Bài 15: Ung thư biểu mô phế quản và Phân giai đoạn TNM 8
Tiếp nối các kiến thức về tiếp cận hình ảnh học lồng ngực và các tổn thương nhu mô phổi cơ bản, bài học này sẽ đi sâu vào một trong những chủ đề quan trọng nhất của chẩn đoán hình ảnh hô hấp: Ung thư biểu mô phế quản và hệ thống phân loại giai đoạn TNM phiên bản 8.
Tại sao bài này quan trọng?
Trong thực hành lâm sàng chẩn đoán hình ảnh hô hấp, việc phát hiện một khối u phổi mới chỉ là bước khởi đầu. Vai trò cốt lõi và mang tính quyết định của người bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là định hướng bản chất mô bệnh học và phân giai đoạn u một cách chính xác tuyệt đối. Ung thư biểu mô phế quản (Bronchogenic carcinoma) là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên toàn thế giới. Sự sống còn của bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn vào việc khối u được phân loại ở giai đoạn có thể phẫu thuật triệt căn hay phải chuyển sang điều trị hệ thống hoặc giảm nhẹ.
Hệ thống phân loại TNM phiên bản 8 (TNM 8) do Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư Phổi (IASLC) đề xuất đã mang lại những thay đổi mang tính cách mạng, đặc biệt là việc tinh chỉnh kích thước u (T) theo từng centimet và phân nhóm chi tiết các tổn thương di căn (M). Một sai sót nhỏ trong việc đo đạc kích thước u đặc, hoặc bỏ sót một hạch trung thất đối bên nhỏ nhưng có hoạt tính sinh học, có thể làm thay đổi hoàn toàn giai đoạn của bệnh nhân từ IIIA (có thể phẫu thuật hoặc điều trị đa mô thức) sang IIIB (không thể phẫu thuật), trực tiếp tước đi hoặc thay đổi cơ hội sống sót của người bệnh. Do đó, nắm vững TNM 8 và các đặc điểm hình ảnh học của các phân thể mô bệnh học chính không chỉ là yêu cầu học thuật, mà là nhiệm vụ bắt buộc của một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên nghiệp.
Bối cảnh & Mục tiêu của Hệ thống Phân loại
Trước khi có sự ra đời của hệ thống phân loại TNM 8 (được áp dụng chính thức từ năm 2017-2018), các phiên bản cũ hơn (như TNM 7) bộc lộ nhiều hạn chế trong việc tiên lượng chính xác cho các nhóm bệnh nhân có kích thước u khác nhau hoặc có số lượng ổ di căn ngoài lồng ngực khác nhau.
Hệ thống TNM 8 được xây dựng dựa trên cơ sở dữ liệu khổng lồ gồm hơn 77.000 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) và ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) trên toàn cầu. Mục tiêu tối thượng của hệ thống này bao gồm:
-
Chuẩn hóa ngôn ngữ báo cáo (Standardized Reporting): Tạo ra một tiếng nói chung, nhất quán giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ nội khoa ung thư và phẫu thuật viên lồng ngực.
-
Tiên lượng chính xác hơn (Refined Prognostication): Phân chia chi tiết các phân nhóm kích thước u vì dữ liệu thực tế cho thấy mỗi mức tăng 1 cm của đường kính u đều làm giảm tỷ lệ sống sót 5 năm một cách có ý nghĩa thống kê.
-
Cá thể hóa chiến lược điều trị (Personalized Management): Định hướng trực tiếp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị: phẫu thuật cắt thùy phổi (Lobectomy), phẫu thuật cắt phân thùy bảo tồn nhu mô (Sublobar resection), hóa xạ trị đồng thời (Concurrent chemoradiotherapy), hay liệu pháp nhắm trúng đích (Targeted therapy) và liệu pháp miễn dịch (Immunotherapy).
Chi tiết Tiêu chuẩn Phân loại & Phân độ
1. Phân biệt các phân thể mô bệnh học chính trên CT ngực
Trước khi đi vào chi tiết TNM 8, chúng ta cần nhận diện ba phân thể mô bệnh học phổ biến nhất của ung thư biểu mô phế quản trên cắt lớp vi tính (CT):
Hình 1: CT axial hiển thị ung thư biểu mô phế quản tế bào vảy và các khối u phế quản trung tâm
| Đặc điểm hình ảnh | Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) | Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) | Ung thư phổi tế bào nhỏ (Small cell lung cancer - SCLC) |
|---|---|---|---|
| Vị trí ưu thế | Ngoại vi (Peripheral) | Trung tâm (Central), xuất phát từ phế quản thùy/phân thùy | Trung tâm (Central), vùng rốn phổi và trung thất |
| Hình thái tổn thương | Nốt đơn độc (kính mờ, bán đặc hoặc đặc) hoặc vùng đông đặc không thoái triển | Khối u lớn, bờ không đều, thường có nhánh phế quản bị cắt cụt | Khối u trung tâm lớn, thường bị lu mờ bởi khối hạch trung thất khổng lồ bao quanh |
| Tạo hang (Cavitation) | Hiếm gặp | Rất phổ biến (do hoại tử trung tâm nhanh, thành hang dày, bờ trong nham nhở) | Cực kỳ hiếm gặp |
| Liên quan đến hút thuốc | Yếu (phổ biến nhất ở người không hút thuốc và phụ nữ) | Rất mạnh | Gần như tuyệt đối (gắn liền với tiền sử hút thuốc lá nặng) |
| Hạch bạch huyết | Di căn hạch theo tiến triển tự nhiên | Di căn hạch muộn hơn so với kích thước u nguyên phát | Di căn hạch trung thất khổng lồ, thâm nhiễm và bao bọc các mạch máu lớn từ giai đoạn rất sớm |
2. Tóm tắt bảng phân loại TNM phiên bản 8
Phân loại U nguyên phát (T - Primary Tumor)
Đánh giá T yêu cầu đo đạc chính xác kích thước lớn nhất của u trên cửa sổ nhu mô phổi (đối với u đặc) hoặc chỉ đo phần đặc (đối với u bán đặc).
| Ký hiệu T | Tiêu chuẩn kích thước và đặc điểm xâm lấn |
|---|---|
| TX | Không thể đánh giá u nguyên phát, hoặc u chỉ được phát hiện qua tế bào học (đờm/dịch rửa phế quản) nhưng không thấy trên chẩn đoán hình ảnh/nội soi. |
| T0 | Không có bằng chứng của u nguyên phát. |
| Tis | Ung thư biểu mô tại chỗ (Carcinoma in situ) - hoàn toàn là tổn thương kính mờ thuần túy (Pure Ground-Glass Opacity - GGO) ≤ 3 cm. |
| T1 | U ≤ 3 cm ở đường kính lớn nhất, được bao bọc bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi tạng, không xâm lấn phế quản gốc hơn mức phế quản thùy. |
| T1a | U ≤ 1 cm ở đường kính lớn nhất (hoặc phần đặc ≤ 1 cm đối với u bán đặc). |
| T1b | U > 1 cm nhưng ≤ 2 cm ở đường kính lớn nhất (hoặc phần đặc > 1 cm nhưng ≤ 2 cm). |
| T1c | U > 2 cm nhưng ≤ 3 cm ở đường kính lớn nhất (hoặc phần đặc > 2 cm nhưng ≤ 3 cm). |
| T2 | U > 3 cm nhưng ≤ 5 cm hoặc có bất kỳ đặc điểm nào sau đây: Xâm lấn màng phổi tạng (Visceral pleural invasion); Xâm lấn phế quản gốc (Main bronchus invasion) - không giới hạn khoảng cách tới cựa khí quản nhưng chưa xâm lấn cựa khí quản; Gây xẹp phổi (Atelectasis) hoặc viêm phổi tắc nghẽn (Obstructive pneumonitis) một phần hoặc toàn bộ phổi. |
| T2a | U > 3 cm nhưng ≤ 4 cm ở đường kính lớn nhất. |
| T2b | U > 4 cm nhưng ≤ 5 cm ở đường kính lớn nhất. |
| T3 | U > 5 cm nhưng ≤ 7 cm hoặc trực tiếp xâm lấn các cấu trúc: Thành ngực (Chest wall) - bao gồm cả u đỉnh phổi (Pancoast tumor), màng phổi thành (Parietal pleura), dây thần kinh hoành (Phrenic nerve), màng ngoài tim thành (Parietal pericardium); hoặc có nốt u vệ tinh cùng thùy (Separate tumor nodules in the same lobe). |
| T4 | U > 7 cm hoặc trực tiếp xâm lấn bất kỳ cấu trúc nào sau đây: Trung thất (Mediastinum), cơ hoành (Diaphragm), tim (Heart), các mạch máu lớn (Great vessels), khí quản (Trachea), dây thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent laryngeal nerve), thực quản (Esophagus), thân đốt sống (Vertebral body), cựa khí quản (Carina); hoặc có nốt u vệ tinh khác thùy nhưng cùng bên phổi (Separate tumor nodules in a different ipsilateral lobe). |
Lưu ý quan trọng về cách đo kích thước T: Đối với u bán đặc (Part-solid nodule), đường kính dùng để phân loại T chỉ là đường kính lớn nhất của thành phần đặc (Solid component) trên cửa sổ nhu mô phổi, không tính phần kính mờ (Ground-glass halo/opacity) xung quanh.
Phân loại Hạch vùng (N - Regional Lymph Nodes)
Đánh giá N dựa trên vị trí giải phẫu của các trạm hạch bị xâm lấn (theo bản đồ hạch IASLC):
| Ký hiệu N | Tiêu chuẩn giải phẫu của hạch vùng |
|---|---|
| NX | Không thể đánh giá hạch vùng (Regional lymph nodes). |
| N0 | Không có di căn hạch vùng. |
| N1 | Di căn hạch quanh phế quản cùng bên (Ipsilateral peribronchial lymph nodes), hạch rốn phổi cùng bên (Ipsilateral hilar lymph nodes) hoặc hạch nội phổi (Ipsilateral intrapulmonary lymph nodes) - Các trạm hạch từ 10 đến 14. |
| N2 | Di căn hạch trung thất cùng bên (Ipsilateral mediastinal lymph nodes) hoặc hạch dưới chạc ba khí quản (Subcarinal lymph nodes) - Các trạm hạch từ 2 đến 9. |
| N3 | Di căn hạch trung thất đối bên (Contralateral mediastinal lymph nodes), hạch rốn phổi đối bên (Contralateral hilar lymph nodes), hạch cơ bậc thang (Scalene lymph nodes) hoặc hạch thượng đòn (Supraclavicular lymph nodes) cùng bên hoặc đối bên - Trạm hạch 1. |
Phân loại Di căn xa (M - Distant Metastasis)
| Ký hiệu M | Tiêu chuẩn di căn xa |
|---|---|
| M0 | Không có di căn xa (No distant metastasis). |
| M1 | Có di căn xa (Distant metastasis). |
| M1a | Di căn trong phạm vi lồng ngực (Intrathoracic metastasis): Nốt u ở phổi đối bên (Contralateral lung nodules); nốt màng phổi hoặc nốt màng ngoài tim (Pleural/pericardial nodules); tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim ác tính (Malignant pleural/pericardial effusion). |
| M1b | Di căn ngoài lồng ngực đơn ổ (Single extrathoracic metastasis) ở một cơ quan duy nhất (ví dụ: một ổ di căn não, một ổ di căn xương, hoặc một hạch ngoài vùng duy nhất). |
| M1c | Di căn ngoài lồng ngực đa ổ (Multiple extrathoracic metastases) ở một hoặc nhiều cơ quan. |
Sơ đồ quyết định phân giai đoạn nhanh lâm sàng (TNM 8)
Dưới đây là sơ đồ tư duy giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh định hướng nhanh giai đoạn lâm sàng khi đọc phim CT ngực:
Đang tải sơ đồ logic...
Hướng xử trí lâm sàng tương ứng (Management)
Sự phân nhóm giai đoạn theo TNM 8 liên kết trực tiếp với các phác đồ điều trị chuẩn hóa:
-
Giai đoạn I (T1a-c N0 M0) và Giai đoạn II (T1-T2 N1, T3 N0):
- Xử trí: Phẫu thuật cắt thùy phổi (Lobectomy) kết hợp nạo vét hạch hệ thống (Systemic lymph node dissection) là lựa chọn hàng đầu.
- Thay đổi lâm sàng: Đối với u Giai đoạn IA1 (T1a N0 M0), phẫu thuật cắt phân thùy (Segmentectomy) hoặc phẫu thuật cắt hình chêm (Wedge resection) có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân có chức năng hô hấp kém. Hóa trị bổ trợ (Adjuvant chemotherapy) được chỉ định cho giai đoạn II để giảm nguy cơ tái phát.
-
Giai đoạn IIIA (T1-T2 N2 M0, T3 N1 M0, T4 N0-N1 M0):
- Xử trí: Đây là nhóm "ranh giới" (Borderline resectable). Cần thảo luận trong Hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa (Multidisciplinary Tumor Board - MDT).
- Chiến lược: Thường áp dụng hóa trị hoặc hóa xạ trị tiền phẫu (Neoadjuvant therapy) nhằm hạ giai đoạn u (Downstaging), sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật. Nếu không thể phẫu thuật, bệnh nhân sẽ chuyển sang hóa xạ trị triệt căn (Definitive chemoradiotherapy).
-
Giai đoạn IIIB & IIIC (T3-T4 N2-N3 M0):
- Xử trí: Không còn chỉ định phẫu thuật (Unresectable).
- Chiến lược: Hóa xạ trị đồng thời (Concurrent chemoradiotherapy). Nếu bệnh nhân đạt trạng thái ổn định hoặc đáp ứng một phần sau hóa xạ trị, việc điều trị củng cố bằng liệu pháp miễn dịch (ví dụ: Durvalumab) trong 12 tháng đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc mới, giúp kéo dài đáng kể thời gian sống thêm không tiến triển (Progression-Free Survival - PFS).
-
Giai đoạn IV (Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1a/b/c):
- Xử trí: Điều trị hệ thống (Systemic therapy) kết hợp chăm sóc giảm nhẹ (Palliative care).
- Chiến lược: Xét nghiệm đột biến gen (EGFR, ALK, ROS1, BRAF) và bộc lộ PD-L1 là bắt buộc. Bệnh nhân có đột biến gen đích sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế Tyrosine Kinase (Tyrosine Kinase Inhibitor - TKI). Bệnh nhân không có đột biến đích sẽ được cân nhắc liệu pháp miễn dịch đơn trị liệu hoặc kết hợp hóa trị. Di căn xương hoặc di căn não đơn ổ (M1b) có thể được điều trị bằng xạ phẫu định vị thân (Stereotactic Body Radiotherapy - SBRT) hoặc xạ phẫu bằng dao Gamma (Gamma Knife radiosurgery).
Ca ranh giới & Điểm tranh cãi (Borderline Cases)
Trong thực hành lâm sàng, ranh giới giữa các phân độ thường rất mong manh và dễ gây ra sai sót. Dưới đây là 3 cạm bẫy chẩn đoán (Diagnostic pitfalls) phổ biến nhất trên CT ngực:
1. Đánh giá xâm lấn màng phổi tạng (Visceral Pleural Invasion - VPI) - Ranh giới giữa T1 và T2
-
Thách thức: Một khối u kích thước 2 cm (vốn là T1) nếu có xâm lấn màng phổi tạng sẽ ngay lập tức bị nâng lên thành T2a. Trên CT, việc phân biệt u chỉ tiếp xúc đơn thuần với màng phổi hay đã thực sự xâm lấn qua lớp màng phổi tạng là cực kỳ khó khăn.
-
Dấu hiệu gợi ý trên CT: Co kéo màng phổi (Pleural puckering), u tiếp xúc với màng phổi trên một diện rộng > 2 cm, hoặc mất lớp mỡ dưới màng phổi. Tuy nhiên, các dấu hiệu này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu trung bình.
-
Giải pháp: Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên báo cáo là "nghi ngờ xâm lấn màng phổi tạng" và giải phẫu bệnh bằng nhuộm sợi chun (Elastica stain) sẽ là tiêu chuẩn vàng cuối cùng để xác định.
2. Đánh giá hạch trung thất: Kích thước so với Hoạt tính sinh học (N1 so với N2/N3)
-
Thách thức: Tiêu chuẩn kích thước truyền thống trên CT là đường kính trục ngắn (Short-axis diameter) > 10 mm để nghi ngờ hạch di căn. Tuy nhiên, hạch nhỏ < 10 mm vẫn có thể chứa tế bào di căn vi thể (Micrometastasis - âm tính giả trên CT), ngược lại hạch lớn > 10 mm có thể chỉ là phản ứng viêm hoặc tăng sản phản ứng (Reactive hyperplasia) (dương tính giả trên CT).
-
Giải pháp: Khi phát hiện hạch trung thất ranh giới (ví dụ trạm 4R hoặc trạm 7 kích thước 11 mm), bắt buộc phải kết hợp với PET/CT (đánh giá mức độ hấp thu FDG - SUVmax) và thực hiện sinh thiết xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi phế quản (Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration - EBUS-TBNA) để xác định giai đoạn hạch trước khi đặt bút kết luận bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật.
3. Đo lường thành phần đặc trong U bán đặc (Part-solid nodules)
-
Thách thức: Nhiều bác sĩ có thói quen đo toàn bộ đường kính của nốt u bán đặc bao gồm cả phần kính mờ xung quanh. Điều này dẫn đến việc đánh giá quá mức giai đoạn T (Overstaging).
-
Giải pháp: Luôn sử dụng cửa sổ nhu mô phổi (Lung window) để đo chính xác phần lõi đặc (Solid core). Phần kính mờ đại diện cho sự phát triển dọc theo vách phế nang (Lepidic growth) và không được tính vào kích thước u để phân giai đoạn T trong TNM 8.
Hình 2: CT phổi hiển thị nốt đất cứng (part-solid) và ground‑glass, kèm đo độ hấp thụ để phân biệt phần đặc và phần GGO
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: U Pancoast (Khối u rãnh trên) (Pancoast Tumor)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trình diễn với đau vai dai dẳng, là triệu chứng điển hình của khối u đỉnh phổi xâm lấn đai vai và đám rối thần kinh cánh tay.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy khối u tại rãnh trên phổi, có dấu hiệu xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, đốt sống hoặc các cấu trúc mạch máu thần kinh lân cận.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình cho phân loại T3 hoặc T4 trong hệ thống TNM 8, tùy thuộc vào mức độ xâm lấn vào thân đốt sống hoặc mạch máu lớn, quyết định khả năng phẫu thuật.
🩺 Ca bệnh: U Pancoast kèm di căn não dạng nang (Pancoast Tumor with Cystic Cerebral Metastasis)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thần kinh như đau đầu, nôn và ngất xỉu, gợi ý di căn hệ thần kinh trung ương.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện khối u đỉnh phổi đặc trưng kèm theo tổn thương chiếm chỗ ở não, có hình dạng nang.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho phân loại M1b (di căn ngoài lồng ngực đơn ổ), nâng bệnh nhân lên giai đoạn IV, chuyển hướng điều trị từ phẫu thuật sang điều trị toàn thân.
🩺 Ca bệnh: Khối u rãnh trên (Superior Sulcus Tumor)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai trái và ho, khối u được phát hiện ban đầu trên X-quang ngực.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính thể hiện khối u xâm lấn đỉnh phổi, có sự liên quan chặt chẽ với đám rối thần kinh cánh tay và thành xương sườn.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chính xác mức độ xâm lấn cục bộ (T) để lập kế hoạch hóa xạ trị tiền phẫu nhằm hạ giai đoạn u trước khi can thiệp phẫu thuật.
🩺 Ca bệnh: Di căn phổi vôi hóa – U sụn xương (Calcified Lung Metastasis – Osteosarcoma)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử điều trị u ác tính, hiện đang được theo dõi định kỳ bằng X-quang ngực.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện khối u thùy trái có vôi hóa một phần và một nốt mô mềm không vôi hóa kèm theo, tiếp xúc với màng phổi trung thất nhưng không xâm lấn mạch máu.
-
Đối chiếu lý thuyết: Dù đây là di căn từ nguyên phát ngoài phổi, ca bệnh giúp rèn luyện kỹ năng phân biệt nốt u nguyên phát với di căn, đặc biệt là các nốt có vôi hóa, một điểm mấu chốt trong phân loại M.
Điểm mấu chốt phân độ
-
Đo lường chính xác thành phần đặc: Đối với ung thư biểu mô tuyến thể bán đặc, chỉ đo đường kính lớn nhất của thành phần đặc trên cửa sổ nhu mô phổi để phân loại T. Không đo phần kính mờ.
-
Quy tắc "Thêm 1 cm": Hãy nhớ rằng từ 1 cm đến 5 cm, mỗi khoảng tăng 1 cm tương ứng với một phân nhóm T khác nhau (T1a ≤ 1cm, T1b ≤ 2cm, T1c ≤ 3cm, T2a ≤ 4cm, T2b ≤ 5cm). Hãy đo đạc cực kỳ cẩn thận bằng thước đo điện tử trên lát cắt mỏng (thin-slice CT).
-
Phân biệt rạch ròi N2 và N3: Sự khác biệt giữa hạch trung thất cùng bên/dưới chạc ba (N2) và hạch đối bên/thượng đòn (N3) là ranh giới giữa việc bệnh nhân còn cơ hội phẫu thuật (sau hóa tiền phẫu) hay hoàn toàn không thể phẫu thuật. Luôn kiểm tra kỹ trạm hạch 1 (thượng đòn) và các trạm hạch đối bên.
-
Tìm kiếm nốt u vệ tinh: Luôn rà soát toàn bộ các thùy phổi còn lại. Nốt u vệ tinh cùng thùy là T3, khác thùy cùng bên là T4, và khác bên là M1a. Điều này thay đổi hoàn toàn tiên lượng và hướng điều trị.
Bài tiếp theo
Để tiếp tục nâng cao năng lực đánh giá các tổn thương phổi trên lâm sàng, mời bạn đọc tiếp tục với bài học tiếp theo: "Bài 16: Hệ thống Lung-RADS v1.1 trong tầm soát ung thư phổi".
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] Figure 1 - PMC13255877 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13255877 (Open Access)
-
[Hình 2] Figure 1 - PMC13255581 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13255581 (Open Access)
