Bài 15: Chấn thương bể thận và niệu quản

Tại sao bài này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Nhận diện kiểu tổn thương chỗ nối niệu quản–bể thận: Xác định "thận ma" và thoát thuốc quanh thận phía trong của tách chỗ nối niệu quản–bể thận, và nêu rằng nó kinh điển xảy ra ở trẻ em với ít hoặc không đái máu ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Goldman SM, et al. Urogenital trauma: imaging upper GU traumaEuropean Journal of Radiology (PMID: 15093239)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhận diện thoát thuốc ở niệu quản: Xác định thuốc nằm ngoài niệu quản trên thì muộn, niệu quản không ngấm thuốc phía dưới tổn thương, ứ nước phía trên, và dịch hoặc thấm mỡ quanh niệu quản ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Keihani S, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal traumaNature Reviews Urology (PMID: 30470786)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Dùng thì muộn đúng cách: Nêu rằng thì bài tiết (5–10 phút, lâu hơn khi chức năng thận kém) là bắt buộc để loại trừ tổn thương niệu quản, và hai niệu quản phải được so sánh về mức ngấm thuốc đối xứng ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Keihani S, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal traumaNature Reviews Urology (PMID: 30470786)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Biết khi nào đi xa hơn CT: Nhận ra hai tình huống đòi chụp bể thận ngược dòng hoặc chụp lại — một CT dù đúng kỹ thuật vẫn không loại trừ được rò, và nghi ngờ tách chỗ nối cần xác nhận phẫu thuật ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Keihani S, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal traumaNature Reviews Urology (PMID: 30470786)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân biệt chẩn đoán phân biệt của niệu quản: Tách rò do chấn thương khỏi niệu quản không ngấm thuốc do sỏi, u, tổn thương do thủ thuật và dẫn lưu phẫu thuật ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Goldman SM, et al. Urogenital trauma: imaging upper GU traumaEuropean Journal of Radiology (PMID: 15093239)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Báo cáo theo mẫu chấn thương niệu quản: Cấu trúc kết luận với bên, mức tổn thương, tình trạng rò và ý nghĩa đặt stent hoặc mổ, phản chiếu mẫu thận của Bài 14 ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Keihani S, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal traumaNature Reviews Urology (PMID: 30470786)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📌 1. Khung lâm sàng: giảm tốc, các điểm cố định và diễn tiến thầm lặng

1.1 Vì sao niệu quản gãy tại các điểm cố định

1.2 Trình diện che giấu chẩn đoán

1.3 Khung báo cáo cho niệu quản và bể thận

🩻 2. Các phát hiện CT

2.1 Tổn thương chỗ nối niệu quản–bể thận: thận ma và rò phía trong

2.2 Tổn thương niệu quản giữa và niệu quản dưới

2.3 Urinoma và các biến chứng muộn

🔍 3. Kỹ thuật: thì muộn là thì quyết định

3.1 Chi tiết protocol làm nên hoặc phá vỡ chẩn đoán

3.2 Khi CT chưa đủ: chụp bể thận ngược dòng và lượt nhìn thứ hai

3.3 Vai trò của chụp ngược dòng trong bối cảnh

🔄 4. Logic xử trí

4.1 Từ phát hiện CT tới điều trị

📋 5. Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO CT CHẤN THƯƠNG BỂ THẬN – NIỆU QUẢN – ĐÁNH GIÁ CÓ CẤU TRÚC

• Bài tiết thì muộn: thận phải [ngấm/đào thải bình thường / muộn / không], thận trái [bình thường / muộn / không]; đối xứng [có / không].
• Niệu quản phải: ngấm thuốc [đầy đủ / không ngấm đoạn, vị trí]; thuốc ngoài niệu quản [không / có, mức — ba phần trên/giữa/dưới, cạnh chậu–mạch chậu]; ứ nước phía trên [không / có].
• Niệu quản trái: ngấm thuốc [đầy đủ / không ngấm đoạn, vị trí]; thuốc ngoài niệu quản [không / có, mức]; ứ nước phía trên [không / có].
• Chỗ nối niệu quản–bể thận: rò phía trong ngang rốn thận [không / có]; thận bị đẩy lệch, ngấm kém ("thận ma") [không / có].
• Urinoma / ổ dịch: [không / có, vị trí, kích thước, thành ngấm thuốc].
• Nguyên nhân thay thế khi không ngấm: sỏi [vị trí] / u [mô tả] / tổn thương do thủ thuật / dẫn lưu phẫu thuật (conduit) [nêu tiền sử].
• Kỹ thuật: thì muộn [5–10 phút; đủ / chưa đủ — chức năng thận kém → khuyến nghị chụp thì muộn lặp lại hoặc chụp ngược dòng (retrograde)].
• Ý nghĩa: [đặt stent + dẫn lưu – rách một phần/rò nhỏ | sửa phẫu thuật – đứt hoàn toàn, tách chỗ nối NQ–Bể, chấn thương xuyên | chụp ngược dòng – CT chưa kết luận].

🩻 6. Minh họa ca lâm sàng DICOM

• Ung thư tế bào biểu mô niệu quản thậnCase Lâm Sàng

  - ung thư tế bào biểu mô bể thận: khiếm khuyết đổ đầy trong bể thận phải được phân biệt với cục máu đông, u hoặc trộn thuốc khi hệ thống đài–bể được khảo sát sau chấn thương.
• Ung thư tế bào biểu mô niệu quản đoạn xaCase Lâm Sàng

  - ung thư tế bào biểu mô niệu quản đoạn xa: niệu quản phía trên giãn phủ lên một đoạn không ngấm thuốc — kiểu tắc nghẽn mà một niệu quản không ngấm do chấn thương phải được cân nhắc đối chiếu.
• Ung thư tế bào chuyển tiếp ở bể thậnCase Lâm Sàng

  - ung thư tế bào chuyển tiếp ở bể thận: ứ nước từ một khối u vùng chậu — giải phẫu siêu âm và CT của hệ đài–bể quanh chỗ nối niệu quản–bể thận.
• Dẫn lưu nước tiểu bằng niệu quản hồi tràngCase Lâm Sàng

  - dẫn lưu nước tiểu bằng niệu quản–hồi tràng: niệu quản sau mổ đổ vào ruột — giải phẫu thay đổi mà mọi CT chấn thương của bệnh nhân được dẫn lưu phải tính đến.
• Sỏi vị trí nối niệu quản - bàng quangCase Lâm Sàng

  - sỏi vị trí nối niệu quản–bàng quang: sỏi gây tắc với ứ nước và bài tiết chậm — giả dạng thường gặp nhất khi một niệu quản không ngấm thuốc sau chấn thương.

📌 7. Điểm mấu chốt kỹ thuật

• Tổn thương niệu quản hiếm nhưng nguy hiểm khi bỏ sót: một rò thầm lặng thành urinoma, rồi nhiễm trùng huyết tiết niệu, rồi một quả thận mất — qua nhiều ngày, không xuất huyết ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Goldman SM, et al. Urogenital trauma: imaging upper GU traumaEuropean Journal of Radiology (PMID: 15093239)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Kinh điển do chấn thương kín là tách chỗ nối niệu quản–bể thận ở trẻ em: giảm tốc cắt xé quả thận di động khỏi bể thận cố định, kinh điển với ít hoặc không đái máu ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Goldman SM, et al. Urogenital trauma: imaging upper GU traumaEuropean Journal of Radiology (PMID: 15093239)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Thì muộn (bài tiết) là thì quyết định cho toàn bộ niệu quản; một khảo sát đọc không có nó thì chưa thanh minh cho niệu quản ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Keihani S, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal traumaNature Reviews Urology (PMID: 30470786)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ba dấu hiệu CT của niệu quản: thuốc ngoài niệu quản, không ngấm phía dưới tổn thương, và ứ nước phía trên — mỗi dấu hiệu quy về một mức ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Keihani S, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal traumaNature Reviews Urology (PMID: 30470786)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• "Thận ma" — thận bị đẩy lệch, ngấm kém với rò phía trong — là tách chỗ nối niệu quản–bể thận cho tới khi được chứng minh ngược lại ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Goldman SM, et al. Urogenital trauma: imaging upper GU traumaEuropean Journal of Radiology (PMID: 15093239)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Khi thì muộn quá sớm hoặc chức năng thận kém, hãy lặp chụp hoặc tiến hành chụp bể thận ngược dòng; đừng tuyên bố niệu quản bình thường ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Keihani S, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal traumaNature Reviews Urology (PMID: 30470786)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Một niệu quản không ngấm với tắc nhưng không rò là sỏi hoặc u cho tới khi được chứng minh ngược lại; bệnh nhân đã dẫn lưu (conduit) có niệu quản đổ vào ruột, không phải vào bàng quang ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Goldman SM, et al. Urogenital trauma: imaging upper GU traumaEuropean Journal of Radiology (PMID: 15093239)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Báo cáo bên, mức tổn thương, tình trạng rò và ý nghĩa (stent, sửa, xác nhận) để niệu quản không bị phát hiện lại ở lần mở bụng thứ hai ^{1Haroon SA, et al. Computed tomography (CT) in the evaluation of bladder and ureteral trauma: indications, techn…Abdominal Radiology (PMID: 31494707)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Keihani S, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal traumaNature Reviews Urology (PMID: 30470786)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Next Lesson