Bài 18: Các bệnh lý vi mạch và hội chứng hiếm gặp: CADASIL, MoyaMoya & RCVS

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Phân tích Cơ chế Sinh lý bệnh & Di truyền học: Trình bày rõ nguyên nhân di truyền đột biến gen NOTCH3 trong bệnh CADASIL ^{11Nguồn 1Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}, biến đổi gen RNF213 trong bệnh Moyamoya ^{33Nguồn 3Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn} và cơ chế rối loạn trương lực mạch máu nội sọ thoảng qua trong Hội chứng Co thắt Mạch não Phục hồi (RCVS) ^{44Nguồn 4Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Nhận diện Dấu hiệu Đặc trưng trên MRI & CTA/MRA: Phân tích dấu hiệu tổn thương chất trắng cực thái dương anterior temporal pole và bao ngoài external capsule đặc hiệu của CADASIL ^{22Nguồn 2Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}, hình ảnh "làn khói thuốc" (puff of smoke) và dấu hiệu "Ivy sign" trên MRA/FLAIR của Moyamoya ^{33Nguồn 3Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}, cùng hình ảnh "chuỗi hạt" (sausage-on-a-string) của RCVS ^{44Nguồn 4Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Đánh giá Phân độ Bệnh lý & Biến chứng Cấp tính: Áp dụng thang điểm phân độ Suzuki 6 giai đoạn trên angiography cho Moyamoya, nhận diện các biến chứng đột quỵ nhồi máu phân vùng ranh giới (watershed infarction), xuất huyết dưới nhện khoang lồi (convexity SAH) và hội chứng PRES đi kèm RCVS.
4. Chẩn đoán Phân biệt Đa chiều: So sánh chính xác các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và tiên lượng giữa CADASIL, Bệnh Moyamoya, RCVS, Viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương (Primary CNS Vasculitis) và Bệnh mạch máu nhỏ do tăng huyết áp (Hypertensive Microangiopathy).
5. Xây dựng Báo cáo Chuẩn hóa & Định hướng Quản lý: Lập báo cáo chẩn đoán hình ảnh CT/MRI theo chuẩn y khoa quốc tế, đề xuất các chuỗi xung bổ trợ (SWI, 3D-TOF MRA, Vessel Wall MRI) và định hướng theo dõi lâm sàng cấp cứu.

1. Dịch tễ, Nguyên nhân & Sinh lý bệnh Chuyên sâu (Epidemiology, Etiology & Pathophysiology)

1.1. Bệnh CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)

• Nguyên nhân Di truyền: Do đột biến missense mất hoặc thêm gốc Cysteine tại các exon (đặc biệt exon 2–24) của gen NOTCH3 nằm trên nhiễm sắc thể 19p13.12 ^{22Nguồn 2Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}. Gen này mã hóa thụ thể xuyên màng NOTCH3 chỉ thị sự phát triển và duy trì cấu trúc tế bào cơ trơn thành mạch (Vascular Smooth Muscle Cells - VSMCs).
• Cơ chế Vi thể & Mô bệnh học: Đột biến làm tăng tích tụ phần ngoại bào thụ thể NOTCH3 hình thành các hạt lắng đọng ưa osmi bất thường (Granular Osmophilic Material - GOM) ở lớp áo giữa (tunica media) của các tiểu động mạch. Sự lắng đọng GOM dẫn đến thoái hóa tiến triển các tế bào cơ trơn, xơ hóa thành mạch, hẹp lòng mạch và hỏng khả năng tự điều hòa dòng máu não (cerebral autoregulation).
• Hệ quả Cấu trúc Nhu mô: Thiếu máu cục bộ mạn tính mức độ nhẹ gây hủy myelin (demyelination) diện rộng ở chất trắng sâu và chất trắng dưới vỏ, kết hợp với các đợt nhồi máu ổ khuyết subcortical tái phát và vi xuất huyết não (microbleeds).

1.2. Bệnh Moyamoya và Hội chứng Moyamoya (Moyamoya Disease & Syndrome)

• Phân biệt Bệnh vs Hội chứng:
  • Bệnh Moyamoya (Moyamoya Disease - MMD): Tổn thương mạch máu nguyên phát vô căn, mang tính chất hai bên đối xứng, không kèm theo bệnh lý toàn thân khác.
  • Hội chứng Moyamoya (Moyamoya Syndrome - MMS): Tổn thương mạch máu hình thái tương tự nhưng thứ phát sau các bệnh lý như Xơ vữa động mạch, Viêm mạch, Bệnh tế bào hình liềm (Sickle Cell Disease), Hội chứng Down, Neurofibromatosis Type 1 (NF1), hoặc sau xạ trị vùng đầu cổ.
• Yếu tố Di truyền & Chuyển hóa: Gen RNF213 (vùng 17q25.3) đã được xác định là gen nhạy cảm quan trọng nhất, đặc biệt biến thể founder p.R4810K có mặt ở hơn 80% bệnh nhân Moyamoya tại Đông Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc).
• Dịch tễ & Hai đỉnh Tuổi (Bimodal Distribution):
  • Đỉnh tuổi thứ nhất (Trẻ em, 5 – 10 tuổi): Thường biểu hiện lâm sàng bằng các đợt thiếu máu não thoảng qua (TIA) hoặc nhồi máu não kích hoạt do tăng thông khí (khóc, thổi thức ăn nóng làm giảm PaCO₂ gây co mạch).
  • Đỉnh tuổi thứ hai (Người lớn, 30 – 40 tuổi): Thường biểu hiện bằng xuất huyết nội sọ (xuất huyết nhu mô, xuất huyết não thất) do vỡ các mạch máu bàng hệ dạng màng nhện mỏng manh và giả túi phình phồng vi mạch (microaneurysms).

1.3. Hội chứng Co thắt Mạch Não Phục hồi (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome - RCVS)

• Yếu tố Khởi phát (Triggers): Xảy ra phổ biến ở nữ giới (tỷ lệ nữ:nam = 4:1, độ tuổi 20 – 50 tuổi). Tới 50 – 80% ca bệnh liên quan tới các yếu tố kích thích như: thời kỳ hậu sản (postpartum), sử dụng thuốc cường giao cảm (pseudoephedrine, ephedra), thuốc ức chế tái thu nhập serotonin (SSRI), triptans, cannabis, cocaine, hoặc sau gắng sức mạnh.
• Cơ chế Rối loạn Trương lực Mạch: Sự mất kiểm soát thoảng qua trương lực mạch máu dưới sự tác động của hệ thần kinh giao cảm và các chất co mạch nội sinh. Quá trình co thắt thường bắt đầu từ các mạch máu nhỏ ngoại vi rồi tiến triển lan dần vào các động mạch lớn ở gốc sọ.
• Phổ Biến chứng Cấp tính: Tình trạng co thắt động mạch diện rộng làm giảm áp lực tưới máu ngọn mạch gây nhồi máu não phân vùng ranh giới (watershed infarcts), phá vỡ hàng rào máu não gây Phù não Sau thuận nghịch (PRES), hoặc làm rách các mạch máu màng nhện nông gây Xuất huyết Dưới nhện Khoang lồi (Convexity SAH) ^{44Nguồn 4Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Hình ảnh Cắt lớp (Axial (C+ arterial phase)) bộc lộ hình ảnh Phục hồi xa của động mạch não giữa.

2. Protocol Chuỗi xung & Kỹ thuật Hình ảnh Đa phương thức (Multimodal Protocol & Imaging Optimization)

2.1. Đánh giá CADASIL trên MRI Thần kinh

• Chuỗi xung T2-FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery):
  • Tổn thương Cực Thái Dương (Anterior Temporal Pole): Tín hiệu FLAIR tăng cao dạng nốt hoặc mảng hợp lưu ở vùng dưới vỏ cực thái dương trước. Đây là dấu hiệu có độ nhạy rất cao (89 – 95%) và độ đặc hiệu cao (90%) giúp phân biệt CADASIL với bệnh mạch máu nhỏ do tăng huyết áp ^{22Nguồn 2Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Hình ảnh Cắt lớp (Axial (TOF)) bộc lộ hình ảnh Khiếm khuyết độ đầy của M2 phải.

• Tổn thương Bao Ngoài (External Capsule): Tín hiệu tăng trên FLAIR ở dải chất trắng bao ngoài hai bên, xuất hiện từ giai đoạn sớm của bệnh.
• Dải Chất trắng Sâu & Trung tâm Bán Bầu dục (Centrum Semiovale): Tổn thương hợp lưu diện rộng, có xu hướng tha cho các sợi U dưới vỏ (subcortical U-fibers) ở giai đoạn đầu.
• Chuỗi xung SWI (Susceptibility-Weighted Imaging) / T2 GRE*:
  • Phát hiện các vi xuất huyết não (Cerebral Microbleeds - CMBs) xuất hiện ở 30 – 70% bệnh nhân CADASIL. Vi xuất huyết có xu hướng phân bố ở vùng vỏ - dưới vỏ, đồi thị và cầu não.
• Chuỗi xung DWI (Diffusion-Weighted Imaging) / ADC Map:
  • Giúp phát hiện các tổn thương nhồi máu não ổ khuyết subcortical cấp tính (Acute Lacunar Infarcts) dạng hạn chế khuếch tán (tăng DWI, giảm ADC) nằm xen kẽ trên nền tổn thương chất trắng mạn tính.

2.2. Đánh giá Bệnh Moyamoya trên MRA, CTA & DSA

• 3D Time-of-Flight MRA (3D-TOF MRA) & CTA:
  • Khảo sát hình ảnh hẹp tiến triển hoặc tắc hoàn toàn phân đoạn supraclinoid động mạch cảnh trong (ICA), đoạn A1/A2 động mạch não trước (ACA) và đoạn M1 động mạch não giữa (MCA) hai bên ^{33Nguồn 3Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: Hình ảnh Cắt lớp (Frontal (Right ICA)) bộc lộ hình ảnh hẹp đoạn M1/M2 động mạch cảnh phải.

• Hình ảnh mạng lưới bàng hệ mạch nhỏ bù trừ ở vùng thung lũng Sylvius và nhân nền (moyamoya vessels).
• Dấu hiệu "Ivy Sign" trên T2-FLAIR:
  • Tín hiệu tăng dạng dải chạy dọc theo các rãnh vỏ não (leptomeningeal hyperintensity) trên chuỗi xung FLAIR. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng dòng chảy chậm của tuần hoàn bàng hệ qua màng nhện (slow-flowing collateral blood flow).

Hình 4: Hình ảnh Cắt lớp (Axial (C+ arterial phase)) bộc lộ hình ảnh Phục hồi xa của động mạch não trước.

• Chụp Mạch máu Xóa nền (Digital Subtraction Angiography - DSA):
  • Tiêu chuẩn vàng để phân độ chẩn đoán bệnh Moyamoya. DSA bộc lộ rõ nét nguồn cấp máu bàng hệ từ hệ động mạch cảnh ngoài (ECA) qua các nhánh động mạch thái dương nông (STA) hoặc động mạch màng não giữa (MMA).

Hình 5: Hình ảnh Cắt lớp (Axial (TOF)) bộc lộ hình ảnh Mạch bàng hệ.

• Cộng hưởng từ Thành mạch (Vessel Wall MRI - VW-MRI):
  • Giúp phân biệt Moyamoya với Viêm mạch sọ hoặc Xơ vữa mạch: Trong Bệnh Moyamoya nguyên phát, đoạn hẹp có hình ảnh teo nhỏ thành mạch (concentric remodeling / shrinkage) và KHÔNG ngấm thuốc ngấm mỡ thành mạch (non-enhancing), khác với mảng xơ vữa lệch tâm hay thành mạch ngấm thuốc thâm nhiễm dạng vòng ở bệnh viêm mạch.

2.3. Đánh giá RCVS trên CTA / MRA & Vessel Wall MRI

• Hình ảnh Co thắt Mạch Phân đoạn (Segmental Vasoconstriction):
  • CTA / MRA / DSA thể hiện hình ảnh điển hình "chuỗi hạt" (sausage-on-a-string appearance): Các đoạn mạch hẹp xen kẽ các đoạn mạch giãn bình thường hoặc giãn nhẹ, ảnh hưởng đa ổ trên nhiều nhánh động mạch não lớn và trung bình hai bên ^{44Nguồn 4Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồnChi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 6: Hình ảnh Cắt lớp (Frontal (Left ECA)) bộc lộ hình ảnh tuyển mộ dòng mạch.

• Tính Thuận nghịch (Reversibility):
  • Khởi phát co thắt mạch có thể đạt đỉnh muộn sau 2 – 3 tuần kể từ đợt đau đầu sét đánh đầu tiên. Hình ảnh mạch máu BẮT BUỘC phải trở về bình thường hoàn toàn trên kiểm tra hình ảnh lặp lại sau 1 – 3 tháng.
• Vessel Wall MRI (VW-MRI):
  • Thành mạch ở vùng co thắt trong RCVS có thể ngấm thuốc nhẹ thoảng qua nhưng có đặc điểm ngấm thuốc mỏng, mịn, mờ đi nhanh chóng và biến mất hoàn toàn khi mạch máu dãn trở lại, giúp loại trừ tổn thương viêm mạch dày thành ngấm thuốc kéo dài.

3. Đặc điểm Chẩn đoán Hình ảnh & Tiêu chuẩn Bệnh học (Diagnostic Imaging Spectrum & Criteria)

3.1. Tiêu chuẩn Bệnh học & Thang điểm Chẩn đoán CADASIL

3.2. Hệ thống Phân độ Angiography Suzuki trong Bệnh Moyamoya

• Giai đoạn I (Narrowing Stage): Hẹp nhẹ đến vừa phần xa động mạch cảnh trong (ICA supraclinoid), chưa xuất hiện mạch bàng hệ.
• Giai đoạn II (Initiation of Moyamoya Stage): Hẹp nặng supraclinoid ICA kèm gốc ACA/MCA; bắt đầu xuất hiện mạng lưới mạch bàng hệ moyamoya ở đế sọ.
• Giai đoạn III (Intensification Stage): Mạng lưới mạch bàng hệ moyamoya phát triển rực rỡ nhất ("Puff of smoke" tối đa); động mạch não trước và động mạch não giữa hẹp rất nặng.
• Giai đoạn IV (Minimization Stage): Mạng lưới bàng hệ moyamoya bắt đầu thoái triển; các động mạch lớn vòng Willis bắt đầu tắc hoàn toàn.
• Giai đoạn V (Reduction Stage): Mạng lưới bàng hệ moyamoya giảm đáng kể; tuần hoàn não phụ thuộc chính vào bàng hệ từ hệ động mạch đốt sống - thân nền (PCA).
• Giai đoạn VI (Disappearance Stage): Tắc hoàn toàn hệ động mạch cảnh trong hai bên; tuần hoàn não phụ thuộc 100% vào tuần hoàn bàng hệ từ động mạch cảnh ngoài (ECA -> STA / MMA).

3.3. Đặc điểm Biến chứng & Tiêu chuẩn Chẩn đoán RCVS

1. Đau đầu sét đánh (Thunderclap headache) tái phát dồn dập là triệu chứng khởi phát chủ đạo.
2. Chứng minh có tình trạng co thắt động mạch não phân đoạn trên CTA/MRA/DSA.
3. Không có bằng chứng của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình mạch (Aneurysmal SAH).
4. Dịch não tủy (CSF) bình thường hoặc biến đổi nhẹ (Protein dưới 80 mg/dL, WBC dưới 15 tế bào/mm³).
5. Chứng minh sự khôi phục hoàn toàn của đường kính mạch máu trên chụp mạch kiểm tra sau 12 tuần (3 tháng).

4. Bảng Chẩn đoán Phân biệt Đa chiều (Comprehensive Differential Diagnosis)

5. Mẫu Báo cáo Kết quả Chuẩn hóa Y khoa (Structured Radiology Reporting Template)

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) & DỰNG HÌNH MẠCH MÁU NÃO (MRA)

Chỉ định lâm sàng: Bệnh nhân nam/nữ ... tuổi, tiền sử đau đầu tái phát / đột quỵ thiếu máu não ở người trẻ / nghi ngờ bệnh lý vi mạch di truyền. Kỹ thuật thực hiện: Chuỗi xung T1W, T2W, T2-FLAIR, DWI/ADC, SWI 3D, và 3D-TOF MRA mạch máu sọ não (kèm Vessel Wall MRI ngấm thuốc từ nếu có).

KẾT QUẢ KHẢO SÁT:

• Nhu mô não & Chất trắng:
  • Ghi nhận tổn thương chất trắng dạng nốt / mảng hợp lưu tăng tín hiệu trên T2/FLAIR tại vị trí: [Cực thái dương trước / Bao ngoài / Trung tâm bán bầu dục / Cầu não]. Thang điểm Fazekas: [Độ 1 / Độ 2 / Độ 3].
  • Không / Có tổn thương nhồi máu não ổ khuyết cấp tính dạng hạn chế khuếch tán trên DWI/ADC tại [Vị trí].
• Vi xuất huyết & Tổn thương dạng chảy máu (SWI):
  • Ghi nhận [Số lượng] vi xuất huyết não (microbleeds) dạng giảm tín hiệu trên SWI tại vùng [Đồi thị / Nhân nền / Dưới vỏ / Thân não]. Không thấy khối xuất huyết nhu mô lớn.
• Hình thái Mạch máu Nội sọ (3D-TOF MRA & VW-MRI):
  • Thân & gốc các động mạch lớn (ICA, MCA, ACA, BA, PCA): [Lòng mạch thông suốt / Hẹp tiến triển supraclinoid ICA hai bên / Co thắt mạch phân đoạn dạng chuỗi hạt].
  • Mạng lưới mạch bàng hệ: [Không có / Tăng sinh mạch bàng hệ dạng Moyamoya vùng đế sọ / Dấu hiệu Ivy sign trên FLAIR (+)].
  • Vessel Wall MRI: [Thành mạch mỏng bình thường / Không ngấm thuốc bất thường / Ngấm thuốc thâm nhiễm mỏng thoảng qua].

KẾT LUẬN:

1. Hình ảnh tổn thương chất trắng diện rộng kèm tăng FLAIR đặc hiệu cực thái dương và bao ngoài -> Định hướng cao bệnh lý vi mạch di truyền CADASIL. Đề nghị làm xét nghiệm đột biến gen NOTCH3 để xác nhận.
2. (Hoặc) Hình ảnh hẹp tiến triển supraclinoid ICA hai bên kèm tăng sinh mạng lưới bàng hệ đế sọ -> Phù hợp bệnh lý Moyamoya (Phân độ Suzuki [I - VI]).
3. (Hoặc) Co thắt mạch não phân đoạn đa ổ dạng chuỗi hạt đi kèm xuất huyết dưới nhện khoang lồi -> Theo dõi Hội chứng Co thắt Mạch não Phục hồi (RCVS). Đề nghị chụp lại MRA kiểm tra sau 8 – 12 tuần.

6. Bộ Ca Bệnh Lâm sàng Minh họa (Interactive DICOM Case Collection)

CADASIL – Trường hợp Hình ảnh Chẩn đoánCase Lâm Sàng

Bệnh MoyamoyaCase Lâm Sàng

Bệnh mạch máu nhỏ do tăng huyết ápCase Lâm Sàng

Nhồi máu não lacunar ở thalamiCase Lâm Sàng

📚 Bảng Nguồn Chứng Cứ (Evidence Manifest)

• [Tài liệu 1] Chabriat H et al. CADASIL - Nguồn: Lancet Neurology (PMID: 19853982)
• [Tài liệu 2] Rutten JW et al. CADASIL: Pathophysiology and clinical features - Nguồn: Current Opinion in Neurology (PMID: 26886362)
• [Tài liệu 3] Kuroda S et al. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives - Nguồn: Lancet Neurology (PMID: 18977315)
• [Tài liệu 4] Ducros A et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome - Nguồn: Lancet Neurology (PMID: 22832185)
• [Ca DICOM 1] Moyamoya disease - Mã ca: 92c2e7a1-1c19-4380-8806-d2bbf4d2b1ac
• [Ca DICOM 2] CADASIL - Mã ca: 8277772d-404a-442e-945d-e08f97386cc5
• [Ca DICOM 3] Hypertensive Small Vessel Disease - Mã ca: 2cd89649-9615-465d-b9e4-f6725ec3be16
• [Ca DICOM 4] Thalamic Lacunar Infarct - Mã ca: 352d81b0-346d-4855-aa19-25e64741bf5d

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo