bổ sung cho siêu âm bằng cách cho thấy hủy van và biến chứng quanh van Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca B — Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có port-a-cath, tiêu bản đại thể (OT): — tương ứng đại thể của sùi lớn trên van hai lá trong nhiễm trùng liên quan catheter; chính tổn thương này dao động trên siêu âm và là nguồn thuyên tắc Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnInfective Endocarditis: A Contemporary Review (Mayo Clinic Proceedings 2020)PMID 32299668Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca C — Fibroelastoma nhú van hai lá, siêu âm (US): — u lành tính mô phỏng sùi trên siêu âm; kích thước nhỏ, bờ tua và không sốt, cấy máu âm tính tách nó khỏi IE Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca D — Fibroelastoma nhú van động mạch chủ, CT (CT): — tương ứng CT của cùng một giả sùi trên van động mạch chủ; khối nhỏ giới hạn rõ, không hủy van và không biến chứng quanh van Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồnCardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Ca E — Bong van hai lá nhân tạo, tiêu bản đại thể (OT): — biến chứng van nhân tạo đi kèm viêm nội tâm mạc van nhân tạo: bong chỉ khâu với hở cạnh van; CT và siêu âm qua thực quản ghi nhận bong và áp xe Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Năm ca trên bao phủ quang phổ chẩn đoán: Ca A và Ca B là IE thật trên CT và đại thể; Ca C và Ca D minh họa giả sùi lành tính trên hai phương thức; và Ca E nhắc biến chứng van nhân tạo cần phẫu thuật Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnCT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn. Điểm chung của cả năm ca: đặc điểm khối (vị trí, di động, hủy van) kết hợp với vi sinh quyết định chẩn đoán, và báo cáo phải nêu các yếu tố phẫu thuật (áp xe, hở nặng, sùi >10 mm) Infective Endocarditis (Lancet 2024)PMID 39067905Nhấn để xem trong bảng nguồnManagement Considerations in Infective Endocarditis: A Review (JAMA 2018)PMID 29971402Nhấn để xem trong bảng nguồn.
8. Những điểm then chốt
Tổng kết nhanh: khối gắn van ở bệnh nhân sốt là IE cho tới khi chứng minh ngược lại — kháng sinh và cân nhắc phẫu thuật; khối gắn van ở bệnh nhân ung thư cấy máu âm tính là NBTE — điều trị bệnh nền và chống đông; khối nhỏ bờ tua không sốt là fibroelastoma nhú.
-
Sùi là khối van; IE nhiễm trùng điều trị kháng sinh, còn NBTE vô trùng điều trị bệnh nền cộng chống đông.
-
Siêu âm tim (ưu tiên qua thực quản) là xét nghiệm đầu tay; PET/CT và CT tim là công cụ then chốt cho van nhân tạo và biến chứng.
-
Giả sùi không nhiễm trùng chính gồm fibroelastoma nhú, Lambl excrescences, u nhầy và huyết khối vô trùng.
-
Thuyên tắc chi phối bệnh tật; sùi di động >10 mm là chỉ định phẫu thuật kinh điển.
-
Báo cáo phải nêu van, kích thước và độ di động của sùi, van tự thân hay nhân tạo, biến chứng và phát hiện thuyên tắc.
Bài giảng được biên soạn và chuẩn hóa bởi Agent OpenCode (VietRad Authoring Protocol).