Bài 11: Sỏi mật và Viêm túi mật cấp/mạn tính: Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hình 1: Các loại sỏi túi mật và thành phần của chúng

1. Tăng áp lực trong lòng túi mật (Increased intraluminal pressure): Dịch mật không thoát ra được, gây căng chướng túi mật.
2. Phản ứng viêm hóa học (Chemical inflammation): Sự ứ trệ dịch mật kích thích niêm mạc tiết ra các chất trung gian gây viêm (như prostaglandins), làm tổn thương lớp niêm mạc.
3. Thiếu máu cục bộ (Ischemia): Áp lực cao trong lòng túi mật đè ép vào các mạch máu ở thành túi mật, dẫn đến giảm tưới máu.
4. Bội nhiễm vi khuẩn (Bacterial superinfection): Khoảng 50-80% trường hợp viêm túi mật cấp có sự phát triển của vi khuẩn (thường là E. coli, Klebsiella, hoặc Enterococcus) trong dịch mật bị ứ đọng.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/Ultrasound)

1. Siêu âm (Ultrasound) - Lựa chọn hàng đầu

• Sỏi túi mật (Cholelithiasis):
  • Cấu trúc hồi âm dày (Echogenic focus) nằm trong lòng túi mật.
  • Kèm bóng cản lưng rõ (Posterior acoustic shadowing).
  • Di động theo tư thế bệnh nhân (trừ trường hợp sỏi kẹt cổ túi mật).
  • Dấu hiệu WES (Wall-Echo-Shadow): Khi túi mật chứa đầy sỏi, hình ảnh hiển thị gồm một đường cong hồi âm dày (thành túi mật), một đường hồi âm dày tiếp theo (bề mặt sỏi) và bóng cản lớn phía sau.

Hình 2: Siêu âm dấu hiệu Wall‑Echo‑Shadow của sỏi túi mật

• Viêm túi mật cấp (Acute Cholecystitis):
  • Dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính (Positive sonographic Murphy sign): Đau tối đa khi ấn đầu dò trực tiếp lên vị trí túi mật (đây là dấu hiệu có giá trị tiên đoán dương cao nhất).

Hình 3: Siêu âm dấu hiệu Murphy dương tính tại túi mật

2. Cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT)

• Sỏi mật: Khoảng 25% sỏi mật chứa đủ canxi để thấy rõ là nốt tăng tỷ trọng (Hyperdense). Sỏi cholesterol nguyên chất có thể đồng tỷ trọng với dịch mật và dễ bị bỏ sót trên CT quy ước.
  • Dấu hiệu Mercedes-Benz (Mercedes-Benz sign): Các khe nứt chứa khí bên trong viên sỏi tạo hình ngôi sao 3 cánh đặc trưng.
• Viêm túi mật cấp:
  • Dày thành túi mật và ngấm thuốc mạnh ở lớp niêm mạc.
  • Thâm nhiễm mỡ quanh túi mật (Pericholecystic fat stranding).
  • Sung huyết gan phản ứng (Reactive hepatic hyperemia): Tăng ngấm thuốc của nhu mô gan lân cận túi mật ở thì động mạch do phản ứng viêm lan tỏa.
• Biến chứng:
  • Viêm túi mật hoại tử (Gangrenous cholecystitis): Thành túi mật mất liên tục, không ngấm thuốc đều, có các dải màng trong lòng (Intraluminal membranes) do bong tróc niêm mạc.
  • Viêm túi mật sinh hơi (Emphysematous cholecystitis): Có khí (Gas) trong thành hoặc trong lòng túi mật. Đây là một cấp cứu tối khẩn cấp vì nguy cơ thủng rất cao.

3. Cộng hưởng từ (MRI/MRCP)

• Sỏi mật: Xuất hiện dưới dạng các nốt khuyết tín hiệu (Signal void) trên các chuỗi xung T2 và MRCP (do sỏi không chứa proton nước di động).

Hình 4: MRCP hiển thị sỏi mật dưới dạng tín hiệu không (signal void)

• Viêm túi mật cấp:
  • Chuỗi xung T2 (T2-weighted): Thấy rõ phù nề thành túi mật (tín hiệu cao) và dịch quanh túi mật.
  • Chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc đối quang từ (T1-weighted post-contrast Gadolinium): Đánh giá sự ngấm thuốc của thành túi mật và các ổ áp xe lân cận nếu có.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Hình 5: Siêu âm cho thấy các xoang Rokitansky‑Aschoff trong adenomyomatosis

1. Cơ tuyến túi mật (Adenomyomatosis):
   • Đặc điểm: Dày thành túi mật khu trú hoặc lan tỏa.
   • Phân biệt: Có các xoang Rokitansky-Aschoff (Rokitansky-Aschoff sinuses) - các hốc nhỏ chứa dịch trong thành túi mật. Trên siêu âm có nhiễu ảnh đuôi sao chổi (Comet-tail artifact) do tinh thể cholesterol lắng đọng trong xoang. Không có triệu chứng viêm cấp.
2. Túi mật sứ (Porcelain gallbladder):
   • Đặc điểm: Vôi hóa toàn bộ hoặc một phần thành túi mật.
   • Phân biệt: Trên CT thấy đường vôi hóa sắc nét bao quanh túi mật. Trên siêu âm thấy một dải hồi âm dày liên tục có bóng cản rộng, dễ nhầm với dấu hiệu WES nhưng không thấy lớp thành túi mật phía trước sỏi.
3. Viêm túi mật không do sỏi (Acalculous cholecystitis):
   • Đặc điểm: Thường gặp ở bệnh nhân hồi sức tích cực (ICU), chấn thương nặng, bỏng diện rộng hoặc sau phẫu thuật lớn.
   • Phân biệt: Có đầy đủ tiêu chuẩn của viêm túi mật cấp (dày thành, căng to, dịch quanh túi mật) nhưng không tìm thấy sỏi. Tiên lượng của thể bệnh này thường nặng hơn.
4. Dày thành túi mật thứ phát (Secondary gallbladder wall thickening):
   • Đặc điểm: Gặp trong viêm gan cấp, xơ gan, suy tim phải, viêm tụy cấp hoặc giảm albumin máu.
   • Phân biệt: Thành túi mật dày nhưng lòng túi mật thường xẹp hoặc không căng to. Không có dấu hiệu Murphy siêu âm và không có sỏi kẹt cổ túi mật.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Viêm túi mật cấp (Acute Cholecystitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân tiểu đường nhập viện với đau bụng lan tỏa, đau lưng, nôn và tiêu chảy trong hai ngày, đây là đợt tái phát thứ hai trong tháng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện túi mật căng to, có bùn mật và dấu hiệu "phình đáy túi mật do căng thẳng" (tensile gallbladder fundus sign). CT xác nhận túi mật căng phồng lớn ấn vào thành bụng trước.
• Đối chiếu lý thuyết: Dấu hiệu phình đáy túi mật phản ánh áp lực nội lòng túi mật tăng cao do tắc nghẽn ống túi mật, phù hợp với cơ chế sinh lý bệnh của viêm túi mật cấp do sỏi kẹt đã đề cập.

🩺 Ca bệnh: Rách túi mật (Gallbladder Perforation)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân tiểu đường bị đau bụng vùng thượng vị dữ dội kéo dài hai ngày, kèm theo nôn mửa.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm thấy sỏi nhỏ trong ống túi mật, dịch quanh túi mật và dấu hiệu mất liên tục thành túi mật gợi ý rách. Phẫu thuật sau đó xác nhận viêm túi mật mủ và thủng.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biến chứng nghiêm trọng của viêm túi mật cấp không được điều trị, quá trình viêm gây thiếu máu cục bộ dẫn đến hoại tử và thủng thành túi mật, đe dọa tính mạng.

🩺 Ca bệnh: Viêm túi mật mạn tính do sỏi (Chronic Calculous Cholecystitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện tình cờ qua siêu âm sàng lọc bụng định kỳ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm liên tiếp trong 8 tháng cho thấy sỏi lớn trong lòng, dày thành túi mật kéo dài nhưng ổn định, không có dịch quanh túi mật và không có dấu hiệu tăng sinh mạch máu.
• Đối chiếu lý thuyết: Sự ổn định của dày thành túi mật theo thời gian, không kèm theo các dấu hiệu viêm cấp (như dịch quanh túi hay Murphy dương tính), giúp phân biệt viêm mạn tính với viêm cấp tính.

🩺 Ca bệnh: Cặn túi mật (Gallbladder Sludge)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vùng hạ sườn phải và triệu chứng khó tiêu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm thấy vật liệu hồi âm di động, phụ thuộc trọng lực, tạo thành mức dịch-dịch nhưng không có bóng cản âm phía sau.
• Đối chiếu lý thuyết: Cặn mật là hỗn hợp tinh thể cholesterol và nhầy, khác với sỏi mật thực sự bởi không gây bóng cản. Nó có thể gây triệu chứng nhưng thường liên quan đến ứ mật và giảm nhu động túi mật.

🩺 Ca bệnh: Sỏi túi mật trên CT phổ (Cholecystolithiasis on Spectral CT)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng vùng rốn dai dẳng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Sỏi mật không được nhìn thấy trên CT quy ước nhưng được phát hiện rõ nhờ kỹ thuật phân tích số nguyên tử hiệu dụng (Z-effective) trên CT phổ.
• Đối chiếu lý thuyết: Khoảng 75% sỏi mật (đặc biệt là sỏi cholesterol) có tỷ trọng gần bằng dịch mật và khó thấy trên CT thường. Ca này minh họa vai trò của công nghệ tiên tiến trong việc phát hiện sỏi "tàng hình".

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Đừng chỉ dựa vào độ dày thành túi mật: Thành túi mật dày > 3mm là dấu hiệu quan trọng nhưng không đặc hiệu. Nó có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý hệ thống (suy tim, xơ gan). Chẩn đoán viêm túi mật cấp cần sự kết hợp của: Sỏi kẹt + Căng to túi mật + Murphy siêu âm dương tính.
2. Bẫy chẩn đoán sỏi nhỏ (Microlithiasis): Những viên sỏi rất nhỏ có thể không gây bóng cản rõ ràng. Hãy thử tăng tần số đầu dò hoặc dịch chuyển tiêu điểm (Focus) ngang mức viên sỏi để tìm bóng cản lưng.
3. Nhận diện viêm túi mật hoại tử (Gangrenous cholecystitis): Khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng nặng nhưng dấu hiệu Murphy siêu âm lại âm tính (do các sợi thần kinh cảm giác ở thành túi mật đã bị hoại tử), hãy cảnh giác cao độ với viêm túi mật hoại tử. Tìm kiếm dấu hiệu thành túi mật không đều, mất liên tục hoặc màng trong lòng trên CT.
4. Cặn bùn mật (Biliary sludge): Bùn mật có hồi âm thấp hơn sỏi, không có bóng cản và di chuyển chậm khi thay đổi tư thế. Bùn mật có thể gây viêm túi mật nhưng thường liên quan đến tình trạng ứ mật kéo dài.
5. Vai trò của CT trong cấp cứu: Mặc dù siêu âm là lựa chọn đầu tay, nhưng CT có giá trị vượt trội trong việc phát hiện khí (viêm túi mật sinh hơi) và đánh giá các tạng xung quanh để loại trừ viêm tụy cấp hoặc thủng tạng rỗng.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Types of Gallstones.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · https://www.scientificanimations.com/, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)
• [Hình 2] Ca lâm sàng Radiopaedia (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/wes-sign-2
• [Hình 3] Ca lâm sàng Radiopaedia (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/81591/studies/95460?lang=gb
• [Hình 4] Oblique (Thick slab T2) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/gallstones-and-bone-metastases-on-mrcp?case_id=gallstones-and-bone-metastases-on-mrcp&lang=us
• [Hình 5] Ca lâm sàng Radiopaedia (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/adenomyomatosis-of-the-gallbladder-6