Bài 2: Giải phẫu Phổi, Phân thùy và Tiểu thùy phổi thứ cấp
Tại sao bài này quan trọng?
Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh ngực, việc nắm vững giải phẫu không chỉ đơn thuần là ghi nhớ tên gọi các cấu trúc, mà là chìa khóa để xác định chính xác vị trí tổn thương và định hướng bản chất bệnh lý. Phổi không phải là một khối nhu mô đồng nhất; nó được chia thành các thùy, phân thùy và đơn vị chức năng nhỏ nhất có thể quan sát được trên CT độ phân giải cao (HRCT) là tiểu thùy phổi thứ cấp (Secondary Pulmonary Lobule - SPL).
Sự hiểu biết sâu sắc về SPL được coi là "Viên đá Rosetta" trong việc giải mã các mô hình bệnh phổi kẽ (Interstitial Lung Disease - ILD). Ví dụ, một tổn thương nằm ở trung tâm tiểu thùy (Centrilobular) sẽ gợi ý các bệnh lý đi theo đường khí phế quản hoặc động mạch phổi, trong khi tổn thương ở vách liên tiểu thùy (Interlobular septa) lại gợi ý các bệnh lý liên quan đến hệ bạch huyết hoặc tĩnh mạch. Bên cạnh đó, việc xác định chính xác các phân thùy phổi (Bronchopulmonary segments) dựa trên hệ thống phế quản và các rãnh liên thùy (Fissures) là bắt buộc trong thực hành lâm sàng để hỗ trợ các phẫu thuật viên lồng ngực trong việc lập kế hoạch cắt phân thùy (Segmentectomy) hoặc giúp bác sĩ nội soi phế quản định vị chính xác vị trí sinh thiết. Bài học này sẽ cung cấp cho bạn nền tảng giải phẫu học thực dụng nhất trên các mặt cắt cắt lớp vi tính (CT Scan).
Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)
1. Cây phế quản và các Phân thùy phổi (Bronchopulmonary Segments)
Khí quản (Trachea) chia đôi tại vị trí cựa đại phế quản (Carina) thành phế quản gốc (Main bronchi) phải và trái. Phế quản gốc phải thường ngắn hơn, to hơn và có hướng dốc đứng hơn so với phế quản gốc trái, điều này giải thích tại sao dị vật đường thở thường rơi vào phổi phải.
Hệ thống phân thùy phổi được chia dựa trên sự phân nhánh của cây phế quản. Mỗi phân thùy là một đơn vị giải phẫu độc lập với phế quản phân thùy và động mạch phân thùy riêng biệt.
| Phổi Phải (10 Phân thùy) | Phổi Trái (8-10 Phân thùy) |
|---|---|
| Thùy Trên (Right Upper Lobe - RUL) | Thùy Trên (Left Upper Lobe - LUL) |
| S1: Phân thùy Đỉnh (Apical) | S1+2: Phân thùy Đỉnh - Sau (Apicoposterior) |
| S2: Phân thùy Sau (Posterior) | S3: Phân thùy Trước (Anterior) |
| S3: Phân thùy Trước (Anterior) | Phân thùy Lưỡi (Lingula) |
| Thùy Giữa (Right Middle Lobe - RML) | S4: Phân thùy Lưỡi trên (Superior lingular) |
| S4: Phân thùy Bên (Lateral) | S5: Phân thùy Lưỡi dưới (Inferior lingular) |
| S5: Phân thùy Giữa (Medial) | |
| Thùy Dưới (Right Lower Lobe - RLL) | Thùy Dưới (Left Lower Lobe - LLL) |
| S6: Phân thùy Đỉnh thùy dưới (Superior) | S6: Phân thùy Đỉnh thùy dưới (Superior) |
| S7: Phân thùy Đáy giữa (Medial basal) | S7+8: Phân thùy Đáy trước - giữa (Anteromedial basal) |
| S8: Phân thùy Đáy trước (Anterior basal) | S9: Phân thùy Đáy bên (Lateral basal) |
| S9: Phân thùy Đáy bên (Lateral basal) | S10: Phân thùy Đáy sau (Posterior basal) |
| S10: Phân thùy Đáy sau (Posterior basal) |
Lưu ý: Ở phổi trái, phân thùy S1 và S2 thường chung một gốc phế quản (S1+2), tương tự S7 và S8 thường hợp nhất thành phân thùy đáy trước-giữa.
2. Các rãnh liên thùy (Fissures) - Mốc giải phẫu quan trọng
Các rãnh liên thùy được tạo bởi hai lớp màng phổi tạng (Visceral pleura). Trên CT, chúng xuất hiện dưới dạng những đường mảnh có độ đậm đặc cao hoặc các vùng vô mạch (Avascular zones) ngăn cách các thùy phổi.
-
Rãnh liên thùy chếch (Major/Oblique fissure): Có ở cả hai phổi. Nó bắt đầu từ mức đốt sống ngực T4-T5 phía sau, chạy xuống dưới và ra trước, kết thúc ở mặt hoành. Trên mặt cắt Axial, rãnh này di chuyển từ sau ra trước khi chúng ta đi từ trên xuống dưới.
-
Rãnh liên thùy ngang (Minor/Horizontal fissure): Chỉ có ở phổi phải, ngăn cách thùy trên và thùy giữa. Nó nằm ở mức sụn sườn thứ 4 và thường thấy rõ nhất trên mặt cắt Coronal hoặc Sagittal. Trên Axial, nó có thể xuất hiện dưới dạng một vùng ít mạch máu ở phía trước phổi phải.
3. Tiểu thùy phổi thứ cấp (Secondary Pulmonary Lobule - SPL)
SPL là đơn vị cấu trúc nhỏ nhất của phổi được bao bọc bởi các vách mô liên kết (Interlobular septa). Mỗi SPL có hình đa diện không đều, kích thước khoảng 1-2.5 cm. Hiểu về cấu trúc nội tại của SPL là chìa khóa để đọc HRCT.
Hình 1: Sơ đồ mô tả tiểu thùy phổi thứ cấp (Secondary Pulmonary Lobule)
Đang tải sơ đồ logic...
-
Vùng trung tâm tiểu thùy (Centrilobular region): Chứa tiểu phế quản tận và động mạch tiểu thùy. Trong điều kiện bình thường, tiểu phế quản có thành rất mỏng (~0.1 mm) nên không thể quan sát được trên CT. Động mạch tiểu thùy xuất hiện dưới dạng một nốt nhỏ hoặc cấu trúc hình chữ Y ở trung tâm.
-
Vách liên tiểu thùy (Interlobular septa): Chứa các tĩnh mạch phổi và mạch bạch huyết. Ở người trưởng thành khỏe mạnh, các vách này rất mỏng và thường chỉ quan sát được một vài vách ở vùng ngoại vi phổi. Khi có tình trạng phù phổi hoặc thâm nhiễm tế bào (như trong ung thư di căn đường bạch huyết), các vách này sẽ dày lên và hiện rõ trên CT.
-
Chùm nang phổi (Acinus): Là đơn vị chức năng nằm dưới mức tiểu phế quản tận, nơi diễn ra quá trình trao đổi khí. Một SPL chứa khoảng 3-12 acini.
Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)
Việc nhận diện các biến thể giải phẫu là cực kỳ quan trọng để tránh chẩn đoán nhầm với các khối u hoặc thâm nhiễm bệnh lý.
1. Thùy tĩnh mạch đơn (Azygos lobe)
Đây là biến thể phổ biến nhất (khoảng 0.4-1% dân số). Nó không phải là một thùy phổi thực thụ về mặt giải phẫu phân thùy mà là do tĩnh mạch đơn (Azygos vein) "lõm" vào thùy trên phổi phải trong quá trình phôi thai, kéo theo cả màng phổi tạng và màng phổi thành. Kết quả tạo ra một rãnh tĩnh mạch đơn (Azygos fissure) gồm 4 lớp màng phổi. Trên CT, nó có hình ảnh một đường cong mảnh ở đỉnh phổi phải, kết thúc bằng một cấu trúc hình giọt nước (tĩnh mạch đơn) đổ vào tĩnh mạch chủ trên.
2. Các rãnh liên thùy phụ (Accessory fissures)
- Rãnh dưới phụ (Inferior accessory fissure): Ngăn cách phân thùy đáy giữa (S7) với các phân thùy đáy khác của thùy dưới.
Hình 2: Hình sagittal (lung window) CT minh họa rãnh phụ
-
Rãnh trên phụ (Superior accessory fissure): Ngăn cách phân thùy đỉnh của thùy dưới (S6) với các phân thùy đáy.
-
Việc nhận diện các rãnh này giúp bác sĩ giải thích tại sao một tổn thương viêm phổi lại có giới hạn sắc nét ở những vị trí không tương ứng với các rãnh liên thùy chính.
3. Biến thể phế quản (Bronchial variants)
-
Phế quản thùy trên lạc chỗ (Tracheal bronchus): Một phế quản phân thùy (thường là S1) phát sinh trực tiếp từ khí quản, phía trên cựa đại phế quản. Nếu không nhận ra biến thể này, bác sĩ đặt nội khí quản có thể vô tình làm tắc phế quản này, gây xẹp thùy trên phổi phải.
-
Phế quản tim (Bridging bronchus/Cardiac bronchus): Một phế quản phụ phát sinh từ phế quản trung gian (Bronchus intermedius) hướng về phía tim.
Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu
Để đánh giá chi tiết giải phẫu phổi và tiểu thùy phổi thứ cấp, CT là phương pháp vượt trội hoàn toàn so với X-quang ngực thẳng (Chest X-ray).
1. Cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)
- Độ dày lát cắt (Slice thickness): Phải đạt mức 1 mm hoặc mỏng hơn (thường là 0.625 mm). Các lát cắt dày (5-10 mm) sẽ gây ra hiện tượng thể tích trung bình (Partial volume averaging), làm mờ các vách liên tiểu thùy và các mạch máu nhỏ.
Hình 3: Sơ đồ mô tả tiểu thùy phổi thứ cấp trên HRCT
-
Thuật toán tái tạo (Reconstruction algorithm): Sử dụng thuật toán làm sắc nét biên (High-spatial-frequency hoặc Bone algorithm) để tối ưu hóa việc quan sát nhu mô phổi.
-
Cửa sổ hiển thị (Window settings): Cửa sổ phổi (Lung window) với mức cửa sổ (Level) khoảng -600 HU và độ rộng cửa sổ (Width) khoảng 1500 HU là tiêu chuẩn để đánh giá SPL và các rãnh liên thùy.
2. Các mặt cắt tái tạo (MPR - Multiplanar Reformation)
-
Mặt cắt Axial: Tốt nhất để đánh giá các phân thùy và sự phân nhánh của phế quản.
-
Mặt cắt Coronal và Sagittal: Cực kỳ hữu ích để xác định các rãnh liên thùy. Rãnh liên thùy chếch quan sát rõ nhất trên mặt cắt Sagittal dưới dạng một đường chéo từ trên-sau xuống dưới-trước. Rãnh liên thùy ngang (phổi phải) thấy rõ nhất trên mặt cắt Coronal hoặc Sagittal chạy ngang qua vùng giữa phổi.
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: Rãnh phụ dưới của phổi (Inferior accessory fissure of the lung)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện sốt, khó thở và ho khan.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy sự hiện diện của rãnh phụ dưới ngăn cách phân thùy đáy giữa (S7) với các phân thùy đáy khác. Đồng thời quan sát thấy hình ảnh nốt cây thông (tree-in-bud) và đốm kính mờ (ground-glass opacity).
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa rõ nét cho phần "Biến thể giải phẫu & Phát triển". Việc nhận diện chính xác rãnh phụ giúp giải thích giới hạn sắc nét của tổn thương viêm, tránh nhầm lẫn với các bệnh lý xâm lấn khác. Hình ảnh nốt cây thông cũng là ví dụ điển hình cho tổn thương khu vực trung tâm tiểu thùy.
🩺 Ca bệnh: Phù phổi cấp trên CT (Acute pulmonary oedema on CT)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị ngừng tim, được chụp CT mạch máu phổi.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Quan sát thấy đậm độ phổi hai bên khu trùm quanh rốn phổi (batwing), dày lên mượt mà của các vách liên tiểu thùy (smooth septal thickening) và đường Kerley B. Động mạch phổi chính giãn.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ kinh điển về "Vách liên tiểu thùy" (Interlobular septa) trong bài giảng. Tĩnh mạch phổi và mạch bạch huyết trong vách bị đầy dịch làm vách dày lên và hiện rõ trên CT, tương ứng với cơ chế phù phổi kẽ (interstitial oedema) đã đề cập.
🩺 Ca bệnh: Hiện tượng phế quản khí trong viêm phổi (Air bronchogram in pneumonia)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân biểu hiện ho và khó thở.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh đậm độ không khí (airspace opacity) tại thùy trên và thùy giữa phổi phải kèm theo dấu hiệu phế quản khí (air bronchogram). Ngoài ra còn thấy các nốt kính mỏng khu trú trung tâm tiểu thùy.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh giúp củng cố kiến thức về "Giải phẫu Phân thùy". Việc xác định vị trí tổn thương tại thùy trên và thùy giữa (RUL và RML) dựa trên các rãnh liên thùy là bước quan trọng để định hướng chẩn đoán và điều trị.
🩺 Ca bệnh: Xẹp thùy dưới trái (Left lower lobe atelectasis)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Xẹp thùy dưới trái xảy ra sau khi đặt ống dẫn lưu, có thể do tắc nhầy.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh đặc trưng của sự sụp giảm thể tích thùy dưới trái, thường đi kèm với sự dịch chuyển của các rãnh liên thùy và cấu trúc trung thất về phía tổn thương.
-
Đối chiếu lý thuyết: Liên quan trực tiếp đến phần "Các rãnh liên thùy" và giải phắc phân thùy. Việc hiểu rõ vị trí giải phẫu của thùy dưới trái (LLL) và các rãnh giới hạn giúp bác sĩ nhận diện sớm dấu hiệu xẹp thùy và phân biệt với các khối u trung thất.
Điểm mấu chốt giải phẫu
-
Quy tắc "Động mạch đi cùng phế quản": Ở trung tâm tiểu thùy, động mạch phổi luôn đi kèm với phế quản phân thùy. Ngược lại, tĩnh mạch phổi nằm ở vách liên tiểu thùy, tách biệt với cây phế quản. Nếu bạn thấy một cấu trúc mạch máu không đi kèm phế quản ở vùng ngoại vi, đó khả năng cao là tĩnh mạch.
-
Xác định rãnh liên thùy là bước đầu tiên: Trước khi đọc tổn thương, hãy tìm các rãnh liên thùy trên mặt cắt Sagittal để phân chia các thùy phổi. Điều này giúp tránh nhầm lẫn giữa thùy giữa (phải) và thùy dưới.
-
Tiểu thùy phổi thứ cấp là đơn vị đọc HRCT: Luôn tự hỏi tổn thương nằm ở đâu so với SPL: Trung tâm tiểu thùy (Centrilobular), vách liên tiểu thùy (Septal/Perilymphatic), hay phân bố ngẫu nhiên (Random)?
-
Cẩn thận với rãnh liên thùy không hoàn toàn: Khoảng 70% bệnh nhân có rãnh liên thùy không hoàn toàn (Incomplete fissures). Điều này giải thích tại sao dịch màng phổi hoặc các tổn thương viêm có thể "lan" từ thùy này sang thùy khác dù có rãnh ngăn cách.
-
Phân thùy lưỡi (Lingula) tương đương thùy giữa: Ở phổi trái, phân thùy lưỡi (S4, S5) thuộc thùy trên nhưng có vị trí giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng tương đương với thùy giữa phổi phải.
Bài tiếp theo
Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 3: Giải phẫu Trung thất, Mạch máu lớn và Tim". Sau khi đã nắm vững cấu trúc nhu mô phổi, chúng ta sẽ tiến vào "vùng trung tâm" của lồng ngực để tìm hiểu về hệ thống mạch máu và các khoang trung thất phức tạp.
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] Ca lâm sàng Radiopaedia (Illustration) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/secondary-pulmonary-lobule-illustration
-
[Hình 2] Sagittal (lung window) (CT) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/accessory-lung-fissures
-
[Hình 3] 57eaac2828f2eb9ef1be649fc011a97c - Radiology Assistant - Nguồn: Radiology Assistant · Hình từ Radiology Assistant (https://radiologyassistant.nl/chest/hrct/basic-interpretation)
