Bài 4: Nang vú và các tổn thương dạng nang phức tạp

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Cơ chế hình thành nang đơn thuần (simple cyst)

2. Sự tiến triển thành nang biến chứng (complicated cyst)

3. Chùm vi nang (clustered microcysts)

4. Khối dạng nang và đặc phức tạp (complex cystic and solid mass)

• Vách ngăn dày (thick septation > 0.5 mm).
• Thành nang dày không đều (thick wall > 0.5 mm).
• Nốt đặc nội nang (intracystic nodule/mass) phát triển từ vách nang vào lòng nang.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Nhũ ảnh (Mammography)

Hình 1: Hình ảnh mô hình nhũ ảnh cho thấy khối dạng tròn, biên rõ ràng của nang trong mammography.

• Nang đơn thuần và nang biến chứng: Thường biểu hiện là khối tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ (circumscribed margins), đồng đậm độ (isodense) hoặc giảm đậm độ so với mô tuyến vú xung quanh.
• Dấu hiệu ép khu trú (spot compression): Một dấu hiệu gián tiếp gợi ý tổn thương dạng nang là sự thay đổi hình dạng hoặc giảm đậm độ rõ rệt khi ép mạnh, do nang có tính chất dễ xẹp (compressibility), trong khi u đặc thường giữ nguyên hình dạng và đậm độ.

2. Siêu âm (Ultrasound) - Tiêu chuẩn vàng để phân loại

A. Nang đơn thuần (simple cyst) - BI-RADS 2

1. Trống âm hoàn toàn (anechoic): Lòng nang không có bất kỳ tín hiệu âm vang nào.
2. Hình dáng tròn hoặc bầu dục: Có thể có 2-3 thùy múi nhỏ, mềm mại.
3. Giới hạn rõ, thành mỏng không rõ rệt (imperceptibly thin wall): Vách nang mỏng đến mức không thể đo được bằng thước đo siêu âm thông thường.
4. Tăng cường âm phía sau (posterior acoustic enhancement): Do sóng siêu âm truyền qua môi trường dịch ít bị hao kiệt hơn so với mô đặc xung quanh.

B. Nang biến chứng (complicated cyst) - BI-RADS 3

• Có đầy đủ các đặc điểm của nang đơn thuần (thành mỏng, tăng âm phía sau rõ) nhưng lòng nang chứa âm vang nội tại mức độ thấp (low-level internal echoes) hoặc cặn lắng tạo mức dịch-dịch (layering debris).
• Tiêu chuẩn động: Khi thay đổi tư thế bệnh nhân hoặc khi dùng đầu dò ấn nhẹ/gõ nhẹ (ballottement technique), các hạt cặn lắng này sẽ chuyển động chậm (chuyển động xoáy hoặc dịch chuyển vị trí).
• Không có dòng chảy mạch máu bên trong lòng nang khi phổ Doppler màu.

C. Chùm vi nang (clustered microcysts) - BI-RADS 2 hoặc 3

• Đám các nang nhỏ kích thước dưới 2-3 mm tụ lại thành cụm.
• Các vách ngăn giữa các nang mỏng dưới 1 mm.
• Không có thành phần đặc nội nang.
• Trên nhũ ảnh tầm soát, nếu phát hiện lần đầu có thể xếp BI-RADS 2 (nếu điển hình và có hình ảnh đối chiếu ổn định) hoặc BI-RADS 3 (cần theo dõi định kỳ).

D. Khối dạng nang và đặc phức tạp (complex cystic and solid mass) - BI-RADS 4

• Thành nang dày (thick wall > 0.5 mm) hoặc vách ngăn bên trong dày (thick septation > 0.5 mm).
• Nốt đặc nội nang (intracystic solid component): Phần đặc bám vào vách nang, nhô vào lòng nang.
• Tín hiệu mạch máu: Có dòng chảy Doppler bên trong phần đặc hoặc vách ngăn.

3. Cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú

• Nang đơn thuần: Tăng tín hiệu đồng nhất, mạnh trên T2W (T2 hyperintense), giảm tín hiệu trên T1W, và hoàn toàn không ngấm thuốc (no enhancement) sau khi tiêm chất tương phản từ Gadolinium.
• Nang biến chứng: Tín hiệu T1W có thể tăng nhẹ đến trung bình (do nồng độ protein hoặc xuất huyết cao), T2W vẫn tăng tín hiệu mạnh, không có sự ngấm thuốc của thành nang hoặc vách ngăn sau tiêm.
• Khối dạng nang và đặc phức tạp: Thành phần đặc, vách dày hoặc nốt nội nang sẽ ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Đường cong động học ngấm thuốc (time-intensity curve - TIC) thường có dạng thải thuốc nhanh (wash-out / Type III) hoặc dạng cao nguyên (plateau / Type II) đối với các tổn thương ác tính.

Phân biệt mấu chốt: Nang biến chứng vs. U đặc hoại tử

1. Tính di động của thành phần bên trong (Mobility of internal contents)

• Nang biến chứng: Khi cho bệnh nhân chuyển từ tư thế nằm ngửa sang nằm nghiêng, hoặc khi dùng đầu dò siêu âm ấn nhẹ liên tục vào tổn thương (kỹ thuật rung - ballottement), các hạt hồi âm bên trong sẽ di chuyển tự do, tạo ra hiện tượng "bão tuyết" hoặc dịch chuyển mức dịch-dịch.
• U đặc hoại tử: Các thành phần bên trong là mô u bị hoại tử bán phần, gắn chặt vào thành u hoặc là các dải sợi không hóa lỏng hoàn toàn. Chúng hoàn toàn cố định, không di chuyển khi thay đổi tư thế hay ép đầu dò.

2. Đặc điểm của thành tổn thương (Wall characteristics)

• Nang biến chứng: Thành nang cực mỏng, đều đặn, nhẵn nhụi, không có nốt sần sùi bám thành.
• U đặc hoại tử: Thành của khối u thường dày, không đều, nham nhở, có các nốt đặc nhô ra từ thành vào lòng vùng hoại tử.

3. Phổ Doppler màu (Color Doppler)

• Nang biến chứng: Hoàn toàn không có tín hiệu mạch máu bên trong lòng nang cũng như ở vách nang.
• U đặc hoại tử: Có thể phát hiện các tín hiệu mạch máu (mạch nuôi u) ở phần thành dày hoặc ở các vách ngăn không hóa lỏng bằng siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler) hoặc Doppler vi mạch (Microvascular flow imaging).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Nang sữa (Galactocele)

• Bối cảnh lâm sàng: Xảy ra ở phụ nữ đang cho con bú hoặc mang thai, thường biểu hiện là một khối sờ thấy được, không đau.
• Nhũ ảnh: Rất đặc hiệu nếu thấy hình ảnh mức dịch-mỡ (fat-fluid level) do thành phần mỡ trong sữa nổi lên trên thành phần nước.
• Siêu âm: Biểu hiện dưới dạng khối dạng nang và đặc phức tạp với các âm vang nội tại rất phong phú (do lipid và protein trong sữa). Tổn thương có thể có tăng âm phía sau rõ rệt.

2. U nhú nội nang (intracystic papilloma)

• Đặc điểm: Là một u lành tính của biểu mô ống tuyến phát triển bên trong một nang bị giãn.
• Siêu âm: Điển hình là một nang đơn thuần hoặc nang biến chứng, bên trong lòng có một nốt đặc (solid nodule) bám vào vách. Nốt đặc này thường có cuống mạch nuôi rõ trên siêu âm Doppler.
• Xử trí: Xếp nhóm BI-RADS 4 và cần sinh thiết lõi dưới hướng dẫn siêu âm để loại trừ ung thư biểu mô dạng nhú (papillary carcinoma).

3. Áp xe vú (breast abscess)

• Bối cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có triệu chứng viêm cấp tính rõ rệt: sưng, nóng, đỏ, đau ở vú, có thể kèm sốt và tăng bạch cầu. Thường gặp ở thời kỳ hậu sản.
• Siêu âm: Khối dạng nang phức tạp, thành rất dày, không đều, bên trong chứa nhiều cặn lắng đậm đặc (mủ) không đồng nhất. Vùng nhu mô vú xung quanh phù nề, tăng âm và tăng tưới máu rất mạnh trên Doppler.

4. Hoại tử mỡ (fat necrosis)

• Bối cảnh lâm sàng: Có tiền sử chấn thương vú, phẫu thuật vú hoặc xạ trị trước đó.
• Siêu âm: Có thể biểu hiện dưới dạng nang dầu (oil cyst) - một nang chứa dịch mỡ hóa lỏng, vách có thể có vôi hóa dạng vỏ trứng (eggshell calcification). Ở giai đoạn sớm, nó có thể biểu hiện như một khối hỗn hợp đặc - nang rất phức tạp, dễ nhầm với ác tính.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Khối u vú giới hạn - nang đơn giản (simple breast cyst)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân được phát hiện khối u vú qua chụp nhũ ảnh tầm soát.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm, khối u vùng núm vú trái có đặc điểm trống âm hoàn toàn (anechoic), giới hạn rõ, tăng âm phía sau đặc trưng, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nang đơn thuần.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa điển hình cho nang đơn thuần (BI-RADS 2) với 4 tiêu chuẩn vàng: trống âm, hình bầu dục, thành mỏng không rõ và tăng âm sau, không cần can thiệp thêm.

🩺 Ca bệnh: U nang dầu và hoại tử mỡ sau chuyển mỡ thẩm mỹ ngực (oil cysts and fat necrosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phụ nữ xuất hiện cục cứng không đau ở vú phải một năm sau phẫu thuật chuyển mỡ tự nhiên để thẩm mỹ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm cho thấy các tổn thương giới hạn rõ, có thể trống âm hoặc dạng nang phức tạp, đi kèm các vùng tăng âm tương ứng hoại tử mỡ.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về chẩn đoán phân biệt với nang bệnh lý. U nang dầu (oil cyst) là biến chứng lành tính của hoại tử mỡ, cần phân biệt với khối ác tính dựa vào tiền sử can thiệp và đặc điểm vách nang.

🩺 Ca bệnh: Carcinoma dạng ốc của vú (papillary carcinoma of the breast)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ lớn tuổi, tiền mãn kinh, đi khám vì sưng núm vú phải kéo dài 4 tháng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện khối giảm âm hoặc khối dạng nang và đặc phức tạp (complex cystic and solid mass) trong lòng ống vú giãn nở, có thể có tăng âm phía sau.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho nhóm khối dạng nang và đặc phức tạp (BI-RADS 4). Sự hiện diện của thành phần đặc nội nang (intracystic solid component) là dấu hiệu đỏ báo động, không thể nhầm lẫn với nang biến chứng lành tính.

🩺 Ca bệnh: Áp xe vú (breast abscess)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ trung tuổi, không cho con bú, đến khám vì khối vú đau kèm đỏ da và sốt.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm thấy tổn thương dạng nang phức tạp với thành dày, nội dung không đồng nhất (mủ), vùng mô xung quanh phù nề và tăng tưới máu mạnh trên Doppler.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ kinh điển của khối dạng nang và đặc phức tạp do viêm. Dấu hiệu tăng tưới máu quanh tổn thương và bối cảnh lâm sàng nhiễm trùng cấp tính giúp phân biệt với ung thư biểu mô dạng nang.

🩺 Ca bệnh: Bệnh u nhú thiếu niên ở vú (breast juvenile papillomatosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trẻ đến khám vì sờ thấy khối ở vú.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm thấy khối giới hạn rõ kích thước lớn chứa nhiều nang kích thước biến thiên (từ vài mm đến 3cm), không có thành phần đặc nội nang và không có tín hiệu mạch máu.
• Đối chiếu lý thuyết: Hình ảnh này tương ứng với chùm vi nang (clustered microcysts) hoặc biến thể xơ nang lan tỏa. Việc không phát hiện thành phần đặc thực sự hay mạch máu giúp phân biệt với các khối u ác tính dạng nang phức tạp.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Sử dụng siêu âm hòa âm mô (Tissue Harmonic Imaging - THI): Luôn bật chế độ THI khi đánh giá các tổn thương dạng nang. THI giúp loại bỏ các nhiễu ảnh do thùy bên (side-lobe artifacts) - nguyên nhân thường tạo ra các âm vang giả trong lòng một nang đơn thuần, khiến chúng ta chẩn đoán nhầm thành nang biến chứng.
• Bẫy chẩn đoán với nang biến chứng đơn độc: Một nang biến chứng đơn độc (solitary complicated cyst) xuất hiện lần đầu ở phụ nữ sau mãn kinh không dùng liệu pháp hormone thay thế cần được tiếp cận một cách thận trọng (thường xếp BI-RADS 4 để sinh thiết hoặc chọc hút) vì nguy cơ ác tính cao hơn so với nhóm phụ nữ trẻ tiền mãn kinh.
• Kỹ thuật chọc hút nang (cyst aspiration): Được chỉ định khi nang đơn thuần hoặc nang biến chứng có kích thước lớn gây đau, khó chịu cho bệnh nhân, hoặc khi cần chẩn đoán phân biệt với u đặc. Nếu dịch hút ra không phải là máu (non-bloody) và nang xẹp hoàn toàn sau hút, tổn thương được xác định là lành tính hoàn toàn và không cần theo dõi thêm. Nếu dịch có máu hoặc nang không xẹp hoàn toàn, bắt buộc phải gửi dịch làm tế bào học (cytology) và sinh thiết phần đặc còn lại.
• Quy tắc Doppler: Bất kỳ tổn thương dạng nang nào có tín hiệu mạch máu bên trong vách ngăn hoặc bên trong thành phần đặc nội nang đều không được xếp vào BI-RADS 3 mà bắt buộc phải phân loại từ BI-RADS 4 trở lên và có chỉ định sinh thiết lõi (core needle biopsy - CNB).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Mammography phantom.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Cerevisae, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)