Bài 2: Giải phẫu Phổi, Phân thùy và Tiểu thùy phổi thứ cấp

Tại sao bài này quan trọng?

Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)

1. Cây phế quản và các Phân thùy phổi (Bronchopulmonary Segments)

2. Các rãnh liên thùy (Fissures) - Mốc giải phẫu quan trọng

• Rãnh liên thùy chếch (Major/Oblique fissure): Có ở cả hai phổi. Nó bắt đầu từ mức đốt sống ngực T4-T5 phía sau, chạy xuống dưới và ra trước, kết thúc ở mặt hoành. Trên mặt cắt Axial, rãnh này di chuyển từ sau ra trước khi chúng ta đi từ trên xuống dưới.
• Rãnh liên thùy ngang (Minor/Horizontal fissure): Chỉ có ở phổi phải, ngăn cách thùy trên và thùy giữa. Nó nằm ở mức sụn sườn thứ 4 và thường thấy rõ nhất trên mặt cắt Coronal hoặc Sagittal. Trên Axial, nó có thể xuất hiện dưới dạng một vùng ít mạch máu ở phía trước phổi phải.

3. Tiểu thùy phổi thứ cấp (Secondary Pulmonary Lobule - SPL)

Hình 1: Sơ đồ mô tả tiểu thùy phổi thứ cấp (Secondary Pulmonary Lobule)

• Vùng trung tâm tiểu thùy (Centrilobular region): Chứa tiểu phế quản tận và động mạch tiểu thùy. Trong điều kiện bình thường, tiểu phế quản có thành rất mỏng (~0.1 mm) nên không thể quan sát được trên CT. Động mạch tiểu thùy xuất hiện dưới dạng một nốt nhỏ hoặc cấu trúc hình chữ Y ở trung tâm.
• Vách liên tiểu thùy (Interlobular septa): Chứa các tĩnh mạch phổi và mạch bạch huyết. Ở người trưởng thành khỏe mạnh, các vách này rất mỏng và thường chỉ quan sát được một vài vách ở vùng ngoại vi phổi. Khi có tình trạng phù phổi hoặc thâm nhiễm tế bào (như trong ung thư di căn đường bạch huyết), các vách này sẽ dày lên và hiện rõ trên CT.
• Chùm nang phổi (Acinus): Là đơn vị chức năng nằm dưới mức tiểu phế quản tận, nơi diễn ra quá trình trao đổi khí. Một SPL chứa khoảng 3-12 acini.

Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)

1. Thùy tĩnh mạch đơn (Azygos lobe)

2. Các rãnh liên thùy phụ (Accessory fissures)

• Rãnh dưới phụ (Inferior accessory fissure): Ngăn cách phân thùy đáy giữa (S7) với các phân thùy đáy khác của thùy dưới.

Hình 2: Hình sagittal (lung window) CT minh họa rãnh phụ

• Rãnh trên phụ (Superior accessory fissure): Ngăn cách phân thùy đỉnh của thùy dưới (S6) với các phân thùy đáy.
• Việc nhận diện các rãnh này giúp bác sĩ giải thích tại sao một tổn thương viêm phổi lại có giới hạn sắc nét ở những vị trí không tương ứng với các rãnh liên thùy chính.

3. Biến thể phế quản (Bronchial variants)

• Phế quản thùy trên lạc chỗ (Tracheal bronchus): Một phế quản phân thùy (thường là S1) phát sinh trực tiếp từ khí quản, phía trên cựa đại phế quản. Nếu không nhận ra biến thể này, bác sĩ đặt nội khí quản có thể vô tình làm tắc phế quản này, gây xẹp thùy trên phổi phải.
• Phế quản tim (Bridging bronchus/Cardiac bronchus): Một phế quản phụ phát sinh từ phế quản trung gian (Bronchus intermedius) hướng về phía tim.

Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu

1. Cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)

• Độ dày lát cắt (Slice thickness): Phải đạt mức 1 mm hoặc mỏng hơn (thường là 0.625 mm). Các lát cắt dày (5-10 mm) sẽ gây ra hiện tượng thể tích trung bình (Partial volume averaging), làm mờ các vách liên tiểu thùy và các mạch máu nhỏ.

Hình 3: Sơ đồ mô tả tiểu thùy phổi thứ cấp trên HRCT

• Thuật toán tái tạo (Reconstruction algorithm): Sử dụng thuật toán làm sắc nét biên (High-spatial-frequency hoặc Bone algorithm) để tối ưu hóa việc quan sát nhu mô phổi.
• Cửa sổ hiển thị (Window settings): Cửa sổ phổi (Lung window) với mức cửa sổ (Level) khoảng -600 HU và độ rộng cửa sổ (Width) khoảng 1500 HU là tiêu chuẩn để đánh giá SPL và các rãnh liên thùy.

2. Các mặt cắt tái tạo (MPR - Multiplanar Reformation)

• Mặt cắt Axial: Tốt nhất để đánh giá các phân thùy và sự phân nhánh của phế quản.
• Mặt cắt Coronal và Sagittal: Cực kỳ hữu ích để xác định các rãnh liên thùy. Rãnh liên thùy chếch quan sát rõ nhất trên mặt cắt Sagittal dưới dạng một đường chéo từ trên-sau xuống dưới-trước. Rãnh liên thùy ngang (phổi phải) thấy rõ nhất trên mặt cắt Coronal hoặc Sagittal chạy ngang qua vùng giữa phổi.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Rãnh phụ dưới của phổi (Inferior accessory fissure of the lung)

Rãnh phụ dưới của phổiCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện sốt, khó thở và ho khan.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy sự hiện diện của rãnh phụ dưới ngăn cách phân thùy đáy giữa (S7) với các phân thùy đáy khác. Đồng thời quan sát thấy hình ảnh nốt cây thông (tree-in-bud) và đốm kính mờ (ground-glass opacity).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa rõ nét cho phần "Biến thể giải phẫu & Phát triển". Việc nhận diện chính xác rãnh phụ giúp giải thích giới hạn sắc nét của tổn thương viêm, tránh nhầm lẫn với các bệnh lý xâm lấn khác. Hình ảnh nốt cây thông cũng là ví dụ điển hình cho tổn thương khu vực trung tâm tiểu thùy.

🩺 Ca bệnh: Phù phổi cấp trên CT (Acute pulmonary oedema on CT)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị ngừng tim, được chụp CT mạch máu phổi.
• Đặc điểm hình ảnh học: Quan sát thấy đậm độ phổi hai bên khu trùm quanh rốn phổi (batwing), dày lên mượt mà của các vách liên tiểu thùy (smooth septal thickening) và đường Kerley B. Động mạch phổi chính giãn.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ kinh điển về "Vách liên tiểu thùy" (Interlobular septa) trong bài giảng. Tĩnh mạch phổi và mạch bạch huyết trong vách bị đầy dịch làm vách dày lên và hiện rõ trên CT, tương ứng với cơ chế phù phổi kẽ (interstitial oedema) đã đề cập.

🩺 Ca bệnh: Hiện tượng phế quản khí trong viêm phổi (Air bronchogram in pneumonia)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân biểu hiện ho và khó thở.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh đậm độ không khí (airspace opacity) tại thùy trên và thùy giữa phổi phải kèm theo dấu hiệu phế quản khí (air bronchogram). Ngoài ra còn thấy các nốt kính mỏng khu trú trung tâm tiểu thùy.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh giúp củng cố kiến thức về "Giải phẫu Phân thùy". Việc xác định vị trí tổn thương tại thùy trên và thùy giữa (RUL và RML) dựa trên các rãnh liên thùy là bước quan trọng để định hướng chẩn đoán và điều trị.

🩺 Ca bệnh: Xẹp thùy dưới trái (Left lower lobe atelectasis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Xẹp thùy dưới trái xảy ra sau khi đặt ống dẫn lưu, có thể do tắc nhầy.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh đặc trưng của sự sụp giảm thể tích thùy dưới trái, thường đi kèm với sự dịch chuyển của các rãnh liên thùy và cấu trúc trung thất về phía tổn thương.
• Đối chiếu lý thuyết: Liên quan trực tiếp đến phần "Các rãnh liên thùy" và giải phắc phân thùy. Việc hiểu rõ vị trí giải phẫu của thùy dưới trái (LLL) và các rãnh giới hạn giúp bác sĩ nhận diện sớm dấu hiệu xẹp thùy và phân biệt với các khối u trung thất.

Điểm mấu chốt giải phẫu

1. Quy tắc "Động mạch đi cùng phế quản": Ở trung tâm tiểu thùy, động mạch phổi luôn đi kèm với phế quản phân thùy. Ngược lại, tĩnh mạch phổi nằm ở vách liên tiểu thùy, tách biệt với cây phế quản. Nếu bạn thấy một cấu trúc mạch máu không đi kèm phế quản ở vùng ngoại vi, đó khả năng cao là tĩnh mạch.
2. Xác định rãnh liên thùy là bước đầu tiên: Trước khi đọc tổn thương, hãy tìm các rãnh liên thùy trên mặt cắt Sagittal để phân chia các thùy phổi. Điều này giúp tránh nhầm lẫn giữa thùy giữa (phải) và thùy dưới.
3. Tiểu thùy phổi thứ cấp là đơn vị đọc HRCT: Luôn tự hỏi tổn thương nằm ở đâu so với SPL: Trung tâm tiểu thùy (Centrilobular), vách liên tiểu thùy (Septal/Perilymphatic), hay phân bố ngẫu nhiên (Random)?
4. Cẩn thận với rãnh liên thùy không hoàn toàn: Khoảng 70% bệnh nhân có rãnh liên thùy không hoàn toàn (Incomplete fissures). Điều này giải thích tại sao dịch màng phổi hoặc các tổn thương viêm có thể "lan" từ thùy này sang thùy khác dù có rãnh ngăn cách.
5. Phân thùy lưỡi (Lingula) tương đương thùy giữa: Ở phổi trái, phân thùy lưỡi (S4, S5) thuộc thùy trên nhưng có vị trí giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng tương đương với thùy giữa phổi phải.

Bài tiếp theo