Bài 1: Giải phẫu X-quang và Siêu âm hệ tiết niệu bình thường

Tại sao bài này quan trọng?

Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)

1. Giải phẫu siêu âm của thận (Renal Ultrasound Anatomy)

Hình 1: Sơ đồ mô học thận cho thấy mô vỏ và mô tủy cùng các lớp vỏ thận, phù hợp cho việc minh hoạ vị trí và hình dạng tổng quan của thận.

• Kích thước thận bình thường: Ở người trưởng thành, chiều dài thận bình thường dao động từ 9 - 12 cm. Chiều rộng khoảng 4 - 5 cm và chiều dày khoảng 3 - 4 cm. Thận trái thường lớn hơn thận phải một chút do lách nhỏ hơn gan nên không đè ép thận xuống dưới nhiều như gan. Sự chênh lệch chiều dài giữa hai thận không được vượt quá 1 cm; nếu vượt quá con số này, chúng ta phải nghi ngờ có bất thường phát triển hoặc bệnh lý một bên.
• Vỏ thận (renal cortex): Là dải nhu mô nằm ở phía ngoài cùng, bao bọc các tháp thận. Độ dày vỏ thận bình thường phải > 1 cm (thường đo từ chân tháp thận đến bao thận). Độ hồi âm (echogenicity) của vỏ thận bình thường ở người lớn là đồng nhất và kém hơn hoặc bằng so với hồi âm của nhu mô gan (đối với thận phải) hoặc nhu mô lách (đối với thận trái).

Hình 2: Hình siêu âm dọc (longitudinal) của thận cho thấy độ dày và độ hồi âm của vỏ thận.

• Tủy thận (renal medulla): Được cấu tạo bởi các tháp thận (renal pyramids) hình tam giác hoặc hình tháp. Trên siêu âm, các tháp thận có độ hồi âm rất kém (hypoechoic), đôi khi gần như trống âm (anechoic) dễ nhầm với nang thận nhỏ nếu không quan sát kỹ sự phân bố đều đặn của chúng xung quanh xoang thận.

Hình 3: Siêu âm ngang (transverse) cho thấy các tháp thận (renal pyramids) trong mô tủy.

• Sự phân biệt tủy vỏ (corticomedullary differentiation): Đây là ranh giới rõ ràng giữa vùng vỏ thận (hồi âm trung bình) và các tháp thận vùng tủy (hồi âm kém). Sự phân biệt này thể hiện sự khỏe mạnh của nhu mô thận.
• Xoang thận (renal sinus): Nằm ở trung tâm thận, chứa hệ thống đài bể thận (pelvicalyceal system), mạch máu thận và rất nhiều mỡ xung quanh. Do mỡ có độ hồi âm cao, xoang thận xuất hiện trên siêu âm là một vùng tăng âm mạnh (hyperechoic) ở trung tâm. Ở trạng thái bình thường (không ứ nước), hệ thống đài bể thận xẹp và không thể quan sát thấy rõ ràng trên siêu âm.

Hình 4: Siêu âm ngang (transverse) cho thấy xoang thận và mỡ quanh.

2. Các mốc giải phẫu trên phim X-quang bụng không chuẩn bị (KUB)

• Bóng thận (renal shadow): Nhờ lớp mỡ quanh thận (perirenal fat) có đậm độ thấp hơn nhu mô thận, chúng ta có thể thấy được đường viền của bóng thận trên phim X-quang. Thận bình thường nằm dọc theo cơ thắt lưng chậu, từ ngang mức đốt sống ngực T12 đến đốt sống thắt lưng L3. Thận phải thường nằm thấp hơn thận trái khoảng 1 - 2 cm do bị gan đè ép. Chiều dài bóng thận trên phim X-quang thường tương đương với khoảng cách của 3 đến 3.5 thân đốt sống thắt lưng (khoảng 11 - 14 cm, do có độ phóng đại hình ảnh trên phim X-quang).

Hình 5: X‑ray bụng (KUB) hiển thị bóng thận và bóng cơ psoas.

• Bóng cơ thắt lưng chậu (psoas shadow): Là hai dải mờ hình tam giác chạy dọc hai bên cột sống từ hướng trong ra ngoài, dưới cơ hoành xuống tiểu khung. Sự hiện diện rõ ràng và đối xứng của bờ ngoài cơ thắt lưng chậu gián tiếp chứng tỏ khoang sau phúc mạc bình thường, không bị xóa do dịch, máu hoặc u xâm lấn.

Hình 6: X‑ray (IVU) cho thấy thận trong giai đoạn nephrogram.

3. Các thì bài tiết trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV - Intravenous Urography)

1. Thì nhu mô (nephrogram phase): Xuất hiện rất sớm, khoảng 1 - 3 phút sau khi tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Lúc này, thuốc cản quang tập trung cao ở các cầu thận và ống thận vùng vỏ, làm toàn bộ nhu mô thận hiện hình mờ đều, giúp đánh giá rõ ràng kích thước, hình dáng và bờ của thận.

Hình 7: X‑ray (IVU) hiển thị hệ thống đài bể thận và niệu quản trong giai đoạn excretory.

2. Thì bài tiết (pyelogram/excretory phase): Xuất hiện từ 5 - 15 phút sau tiêm. Thuốc cản quang được bài tiết vào hệ thống đài bể thận (pelvicalyceal system). Trên phim, ta sẽ thấy rõ các đài thận nhỏ (minor calyces) có hình chén (cupping) ôm lấy nhú thận, đổ vào các đài thận lớn (major calyces), rồi hội tụ về bể thận (renal pelvis) hình phễu. Niệu quản (ureter) bình thường cũng hiện hình dải mờ cản quang mảnh, chạy dọc hai bên cột sống, hướng về phía bàng quang. Do có nhu động co bóp sinh lý, niệu quản trên phim UIV bình thường thường hiện hình không liên tục (có những đoạn ngắt quãng sinh lý).
3. Thì bàng quang (cystogram phase): Xuất hiện muộn sau 15 - 30 phút. Bàng quang (urinary bladder) chứa đầy thuốc cản quang, hiện hình là một cấu trúc hình tròn hoặc hình trứng nằm ở vùng tiểu khung, bờ đều đặn.

Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)

• Thùy thận thai nhi tồn tại (persistent fetal lobulation): Do sự hợp nhất không hoàn toàn của các thùy thận ở thời kỳ bào thai. Trên siêu âm, bờ thận có các khía lõm hình chêm đều đặn. Điểm mấu chốt để phân biệt với sẹo thận (renal scar) do viêm nhiễm là các khía lõm này luôn nằm xen kẽ giữa các tháp thận (ở vị trí của cột Bertin), trong khi sẹo thận thường nằm ngay phía trên đỉnh tháp thận và kèm theo mỏng vỏ thận bên dưới.
• Khuyết nhu mô vùng nối (junctional parenchymal defect): Là một vùng tăng âm hình tam giác hoặc hình chêm nằm ở vỏ thận, thường ở vùng ranh giới giữa 1/3 trên và 1/3 giữa của thận (thường gặp ở thận phải). Đây là vết tích của sự hợp nhất giữa hai thùy thận phôi thai (ranunculi). Nó rất dễ bị nhầm lẫn với sẹo thận hoặc u cơ mỡ mạch (angiomyolipoma) nhỏ trên siêu âm. Điểm phân biệt là nó liên tục với lớp mỡ xoang thận và không gây biến dạng bờ thận.

Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu

Protocol siêu âm hệ tiết niệu chuẩn hóa:

1. Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa (supine) kết hợp nằm nghiêng (decubitus) sang hai bên để mượn gan và lách làm cửa sổ âm học. Tư thế nằm sấp (prone) có thể dùng để đo chiều dài thận chính xác hơn ở trẻ em hoặc người gầy.
2. Mặt cắt:
   • Mặt cắt dọc (sagittal/longitudinal view): Đo chiều dài thận lớn nhất (9-12 cm), đánh giá độ dày vỏ thận (>1 cm) và so sánh độ hồi âm vỏ thận với gan/lách.
   • Mặt cắt ngang (transverse view): Đánh giá vùng rốn thận, hình chữ C của nhu mô ôm lấy xoang thận.
3. Khảo sát bàng quang: Phải thực hiện khi bàng quang căng đầy nước tiểu vừa phải để đánh giá độ dày thành bàng quang (bình thường < 3 mm khi căng và < 5 mm khi xẹp) và quan sát luồng nước tiểu phun vào bàng quang (ureteral jet) bằng siêu âm Doppler màu (color Doppler ultrasound) để gián tiếp xác định tính thông suốt của niệu quản.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Hội chứng Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đến khám vì vô kinh nguyên phát và đau khi quan hệ tình dục.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy không có tử cung và âm đạo bẩm sinh, nhưng hai buồng trứng vẫn bình thường. Đáng chú ý, hệ tiết niệu có biến thể giải phẫu là hệ thống bài tiết kép ở bên trái.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng mối liên hệ phôi thai học giữa hệ sinh dục và hệ tiết niệu. Việc phát hiện biến thể hệ thống bài tiết kép (double excretory system) trên phim chụp nhắc nhở bác sĩ hình ảnh phải luôn chú ý các bất thường đi kèm khi gặp dị dạng sinh dục, đồng thời phân biệt được đây là một biến thể giải phẫu lành tính chứ không phải bệnh lý.

🩺 Ca bệnh: U nang thận - phân loại Bosniak IV (renal cyst - Bosniak class IV)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Khám vì đau hông bên trái và có máu trong nước tiểu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện khối nang kích thước lớn (80mm) ở cực dưới thận trái, có vỏ dày bất thường và thành vách ngấm thuốc cản quang (enhancement) sau tiêm thuốc, kèm theo mô mềm bên trong.
• Đối chiếu lý thuyết: Trên siêu âm, khối u có thành dày và thành phần mô mềm có thể gây nhầm lẫn với các biến thể giải phẫu khác hoặc khuyết nhu mô vùng nối. Tuy nhiên, tiêu chí ngấm thuốc cản quang (enhancement) sau tiêm thuốc cản quang là dấu hiệu then chốt phân biệt giữa u nang phức tạp ác tính (Bosniak IV) với các tổn thương lành tính, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chi tiết cấu trúc nhu mô và xoang thận.

🩺 Ca bệnh: Dẫn lưu nước tiểu bằng niệu quản hồi tràng (ileal conduit urinary diversion)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử cắt bàng quang triệt để do ung thư bàng quang.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy trạng thái sau cắt bàng quang với một đoạn hồi tràng được dùng để dẫn lưu nước tiểu ra thành bụng (stoma). Cả hai thận đều bài tiết thuốc cản quang bình thường và niệu quản thông thương xuống tận đoạn hồi tràng này.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này là ví dụ điển hình về giải phẫu sau can thiệp phẫu thuật thay thế cho giải phẫu bình thường. Việc nhận diện sự vắng mặt của bóng bàng quang và hình ảnh giải phẫu lạ của đoạn hồi tràng chứa thuốc cản quang giúp bác sĩ tránh nhầm lẫn với khối u ổ bụng hoặc túi thừa, đồng thời đánh giá chức năng thận thông qua thì bài tiết.

Điểm mấu chốt giải phẫu

1. Kích thước và sự đối xứng: Chiều dài thận bình thường ở người trưởng thành là 9 - 12 cm. Sự chênh lệch chiều dài giữa hai thận > 1 cm là một dấu hiệu cảnh báo bất thường cần tìm nguyên nhân.
2. Độ dày vỏ thận: Luôn đo độ dày vỏ thận vuông góc với bao thận, từ chân tháp thận ra ngoài. Trị số bình thường phải > 1 cm. Vỏ thận mỏng đi là dấu hiệu của bệnh lý nhu mô thận mạn tính.
3. Bóng cơ thắt lưng chậu trên KUB: Sự biến mất hoặc mờ nhòe một bên của bóng cơ thắt lưng chậu (psoas shadow) là một dấu hiệu gián tiếp chỉ ra tổn thương khoang sau phúc mạc (như tụ dịch, tụ máu hoặc u) làm xóa đi lớp mỡ ranh giới.
4. Cạm bẫy khuyết nhu mô vùng nối: Cần phân biệt khuyết nhu mô vùng nối (junctional parenchymal defect) - một biến thể lành tính hình tam giác tăng âm ở vùng vỏ thận phía trước trên - với sẹo thận hoặc u nhỏ để tránh can thiệp không cần thiết.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Renal hematoma diagram.png - Nguồn: Wikimedia Commons · Walkermangin, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)
• [Hình 2] Longitudinal (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/renal-atrophy-chronic-kidney-disease
• [Hình 3] Transverse (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/echogenic-medullary-pyramids-1
• [Hình 4] Transverse (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/renal-sinus-lipomatosis-2
• [Hình 5] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/horseshoe-kidney-34
• [Hình 6] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/renal-mass
• [Hình 7] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/crossed-fused-renal-ectopia-ivu-1?case_id=crossed-fused-renal-ectopia-ivu-1&lang=gb