Bài 2: Kỹ thuật ghép tim, giải phẫu hậu phẫu và các biến thể

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Phân loại kỹ thuật phẫu thuật ghép tim đồng loài

• Kỹ thuật khâu nối hai nhĩ (Biatrial Technique - Lower & Shumway): Tim người nhận được cắt bỏ ở mức ngang giữa hai tâm nhĩ, để lại phần thành sau nhĩ trái (chứa các lỗ tĩnh mạch phổi) và thành sau nhĩ phải (chứa lỗ SVC và IVC). Nhĩ người cho được xẻ dọc và khâu nối trực tiếp vào mỏm nhĩ người nhận ^{1Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Kỹ thuật này tạo ra hình thể "nhĩ đôi" (double atrium) kéo dài, làm thay đổi hình học tâm nhĩ, dễ dẫn đến giãn nhĩ, rối loạn nhịp nhĩ, tổn thương nút xoang và hở van 3 lá nặng [1.1, 2.4].

Hình 1: dẫn lưu tĩnh mạch bất thường (CT · Coronal (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Persistent left superior vena cava with anomalous drainage to left atrium (Tồn tại tĩnh mạch chủ trên

• Kỹ thuật khâu nối hai tĩnh mạch chủ (Bicaval Technique): Nhĩ phải người nhận được cắt bỏ hoàn toàn. Nhĩ phải người cho được giữ nguyên vẹn và khâu nối tận - tận riêng rẽ tại hai đầu tĩnh mạch chủ: SVC và IVC ^{1Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, [1.5]. Khâu nối nhĩ trái được thực hiện bằng cách giữ lại một mỏm nhỏ quanh 4 tĩnh mạch phổi. Kỹ thuật Bicaval giúp bảo tồn hình thể hình học tâm nhĩ và chức năng nút xoang, giảm rõ rệt tỷ lệ hở van 3 lá và huyết khối ^{1Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, [1.5, 2.4].

Hình 2: tĩnh mạch chủ trên trái (DSA (angiography) · Frontal) - Ca lâm sàng: Persistent left superior vena cava with anomalous drainage to left atrium (Tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái đổ b

• Khâu nối các đại động mạch: Động mạch chủ lên (Ascending Aorta) và Động mạch phổi chính (Main Pulmonary Artery) của người cho được khâu nối tận - tận với gốc đại động mạch tương ứng của người nhận ^{4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Nguyên lý đánh giá hình ảnh đa phương tiện hậu phẫu

• Siêu âm tim (Echocardiography - TTE/TEE): Phương tiện hình ảnh đầu tay, thực hiện tại giường ở giai đoạn hậu phẫu sớm. TTE/TEE khảo sát chức năng tâm thu/tâm trương hai thất, vận tốc dòng chảy qua các miệng nối mạch máu và vận tốc dòng hở van nhĩ thất [1.1, 1.3].
• Cắt lớp vi tính tim mạch (ECG-gated MDCT / CCTA): Cung cấp độ phân giải không gian cao (high spatial resolution), cho phép dựng hình 3D toàn bộ cây mạch máu, đánh giá tính thông suốt của các đường khâu nối, phát hiện phồng/giả phồng, tụ máu trung thất và bệnh mạch vành mảnh ghép ^{4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cộng hưởng từ tim (CMR): Chuẩn vàng đánh giá thể tích buồng tim và phân phao xuất tống máu (EF). Chuỗi xung Phase-Contrast CMR (PC-CMR) đo định lượng vận tốc đỉnh và lưu lượng dòng chảy qua các miệng nối SVC, IVC, ĐM chủ và ĐM phổi [2.1].

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Quy trình Siêu âm tim (TTE / TEE Protocol)

• Mặt cắt khảo sát (TTE): 4 buồng từ mỏm (Apical 4-chamber), 2 buồng, 3 buồng, trục ngắn qua van động mạch chủ và mặt cắt dưới sườn (Subcostal view) ^{1Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Mặt cắt TEE chuyên sâu: Mặt cắt giữa thực quản (Mid-esophageal) 0° - 110° và mặt cắt Bicaval view khảo sát toàn bộ chiều dài SVC, IVC và nhĩ phải [1.3].
• Khảo sát Doppler: Sử dụng Doppler xung (PW) và Doppler liên tục (CW) đo Vmax và chênh áp trung bình qua các miệng nối:
  • Miệng nối SVC/IVC: Vmax bình thường < 1.0 - 1.2 m/s. Hẹp có ý nghĩa khi Vmax > 1.5 - 2.0 m/s hoặc chênh áp trung bình > 2 mmHg kèm mất biến đổi theo hô hấp [1.1, 1.11].
  • Miệng nối Động mạch phổi: Vmax bình thường < 1.5 m/s. Hẹp có ý nghĩa khi Vmax > 2.5 m/s hoặc chênh áp tâm thu qua miệng nối ΔP > 20 mmHg [2.1, 2.12].

2. Quy trình Cắt lớp vi tính Động mạch vành & Tim (ECG-gated MDCT Protocol)

• Chuẩn bị bệnh nhân: Tim ghép bị mất phân nhánh thần kinh (denervated heart) nên nhịp tim nghỉ ngơi thường cao (80 - 100 chu kỳ/phút) và thiếu sự biến đổi nhịp hô hấp [2.11]. Cần xem xét dùng thuốc chẹn beta đường uống/tĩnh mạch nếu không có chống chỉ định [2.11].
• Kỹ thuật quét: Thu hình đồng bộ điện tim (ECG-gated), ưu tiên Prospective ECG-triggering để giảm liều tia X hoặc Retrospective ECG-gating khi cần đánh giá động học van ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bơm thuốc đối quang từ: Thuốc cản quang nồng độ cao (350 - 370 mgI/mL), tốc độ bơm 4.5 - 6.0 mL/s, đuổi bằng 30 - 50 mL nước muối sinh lý [2.15]. Định thì quét bằng kỹ thuật Bolus Tracking đặt ROI tại Động mạch chủ lên (ngưỡng kích hoạt 120 - 150 HU) [2.19, 2.21]. Đạt độ tăng quang lòng mạch > 250 - 300 HU [2.19, 2.21].

3. Quy trình Cộng hưởng từ Tim (CMR Protocol)

• Chuỗi xung Black-blood (T1 TSE / HASTE): Khảo sát hình thái màng ngoài tim, cơ tim và cấu trúc đường khâu ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuỗi xung Bright-blood Cine SSFP: Khảo sát động lực học buồng tim, vận động vùng vách liên thất và hoạt động các van tim trên các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng và trục ngắn toàn bộ hai thất ^{8Recognizing Normal Cardiac Anatomy Learning Radiology Recognizing the BasicsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuỗi xung Phase-Contrast CMR (PC-CMR): Đặt lát cắt định hướng vuông góc chính xác với lòng mạch tại vị trí miệng nối SVC, IVC, ĐM chủ lên và ĐM phổi chính để đo vận tốc đỉnh (m/s) và thể tích dòng chảy (mL/nhịp) [2.1, 2.14].

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Cạm bẫy "Nhĩ đôi" và Gờ đường khâu nối Nhĩ trái (Atrial Suture Line Pitfall)

• Hiện tượng: Trong kỹ thuật Biatrial, sự kết hợp giữa nhĩ trái người nhận và nhĩ trái người cho tạo ra một gờ mô mềm dầy (atrial ridge) nhô vào lòng nhĩ trái ^{4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cạm bẫy chẩn đoán: Trên siêu âm tim hoặc CT, gờ đường khâu này rất dễ bị chẩn đoán nhầm thành Huyết khối nhĩ trái (Thrombus) hoặc U myxoma nhĩ trái (Left atrial myxoma) ^{4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục: Quan sát trên nhiều mặt cắt dọc và ngang MPR (CT) hoặc chuỗi xung Cine SSFP (CMR). Gờ đường khâu nối có vị trí cố định liên tục với thành nhĩ/vách liên nhĩ, không di động theo chu kỳ tim (khác với U myxoma có cuống di động qua van 2 lá) [Case 5, Case 8], không có dấu hiệu ngấm thuốc bất thường và không gây tắc nghẽn đường ra nhĩ trái.

2. Nhiễu ảnh do vật thể kim loại hậu phẫu (Surgical Clip & Wire Artifacts)

• Hiện tượng: Chỉ thép khâu xương ức (sternotomy wires) và kẹp phẫu thuật (surgical clips) tại các vị trí bóc tách mạch máu gây nhiễu ảnh dạng tia (streak artifacts) trên CT và khuyết tín hiệu (susceptibility artifacts) trên CMR ^{4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục: Trên CT, áp dụng thuật toán tái tạo giảm nhiễu kim loại (Iterative Reconstruction / MAR). Trên CMR, ưu tiên chuỗi xung Spin-Echo / TSE thay vì Gradient-Echo SSFP ở các khu vực sát xương ức và trung thất trước.

3. Bất tương xứng kích thước miệng nối Đại động mạch (Sizing Mismatch)

• Hiện tượng: Sự chênh lệch đường kính giữa ĐM chủ/ĐM phổi người cho và người nhận tạo ra dấu hiệu "bậc thang" (shelf-like contour) tại vị trí khâu nối ^{4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục: Cần phân biệt với Giả phồng động mạch (Pseudoaneurysm): Túi giả phồng thực sự sẽ cho thấy sự mất liên tục của lớp áo trong/trung mạc, tạo túi đọng thuốc cản quang nằm ngoài bờ mạch máu nguyên thủy và có nguy cơ vỡ cấp tính [Case 2, Case 14].

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

-

Trở lưu tĩnh mạch phổi bất thường toàn phần - loại hỗn hợp (Total anomalous pulmonary venous return- mixed type)Case Lâm Sàng

: Ca bệnh minh họa sự phức tạp của hệ thống giải phẫu tĩnh mạch phổi và các đường dẫn lưu bất thường. Bài học ứng dụng trong phẫu thuật ghép tim là việc đánh giá chính xác giải phẫu tĩnh mạch phổi của người nhận giúp phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật khâu mỏm nhĩ trái (left atrial cuff) chuẩn xác, tránh gây hẹp hoặc vặn xoắn đường thoát tĩnh mạch phổi.

-

Tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái đổ bất thường vào nhĩ trái (persistent left superior vena cava with anomalous drainage to left atrium)Case Lâm Sàng

: Trường hợp tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (PLSVC)—một biến thể giải phẫu tĩnh mạch hệ thống quan trọng. Việc phát hiện biến thể này trên CT/CMR trước ghép giúp kíp phẫu thuật chủ động lập kế hoạch đặt canun tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) và tạo hình miệng nối tĩnh mạch chủ phù hợp khi thực hiện kỹ thuật Bicaval.

-

Phình động mạch phổi sau phẫu thuật tứ chứng Fallot (Pulmonary artery aneurysms following surgery for Tetralogy of Fallot)Case Lâm Sàng

: Ca bệnh cho thấy hình ảnh phình ĐM phổi và hẹp đường ra thất phải sau phẫu thuật tái tạo đại động mạch. Đây là mô hình tổn thương tương tự biến chứng hẹp hoặc giả phồng miệng nối ĐM phổi chính sau ghép tim, nhấn mạnh vai trò của MDCT và PC-CMR trong việc đo chênh áp và xác định vị trí hẹp.

-

phình động mạch đường ghép động mạch chủ - động mạch vành (aorto-coronary bypass graft aneurysms)Case Lâm Sàng

: Hình ảnh giả phồng và huyết khối thành trên MDCT dựng hình 3D. Rút ra bài học kinh nghiệm trong khảo sát miệng nối ĐM chủ lên ở bệnh nhân ghép tim: luôn dựng hình đa mặt cắt MPR và 3D VR để phát hiện sớm các túi giả phồng nhỏ tại đường khâu nối.

-

Mediastinal hematoma post coronary động mạch bypass graftCase Lâm Sàng

: Khối tụ máu trung thất hậu phẫu sớm gây chèn ép tim. Hình ảnh bóng tim to bất thường và biến dạng bờ tim trên X-quang/CT ngực đòi hỏi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải phát hiện ngay lập tức để chỉ định phẫu thuật giải áp khẩn cấp.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Xác định kỹ thuật phẫu thuật (Biatrial vs Bicaval) trước khi đọc phim: Kỹ thuật Bicaval bảo tồn hình thể nhĩ chuẩn, trong khi kỹ thuật Biatrial tạo nên hình ảnh "nhĩ đôi" và gờ đường khâu nối nhĩ trái sinh lý dễ nhầm với khối u hoặc huyết khối ^{1Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Khảo sát hệ thống 5 vị trí miệng nối giải phẫu: Nhĩ trái/tĩnh mạch phổi, Tĩnh mạch chủ trên (SVC), Tĩnh mạch chủ dưới (IVC), Động mạch chủ lên và Động mạch phổi chính ^{4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Áp dụng tiêu chí định lượng hẹp miệng nối: Chẩn đoán hẹp SVC/IVC khi Vmax > 1.5 - 2.0 m/s hoặc chênh áp trung bình > 2 mmHg; chẩn đoán hẹp ĐM phổi khi Vmax > 2.5 m/s hoặc chênh áp tâm thu ΔP > 20 mmHg [1.1, 2.12].
4. Phát hiện sớm các biến chứng phẫu thuật nguy hiểm: Giả phồng miệng nối đại động mạch, tụ máu trung thất chèn ép tim cấp, và hở van 3 lá tiến triển do biến dạng vòng van ^{4Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo