Bài 1: Giải phẫu tim mạch trên MRI và các mặt cắt chuẩn

Tại sao bài này quan trọng?

Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)

1. Các mốc giải phẫu tim mạch quan trọng

• Rãnh nhĩ thất (Atrioventricular groove / Coronary sulcus): Là ranh giới phân chia giữa các tâm nhĩ phía trên và tâm thất phía dưới. Rãnh này chứa các mạch vành chính và lớp mỡ ngoại tâm mạc, là mốc quan trọng để xác định mặt phẳng của vòng van hai lá và vòng van ba lá.
• Vách liên thất (Interventricular septum - IVS): Phân chia tâm thất trái (Left Ventricle - LV) và tâm thất phải (Right Ventricle - RV). Vách liên thất bình thường có dạng cong, lõm về phía thất trái do áp lực thất trái cao hơn thất phải. Vách liên thất được chia thành phần cơ (muscular septum) chiếm đa số và phần màng (membranous septum) mỏng nằm sát đường ra thất trái.
• Các buồng tim (Cardiac chambers):
  • Tâm thất trái (Left Ventricle - LV): Có dạng hình nón (ellipsoid), thành dày gấp 3 lần thất phải (bình thường < 12mm ở cuối tâm trương). Thành thất trái nhẵn hơn thất phải và chứa hai nhóm cơ nhú lớn.
  • Tâm thất phải (Right Ventricle - RV): Có dạng hình lưỡi liềm (crescentic) ôm lấy thất trái trên mặt cắt trục ngắn. Thành thất phải mỏng (bình thường < 4mm), có nhiều bè cơ (trabeculations) thô và chứa dải điều hòa.
  • Tâm nhĩ trái (Left Atrium - LA): Nằm ở phía sau nhất, nhận máu từ 4 tĩnh mạch phổi. Tiểu nhĩ trái (Left atrial appendage) có dạng hình ngón tay, hẹp và có nhiều khía.
  • Tâm nhĩ phải (Right Atrium - RA): Nằm ở phía trước và bên phải, nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava - SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava - IVC).
• Cơ nhú (Papillary muscles) và Dây chằng (Chordae tendineae): Thất trái có hai cơ nhú chính: cơ nhú trước bên (anterolateral papillary muscle) và cơ nhú sau trong (posteromedial papillary muscle). Chúng giữ vai trò neo giữ các lá van hai lá thông qua hệ thống dây chằng, ngăn ngừa sa van trong kỳ tâm thu.
• Các mạch máu lớn (Great vessels): Động mạch chủ (Aorta) xuất phát từ LV, đi lên tạo thành cung động mạch chủ và đi xuống phía sau. Động mạch phổi (Pulmonary artery) xuất phát từ RV, chạy chéo phía trước động mạch chủ trước khi chia đôi thành động mạch phổi phải và trái.

2. Hướng dẫn chi tiết cách dựng các mặt cắt chuẩn trong CMR

A. Mặt cắt trục ngắn (Short-Axis View - SAX)

• Ý nghĩa: Đây là mặt cắt quan trọng nhất trong CMR, cho phép đánh giá toàn diện chức năng co bóp, thể tích, khối lượng cơ thất trái và thất phải từ vùng đáy (base) đến vùng mỏm (apex).
• Cách dựng: Trên mặt cắt hai buồng hoặc bốn buồng dọc, đặt các lát cắt vuông góc với vách liên thất và trục dọc của tim (long axis of the heart) (đường nối từ tâm vòng van hai lá đến mỏm tim). Chuỗi lát cắt (thường từ 10-12 lát, độ dày 6-8mm, khoảng cách 2mm) phải bao phủ toàn bộ hai tâm thất từ vòng van nhĩ thất đến hết mỏm tim.

B. Mặt cắt hai buồng (Two-Chamber View / Vertical Long Axis - VLA)

• Ý nghĩa: Khảo sát thành trước (anterior wall) và thành dưới (inferior wall) của thất trái, nhĩ trái, và van hai lá.
• Cách dựng: Trên mặt cắt ngang (Axial) ban đầu, chọn lát cắt đi qua mỏm thất trái và tâm của vòng van hai lá. Trên mặt cắt này, ta dựng một đường thẳng đi qua mỏm tim và trung tâm van hai lá để tạo ra mặt cắt dọc hai buồng thực sự.

C. Mặt cắt bốn buồng (Four-Chamber View / Horizontal Long Axis - HLA)

• Ý nghĩa: Khảo sát thành bên (lateral wall), vách liên thất (septal wall) của thất trái; thành tự do của thất phải; vách liên nhĩ; van hai lá và van ba lá.
• Cách dựng: Trên mặt cắt trục ngắn (SAX) ở vùng giữa tim (mid-ventricle), xác định mỏm tim và mép bên của thất trái. Đặt đường định vị đi qua mỏm tim và đi qua điểm giữa của vách liên thất và thành bên. Mặt phẳng cắt phải song song với trục dọc của tim.

D. Mặt cắt ba buồng / Đường ra thất trái (Three-Chamber View / Left Ventricular Outflow Tract - LVOT)

• Ý nghĩa: Khảo sát đường ra thất trái, van động mạch chủ, gốc động mạch chủ, thành trước bên (anterolateral) và thành sau dưới (inferoposterior) của thất trái.
• Cách dựng: Trên mặt cắt trục ngắn ở vùng đáy tim (vùng sát vòng van), xác định vị trí của van động mạch chủ và van hai lá. Đặt đường định vị đi qua mỏm thất trái, tâm van hai lá và tâm van động mạch chủ.

E. Mặt cắt đường ra thất phải (Right Ventricular Outflow Tract - RVOT)

• Ý nghĩa: Khảo sát phễu thất phải (infundibulum), van động mạch phổi và thân động mạch phổi.
• Cách dựng: Trên mặt cắt ngang (Axial) hoặc mặt cắt bốn buồng, xác định đường thoát từ thất phải lên động mạch phổi. Đặt lát cắt song song với dòng chảy từ thất phải đi qua van động mạch phổi vào thân động mạch phổi.

Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)

1. Dây chằng giả thất trái (Left ventricular false tendons / Fibromuscular bands)

• Đặc điểm: Là các dải sợi cơ mỏng, lành tính, bắc ngang qua buồng thất trái (thường nối từ vách liên thất đến thành tự do hoặc cơ nhú) mà không gắn vào các lá van hai lá.
• Hình ảnh trên CMR: Xuất hiện dưới dạng các dải tín hiệu thấp trên cả chuỗi xung máu sáng (bright-blood imaging) và máu đen (black-blood imaging). Chúng có thể di động nhẹ theo chu chuyển tim nhưng không gây tắc nghẽn đường ra thất trái.
• Cạm bẫy: Dễ bị nhầm với huyết khối mỏm tim hoặc sùi van tim (vegetations). Để phân biệt, huyết khối thường bám sát vào thành tim ở vùng giảm động/vô động và không có tín hiệu mạch máu, trong khi dây chằng giả là cấu trúc tự do bắc ngang buồng tim.

2. Mào tận cùng (Crista terminalis)

• Đặc điểm: Là một dải cơ trơn dày, chạy dọc theo thành sau bên của nhĩ phải, ngăn cách phần nhĩ nhẵn phía sau (sinus venarum) và phần nhĩ có cơ bè phía trước.
• Hình ảnh trên CMR: Trên mặt cắt ngang (Axial) hoặc bốn buồng, Crista terminalis biểu hiện là một cấu trúc dạng nốt hoặc dải lồi vào trong buồng nhĩ phải, ngay sát lối vào của tĩnh mạch chủ trên. Nó có tín hiệu đồng nhất với cơ tim trên tất cả các chuỗi xung và co bóp đồng bộ với nhĩ phải.
• Cạm bẫy: Rất dễ bị nhầm lẫn với u nhĩ phải (như u nhầy - myxoma). Điểm mấu chốt để phân biệt là vị trí giải phẫu đặc trưng của nó và tín hiệu cơ tim bình thường, không có vùng tăng ngấm thuốc muộn (Late Gadolinium Enhancement - LGE).

3. Van Eustachian (Eustachian valve) và Mạng lưới Chiari (Chiari network)

• Đặc điểm: Là những di tích phôi thai của van tĩnh mạch chủ dưới trong nhĩ phải. Van Eustachian là một nếp gấp hình liềm ở bờ dưới lỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ dưới. Mạng lưới Chiari là một cấu trúc dạng lưới xơ, mỏng và di động tự do trong nhĩ phải.
• Hình ảnh trên CMR: Xuất hiện dưới dạng các dải mảnh, di động rất nhanh và hỗn loạn trong nhĩ phải trên chuỗi xung cine động.
• Cạm bẫy: Dễ nhầm với huyết khối di động từ tĩnh mạch sâu chi dưới hoặc sùi van ba lá. Tuy nhiên, các cấu trúc này hoàn toàn lành tính và không đi kèm với tình trạng nhiễm trùng hay huyết khối tĩnh mạch sâu.

4. Phì đại mỡ vách liên nhĩ (Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum - LHIS)

• Đặc điểm: Là sự tích tụ mỡ lành tính không tân sinh trong vách liên nhĩ, đặc trưng bởi việc chừa lại vùng hố bầu dục (Fossa ovalis) tạo nên hình ảnh "quả tạ" (dumbbell shape).
• Hình ảnh trên CMR: Tăng tín hiệu mạnh trên chuỗi xung T1-weighted và T2-weighted thông thường, và giảm hoàn toàn tín hiệu trên các chuỗi xung xóa mỡ (fat-suppressed sequences) như STIR hoặc T1-FS.
• Cạm bẫy: Tránh nhầm lẫn với u mỡ (lipoma) hoặc u ác tính như liposarcoma. LHIS không bao giờ xâm lấn hố bầu dục, trong khi các u thực sự sẽ phá vỡ cấu trúc này.

Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu

Các chuỗi xung CMR tối ưu để khảo sát giải phẫu:

1. Chuỗi xung Cine bSSFP (Balanced Steady-State Free Precession):
   • Bản chất: Là chuỗi xung máu sáng (bright-blood). Máu trong buồng tim có tín hiệu rất cao (trắng), trong khi cơ tim có tín hiệu trung bình (xám).
   • Ứng dụng: Đây là chuỗi xung chủ đạo để dựng các mặt cắt chuẩn (2Ch, 3Ch, 4Ch, SAX). Nó cung cấp hình ảnh động có độ phân giải thời gian cao, giúp đánh giá chính xác độ dày thành tim, chuyển động vùng, và hoạt động của các lá van.
2. Chuỗi xung máu đen T1/T2 TSE (Turbo Spin Echo) kết hợp Double Inversion Recovery (DIR):
   • Bản chất: Chuỗi xung DIR sẽ triệt tiêu hoàn toàn tín hiệu của dòng máu chảy nhanh, khiến buồng tim có màu đen tuyền, làm nổi bật ranh giới nội mạc và cấu trúc thành tim.
   • Ứng dụng: Khảo sát chi tiết giải phẫu tĩnh, đánh giá độ dày thành tim, phát hiện thâm nhiễm mỡ (trên T1) hoặc phù nề cơ tim (trên T2).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Bệnh Ebstein (Ebstein anomaly)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ xuất hiện các triệu chứng suy tim.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CMR cho thấy sự dịch chuyển bất thường của van ba lá xuống phía mỏm thất phải, dẫn đến sự "nhĩ hóa" một phần thất phải và giãn nở to lớn nhĩ phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét tầm quan trọng của việc đánh giá giải phẫu van ba lá và thất phải trên các mặt cắt chuẩn, đặc biệt là sự dịch chuyển điểm bám van so với vòng van hai lá, một đặc điểm giải phẫu then chốt để chẩn đoán dị tật bẩm sinh này.

🩺 Ca bệnh: Bệnh cơ tim phì đại không đối xứng (Hypertrophic cardiomyopathy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân gặp khó thở và đau ngực khi gắng sức.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên mặt cắt trục ngang (SAX) và dọc thất trái, thấy thất trái có kích thước khoang nhỏ, thành thất dày lên (đặc biệt vùng vách liên thất), và có hiện tượng SAM (chuyển động trước tâm thu của lá van hai lá - systolic anterior motion).
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về vai trò của mặt cắt trục ngang chuẩn trong việc đo đạc chính xác độ dày thành tim và phát hiện rối loạn chuyển động vùng, giúp phân biệt bệnh lý phì đại đường đi với các nguyên nhân tăng tải khác.

🩺 Ca bệnh: Huyết khối mỏm thất trái (Left ventricular apical thrombus)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện tình cờ huyết khối trên siêu âm tim ở bệnh nhân không có tiền sử tim mạch rõ ràng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên chuỗi xung Cine 2 buồng và 4 buồng, thấy tổn thương bám vào mỏm thất trái có vùng giảm động (akinetic). Tổn thương có tín hiệu thấp trên chuỗi perfusion và không tăng ngấm thuốc muộn.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân biệt tín hiệu giữa huyết khối (thấp tín hiệu, không tăng ngấm LGE) và cơ tim hoặc dây chằng giả, cũng như sự cần thiết của các mặt cắt chuẩn để đánh giá đầy đủ mỏm tim.

🩺 Ca bệnh: Bệnh lý tim do amyloid (Cardiac amyloidosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam lớn tuổi nhập viện vì suy tim tiến triển, khó thở khi gắng sức.
• Đặc điểm hình ảnh học: CMR cho thấy dày đồng đều thành thất trái, giãn hai tâm nhĩ, dày vách liên nhĩ và tràn dịch màng tim lượng ít. Trên chuỗi xung LGE cho thấy ngấm thuốc muộn lan tỏa dưới nội tâm mạc không theo phân bố mạch vành (diffuse subendocardial LGE) và khó triệt tiêu tín hiệu cơ tim (nulling issues).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện các cấu trúc tim bao gồm cả vách liên nhĩ và cơ tim trên các mặt cắt chuẩn, đồng thời nhấn mạnh vai trò của đặc tính mô (LGE) trong chẩn đoán bệnh lý thâm nhiễm cơ tim.

Điểm mấu chốt giải phẫu

1. Quy tắc "Ngón tay cái" khi phân biệt Thất trái và Thất phải: Thất phải luôn có ba đặc điểm giải phẫu định danh: (1) Có dải điều hòa (Moderator band) ở vùng mỏm, (2) Bè cơ thô ráp, và (3) Van ba lá bám về phía mỏm tim hơn so với van hai lá. Thất trái có thành nhẵn và luôn có hai cơ nhú lớn bám vào thành tự do.
2. Luôn kiểm tra vùng hố bầu dục khi nghi ngờ u vách liên nhĩ: Nếu bạn thấy một khối tăng tín hiệu T1 ở vách liên nhĩ nhưng vùng hố bầu dục hoàn toàn mỏng và bình thường (hình quả tạ), đó chắc chắn là Phì đại mỡ vách liên nhĩ (LHIS), không phải u ác tính.
3. Mặt cắt trục ngắn (SAX) chuẩn phải vuông góc với vách liên thất: Khi lập kế hoạch chụp SAX, đường định vị phải vuông góc với vách liên thất trên cả mặt cắt bốn buồng và hai buồng. Nếu cắt vát (oblique), bạn sẽ đo đạc sai lệch (thường là quá đại) độ dày thành tim và thể tích nhát bóp (Stroke volume).
4. Cảnh giác với mào tận cùng (Crista terminalis): Khi thấy một "khối" bám ở thành sau ngoài nhĩ phải, ngay sát lỗ đổ tĩnh mạch chủ trên, hãy đối chiếu trên chuỗi xung cine. Nếu nó co bóp nhịp nhàng cùng cơ nhĩ và có tín hiệu hoàn toàn giống cơ tim, đó là Crista terminalis bình thường.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Basilar short axis (Steady state free precession) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/cardiac-imaging-planes-on-mri
• [Hình 2] Vetical long axis (Steady state free precession) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/cardiac-imaging-planes-on-mri
• [Hình 3] 4-chamber (Steady state free precession) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/cardiac-imaging-planes-on-mri