Bài 15: Tiếp cận chẩn đoán phân biệt các tổn thương chiếm chỗ ở gan

Tại sao bài này quan trọng?

Lưu đồ tiếp cận & Thuật toán chẩn đoán

Phân tích chi tiết thuật toán:

1. Bước 1: Xác định nền gan (background liver): Đây là bước quan trọng nhất. Nếu bệnh nhân có xơ gan (cirrhosis) hoặc viêm gan B/C mạn tính, mọi nốt mới xuất hiện phải được nghi ngờ là HCC cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Lúc này, hệ thống LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) là "kim chỉ nam" duy nhất. Ngược lại, trên gan lành, các u lành tính như FNH và u tuyến gan (adenoma) cần được đặt lên bàn cân trước khi nghĩ đến các u ác tính nguyên phát hiếm gặp.
2. Bước 2: Đặc điểm tưới máu thì động mạch (arterial enhancement pattern):

• Giàu mạch (hypervascular): Tổn thương có đậm độ/tín hiệu cao hơn nhu mô gan xung quanh ở thì động mạch muộn (late arterial phase). Đây là đặc điểm của các khối u được nuôi bởi động mạch gan (như HCC, FNH, adenoma, di căn từ ung thư thận/ung thư giáp).

Hình 1: Ultrasound image of a liver lesion (Radiopaedia case)

• Nghèo mạch (hypovascular): Tổn thương tối hơn nhu mô gan ở thì động mạch. Thường gặp trong di căn (metastasis) từ đường tiêu hóa, ung thư đường mật (cholangiocarcinoma), hoặc các tổn thương dạng viêm như áp xe (abscess).

Hình 2: Axial CT arterial phase image of the liver (Radiopaedia case)

3. Bước 3: Đặc điểm thải thuốc (washout) và vỏ bao (capsule): Sự hiện diện của hiện tượng thải thuốc (washout) ở thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase) hoặc thì muộn (delayed phase) là dấu hiệu chỉ điểm cực kỳ quan trọng cho tính chất ác tính, đặc biệt là HCC trên nền gan xơ. Tuy nhiên, cần phân biệt thải thuốc thực sự với thải thuốc giả (pseudo-washout) thường thấy trong các tổn thương có sẹo xơ như FNH.

Bảng so sánh đối chiếu đặc điểm (Comparative Table)

Hình 3: Axial T1‑weighted MRI with central scar of FNH

Hình 4: Axial CT arterial phase showing peripheral nodular enhancement of a hepatic hemangioma

Các yếu tố lâm sàng loại trừ mấu chốt

1. Chỉ dấu sinh học u (tumor markers):

• AFP (Alpha-fetoprotein): Một trị số AFP > 400 ng/mL ở bệnh nhân xơ gan gần như khẳng định HCC ngay cả khi hình ảnh chưa điển hình. Tuy nhiên, AFP bình thường không loại trừ được HCC.
• CA 19-9: Tăng cao trong ung thư đường mật nội gan (iCCA) hoặc di căn từ tụy/đường mật.
• CEA: Gợi ý di căn từ các ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), đặc biệt là đại trực tràng.

2. Yếu tố nhân khẩu học và tiền sử:

• Giới tính và thuốc tránh thai: Một khối u giàu mạch ở phụ nữ trẻ có tiền sử dùng thuốc tránh thai đường uống (OCPs) trên 5 năm phải được nghĩ đến u tuyến gan (adenoma) đầu tiên. Nếu không có tiền sử dùng thuốc, FNH là chẩn đoán ưu tiên hơn.
• Tiền sử bệnh lý nền: Bệnh nhân đái tháo đường (diabetes mellitus) hoặc mới can thiệp đường mật/nội soi mật tụy ngược dòng (endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP) có nguy cơ cao bị áp xe gan sinh mủ (pyogenic abscess).

3. Số lượng tổn thương:

• Tổn thương đơn độc (solitary lesion) thường gợi ý u nguyên phát (HCC, FNH, adenoma).
• Tổn thương đa ổ (multiple lesions) phân bố rải rác cả hai thùy gan là đặc điểm kinh điển của di căn hoặc áp xe đường mật.

4. Cạm bẫy hình ảnh (imaging pitfalls):

• U máu thể lấp đầy nhanh (flash-filling hemangioma): Có thể nhầm với HCC hoặc FNH vì ngấm thuốc mạnh toàn bộ ở thì động mạch. Chìa khóa là nhìn vào thì muộn: u máu sẽ giữ thuốc kéo dài (persistent enhancement) với đậm độ bằng với các mạch máu lớn, trong khi HCC sẽ thải thuốc.
• Nhiễm mỡ khu trú (focal fatty infiltration) và Vùng bảo tồn không nhiễm mỡ (focal fatty sparing): Thường nằm ở các vị trí giải phẫu đặc biệt (cạnh túi mật, phân thùy IV). Chúng không gây hiệu ứng khối (mass effect) và không làm xô lệch mạch máu.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Tăng sản nốt khu trú (focal nodular hyperplasia - FNH)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Khám đau bụng, phát hiện tổn thương gan tình cờ, bệnh nhân nữ đang sử dụng thuốc tránh thai.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u 37mm tại phân thùy V, giàu mạch mạnh và đồng nhất ở thì động mạch, có sẹo trung tâm không ngấm thuốc. Trên thì tĩnh mạch cửa và muộn, khối u có độ đậm độ tương đương nhu mô gan (đồng đậm độ), sẹo trung tâm bắt đầu ngấm thuốc muộn.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của tổn thương giàu mạch trên nền gan lành. Dấu hiệu "sẹo trung tâm ngấm thuốc muộn" và sự "không thải thuốc" (không có washout) là chìa khóa phân biệt FNH với HCC hoặc u tuyến gan (adenoma), phù hợp với thuật toán chẩn đoán phân biệt.

🩺 Ca bệnh: Ung thư đường mật nội gan (intrahepatic cholangiocarcinoma - iCCA)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng mạn tính, siêu âm ghi nhận nhu mô gan không đều.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u lớn tại phân thùy VII, có đặc điểm nghèo mạch hoặc ngấm thuốc viền ở thì động mạch. Trên thì muộn, tổn thương thể hiện tăng dần độ đậm độ từ ngoại vi vào trung tâm (progressive enhancement) kèm theo co kéo bao gan và giãn đường mật khu trú.
• Đối chiếu lý thuyết: Phản ánh rõ nét nhóm tổn thương nghèo mạch trên nền gan lành hoặc xơ. Mô hình ngấm thuốc tăng dần về muộn và dấu hiệu giãn đường mật là những đặc điểm then chốt để phân biệt iCCA với HCC (thường thải thuốc) hoặc di căn (thường đa ổ).

🩺 Ca bệnh: Áp xe gan (hepatic abscess)

Áp xe gan (Hepatic abscess)Case Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng trên cấp tính, không có tiền sử triệu chứng khởi phát, bạch cầu tăng cao (>15,000).
• Đặc điểm hình ảnh học: Tổn thương thể hiện đặc điểm "vỏ trong vỏ" (double target sign) với viền ngấm thuốc và trung tâm hoại tử lỏng. Có dấu hiệu phù nề nhu mô gan xung quanh và dịch tự do trong ổ bụng, gợi ý vỡ hoặc viêm lan tỏa.
• Đối chiếu lý thuyết: Minh họa cho nhóm tổn thương viêm nhiễm có hình ảnh "bia bắn" hoặc ngấm thuốc viền. Sự kết hợp giữa hình ảnh viền ngấm thuốc và bối cảnh lâm sàng nhiễm trùng (sốt, bạch cầu tăng) giúp loại trừ các khối u ác tính như di căn hay HCC.

🩺 Ca bệnh: U máu gan (hepatic hemangioma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Tình cờ phát hiện tổn thương khi chụp cắt lớp vi tính, đa tổn thương.
• Đặc điểm hình ảnh học: Các tổn thương có độ đậm độ thấp trên ảnh không tiêm thuốc. Sau tiêm thuốc tĩnh mạch, quan sát thấy đặc điểm ngấm thuốc nốt nốt từ ngoại vi (peripheral nodular enhancement) và tiến hành lấp đầy dần hướng tâm (centripetal filling) trên các thì muộn.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là tổn thương lành tính phổ biến nhất. Mô hình "lấp đầy dần từ ngoài vào trong" và duy trì độ đậm độ tương đương mạch máu ở thì muộn là dấu hiệu sinh lý bệnh đặc hiệu, giúp phân biệt tuyệt đối với các tổn thương ác tính giàu mạch khác.

Điểm mấu chốt phân biệt

1. Quy tắc nền gan: Luôn đánh giá hình thái gan (bờ không đều, lách to, tuần hoàn bàng hệ) trước khi đọc khối u. Trên gan xơ, "Washout" là dấu hiệu của sự ác tính.
2. Quy tắc động mạch: Phân nhóm tổn thương dựa trên thì động mạch giúp thu hẹp 50% danh sách chẩn đoán phân biệt. HCC, FNH, u tuyến gan (adenoma) và u máu là nhóm giàu mạch; Di căn (đa số), iCCA và áp xe là nhóm nghèo mạch.
3. Quy tắc sẹo trung tâm: Đừng nhầm lẫn sẹo của FNH (ngấm thuốc muộn) với sẹo của iCCA hay di căn (thường là sẹo xơ không ngấm thuốc hoặc hoại tử).
4. Quy tắc "Target sign": Các tổn thương có dạng hình bia bắn (ngấm thuốc viền ở thì động mạch và có vùng trung tâm không ngấm thuốc) trên nền gan lành thường là di căn; trên nền gan xơ, cần cảnh giác với iCCA hoặc HCC thể thâm nhiễm.
5. Sự phối hợp đa phương thức: Khi CT không rõ ràng, MRI với chất tương phản từ đặc hiệu tế bào gan (hepatobiliary agents như Gadoxetic acid) là "vũ khí" tối thượng để phân biệt FNH (có tế bào gan chức năng nên ngấm thuốc thì gan mật) với u tuyến gan (adenoma) và HCC (thường không ngấm thuốc thì gan mật).

Bài tiếp theo