Bài 6: Đánh giá Kích thước Đường ra Thất trái (LVOT), Xoang Valsalva và Gờ Xoang Ống (STJ)

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Trục Giải phẫu Đa tầng của Phức hợp Gốc Động mạch chủ: Làm chủ quy trình đánh giá hình học và định lượng không gian 3D toàn diện phức hợp gốc động mạch chủ trải dài từ đường ra thất trái (LVOT), vòng van đáy ảo (VBR), các xoang Valsalva (SOV), gờ xoang ống (STJ) đến động mạch chủ lên tại vị trí +40 mm ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aort…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Định lượng Đa bình diện và Hình thái LVOT Dưới Vòng Van: Thực hiện chính xác phép đo diện tích, chu vi và đường kính LVOT ở mức 2.0 đến 4.0 mm dưới vòng van đáy ảo, tính tỷ lệ diện tích LVOT/Vòng van để phát hiện hình thái thu hẹp dạng phễu (tapered LVOT) và phì đại vách liên thất đáy (sigmoid septum) ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aort…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đo đạc Tuyến tính và Thể tích Xoang Valsalva (SOV): Nắm vững hai phương pháp đo đạc—Đáy lá van đến mép van đối diện so với Đáy lá van đến thành đối diện—và xác định chiều cao xoang từ vòng van đến STJ (bình thường >= 15 mm) cùng thể tích 3D của xoang ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3Prevention and Management of Coronary Artery Obstruction in Transcatheter Aortic Valve ImplantationJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Định Cỡ Gờ Xoang Ống (STJ) và Động Mạch Chủ Lên (+40 mm): Đo đạc đường kính STJ, chiều cao STJ và đường kính ĐMC lên tại mức +40 mm để đảm bảo không gian chứa và độ ổn định đồng trục cho phần vương miện trên của van tự bung ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3Prevention and Management of Coronary Artery Obstruction in Transcatheter Aortic Valve ImplantationJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đánh Giá Nguy Cơ Tắc Mạch Vành và Vỡ Gốc Động Mạch Chủ: Tích hợp thể tích xoang, chiều cao lỗ vành, khoảng cách mô phỏng van ảo đến lỗ vành (VTC) và đặc điểm vôi hóa lá van để nhận diện "Tam chứng Nguy cơ" kinh điển gây tắc mạch vành cấp tính và rách gốc ĐMC trong TAVI ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3Prevention and Management of Coronary Artery Obstruction in Transcatheter Aortic Valve ImplantationJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.

1. Trục Phân Tầng Hình Học Không Gian của Gốc Động Mạch Chủ

2. Đánh giá Đường Ra Thất Trái (LVOT): Kỹ thuật Viền Đo Đa Bình Diện và Hình Thái Thu Hẹp

Hình 1: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Parasagittal (C+ arterial phase)) bộc lộ hướng trục gốc ĐMC và LVOT (mũi tên cam).

Kỹ Thuật Đo Đạc Chuẩn Hóa trên CT 3D

1. Trên các mặt cắt trục dọc chếch kép (coronal và sagittal), cuộn mặt phẳng cắt ngang xuống phía mỏm tim từ 2.0 đến 4.0 mm dưới mặt phẳng vòng van đáy ảo, song song tuyệt đối với độ nghiêng của vòng van.
2. Trên hình ảnh cắt ngang trục ngang thu được, tiến hành viền đo spline hoặc đa giác khép kín men theo đường ranh giới nội mạc - lòng mạch cản quang:
   • Diện tích Mặt cắt LVOT (LVOT_Area) (tính bằng mm²).
   • Chu vi LVOT (LVOT_Perim) (tính bằng mm).
   • Đường kính Trục lớn (Dmax) và Trục nhỏ (Dmin) của LVOT (tính bằng mm).

Tỷ Lệ Diện Tích LVOT / Vòng Van và Phân Loại Hình Thái Dưới Vòng Van

• Tỷ Lệ Diện Tích LVOT / Vòng Van: Tỷ lệ = Diện tích LVOT / Diện tích Vòng van.
• Hình Thái Dạng Hình Trụ Đồng Đều (Tỷ lệ: 0.95 đến 1.10): Diện tích LVOT tương đương hoặc lớn hơn diện tích vòng van một chút. Đây là hình thái lý tưởng và an toàn nhất khi bung van nong bằng bóng.
• Hình Thái Thu Hẹp Dạng Phễu (Tapered / Conical Profile - Tỷ lệ < 0.90): Diện tích LVOT nhỏ hơn > 10% so với diện tích vòng van.
• Nguy Cơ Lâm Sàng: Việc chọn cỡ van quá lớn dựa theo diện tích vòng van rộng phía trên sẽ làm phần dưới của khung van bóng ép mạnh vào cơ tim LVOT hẹp phía dưới, dẫn đến nguy cơ vỡ rách cơ tim dưới vòng van hoặc đè ép bó dẫn truyền gây block nhĩ thất.

Phì Đại Vách Liên Thất Đáy (Sigmoid Septum)

• Cần đo độ dày vách liên thất đáy (bình thường < 12 mm; phì đại nặng > 15–18 mm).
• Gờ vách dày đẩy lệch hướng ống thông đưa van, làm tăng nguy cơ van bị trượt bung lệch trục hoặc gây hẹp động học đường ra thất trái sau can thiệp.

3. Xoang Valsalva (SOV): Kích Thước Tuyến Tính, Thể Tích và Chiều Cao Xoang

Hình 2: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Parasagittal (C+ arterial phase)) bộc lộ gờ xoang ống và hình thái xoang Valsalva (mũi tên cam).

1. Hai Phương Pháp Đo Đường Kính Tuyến Tính Trên Cắt Lớp Vi Tính

1. Phương Pháp Đo từ Đáy Lá Van đến Mép Van Đối Diện (Cusp-to-Opposite Commissure - Chuẩn SCCT):
   • Thực hiện trên lát cắt ngang chếch kép bộc lộ mức phình lớn nhất của xoang (thường nằm cách vòng van 5 đến 8 mm về phía đầu):

• Đường kính Xoang Vành Phải (RCS): Đo từ đáy phình sâu nhất của RCS đến mép van liên lá LCC/NCC đối diện.
• Đường kính Xoang Vành Trái (LCS): Đo từ đáy phình sâu nhất của LCS đến mép van liên lá RCC/NCC đối diện.
• Đường kính Xoang Không Vành (NCS): Đo từ đáy phình sâu nhất của NCS đến mép van liên lá LCC/RCC đối diện.
• Đường kính Xoang Trung Bình: (D_RCS + D_LCS + D_NCS) / 3 (tính bằng mm).

2. Phương Pháp Đo từ Đáy Lá Van đến Thành Đối Diện (Cusp-to-Opposite Wall): Đo từ tâm xoang sang thành xoang đối diện.

2. Các Ngưỡng Giới Hạn Lâm Sàng của Xoang Valsalva

• Đường Kính Xoang Bình Thường: Thường > 28 – 30 mm (cung cấp đủ khoang chứa an toàn cho các lá van bị đẩy ép sang bên).
• Xoang Hẹp / Xóa Mờ (< 28 mm): Nguy cơ rất cao xảy ra biến chứng tắc nghẽn xoang và tắc lỗ động mạch vành khi lá van vôi hóa bị đẩy ép che lấp trực tiếp lỗ vành.
• Chiều Cao Xoang Valsalva: Đo vuông góc từ mặt phẳng vòng van đáy ảo lên đến mặt phẳng gờ xoang ống (STJ):
  • Chiều Cao Bình Thường: >= 15 – 18 mm.
  • Chiều Cao Nông (< 15 mm): Tăng nguy cơ biến chứng tắc mạch vành, đặc biệt ở bệnh nhân có lá van tự nhiên dài.

3. Mô Phỏng Khoảng Cách Van Ảo Đến Lỗ Vành (VTC)

• Mô phỏng một hình trụ ảo đại diện cho khung van nhân tạo dự kiến đặt vào gốc ĐMC.
• Khoảng Cách từ Van Ảo đến Lỗ Động Mạch Vành (Virtual-to-Coronary Distance - VTC): Khoảng cách ngắn nhất từ khung van ngoài đến lỗ vào động mạch vành.
  • VTC >= 4.0 mm: Khoảng cách an toàn, nguy cơ tắc vành thấp.
  • VTC < 4.0 mm: Nguy cơ tắc vành rất cao, cần lên phương án bảo vệ mạch vành chủ động.

4. Gờ Xoang Ống (STJ) và Động Mạch Chủ Lên Đoạn +40 mm

Hình 3: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Axial (C+ arterial phase)) bộc lộ đường kính ĐMC lên và cấu trúc gốc ĐMC (mũi tên cam).

1. Kích Thước Gờ Xoang Ống (Sinotubular Junction - STJ)

• Đường Kính STJ: Đo trên mặt cắt ngang chếch kép tại điểm thắt chuyển tiếp (tính bằng mm; bình thường: >= 25 – 28 mm).
• Chiều Cao STJ: Khoảng cách thẳng đứng vuông góc từ mặt phẳng vòng van lên đến mặt phẳng STJ (bình thường: >= 16 – 20 mm).
• Ý Nghĩa Lâm Sàng Cho Van Tự Bung:
  • Nếu đường kính STJ quá nhỏ (< 25 mm) hoặc chiều cao STJ quá thấp (< 16 mm), phần thân trên của van tự bung khung cao (như Medtronic Evolut hoặc ACURATE neo2) sẽ bị bó hẹp, cản trở sự bung nở hoàn toàn của van.

2. Đường Kính Động Mạch Chủ Lên tại Mức +40 mm

• Mức Đo Chuẩn Hóa: Nằm tại vị trí chính xác 40.0 mm trên mặt phẳng vòng van đáy ảo dọc theo đường tâm động mạch chủ.
• Ngưỡng Giới Hạn Cho Phép:
  • Đối với Medtronic Evolut 34 mm, đường kính ĐMC lên tối đa cho phép tại mức +40 mm là <= 43.0 mm.
  • Nếu đường kính vượt quá 43 mm, phần đỉnh van sẽ không thể bám vào thành mạch, dẫn đến nguy cơ van bị nghiêng lệch, mất ổn định đồng trục hoặc trôi van.

5. "Tam Chứng Nguy Cơ" Gây Biến Chứng Tắc Động Mạch Vành Cấp Tính và Kỹ Thuật Bảo Vệ

1. Các Thành Tố Của Tam Chứng Nguy Cơ

1. Chiều Cao Lỗ Vào Động Mạch Vành Thấp: Khoảng cách từ mặt phẳng vòng van đến mép dưới lỗ vào động mạch vành < 10.0 mm (đặc biệt là thân chung vành trái LMCA).
2. Xoang Valsalva Nông / Hẹp: Đường kính trung bình các xoang Valsalva < 28.0 mm (hoặc thể tích xoang < 200 mm³).
3. Lá Van Tự Nhiên Dày Vôi Hóa Lớn / Chiều Dài Lá Van Vượt Quá Lỗ Vành: Khối vôi hóa tập trung ở bờ tự do của lá van khi bị đẩy ép sẽ che kín hoàn toàn lỗ vành.

2. Các Kỹ Thuật Bảo Vệ Động Mạch Vành Nâng Cao

• Kỹ Thuật Đặt Stent Dạng Ống Khói (Chimney / Snorkel Stenting): Luồn sẵn một dây dẫn can thiệp mạch vành kèm bóng và stent vào động mạch vành trước khi bung van TAVI. Nếu dòng chảy mạch vành bị suy giảm sau bung van, stent vành sẽ được bung nở kéo dài từ trong lòng động mạch vành chạy song song dọc theo khung van TAVI lên động mạch chủ lên.
• Kỹ Thuật Xẻ Rách Lá Van Chủ Động (BASILICA): Sử dụng dây dẫn điện nhiệt xẻ dọc chính giữa lá van động mạch chủ tự nhiên trước khi bung van, tạo một khe hở chữ V cho phép máu tiếp tục lưu thông tự do vào lỗ động mạch vành.

6. Quy Trình 6 Bước Đo Đạc Chuẩn Hóa Gốc Động Mạch Chủ Cho Bác Sĩ Chẩn Đoán Hình Ảnh

1. Căn Trục Dọc Chếch Kép Trung Tâm: Khóa trục con trotr đi xuyên tâm LVOT, van động mạch chủ và ĐMC lên.
2. Xác Lập Mặt Phẳng Vòng Van Đáy Ảo (Mức 0 mm): Căn chỉnh đi qua 3 điểm đáy thấp nhất của 3 lá van (RCC, LCC, NCC).
3. Cuộn Xuống Mức LVOT (-2 đến -4 mm): Viền đo diện tích và chu vi nội mạc buồng tống thất trái.
4. Cuộn Lên Mức Xoang Valsalva Phình Lớn Nhất (+5 đến +8 mm): Đo 3 đường kính đáy lá van đến mép van đối diện.
5. Cuộn Lên Mức Gờ Xoang Ống STJ (+16 đến +22 mm): Đo đường kính STJ và đo chiều cao vuông góc từ Mức 0 mm.
6. Cuộn Lên Mức Động Mạch Chủ Lên (+40 mm): Đo đường kính lòng mạch ĐMC lên để đánh giá khả năng neo giữ vương miện trên van tự bung.

7. Các Điểm Cốt Lõi Cần Nhớ Trong Đánh Giá Gốc Động Mạch Chủ

1. Luôn đo LVOT ở mức -2 đến -4 mm: Hình thái thu hẹp phễu (< 0.90) cảnh báo nguy cơ vỡ gốc ĐMC khi dùng van nong bằng bóng quá cỡ.
2. Tầm soát kỹ Tam chứng Nguy cơ tắc vành: Lỗ vành thấp (< 10 mm) kết hợp xoang hẹp (< 28 mm) là chỉ định bắt buộc phải đặt wire bảo vệ hoặc dùng kỹ thuật BASILICA.
3. Kiểm tra ĐMC lên tại mức +40 mm cho van tự bung: Đường kính > 43 mm là chống chỉ định tương đối cho van Evolut 34 mm do thiếu điểm tì đỉnh van.
4. Áp dụng mô phỏng van ảo VTC: Khoảng cách VTC < 4.0 mm là chỉ số dự báo tắc vành chính xác và đáng tin cậy nhất hiện nay.

8. Mẫu Báo cáo Đo đạc Toàn diện Gốc Động mạch chủ và LVOT Chuẩn hóa

BÁO CÁO ĐO ĐẠC TOÀN DIỆN GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ LVOT (AORTIC ROOT & LVOT SIZING REPORT)

• Thông tin Bệnh nhân: [Tuổi / Giới tính / Diện tích da BSA: _. m² / Nhịp tim: Nhịp xoang / Rung nhĩ]
• Thì Chu chuyển Tim Tái tạo: [Thì tâm thu: 35% R-R / Thì tâm trương: 75% R-R]

1. Đường Ra Thất Trái (LVOT) Dưới Vòng Van (2–4 mm dưới VBR):

• Diện tích LVOT: __. mm² | Chu vi LVOT: __._ mm
• Đường kính Trục lớn LVOT (Dmax): __._ mm | Trục nhỏ (Dmin): __._ mm
• Tỷ lệ Diện tích LVOT / Vòng van [Diện tích LVOT / Diện tích VBR]: _.__ [Thu hẹp nếu < 0.90]
• Độ Dày Vách Liên Thất Đáy: __._ mm [Phì đại nếu > 15 mm]
• Mức độ Vôi hóa Dưới Vòng van: [Không / Nhẹ / Nốt vôi lớn tại lá NCC hoặc Vách màng]

2. Kích Thước Các Xoang Valsalva (SOV) (Mức Phình Lớn Nhất):

• Đường kính Xoang Vành Phải (RCS): __._ mm
• Đường kính Xoang Vành Trái (LCS): __._ mm
• Đường kính Xoang Không Vành (NCS): __._ mm
• Đường kính Xoang Trung bình: __._ mm [Hẹp / Xóa mờ nếu < 28.0 mm]
• Chiều cao Xoang Valsalva (từ VBR đến STJ): __._ mm [Nông nếu < 15.0 mm]
• Khoảng Cách Mô Phỏng VTC (Thân chung vành trái / Vành phải): . mm / . mm [Nguy cơ cao nếu < 4.0 mm]

3. Gờ Xoang Ống (STJ) & Động Mạch Chủ Lên:

• Đường kính Gờ Xoang Ống (STJ): __._ mm [Hẹp nếu < 25.0 mm]
• Chiều cao STJ trên Vòng van: __._ mm [Thấp nếu < 16.0 mm]
• Đường kính ĐMC Lên tại Mức +40 mm: __._ mm [Giới hạn trên cho Evolut 34 mm: <= 43.0 mm]

4. Chiều Cao Lỗ Động Mạch Vành & Khoảng Trống An Toàn:

• Chiều cao Lỗ Thân Chung Vành Trái (LMCA): __._ mm [Thấp nếu < 10.0 mm]
• Chiều cao Lỗ Động Mạch Vành Phải (RCA): __._ mm [Thấp nếu < 10.0 mm]
• Đánh giá Nguy cơ Tắc Mạch Vành: [Thấp / Trung bình / Cao — Có Tam chứng Nguy cơ: Có / Không]

5. Khuyến Cáo Của Hội Đồng Tim Mạch (Heart Team Recommendation):

• Dòng Van Nhân Tạo Đề Xuất: [Van Nong bằng Bóng / Van Tự Bung]
• Chiến Lược Bổ Trợ: [Thả van tiêu chuẩn / Đặt dây wire bảo vệ vành / Kỹ thuật BASILICA / Bơm bớt 1 mL bóng]

Bộ sưu tập Ca Lâm sàng DICOM Minh họa

• Aortic root anatomy (CTA)Case Lâm Sàng
• Transcatheter aortic valve implantation (TAVI)Case Lâm Sàng
• Transcather aortic valve replacement (Medtronic CoreValve)Case Lâm Sàng
• Aortic valve vegetation | Radiology Case (Sùi van động mạch chủ | Ca lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh)Case Lâm Sàng
• Transcatheter aortic valve implantationCase Lâm Sàng