Bài 11: Xơ hóa, phù nề sau xạ trị và u còn sót trên T2W

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Lâm sàng & Sinh lý bệnh: Giải thích chuỗi đáp ứng mô học sau hóa xạ trị tân bổ trợ (chết tế bào u, xơ hóa mô đệm, phù nề và viêm quanh u), và lý do MRI tái phân giai đoạn được thực hiện ở thời điểm 6 – 10 tuần sau kết thúc xạ trị.
2. Hình ảnh học MRI: Phân biệt trên T2W độ phân giải cao giữa xơ hóa (dải giảm tín hiệu mạnh, đồng nhất, bờ tuyến tính) với u còn sót (nốt tín hiệu trung gian, không đồng nhất, bờ lồi), và nhận diện phù nề - đám sợi quanh u gây quá mức staging.
3. Đánh giá đáp ứng có cấu trúc: Thực hiện quy trình restaging từng yếu tố bắt buộc so sánh với MRI nền: thay đổi thể tích và tín hiệu u, mức hồi phục thành trực tràng, đáp ứng hạch mạc treo và hạch chậu bên, thay đổi mô mỡ quanh trực tràng và khoảng cách ycMRF.
4. Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt u còn sót với xơ hóa, phản ứng xơ hóa giả u do viêm sau xạ trị, u nhầy tăng tín hiệu T2W nền, nhiễm mỡ quanh trực tràng sau xạ trị với xâm lấn mạc trực tràng.
5. Báo cáo chuẩn hóa: Viết báo cáo restaging theo ESGAR 2026: phân nhóm đáp ứng, hình thái xơ, ycT chỉ khi còn u rõ, ycMRF/ycEMVI, đáp ứng hạch, và kết luận phân biệt ứng viên bảo tồn cơ quan so với bệnh nhân cần phẫu thuật.

1. Vì sao bài học về xơ hóa, phù nề sau xạ trị và u còn sót là nền tảng của toàn bộ Module 4?

• Quá mức staging (overstaging): gọi vùng xơ hóa hoặc phù nề quanh u là u còn lan rộng, đẩy bệnh nhân đã đáp ứng tốt vào phẫu thuật triệt căn không cần thiết - phá vỡ cơ hội bảo tồn cơ quan (organ preservation).
• Dưới mức staging (understaging): gọi nốt u còn sống là xơ hóa, bỏ lỡ việc phân nhóm "còn u rõ" - chậm trễ phẫu thuật triệt căn cho bệnh nhân thực sự cần.

2. Sinh lý bệnh đáp ứng sau hóa xạ trị tân bổ trợ: từ tế bào u đến sợi xơ

2.1. Các quá trình xảy ra song song trong khối u sau NCRT/CCRT

1. Chết tế bào u (tumour cell death): tế bào ung thư nhạy cảm nhất bị chết theo lập trình và hoại tử, đặc biệt ở vùng ngoại vi giàu oxy. Mật độ tế bào giảm mạnh, khối u teo lại về thể tích.
2. Xơ hóa mô đệm (stromal fibrosis): nguyên bào sợi hoạt hóa (activated fibroblasts/myofibroblasts) tăng sinh và tiết collagen, dần thay thế khối u đã chết bằng mô sợi. Đây là lý do vùng bệnh dư sau điều trị có tín hiệu giảm trên T2W: mô sợi collagen mật độ cao làm rút ngắn thời gian thư giãn T2, giảm tín hiệu mạnh.
3. Phù nề và viêm quanh u (peritumoural oedema and inflammation): xạ trị gây tổn thương vi mạch, phản ứng viêm với dịch mô kẽ tăng. Vùng phù nề có tín hiệu tăng trên T2W, càng làm mờ ranh giới giữa u, thành trực tràng và mỡ mạc treo.
4. Thay đổi mạch máu: viêm nội mạc, huyết khối vi mạch, tái cấu trúc mạch nhỏ - làm thay đổi tín hiệu DWI/ADC và ảnh hưởng nhận định EMVI cũ.

2.2. Tín hiệu T2W của xơ hóa: đặc điểm chìa khóa

Series: T2W Sagittal (T2 SPACE) - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng bệnh dư sau hóa xạ trị tại trực tràng (ca restaging)

• Giảm tín hiệu mạnh (intense low signal) - giảm rõ hơn cả lớp cơ muscularis propria, gần giống mô sợi xơ (fibrotic scar) của bệnh nhân sau phẫu thuật.
• Đồng nhất trên toàn bộ vùng bệnh dư, hoặc tạo thành các dải sợi tuyến tính (linear strands) kéo dài theo hướng của mô đệm mạc treo.
• Bờ thu gọn, không lồi: vùng xơ thường co kéo, kéo thành trực tràng và mạc trực tràng về phía lòng, tạo hình ảnh thành trực tràng "hồi phục" có dạng chữ V hoặc Y cụp lại.

• Tín hiệu trung gian (intermediate signal) - giống tín hiệu khối u nền trước điều trị, cao hơn rõ so với xơ.
• Không đồng nhất, đôi khi có thành phần nhầy tăng tín hiệu khu trú.
• Bờ nốt, lồi (nodular, bulging margin) - tạo khối có khối lượng (mass effect) đẩy các cấu trúc quanh.
• Tín hiệu u còn sót thường liên tục với lớp cơ hoặc nằm lệch lạc trong vùng bệnh dư, có thể nằm sát bờ lòng hoặc sát mạc trực tràng.

3. Dòng thời gian đáp ứng sau CCRT và thời điểm MRI tái phân giai đoạn

3.1. Tại sao phải chờ 6 – 10 tuần?

• Phù nề và viêm tiêu bớt, để lộ nền xơ hóa thật.
• Khối u tiếp tục teo, ranh giới u/xơ rõ hơn.
• Hạch teo nhỏ dần, phân nhóm đáp ứng hạch ổn định hơn.

3.2. Chuẩn bị kỹ thuật riêng cho restaging

• Micro-enema được khuyến cáo ở restaging để giảm khí trong lòng và xảo ảnh cảm từ trên DWI, cải thiện chất lượng hình ảnh so với staging ban đầu ^{1MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn2MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• DWI bắt buộc trong restaging nhưng phải đọc cùng bản đồ ADC và T2W: T2 shine-through, khí gây xảo ảnh cảm từ, viêm và loét đều tạo dương tính giả ^{2MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đối chiếu MRI nền là bắt buộc: không thể đánh giá đáp ứng nếu không có baseline. Nên hiển thị hai kỳ chụp cạnh nhau, cùng mặt phẳng, cùng vị trí u.

4. Phù nề quanh u và đám sợi (desmoplastic reaction): thủ phạm chính của overstaging

4.1. Đặc điểm hình ảnh

1. Phù nề quanh u (peritumoural oedema): vùng tăng tín hiệu T2W mờ, dạng "dải sáng" quanh vùng bệnh dư, do dịch kẽ và viêm. Khác với mô u, phù nề không có khối lượng, bờ chuyển dần vào mỡ mạc treo bình thường.
2. Đám sợi phản ứng (desmoplastic reaction / peritumoural desmoplasia): các dải xơ tỏa từ vùng bệnh dư vào mỡ mạc treo, hình chân rễ (spiculation). Về bản chất đây là mô đệm phản ứng được "lành tính hóa" của vùng u đã chết, nhưng có thể tạo tín hiệu trung gian - khó phân biệt với xâm lấn ngoài thành thật sự.

4.2. Hậu quả lâm sàng: ví dụ ca restaging bị overstaged

Series: T2W Axial oblique - Chú giải: Mũi tên chỉ mặt phẳng mỡ mảnh giữa vùng xơ hóa sau điều trị và mạc trực tràng

5. Tái phân giai đoạn theo yếu tố: so sánh baseline là bắt buộc

5.1. Quy trình đọc restaging từng yếu tố

5.2. Khi nào được gán ycT?

5.3. Vai trò của DWI/ADC trong restaging

• DWI tăng tín hiệu đi kèm ADC giảm thật (so với mô lành) gợi ý u còn sót.

Series: T2W Coronal - Chú giải: Mũi tên chỉ mạch máu ngoài thành dày bất thường sau điều trị (thickened vessel)

• T2 shine-through (tăng tín hiệu DWI kèm ADC cao) là dương tính giả thường gặp, đặc biệt ở bờ loét, vùng viêm, thành phần nhầy.
• Khí trong lòng sau sinh thiết hoặc loét sâu gây xảo ảnh cảm từ làm mất tín hiệu cục bộ - không được coi là "không còn u".
• DWI hỗ trợ nhưng không thay thế hình thái T2W trong mọi nhận định, kể cả ycMRF và ycEMVI ^{2MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

6. Đánh giá hạch sau CCRT: teo nhỏ không đồng nghĩa sạch bệnh

6.1. Hai hiểu lầm nguy hiểm

1. "Hạch teo nhỏ là hạch lành": sai. Hạch di căn sau điều trị có thể teo nhỏ dưới mọi ngưỡng kích thước nhưng vẫn chứa u vi thể (microscopic tumour). Kích thước không bao giờ được dùng đơn độc để kết luận.
2. "Hạch còn to sau điều trị là dương tính": sai nốt. Hạch to tồn dư có thể chỉ là phản ứng viêm sau xạ trị; ngược lại hạch teo nhỏ mà vẫn không đều, tín hiệu không đồng nhất vẫn phải ghi nhận là nghi ngờ.

6.2. Quy tắc thực hành theo ESGAR 2026

• Ngưỡng 5 mm cho hạch mạc treo được phục hồi sau điều trị nhưng không dùng cứng nhắc: không được dựa vào hạch để loại bệnh nhân khỏi bảo tồn cơ quan khi u trong lòng đã complete hoặc near-complete response ^{2MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chỉ khoảng 7% bệnh nhân ypT0 còn ypN+, và tái phát hạch đơn độc trong watch-and-wait là hiếm - đây là cơ sở để không "phạt" bệnh nhân đáp ứng tốt vì vài hạch biên giới.
• Hạch kích thước biên giới (borderline) có thể theo dõi lại sau 6 – 12 tuần; quyết định cuối thuộc về MDT.
• Với hạch chậu bên (internal iliac, obturator) ở restaging: chưa có ngưỡng kích thước hoặc tiêu chí hình thái đủ tin cậy - phải đánh giá tổng hợp và mô tả riêng ^{2MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nốt tăng tín hiệu sau điều trị (mucinous): u nhầy di căn hạch giữ tín hiệu tăng T2W kéo dài, bờ không đều - cần ghi nhận vì đây là nốt nghi ngờ còn u, khác với hạch xơ hóa giảm tín hiệu đồng nhất.

7. Thay đổi mô mỡ quanh trực tràng sau xạ trị: nhiễm mỡ quanh trực tràng

7.1. Tín hiệu tăng mô đệm và mất ranh giới mạc trực tràng

7.2. Phân biệt nhiễm mỡ sau xạ trị với MRF dương tính

8. Quy trình đánh giá có cấu trúc cho toàn bộ bệnh nhân restaging

9. Ca DICOM tương tác và nhiệm vụ đọc

Ca 1 — Restaging kinh điển: T3a trước điều trị, sau CCRT giảm tín hiệu mạnh, desmoplastic, overstaged T4a so với ypT2a

Ung thư trực tràng - restaging sau CCRT (Rectal cancer - with restaging)Case Lâm Sàng

Ca 2 — Baseline T4a M1: khối u tín hiệu trung gian trước điều trị - chuẩn đối chiếu cho mọi kỳ restaging

Series: T2W Axial (SFOV) - Chú giải: Mũi tên chỉ tumour deposit trong mỡ mạc treo trực tràng (ca baseline T4a M1)

Ung thư trực tràng T4a M1 - baseline (Rectal cancer - T4a M1)Case Lâm Sàng

Ca 3 — Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy: tín hiệu T2W cao nền - thách thức lớn nhất của restaging

Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng nhầy (Mucinous rectal adenocarcinoma)Case Lâm Sàng

Ca 4 — Ung thư trực tràng T3 N1: tín hiệu trung gian chuẩn và đối chiếu hạch nghi ngờ trước điều trị

Ung thư trực tràng T3 N1 - baseline (Rectal cancer - T3 N1)Case Lâm Sàng

10. Cạm bẫy và cách tránh

1. Xơ hóa giả u do viêm sau xạ trị (inflammatory pseudotumour / pseudofibrosis): vùng viêm-phù nề tăng tín hiệu T2W xen lẫn xơ tạo "khối" giả, dễ đọc là u còn sót. Cách tránh: dựa vào hình thái bờ (dải sợi, bờ lõm, không khối lượng), đối chiếu baseline, và DWI/ADC thay vì nhìn đơn độc tín hiệu T2W.
2. U nhầy tăng tín hiệu T2W nền: "tín hiệu trung gian" không áp dụng cho u nhầy. Không được kết luận còn u chỉ vì vùng nhầy vẫn tăng tín hiệu; ngược lại cũng không được xem vùng nhầy còn sót là xơ hóa - cần sinh thiết hoặc test of time khi có nốt đặc (solid nodule) trong vùng nhầy.
3. Phản ứng xạ trị muộn (late radiation fibrosis): tháng thứ 6 – 12 sau xạ trị, xơ hóa trưởng thành có thể tiếp tục co rút, làm dày thành trực tràng giả xơ cứng và kéo mạc trực tràng - đọc nhầm thành tái phát. Cách tránh: so sánh với kỳ restaging trước, chú ý bờ lõm và tín hiệu giảm đều của xơ trưởng thành.
4. Co rút mô đệm kéo mạc trực tràng (desmoplastic tethering): dải xơ co kéo có thể kéo MRF về phía lòng, làm khoảng cách đo được giảm giả tạo. Chỉ kết luận ycMRF dương khi nốt tín hiệu u hoặc dải xơ dày chạm mạc, không phải khi chỉ có "mạc bị kéo cong".
5. Quá staging do phù nề quanh u: vùng tăng tín hiệu T2W quanh vùng bệnh dư không phải là u lan rộng; tiêu chí u cần bờ lồi nốt và tín hiệu trung gian tương đương baseline.
6. Tin ngưỡng ADC định lượng: ADC phụ thuộc máy, b-value và cách đặt ROI; ESGAR 2026 không khuyến cáo ngưỡng ADC định lượng cho staging hay restaging ^{2MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
7. Bỏ sót hạch teo nhỏ còn u vi thể: hạch teo dưới 5 mm vẫn có thể chứa u; ngưỡng 5 mm chỉ là điểm khởi đầu, kết hợp hình thái và theo dõi.
8. Không có baseline: đọc restaging không có MRI nền là phán đoán mù - tối thiểu phải ghi rõ giới hạn và mức tin cậy thấp trong báo cáo.
9. Ép gán ycT khi đáp ứng tốt: khi vùng bệnh dư chủ yếu là xơ hóa, không ép gán ycT - trả lời theo phân nhóm đáp ứng (complete/near-complete/minor/major) sẽ chính xác và hữu ích hơn ^{2MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

11. Bảng tóm tắt đối chiếu: u còn sót, xơ hóa, phù nề sau xạ trị

12. Báo cáo MRI restaging có cấu trúc (theo ESGAR 2026)

BÁO CÁO KẾT QUẢ MRI TRỰC TRÀNG - RESTAGING SAU HÓA XẠ TRỊ TÂN BỔ TRỢ

1. Thời điểm và phác đồ điều trị: MRI thực hiện 8 tuần sau khi kết thúc hóa xạ trị tân bổ trợ (capecitabine + xạ trị 50,4 Gy); micro-enema trước chụp.

2. Phân nhóm đáp ứng: Vùng bệnh dư kích thước giảm rõ so với baseline (từ 35 mm còn 12 mm), chủ yếu giảm tín hiệu trên T2W với dải sợi tuyến tính; có nốt tín hiệu trung gian khu trú phía sau bên trái 8 giờ, kích thước 8 mm, hạn chế khuếch tán thật trên DWI/ADC. Phân nhóm: minor residual tumour (đáp ứng một phần, còn u rõ khu trú).

3. ycT: Chỉ gán ycT do còn u rõ; nốt tín hiệu trung gian liên tục với lớp cơ, không có chân rễ nốt lan vào mỡ mạc treo - ycT2, mức tin cậy trung bình. Vùng phù nề và dải sợi quanh u không được tính là lan ngoài thành.

4. ycMRF: Khoảng cách ngắn nhất từ nốt u còn sót đến mesorectal fascia 4 mm (tạo bởi nhu mô u); dải xơ mảnh ngoài vùng u không chạm mạc - ycMRF âm tính.

5. ycEMVI: Không còn dấu hiệu mạch ngoài thành chứa tín hiệu u so với baseline (trước đây mrEMVI dương tính tại vùng 5 - 6 giờ).

6. Đáp ứng hạch: Hạch mạc treo nghi ngờ teo từ 8 mm còn 4 mm, bờ trơn lại; còn một hạch 5 mm tín hiệu không đồng nhất tại vùng 10 giờ - ghi nhận nghi ngờ ycN+ mức thấp, đề nghị theo dõi lại sau 6 – 12 tuần.

7. Mô mỡ quanh trực tràng: Tăng tín hiệu mô đệm lan tỏa sau xạ trị, mạc trực tràng mờ nhưng còn nhận diện được; không có nốt tín hiệu u chạm mạc.

8. Kết luận: Ung thư trực tràng đáp ứng một phần sau hóa xạ trị tân bổ trợ, còn u khu trú (minor residual tumour), ycT2 ycMRF âm tính. Bệnh nhân không phải là ứng viên rõ ràng cho theo dõi bảo tồn cơ quan ở thời điểm này; đề nghị hội chẩn đa chuyên khoa cân nhắc phẫu thuật triệt căn hoặc điều trị tại chỗ nhóm chọn lọc. Complete response là chẩn đoán lâm sàng tích hợp - cần nội soi, thăm khám và MDT, không dựa đơn độc trên MRI.

13. Kết luận thực hành