Bài 1: Giải phẫu X-quang, Siêu âm và Kỹ thuật chụp khớp vai tiêu chuẩn

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

Kỹ thuật chụp X-quang khớp vai tiêu chuẩn

1. Tư thế thẳng trước sau thực sự (true anteroposterior view / Grashey view):
   • Nguyên lý: Ở tư thế thẳng trước sau (AP view) thông thường, do ổ chảo xương bả vai hướng ra trước và ra ngoài khoảng 30 - 45 độ, khe khớp ổ chảo - cánh tay sẽ bị chồng lấp bởi chỏm xương cánh tay. Để bộc lộ rõ khe khớp này, bệnh nhân cần được xoay người khoảng 35 - 45 độ về phía vai cần chụp (vai áp sát vào cassette).
   • Mục tiêu: Đánh giá chính xác độ rộng khe khớp ổ chảo - cánh tay, phát hiện hẹp khe khớp trong thoái hóa khớp hoặc viêm khớp.
2. Tư thế nách (axillary view):
   • Nguyên lý: Bệnh nhân dạng cánh tay khoảng 70 - 90 độ, chùm tia đi từ dưới nách lên trên hoặc ngược lại từ trên xuống dưới vào cassette đặt phía dưới.
   • Mục tiêu: Đây là tư thế vàng để đánh giá hướng trật khớp vai (trước hay sau), đánh giá tổn thương khuyết xương ổ chảo phía trước dưới hoặc tổn thương Hill-Sachs ở phần sau ngoài chỏm xương cánh tay.
3. Tư thế chữ Y xương bả vai (scapular Y-view):
   • Nguyên lý: Bệnh nhân đứng nghiêng, vai cần chụp áp sát cassette, xoay người sao cho thân xương bả vai vuông góc với cassette. Chùm tia đi dọc theo gai vai. Hình ảnh thu được có xương bả vai tạo thành chữ Y (nhánh ngắn phía trước là mỏm quạ (coracoid process), nhánh ngắn phía sau là mỏm cùng vai (acromion), thân chữ Y là thân xương bả vai).

Hình 1: X‑ray scapular Y view hiển thị cấu trúc chữ Y của xương bả vai.

• Mục tiêu: Đánh giá sự định vị của chỏm xương cánh tay (nằm ngay tâm chữ Y là bình thường), phân loại hình thái mỏm cùng vai và phát hiện gãy xương bả vai.

Nguyên lý siêu âm khớp vai và hiện tượng bất đẳng hướng

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

Protocol chụp X-quang khớp vai hệ thống

Đo đạc khoảng cách mỏm cùng vai - cánh tay (Acromiohumeral Distance - AHD)

• Trị số bình thường: AHD lớn hơn 7 mm (thường dao động từ 9 đến 10 mm).
• Ý nghĩa lâm sàng: Khi AHD nhỏ hơn hoặc bằng 7 mm, đây là một dấu hiệu gián tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho thấy có tình trạng rách hoàn toàn bề dày (full-thickness tear) của gân cơ trên gai (supraspinatus tendon), dẫn đến việc đầu dài gân nhị đầu và chóp xoay không còn giữ được chỏm xương cánh tay ở vị trí trung tâm, khiến chỏm bị di lệch lên trên (superior migration) dưới tác động của cơ delta.

Quy trình siêu âm khớp vai tiêu chuẩn theo ESSR

Bước 1: Khảo sát đầu dài gân cơ nhị đầu (long head of the biceps tendon - LHBT)

• Tư thế bệnh nhân: Ngồi thẳng, cẳng tay đặt trên đùi, lòng bàn tay ngửa (xoay ngoài nhẹ).
• Vị trí đầu dò: Đặt ngang qua rãnh nhị đầu (bicipital groove) ở mặt trước xương cánh tay.
• Kỹ thuật:
  • Quét đầu dò theo hướng cắt ngang (transverse) từ trên cao (vùng khớp vai) xuống dưới đến vùng nối gân - cơ (musculotendinous junction). Gân nhị đầu bình thường có dạng hình elip tăng âm, nằm vững chắc trong rãnh nhị đầu, được bao bọc bởi dây chằng ngang xương cánh tay (transverse humeral ligament).
  • Xoay đầu dò 90 độ để khảo sát theo lát cắt dọc (longitudinal). Gân bình thường biểu hiện bằng các dải sợi tăng âm chạy song song liên tục.
  • Lưu ý: Tìm kiếm dịch quanh bao gân nhị đầu. Một lượng dịch nhỏ có thể là sinh lý, nhưng dịch lượng nhiều kèm tăng tưới máu trên Doppler là biểu hiện của viêm bao gân nhị đầu (biceps tenosynovitis).

Bước 2: Khảo sát gân cơ dưới vai (subscapularis tendon)

• Tư thế bệnh nhân: Giữ nguyên khuỷu tay sát thân mình, xoay ngoài cẳng tay tối đa (external rotation). Nghiệm pháp động này giúp kéo gân cơ dưới vai ra khỏi sự che khuất của mỏm quạ.
• Vị trí đầu dò: Đặt ngang ở mặt trước trong khớp vai, di chuyển nhẹ từ rãnh nhị đầu vào trong.
• Kỹ thuật:
  • Trên lát cắt ngang qua gân (tương ứng lát cắt dọc cơ thể), gân cơ dưới vai bám vào củ bé (lesser tuberosity) dưới dạng các bó sợi tăng âm xen kẽ các dải vách cơ mỏng.
  • Xoay dọc đầu dò (lát cắt ngang cơ thể) để đánh giá gân theo chiều từ trên xuống dưới.

Bước 3: Khảo sát khoảng chóp xoay (rotator interval) và gân cơ trên gai (supraspinatus tendon)

• Tư thế bệnh nhân: Đây là tư thế quan trọng nhất. Bệnh nhân đặt tay ra sau lưng, mu bàn tay áp sát vào vùng thắt lưng đối diện (tư thế Crass) hoặc đặt lòng bàn tay lên mông với khuỷu tay hướng tối đa ra sau (tư thế Crass sửa đổi (modified Crass)). Tư thế này giúp kéo gân cơ trên gai ra khỏi mỏm cùng vai, bộc lộ toàn bộ chiều dài gân.
• Vị trí đầu dò: Đặt song song với trục của gân cơ trên gai (chếch khoảng 45 độ so với mặt phẳng đứng dọc của cơ thể).
• Kỹ thuật:
  • Lát cắt dọc gân (longitudinal view): Gân cơ trên gai bình thường có hình ảnh đặc trưng giống như "mỏ chim" (beak-like appearance), bám vào diện trên của củ lớn xương cánh tay. Độ dày bình thường khoảng 4 - 6 mm. Bề mặt gân được bao phủ bởi một đường giảm âm mỏng của sụn khớp chỏm xương cánh tay và một đường tăng âm mỏng của bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai - dưới cơ delta (subacromial-subdeltoid bursa).

Hình 2: Hình siêu âm ngang của gân supraspinatus, cho thấy dạng "mỏ chim".

• Lát cắt ngang gân (transverse view): Xoay đầu dò vuông góc với trục gân. Gân cơ trên gai có dạng hình vòm (tire-like appearance) ôm lấy chỏm xương cánh tay. Cần đo đạc độ dày và tìm kiếm các ổ giảm âm mất liên tục của sợi gân.

Bước 4: Khảo sát gân cơ dưới gai (infraspinatus tendon) và gân cơ tròn bé (teres minor tendon)

• Tư thế bệnh nhân: Tay bệnh nhân đặt lên vai đối diện (tay bắt chéo trước ngực).
• Vị trí đầu dò: Đặt ở mặt sau khớp vai, ngay phía dưới gai vai (spine of scapula).
• Kỹ thuật:
  • Di chuyển đầu dò ra ngoài để thấy gân cơ dưới gai bám vào diện sau ngoài của củ lớn xương cánh tay. Gân dưới gai thường dày và có hướng đi dốc hơn gân trên gai.
  • Ngay phía dưới gân dưới gai là gân cơ tròn bé, có kích thước nhỏ hơn và bám thấp hơn trên củ lớn.

Bước 5: Khảo sát bao khớp sau và khuyết trên vai (spinoglenoid notch)

• Tư thế bệnh nhân: Giữ nguyên tư thế của Bước 4.
• Vị trí đầu dò: Đặt ngang ở phía sau, dịch chuyển đầu dò vào trong hướng về phía ổ chảo.
• Kỹ thuật:
  • Xác định ranh giới giữa chỏm xương cánh tay, sụn viền sau (posterior labrum - cấu trúc hình tam giác tăng âm) và mỏm ổ chảo xương bả vai.
  • Tìm kiếm dịch khớp ở ngách sau khớp vai.
  • Quét đầu dò vào trong dọc theo gai vai để khảo sát khuyết trên vai (spinoglenoid notch) nhằm phát hiện các nang cạnh sụn viền (paralabral cyst) gây chèn ép dây thần kinh trên vai (suprascapular nerve).

Bước 6: Khảo sát khớp cùng đòn (acromioclavicular joint)

• Tư thế bệnh nhân: Tay thả lỏng tự nhiên.
• Vị trí đầu dò: Đặt trực tiếp lên vùng cao nhất của khớp vai theo mặt phẳng trán (coronal plane).
• Kỹ thuật: Đánh giá khe khớp cùng đòn, độ dày bao khớp (bình thường không lồi lên quá 2 mm so với bề mặt xương) và tìm kiếm các mảnh vôi hóa hoặc chồi xương thoái hóa.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Hiện tượng bất đẳng hướng giả rách gân (anisotropy)

• Cạm bẫy: Như đã phân tích ở phần nguyên lý, khi gân cơ trên gai đi vòng qua chỏm xương cánh tay để bám vào củ lớn, hướng của các sợi gân thay đổi liên tục. Nếu giữ đầu dò phẳng hoàn toàn không thay đổi góc, phần gân sát chỗ bám sẽ bị giảm âm mạnh, rất dễ bị chẩn đoán nhầm là rách bán phần mặt khớp (articular-surface partial tear) hoặc viêm gân mức độ nặng.
• Cách khắc phục: Luôn luôn di động đầu dò theo kỹ thuật ấn gót-mũi (heel-toe). Khi quét đến vùng bám tận của gân cơ trên gai, hãy ấn nhẹ phần đuôi đầu dò xuống (hoặc nghiêng đầu dò ra phía ngoài) để chùm tia siêu âm hướng vuông góc với các sợi gân cong này. Nếu vùng giảm âm biến mất và trở lại tăng âm bình thường, đó chỉ là hiện tượng bất đẳng hướng. Nếu vùng giảm âm vẫn tồn tại và có ranh giới rõ ràng, đó là tổn thương thực thể.

2. Nhầm lẫn dịch bao gân nhị đầu sinh lý với viêm bao gân

• Cạm bẫy: Thấy một lượng dịch bao quanh đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu và vội vã kết luận là viêm bao gân nhị đầu. Thực tế, bao gân nhị đầu thông trực tiếp với ổ khớp vai. Do đó, bất kỳ nguyên nhân nào gây tràn dịch khớp vai (ví dụ: viêm màng hoạt dịch, rách chóp xoay) cũng sẽ khiến dịch chảy xuống và tụ lại ở bao gân nhị đầu theo trọng lực.
• Cách khắc phục: Chỉ chẩn đoán viêm bao gân nhị đầu khi có các tiêu chuẩn phối hợp: gân nhị đầu dày lên, mất cấu trúc thớ sợi bình thường, có hiện tượng tăng tưới máu rõ rệt trên phổ Doppler năng lượng (Power Doppler) ở vách bao gân, và bệnh nhân có điểm đau chói khu trú khi ấn đầu dò trực tiếp lên rãnh nhị đầu (sonographic Murphy sign).

3. Đọc sót tổn thương khe khớp trên phim X-quang AP thông thường

• Cạm bẫy: Trên phim chụp X-quang thẳng khớp vai thông thường (AP view), chỏm xương cánh tay thường chồng lên bờ sau của ổ chảo. Điều này có thể che giấu hoàn toàn tình trạng hẹp khe khớp mức độ nhẹ đến vừa trong thoái hóa khớp hoặc viêm khớp dạng thấp.
• Cách khắc phục: Luôn yêu cầu kỹ thuật viên thực hiện thêm tư thế Grashey (True AP). Ở tư thế này, cơ thể bệnh nhân xoay 35 - 45 độ, giúp đưa mặt phẳng của ổ chảo song song với chùm tia trung tâm, bộc lộ hoàn toàn khe khớp ổ chảo - cánh tay như một đường sáng liên tục không bị chồng lấp xương.

4. Bỏ sót rách gân cơ dưới vai do không thực hiện nghiệm pháp động

• Cạm bẫy: Gân cơ dưới vai nằm sâu phía sau mỏm quạ khi cánh tay ở tư thế trung gian. Nếu chỉ siêu âm ở tư thế tĩnh không xoay tay, phần lớn gân cơ dưới vai sẽ bị che khuất hoàn toàn, dẫn đến bỏ sót các tổn thương rách gân này.
• Cách khắc phục: Bắt buộc phải yêu cầu bệnh nhân thực hiện động tác xoay ngoài cánh tay tối đa (khuỷu tay giữ sát sườn). Động tác này sẽ kéo gân cơ dưới vai ra khỏi mỏm quạ và trải rộng gân ra dưới đầu dò, cho phép quan sát toàn bộ từ vùng nối cơ-gân đến điểm bám tận ở củ bé.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai (complete tear of supraspinatus tendon)

Rách hoàn toàn gân cơ trên gai | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai và hạn chế vận động nâng cánh tay, triệu chứng điển hình của tổn thương chóp xoay mức độ nặng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy rách hoàn toàn độ dày (Grade III) gân cơ trên gai với sự co rút của đầu gân về phía trung tâm (medial retraction); khoảng cách mỏm cùng vai - cánh tay có thể bị hẹp lại đáng kể trên phim X-quang.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa rõ nét cho tầm quan trọng của chỉ số AHD (khoảng cách mỏm cùng vai - cánh tay). Khi rách hoàn toàn, lực giữ chỏm xương cánh tay bị mất, dẫn đến di lệch lên trên và AHD < 7 mm, là dấu hiệu gián tiếp quan trọng trên X-quang trước khi siêu âm xác nhận tổn thương phần mềm.

🩺 Ca bệnh: Rách gân cơ dưới vai và trượt gân nhị đầu (subscapularis tear with biceps dislocation)

Rách gân subscapularis và trượt gân đầu dài của cơ bicepsCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Tiền sử ngã từ cao, đau vai trái và không thể vận động cánh tay, gợi ý tổn thương cấu trúc ổn định khớp vai phía trước.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh ghi nhận rách hoàn toàn các bó trên của gân cơ dưới vai kèm theo sự trượt ra ngoài của đầu dài gân cơ nhị đầu ra khỏi rãnh nhị đầu.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình cho tầm quan trọng của Bước 2 trong quy trình siêu âm ESSR. Nếu không thực hiện nghiệm pháp xoay ngoài tối đa (external rotation) để kéo gân cơ dưới vai ra khỏi mỏm quạ, tổn thương rách gân này rất dễ bị bỏ sót, dẫn đến chẩn đoán thiếu chấn thương kết hợp của chóp xoay.

🩺 Ca bệnh: Chấn thương khớp cùng đòn - Loại III (acromioclavicular joint injury type III)

Chấn thương khớp cùng đòn - loại IIICase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai sau chấn thương, thường gặp trong thể thao hoặc tai nạn giao thông, với dấu hiệu lâm sàng nổi bật tại vùng đỉnh vai.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phim X-quang cho thấy sự mất liên kết của khớp cùng đòn, phần ngoài xương đòn bị trồi lên cao hơn so với mỏm cùng vai; khoảng cách mỏm quạ - đòn (coracoclavicular distance) được đánh giá để phân loại mức độ.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh nhấn mạnh sự cần thiết của bộ phim X-quang khớp vai đầy đủ. Trong khi các tư thế Grashey hay Y tập trung vào ổ chảo - cánh tay, việc đánh giá khớp cùng đòn trên phim thẳng trước sau (AP view) là bắt buộc để không bỏ sót tổn thương dây chằng và trật khớp cùng đòn.

🩺 Ca bệnh: Trật khớp vai ra trước (anterior shoulder dislocation)

Trật khớp vai ra trướcCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai dữ dội sau chấn thương, tư thế cánh tay bất động, khớp vai bị biến dạng, là cấp cứu cơ xương khớp phổ biến.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên phim X-quang, chỏm xương cánh tay mất liên kết với ổ chảo, nằm di lệch về phía trước và dưới so với mỏm quạ; có thể kèm tổn thương Hill-Sachs hoặc khuyết xương bờ ổ chảo.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ứng dụng cốt lõi của "Tư thế nách (axillary view)" và "Tư thế chữ Y" đã được học. Các tư thế này là "tiêu chuẩn vàng" để xác định hướng trật khớp (trước/sau) và đánh giá các tổn thương xương đi kèm mà phim thẳng trước sau thông thường không thể phát hiện đầy đủ.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Tư thế Grashey (Grashey view) là tiêu chuẩn vàng trên X-quang để đánh giá khe khớp ổ chảo - cánh tay. Không bao giờ được đưa ra kết luận về hẹp khe khớp vai nếu chỉ dựa trên một phim chụp AP thẳng thông thường.
2. Khoảng cách mỏm cùng vai - cánh tay (AHD) < 7 mm trên X-quang là một chỉ dấu gián tiếp cực kỳ tin cậy của tình trạng rách lớn đến rách hoàn toàn gân cơ trên gai chóp xoay.
3. Hiện tượng bất đẳng hướng (anisotropy) là cạm bẫy phổ biến nhất trong siêu âm khớp vai. Luôn sử dụng kỹ thuật ấn gót-mũi (heel-toe maneuver) để đảm bảo chùm tia siêu âm vuông góc với sợi gân trước khi đưa ra kết luận về tình trạng giảm âm hay rách gân.
4. Tư thế Crass hoặc Crass sửa đổi (modified Crass) là bắt buộc để bộc lộ gân cơ trên gai khi siêu âm. Nếu không đưa gân ra khỏi sự che khuất của mỏm cùng vai, bạn sẽ bỏ sót đến 90% các tổn thương của gân này.
5. Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình 6 bước của ESSR giúp xây dựng một thói quen siêu âm hệ thống, rút ngắn thời gian thăm khám và tránh bỏ sót các cấu trúc quan trọng như khoảng chóp xoay hay ngách sau khớp vai.

Bài tiếp theo