Bài 9: Bệnh lý tắc nghẽn: COPD, Khí phế thũng và Giãn phế quản

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hình 1: Phần của tiểu thùy phụ từ sâu của phổi, cho thấy các cấu trúc như bronchiole, ống thở, phế nang, septum.

1. Khí phế thũng (Emphysema)

Hình 2: Sơ đồ mô tả khí phế thũng panlobular (panacinar).

2. Giãn phế quản (Bronchiectasis)

1. Sự suy giảm cơ chế làm sạch chất nhầy - lông chuyển (Mucociliary Clearance) do bẩm sinh (ví dụ: xơ nang phổi (Cystic Fibrosis), hội chứng rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát (Primary Ciliary Dyskinesia)) hoặc sau nhiễm trùng nặng (ho gà, lao, sởi).
2. Sự ứ đọng đờm nhớt tạo điều kiện cho vi khuẩn khu trú và phát triển.
3. Phản ứng viêm mạn tính giải phóng các enzyme elastase từ bạch cầu trung tính, phá hủy các sợi chun, cơ trơn và sụn của thành phế quản, dẫn đến mất tính đàn hồi và giãn rộng vĩnh viễn đường thở.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Khí phế thũng trên X-quang và CT

Phim X-quang ngực thẳng và nghiêng

• Vòm hoành dẹt (Flattening of diaphragmatic domes): Trên phim thẳng, đỉnh vòm hoành nằm dưới xương sườn số 6 phía trước hoặc số 10 phía sau. Trên phim nghiêng, vòm hoành bị dẹt hoặc thậm chí lõm xuống.
• Tăng khoảng sáng sau xương ức (Retrosternal clear space): Khoảng cách từ mặt sau xương ức đến mặt trước động mạch chủ ngực tăng > 2.5 cm trên phim nghiêng.
• Bóng tim hình giọt nước (Vertical heart): Tim bị kéo dài và hẹp lại do phổi căng giãn ép từ hai bên.
• Giảm các nhánh mạch máu ngoại vi (Oligemia): Các mạch máu phổi thưa thớt, nhỏ dần một cách đột ngột.

Cắt vi tính độ phân giải cao (HRCT)

2. Giãn phế quản trên HRCT

• Dấu hiệu nhẫn đính hôn (Signet ring sign): Trên lát cắt ngang, đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính của động mạch đi kèm (tỷ lệ phế quản/động mạch (Bronchoarterial ratio) > 1.0; ở người lớn tuổi hoặc sống ở vùng cao, tỷ lệ này có thể chấp nhận đến 1.5). Phế quản giãn chứa khí đóng vai trò là chiếc nhẫn, còn động mạch nhỏ đi kèm đóng vai trò là mặt đá nhẫn.
• Dấu hiệu đường ray xe lửa (Tram-track sign): Trên các lát cắt dọc theo trục đường thở, thành phế quản dày lên và chạy song song với nhau mà không thu nhỏ dần về phía ngoại vi.
• Mất sự thu nhỏ dần (Lack of tapering): Đường kính phế quản giữ nguyên trên một đoạn dài > 2 cm từ chạc ba chia nhánh.
• Phế quản xuất hiện sát màng phổi: Bình thường không thể quan sát thấy phế quản trong vòng 1 cm sát màng phổi thành ngực hoặc sát màng phổi trung thất. Việc thấy phế quản ở vùng này là bằng chứng của giãn phế quản ngoại vi.

Phân loại giãn phế quản theo hình thái (Reid Classification):

1. Giãn phế quản hình trụ (Cylindrical bronchiectasis): Thể nhẹ nhất. Phế quản giãn đều, thành phẳng, chạy song song.
2. Giãn phế quản hình tràng hạt (Varicose bronchiectasis): Thành phế quản không đều, có những chỗ phình ra và thắt lại xen kẽ như chuỗi hạt.
3. Giãn phế quản hình kén (Cystic bronchiectasis): Thể nặng nhất. Phế quản giãn tạo thành các chùm kén khí, có thể chứa mức khí - dịch (Air-fluid level) biểu hiện của sự ứ đọng dịch bài tiết hoặc nhiễm trùng cấp tính.

3. Kỹ thuật CT thở ra để tìm bẫy khí (Air-trapping)

Quy trình kỹ thuật:

• Thì hít vào (Inspiratory phase): Chụp CT xoắn ốc toàn bộ lồng ngực ở cuối thì hít vào tối đa.
• Thì thở ra (Expiratory phase): Chụp CT (thường là chụp ngắt quãng (Intermittent high-resolution slices) để giảm liều phóng xạ, hoặc chụp xoắn ốc liều thấp) ở cuối thì thở ra gắng sức (End-expiratory). Bệnh nhân được hướng dẫn thở ra hết sức và nín thở.

Cơ chế hình ảnh học:

• Phổi bình thường: Trong thì thở ra, thể tích phổi giảm, lượng khí thoát ra ngoài làm cho nhu mô phổi nén lại, dẫn đến tăng tỷ trọng phổi một cách đồng đều (phổi trông trắng hơn trên CT).
• Vùng phổi bị bẫy khí: Do đường thở bị tắc nghẽn hoặc xẹp sớm, khí không thể thoát ra ngoài. Vùng nhu mô này giữ nguyên thể tích và không tăng được tỷ trọng, biểu hiện là các vùng quá sáng (Hypoattenuation - đen hơn nhu mô phổi lành xung quanh) trên thì thở ra.

Phân biệt Mosaic Attenuation (Tỷ trọng dạng khảm) trên thì hít vào:

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Viêm phổi tăng cảm xơ hóa (Fibrotic hypersensitivity pneumonitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ tiến triển khó thở và ho khan kéo dài, có tiền sử tiếp xúc lâu dài với chim.
• Đặc điểm hình ảnh học: HRCT cho thấy tổn thương xơ hóa phổi kèm theo các nốt mờ dạng thủy tinh (ground-glass) kém định hình phân bố ở trung tâm tiểu thùy lan tỏa khắp các vùng phổi.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét cho phân nhóm bệnh lý kẽ thâm nhiễm có thể gặp trên lâm sàng. Việc phân bố tổn thương trung tâm tiểu thùy giúp phân biệt với các nguyên nhân xơ hóa phổi khác và nhấn mạnh tầm quan trọng của khai thác tiền sử môi trường.

🩺 Ca bệnh: Tăng huyết áp phổi do thuyên tắc mạn (Chronic thromboembolic pulmonary hypertension)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện với ho ra máu, khó thở và ngất xỉu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh học ghi nhận các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi mạn tính, bao gồm giãn thất phải và các bất thường mạch máu phổi đặc trưng trên CTPA.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình cho nhóm nguyên nhân mạch máu gây ra tỷ trọng dạng khảm (Mosaic attenuation) trên CT. Phân biệt nguyên nhân mạch máu so với bệnh lý đường thở nhỏ (như COPD) là điểm mấu chốt trong chẩn đoán phân biệt trên HRCT.

🩺 Ca bệnh: Ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện tổn thương thận và các tổn thương phổi đi kèm trong quá trình chẩn đoán hình ảnh.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy khối u tại thận và các nốt di căn phổi điển hình.
• Đối chiếu lý thuyết: Mặc dù chủ đề bài học là bệnh lý tắc nghẽn, việc nhận diện các nốt rắn (solid nodules) di căn là bước chẩn đoán phân biệt quan trọng để loại trừ nguyên nhân khối u khi tiếp cận một phim phổi có bất thường, tránh nhầm lẫn với các tổn thương viêm hoặc xơ hóa.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy khí sinh lý vs. Bệnh lý: Một số vùng bẫy khí nhỏ ở phân thùy lưỡi (thùy trên phổi trái) hoặc phân thùy đáy trong có thể gặp ở người bình thường khỏe mạnh. Chỉ chẩn đoán bẫy khí bệnh lý khi tổn thương chiếm > 25% tổng diện tích cắt ngang của một thùy phổi trên thì thở ra.
• Cạm bẫy "Giãn phế quản giả" (Pseudobronchiectasis): Trong giai đoạn viêm phổi cấp tính hoặc xẹp phổi, các phế quản có thể bị giãn ra tạm thời do lực kéo cơ học của nhu mô phổi đông đặc xung quanh. Cần tránh chẩn đoán giãn phế quản thực sự trên các phim chụp trong đợt cấp; hãy đề nghị chụp lại HRCT kiểm tra sau 2-3 tháng khi tình trạng viêm nhiễm đã thoái lui hoàn toàn.
• Khí quan hình vỏ kiếm (Saber-sheath trachea): Đây là một dấu hiệu cực kỳ đặc hiệu của COPD trên CT ngực. Đường kính ngoài của khí quản vùng ngực bị biến dạng: đường kính trước - sau (sagittal) tăng lên trong khi đường kính ngang (coronal) giảm đi rõ rệt (tỷ lệ coronal/sagittal < 2/3).
• Kén khí màng phổi (Bullae) và nguy cơ tràn khí: Khí phế thũng cạnh vách thường tạo ra các bóng khí lớn sát màng phổi. Khi các bóng khí này vỡ, chúng gây tràn khí màng phổi tự phát (Spontaneous pneumothorax), một cấp cứu nội - ngoại khoa cần được nhận diện nhanh chóng trên phim X-quang.

Hình 3: CT coronal (lung window) hiển thị bọng khí (bullae) lớn gần màng phổi.

Bài tiếp theo