Bài 8: Ung thư thực quản và dạ dày

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Ung thư thực quản (Esophageal Cancer)

• Ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma - SCC): Chiếm khoảng 80-90% các trường hợp trên toàn cầu, đặc biệt phổ biến ở các nước đang phát triển. Các yếu tố nguy cơ hàng đầu bao gồm hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia, hẹp thực quản do hóa chất (lye stricture), co thắt tâm vị (achalasia) kéo dài, và nhiễm virus HPV. SCC thường khu trú ở 2/3 trên và giữa của thực quản.
• Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): Tần suất đang gia tăng nhanh chóng ở các nước phát triển, liên quan chặt chẽ đến tình trạng béo phì, bệnh trào ngược dạ dày thực quản (gastroesophageal reflux disease - GERD) kéo dài dẫn đến chuyển sản ruột của biểu mô thực quản, hay còn gọi là thực quản Barrett (Barrett's esophagus). Thể này hầu như luôn xuất hiện ở 1/3 dưới thực quản và vùng nối dạ dày - thực quản (gastroesophageal junction - GEJ).

2. Ung thư dạ dày (Gastric Cancer)

• Thể ruột (intestinal type): Thường liên quan đến các yếu tố môi trường và chế độ ăn uống, xảy ra trên nền viêm dạ dày teo mạn tính (chronic atrophic gastritis) do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori, chuyển sản ruột (intestinal metaplasia), và loạn sản (dysplasia). Tổn thương thường có dạng khối sùi hoặc loét rõ ràng, hay gặp ở vùng hang môn vị.
• Thể lan tỏa (diffuse type): Đặc trưng bởi các tế bào kém liên kết, thâm nhiễm sâu vào thành dạ dày mà không tạo thành một khối u rõ rệt (chứa các tế bào nhẫn (signet ring cells)). Thể này có tiên lượng xấu hơn, liên quan nhiều đến yếu tố di truyền (như đột biến gen CDH1 mã hóa E-cadherin) và thường gây ra tình trạng dạ dày hình chai (linitis plastica).

3. Vai trò của Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound - EUS) trong đánh giá giai đoạn sớm

• Đánh giá giai đoạn T sớm: EUS phân biệt chính xác tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc (mucosa - T1a) hay đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc (submucosa - T1b). Sự phân biệt này mang tính quyết định lâm sàng: tổn thương T1a có thể được điều trị bảo tồn bằng thủ thuật cắt hớt niêm mạc nội soi (endoscopic mucosal resection - EMR) hoặc cắt tách dưới niêm mạc nội soi (endoscopic submucosal dissection - ESD), trong khi tổn thương T1b trở lên đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ thực quản/dạ dày kèm nạo vét hạch do nguy cơ di căn hạch vùng tăng cao.
• Đánh giá giai đoạn N sớm: EUS cho phép khảo sát trực tiếp các hạch lympho lân cận thành thực quản/dạ dày. Các đặc điểm gợi ý hạch ác tính trên EUS bao gồm: hạch tròn, giảm âm đồng nhất, bờ rõ, và kích thước trục ngắn > 5 mm. Đặc biệt, EUS kết hợp chọc hút kim nhỏ (fine needle aspiration - FNA) giúp sinh thiết hạch để chẩn đoán xác định tế bào học với độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội so với CT đơn thuần.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Ung thư thực quản trên Cắt lớp vi tính (CT)

• Dày thành thực quản không đều (irregular wall thickening): Đây là dấu hiệu phổ biến nhất. Trên phim CT có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch, thành thực quản được coi là dày khi kích thước > 5 mm (khi lòng thực quản đã được làm giãn bằng nước hoặc khí). Tổn thương ung thư thường gây dày thành lệch tâm, bề mặt gồ ghề và ngấm thuốc cản quang không đều.
• Hẹp lòng thực quản (luminal narrowing): Khối u phát triển hướng tâm gây hẹp khít lòng thực quản, dẫn đến giãn lớn đoạn thực quản phía trên tổn thương kèm theo ứ đọng dịch và thức ăn.
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh (surrounding fat stranding): Biểu hiện bằng các dải mờ dạng sợi hoặc tăng tỷ trọng của lớp mỡ trung thất bao quanh thực quản. Dấu hiệu này gợi ý u đã phá vỡ lớp cơ màng ngoài (adventitia) để xâm lấn ra ngoài (giai đoạn T3).
• Xâm lấn cấu trúc lân cận (T4): Do thực quản không có lớp thanh mạc (serosa), u rất dễ xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan xung quanh:
  • Xâm lấn khí - phế quản: Gây biến dạng, đè ép hoặc làm mất đường mỡ ngăn cách giữa u và thành sau khí quản/phế quản gốc. Sự xuất hiện của rò khí - thực quản (tracheoesophageal fistula) là bằng chứng chắc chắn của sự xâm lấn (T4b).
  • Xâm lấn động mạch chủ: Được đánh giá dựa trên góc tiếp xúc giữa khối u và chu vi động mạch chủ trên mặt cắt ngang (axial). Nếu góc tiếp xúc > 90 độ, khả năng xâm lấn là rất cao; nếu góc tiếp xúc > 180 độ hoặc mất hoàn toàn lớp mỡ đệm ngăn cách kèm theo biến dạng thành động mạch chủ, tổn thương được coi là không thể phẫu thuật cắt bỏ (T4b).
• Hạch vùng (regional lymphadenopathy): Phóng đại các hạch trung thất, hạch cạnh thực quản, hạch dưới carinal, hoặc hạch vị trái/thân tạng (đối với u 1/3 dưới). Tiêu chuẩn hạch ác tính trên CT thường dựa vào kích thước trục ngắn > 10 mm (hoặc > 6 mm đối với hạch vùng trung thất) và sự mất cấu trúc rốn hạch lành tính.

2. Ung thư dạ dày trên Cắt lớp vi tính (CT)

• Dày thành dạ dày khu trú hoặc lan tỏa (focal or diffuse wall thickening): Thành dạ dày bình thường khi căng giãn tốt có độ dày < 5 mm. Thành dạ dày dày > 6-8 mm được coi là bất thường. Trong ung thư biểu mô tuyến, thành dạ dày dày lên một cách khu trú, mất tính mềm mại và giảm khả năng co bóp/giãn nở khi bơm căng.
• Khối dạng polyp hoặc loét (polypoid or ulcerated mass): Khối u sùi lớn nhô vào trong lòng dạ dày, bề mặt có thể có ổ loét lớn chứa khí hoặc thuốc cản quang (nếu dùng độ tương phản dương).
• Phân loại Borrmann đối với các kiểu sinh trưởng của khối u dạ dày tiến triển: Đây là hệ thống phân loại đại thể kinh điển cực kỳ quan trọng trên phim chụp lưu thông dạ dày cản quang và CT:

• Thâm nhiễm mỡ quanh dạ dày: Xuất hiện các dải mờ tỷ trọng dịch/mô mềm trong lớp mỡ dưới thanh mạc, gợi ý u đã xâm lấn qua lớp thanh mạc (T4a).
• Di căn hạch vùng: Các nhóm hạch quanh dạ dày (chặng 1) và dọc theo các động mạch lớn như động mạch vị trái, động mạch gan chung, động mạch tỳ, và động mạch thân tạng (chặng 2).
• Di căn xa và gieo rắc phúc mạc (peritoneal seeding):
  • Di căn gan: Các ổ giảm tỷ trọng trên CT có tiêm thuốc, thường ngấm thuốc viền ở thì tĩnh mạch cửa.
  • Gieo rắc phúc mạc: Cổ trướng (ascites), dày và ngấm thuốc dạng nốt của lá phúc mạc, mạc nối lớn tạo thành bánh mạc nối (omental caking).
  • U Krukenberg (Krukenberg tumor): Di căn buồng trứng hai bên từ ung thư biểu mô tế bào nhẫn của dạ dày, biểu hiện là các khối u đặc - nang hỗn hợp lớn ở vùng hố chậu.
  • Hạch Virchow (Virchow's node): Di căn hạch thượng đòn trái.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices) và Ung thư thực quản dạng giả giãn tĩnh mạch (varicoid esophageal cancer)

• Giãn tĩnh mạch thực quản: CT có tiêm thuốc cản quang thì tĩnh mạch cho thấy các cấu trúc mạch máu ngoằn ngoèo, giãn lớn nằm ở lớp dưới niêm mạc thực quản, thông với hệ tĩnh mạch vị trái. Các cấu trúc này xẹp đi hoặc thay đổi hình dạng khi thay đổi tư thế hoặc thực hiện nghiệm pháp Valsalva.
• Ung thư dạng giả giãn tĩnh mạch: Là một thể lâm sàng hiếm gặp của ung thư thực quản. Trên CT, tổn thương biểu hiện bằng thành thực quản dày, cứng, không thay đổi hình dạng theo nhu động hay tư thế, không có các nhánh mạch bàng hệ thông nối trực tiếp với hệ cửa - chủ.

2. Hẹp thực quản lành tính do viêm/loét (benign peptic stricture) và Ung thư thực quản

• Hẹp lành tính: Thường xảy ra ở đoạn thấp thực quản do biến chứng của GERD. Trên CT, thành thực quản dày đồng tâm, nhẵn, ranh giới rõ, lớp mỡ xung quanh trung thất được bảo tồn nguyên vẹn, không có hạch vùng bệnh lý.
• Ung thư thực quản: Dày thành lệch tâm, bờ không đều, nham nhở, có dấu hiệu "tạo khấc" (shouldering effect) ở ranh giới giữa vùng u và vùng lành, thường kèm theo thâm nhiễm mỡ rõ rệt và hạch vùng phì đại.

3. U mô đệm đường tiêu hóa (gastrointestinal stromal tumor - GIST) dạ dày và Ung thư biểu mô tuyến dạ dày (gastric adenocarcinoma)

• GIST: Thường xuất phát từ lớp cơ (lớp thứ 4 trên EUS). Trên CT, GIST biểu hiện là khối u dưới niêm mạc phát triển lồi ra ngoài lòng dạ dày (exophytic), ranh giới rất rõ, ngấm thuốc mạnh và không đồng đều ở thì động mạch (do giàu mạch máu), hiếm khi gây dày thành lan tỏa hay di căn hạch lympho lân cận (ngoại trừ thể ác tính rất muộn).
• Adenocarcinoma: Xuất phát từ lớp niêm mạc, phát triển hướng tâm gây hẹp lòng hoặc thâm nhiễm dọc theo thành dạ dày, thường kèm theo di căn hạch vùng rất sớm và rộng rãi.

4. Lymphoma dạ dày (gastric lymphoma) và Ung thư biểu mô tuyến dạ dày

• Lymphoma dạ dày: Thành dạ dày dày lên rất nhiều (thường > 2 cm) nhưng điều đặc biệt là dạ dày vẫn giữ được độ mềm mại nhất định, ít khi gây hẹp khít môn vị hay tắc nghẽn đường ra của dạ dày. Thường đi kèm với hệ thống hạch phì đại rất lớn ở cả trên và dưới cơ hoành, hạch bao quanh các mạch máu lớn tạo dấu hiệu "bánh kẹp" (sandwich sign).
• Adenocarcinoma: Thành dạ dày dày kèm theo xơ hóa cứng nhắc, rất dễ gây hẹp lòng và tắc nghẽn đường ra của dạ dày (gastric outlet obstruction), hạch vùng thường nhỏ hơn và khu trú hơn so với Lymphoma.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô tuyến thực quản (Esophageal Adenocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nam khó nuốt tiến triển, sụt cân 30 kg trong vài tháng, gợi ý bệnh lý ác tính tiến triển.
• Đặc điểm hình ảnh học: Nội soi và siêu âm nội soi (EUS) phát hiện khối u sùi chiếm 50-75% chu vi thực quản đoạn xa, xâm lấn lớp màng ngoài (T3) và có hạch cạnh thực quản kích thước > 1 cm (N1). Chụp thực quản cản quang cho thấy khối đa thùy kích thước 4 cm.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ vai trò cốt lõi của EUS trong đánh giá giai đoạn T và N tại chỗ, giúp xác định mức độ xâm lấn thành thực quản và phát hiện hạch vùng, từ đó quyết định phác đồ điều trị.

🩺 Ca bệnh: Ung thư thực quản di căn (Metastatic Esophageal Carcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, đang thực hiện đánh giá giai đoạn trên CT.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT ngực cho thấy một đoạn dài thành thực quản đoạn giữa dày lên bất thường, kèm theo hạch trung thất phì đại và nhiều ổ di căn phổi dạng nốt tròn hai bên.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của việc sử dụng CT để đánh giá giai đoạn M (di căn xa). Việc phát hiện các tổn thương di căn phổi làm thay đổi hoàn toàn mục tiêu điều trị từ phẫu thuật triệt căn sang điều trị giảm nhẹ.

🩺 Ca bệnh: Ung thư dạ dày thể lan tỏa (Gastric Cancer - Diffuse Type)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng và chán ăn (anorexia), không có triệu chứng tắc nghẽn đường ra dạ dày rõ ràng.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT bụng cho thấy dày thành bất thường tại vùng bờ cong nhỏ dạ dày, niêm mạc không đều. Kết quả giải phẫu bệnh xác định là ung thư biểu mô tuyến kém phân hóa thể lan tỏa (tế bào nhẫn).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh tương ứng với thể lan tỏa (diffuse type) theo phân loại Lauren, đặc trưng bởi sự thâm nhiễm sâu và tiên lượng xấu, thường khó phát hiện sớm hơn so với thể ruột.

🩺 Ca bệnh: Ung thư biểu mô tuyến vùng môn vị dạ dày (Gastric Antrum Adenocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Tiền sử ợ nóng, buồn nôn và đau thượng vị kéo dài, nghi ngờ tổn thương vùng môn vị.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT bụng cho thấy dày thành và khối ngấm thuốc cản quang bất thường tại vùng môn vị. Nội soi xác nhận niêm mạc dạ dày vùng môn vị - hang vị dày lên, sần sùi bất thường.
• Đối chiếu lý thuyết: Phản ánh hình ảnh điển hình của ung thư dạ dày vùng hang môn vị, nơi CT có thể đánh giá mức độ xâm lấn thành và sinh thiết qua nội soi giúp khẳng định chẩn đoán mô bệnh học.

🩺 Ca bệnh: Di căn ung thư thực quản (Metastatic Esophageal Adenocarcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng trên nền tiền sử đã điều trị ung thư thực quản, hiện tại đang có ống mở thông dạ dày ra da (percutaneous endoscopic gastrostomy - PEG).
• Đặc điểm hình ảnh học: CT bụng cho thấy dày thành thực quản đoạn nối dạ dày - thực quản, kèm theo nhiều tổn thương giảm tỷ trọng ở gan (di căn gan), hạch vùng hoại tử trung tâm và tràn dịch màng phổi hai bên.
• Đối chiếu lý thuyết: Minh họa cho đường di căn thường gặp của ung thư thực quản sang gan và hệ thống hạch vùng. Sự hiện diện của cổ trướng và tràn dịch màng phổi gợi ý bệnh lý ở giai đoạn muộn.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán do xẹp tạng (underdistension pitfall): Thực quản hoặc dạ dày không được làm căng giãn tốt (bằng nước hoặc khí) trước khi chụp CT là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến chẩn đoán dương tính giả về tình trạng dày thành. Luôn luôn đối chiếu lâm sàng và chỉ đọc dày thành khi tạng đã được bơm căng tối đa.
• Giá trị cốt lõi của EUS trong giai đoạn sớm: EUS là phương tiện duy nhất giúp phân biệt chính xác giai đoạn T1a (chỉ định EMR/ESD) và T1b (chỉ định phẫu thuật) nhờ khả năng hiển thị chi tiết cấu trúc phân lớp của thành ống tiêu hóa.
• Nhận diện Borrmann Type IV (linitis plastica): Đây là thể ung thư dạ dày rất dễ bị bỏ sót ở giai đoạn sớm trên CT do u thâm nhiễm dưới niêm mạc mà không tạo khối rõ rệt. Hãy chú ý đến dấu hiệu thành dạ dày dày đồng tâm, phẳng dẹt niêm mạc, lòng dạ dày thu nhỏ và không giãn nở khi uống nước.
• Tiêu chuẩn không thể phẫu thuật (unresectability) trên CT: Đối với ung thư thực quản, mất hoàn toàn lớp mỡ đệm và góc tiếp xúc > 90 độ (đặc biệt > 180 độ) với động mạch chủ, hoặc u xâm lấn trực tiếp gây biến dạng đường thở là các tiêu chuẩn xác định giai đoạn T4b (không thể phẫu thuật triệt căn).

Bài tiếp theo