Bài 9: Nhiễm trùng, viêm cơ tim và PTLD sau ghép

Tại sao bài này quan trọng?

• Nếu chẩn đoán nhầm thải ghép cấp thành nhiễm trùng, việc tăng liều ức chế miễn dịch sẽ dẫn đến nhiễm trùng lan tỏa bùng phát và tử vong.
• Nếu chẩn đoán nhầm nhiễm trùng / PTLD thành thải ghép, việc hạ liều ức chế miễn dịch không được thực hiện kịp thời sẽ làm tổn hại nghiêm trọng mảnh ghép hoặc bùng phát PTLD thể đơn hình tiến triển ác tính ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Lưu đồ tiếp cận & Thuật toán chẩn đoán

Bảng so sánh đối chiếu đặc điểm (Comparative Table)

Các yếu tố lâm sàng loại trừ mấu chốt

1. Phân biệt LGE do Viêm cơ tim nhiễm trùng với Thải ghép cấp & Nhồi máu cơ tim:
   • Viêm cơ tim nhiễm trùng luôn thể hiện kiểu ngấm thuốc muộn (LGE) không do thiếu máu cục bộ (non-ischemic pattern): phân bố ở lớp dưới thượng tâm mạc (subepicardial) hoặc giữa thành (mid-wall), tiêu biểu bảo tồn lớp dưới nội tâm mạc (subendocardial sparing) ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Nhồi máu cơ tim có phân bố LGE khởi phát bắt buộc từ dưới nội tâm mạc (subendocardial) lan ra xuyên thành theo vùng cấp máu của động mạch vành ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Thải ghép cấp thể hiện phù nề lan tỏa (tăng T2 mapping lan tỏa) và ECV tăng lan tỏa, nhưng LGE thường âm tính hoặc chỉ xuất hiện ở mảng nhỏ vách liên thất ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Dấu hiệu định hướng PTLD trên CT và 18F-FDG PET/CT:
   • Sự hiện diện của các khối hạch phì đại trung thất hoặc rốn phổi có trung tâm giảm tỷ trọng (hypoattenuating core) trên CT cản quang ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch là dấu hiệu cảnh báo cao độ của PTLD hoại tử ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Trên 18F-FDG PET/CT, PTLD thể hiện mức độ chuyển hóa glucose cực cao (SUVmax tăng rất cao, thường vượt 10–20), giúp phân biệt chính xác tổn thương tăng sinh ác tính với phản ứng viêm nhiễm trùng thông thường hoặc hạch phản ứng nhẹ (SUVmax thấp) ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Độ nhạy chẩn đoán của PET/CT đối với PTLD đạt ≈85% và độ đặc hiệu đạt ≈90% ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Chỉ số sinh học vi rút & Phản ứng C4d loại trừ Thải ghép:
   • Khi CMR nghi ngờ viêm cơ tim, việc định lượng tải lượng ADN của EBV, CMV, HHV-6 bằng real-time PCR trong máu ngoại vi có giá trị định hướng rất cao ^{4Diagnostic Imaging Pediatrics (2022)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Trên mẫu sinh thiết nội mạc cơ tim (EMB), nếu nhuộm hóa mô miễn dịch âm tính với C4d mao mạch và PCR mô phát hiện bộ gen vi rút, chẩn đoán xác định nghiêng về viêm cơ tim nhiễm trùng hơn là thải ghép thể dịch (AMR) ^{4Diagnostic Imaging Pediatrics (2022)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Dấu hiệu quầng (Halo sign) và Liềm khí (Air crescent sign) trên CT phổi:
   • Ở bệnh nhân ghép tim có sốt và ho máu trong vòng 1–6 tháng sau ghép, sự xuất hiện của các nốt mờ phổi kèm quầng mờ kính xung quanh (Halo sign - biểu hiện của xuất huyết quanh vùng nhồi máu nấm) hoặc hình liềm khí (Air crescent sign) là dấu hiệu đặc hiệu của Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn ^{5Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Các phân đoạn chuyên sâu về Bệnh lý & Hình ảnh học

1. Nhiễm trùng cơ hội, Áp xe, Viêm phổi và Nhiễm trùng Mạch máu

• Giai đoạn sớm (<1 tháng): Chủ yếu do biến chứng kỹ thuật mổ, nhiễm trùng vết mổ xương ức, áp xe trung thất, viêm phổi bệnh viện (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus kháng Methicillin - MRSA) và nhiễm trùng catete đường truyền tĩnh mạch trung tâm ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Giai đoạn giữa (1–6 tháng): Đây là giai đoạn nguy hiểm nhất của nhiễm trùng cơ hội do liều lượng thuốc ức chế miễn dịch đạt đỉnh duy trì ^{2Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Viêm phổi do Cytomegalovirus (CMV): Tác nhân vi rút phổ biến nhất gây biến chứng nặng sau ghép ^{2Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Hình ảnh CT cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT) thể hiện các dải mờ kính (ground-glass opacities) lan tỏa, tổn thương đông đặc nhu mô phổi mảng rải rác và các nốt mờ nhỏ ^{2Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP): Thường phối hợp hoặc bội nhiễm trên nền nhiễm CMV ^{2Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. CT ngực điển hình cho thấy mờ kính đối xứng hai bên phế trường, tập trung ở vùng trung tâm và thùy trên, bảo tồn vùng ngoại vi màng phổi ^{2Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Viêm phổi do Nấm invasive (Aspergillus spp.): Tổn thương nốt phổi đơn độc hoặc nhiều nốt có quầng mờ kính (Halo sign), dễ tiến triển thành hang hoại tử với dấu hiệu liềm khí (Air crescent sign) ^{5Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Nhiễm trùng vi khuẩn Nocardia & Legionella: Legionella pneumophila biểu hiện đông đặc nhu mô không phân thùy kèm các nốt mờ và tràn dịch màng phổi ^{5Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhiễm trùng mạch máu, van tim và màng ngoài tim:
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Infective Endocarditis): Thường liên quan đến đường truyền catete tĩnh mạch trung tâm dài ngày (Port-a-cath) ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) hoặc CMR cho thấy tổn thương sùi (vegetation) bám vào van tim hoặc dây catete, kèm rò van hoặc áp xe vòng van ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Viêm màng ngoài tim mủ (Purulent Pericarditis): Thường thứ phát sau nhiễm trùng lan tỏa từ phổi hoặc gieo rắc đường máu ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Trên CT/CMR, màng ngoài tim dày bất thường, ngấm thuốc viền mạnh sau tiêm contrast, kèm tràn dịch màng ngoài tim tỷ trọng cao (>15–20 HU) và các vách ngăn fibrin bên trong ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 5: tim to (X-ray · Frontal) - Ca lâm sàng: Purulent pericarditis (Viêm màng tim mủ)

• Áp xe tạng ngoài tim & Huyết khối mạch máu: Nhiễm trùng cơ hội có thể gieo rắc gây áp xe gan, áp xe não, kèm huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ-nhĩ ^{3Gastrointestinal Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021).mdHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 4: trung tâm giảm tạo bóng echo (Ultrasound · Imported Series) - Ca lâm sàng: Liver abscess with hepatic vein thrombosis (Áp xe gan với tĩnh mạch gan thrombosis)

2. Phân biệt Viêm cơ tim nhiễm trùng với Thải ghép cấp bằng CMR & Bối cảnh miễn dịch

• Tiêu chuẩn Lake Louise 2018 trên CMR:
  • Tiêu chuẩn dựa trên T2 (Phù nề cơ tim): Tăng tín hiệu khu trú/lan tỏa trên chuỗi xung T2-weighted STIR hoặc tăng thời gian thư duỗi T2 trên bản đồ T2 mapping (>50 ms ở 1.5T) ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Tiêu chuẩn dựa trên T1 (Tổn thương cơ tim): Tăng giá trị Native T1 mapping, tăng thể tích ngoại bào (ECV >30%), và sự xuất hiện của ngấm thuốc gadolinium muộn (LGE) kiểu không do thiếu máu cục bộ ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc điểm phân biệt bản chất tổn thương:
  • Viêm cơ tim nhiễm trùng: LGE có phân bố điển hình ở dưới thượng tâm mạc (subepicardial) hoặc giữa thành cơ tim (mid-wall), hay gặp nhất ở vách liên thất và thành dưới bên thất trái, với đặc tính bảo tồn hoàn toàn lớp dưới nội tâm mạc (subendocardial sparing) ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Thải ghép cấp (ACR / AMR): Phù nề cơ tim trên T2 mapping thường mang tính chất lan tỏa toàn bộ thất trái. LGE trong thải ghép cấp ít khi khu trú rõ nét dưới thượng tâm mạc như viêm cơ tim vi rút, mà thường thể hiện dạng lan tỏa mờ nhạt ở lớp dưới nội tâm mạc hoặc vùng nối vách liên thất ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Bối cảnh miễn dịch & Vi sinh: Thải ghép cấp không có biểu hiện nhiễm trùng vi rút toàn thân, tải lượng PCR vi rút trong máu âm tính, procalcitonin bình thường. Sinh thiết nội mạc cơ tim (EMB) là tiêu chuẩn quyết định: phát hiện thâm nhiễm tế bào T (ACR) hoặc lắng đọng C4d dương tính trên mao mạch cơ tim (AMR) ^{4Diagnostic Imaging Pediatrics (2022)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Trong khi đó, viêm cơ tim nhiễm trùng cho thấy sự hiện diện của AND/ARN vi rút hoặc nang ký sinh trùng (T. gondii) trực tiếp trong mô cơ tim ^{4Diagnostic Imaging Pediatrics (2022)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Đánh giá PTLD bằng CT/PET, Vị trí ngoài tim và Định hướng sinh thiết

• Dịch tễ & Phân loại WHO:
  • Khoảng 65–80% các trường hợp PTLD gắn liền với nhiễm EBV ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tần suất PTLD ở bệnh nhân ghép tim khá cao (lên đến 5–10%), đứng hàng đầu trong các ghép tạng đặc do mức độ duy trì ức chế miễn dịch mạnh ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Tỷ lệ mắc đỉnh điểm rơi vào năm đầu tiên sau ghép ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Phân loại WHO (4 nhóm): (1) Tăng sản tương bào sớm (Early lesions), (2) Tổn thương đa hình (Polymorphic PTLD), (3) Tổn thương đơn hình (Monomorphic PTLD - thường gặp nhất là Diffuse Large B-cell Lymphoma - DLBCL), và (4) Lymphoma Hodgkin điển hình sau ghép ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc điểm hình ảnh học (CT & 18F-FDG PET/CT):
  • Hạch bạch huyết (Nodal involvement): Phì đại hạch trung thất, rốn phổi, hạch mạc treo và cổ. Trên CT cản quang, các hạch PTLD lớn thường có vùng giảm tỷ trọng trung tâm (hypoattenuating core) do hoại tử vi thể ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Tổn thương ngoài hạch (Extranodal disease): Xuất hiện ở >50% bệnh nhân ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Phổ biến nhất là các nốt phổi đơn độc hoặc nhiều nốt, mảng thâm nhiễm nhu mô phổi ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}; thâm nhiễm dạng khối ở ống tiêu hóa (dạ dày, ruột non gây dày thành lệch tâm) ^{3Gastrointestinal Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021).mdHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}; tổn thương khu trú dạng giảm tỷ trọng ở gan, lách, thận ^{3Gastrointestinal Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021).mdHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}; và tổn thương hệ thần kinh trung ương. Tổn thương trực tiếp tại mảnh ghép tim có thể biểu hiện dạng khối thâm nhiễm vách nhĩ, vách thất hoặc màng ngoài tim ^{2Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • 18F-FDG PET/CT: Là phương tiện có giá trị chẩn đoán và phân giai đoạn cao nhất. PTLD biểu hiện sự tăng bắt màu 18F-FDG rất mạnh (SUVmax thường >10–20) ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. PET/CT đạt độ nhạy ≈85% và độ đặc hiệu ≈90% trong phát hiện tổn thương PTLD toàn thân, vượt trội so với CT đơn thuần trong việc phát hiện các vị trí extranodal tiềm ẩn ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Định hướng sinh thiết chính xác:
  • Sinh thiết mô là bắt buộc để chẩn đoán xác định và phân loại vi thể PTLD ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Kỹ thuật: Dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm (hoặc EBUS đối với hạch trung thất), bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp cần đặt kim sinh thiết kim lớn (Core needle biopsy 16–18G) vào phần viền mô đặc ngấm thuốc / bắt FDG mạnh nhất, tuyệt đối tránh vùng hoại tử trung tâm để đảm bảo mẫu lấy đủ tế bào lành lặn ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Đánh giá giải phẫu bệnh: Mẫu sinh thiết được phân tích hóa mô miễn dịch (CD20, CD3) và lai tại chỗ EBV-encoded RNA (EBER-ISH) để khẳng định thể PTLD và định hướng điều trị bằng kháng thể đơn dòng Rituximab ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

mạn tính Myocarditis on AI Denoised Cardiac MRICase Lâm Sàng

Purulent pericarditisCase Lâm Sàng

Infective endocarditis in a patient with port-a-cathCase Lâm Sàng

gan abscess with hepatic tĩnh mạch huyết khốiCase Lâm Sàng

Phân tích chi tiết các ca lâm sàng minh họa:

1. Ca bệnh 1: Viêm cơ tim mạn tính trên CMR khử nhiễu bằng AI
   mạn tính Myocarditis on AI Denoised Cardiac MRICase Lâm Sàng
   • Bối cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử đau ngực cấp, tăng troponin 8 tháng trước, đã loại trừ bệnh động mạch vành qua chụp thông tim và được chẩn đoán viêm cơ tim cấp. Hiện tại triệu chứng kém dung nạp vận động kéo dài.
   • Hình ảnh CMR: Chuỗi xung LGE cho thấy tổn thương ngấm thuốc muộn gadolinium kéo dài dạng mảng ở cơ tim và ngấm thuốc rõ rệt ở lớp dưới thượng tâm mạc (subepicardial LGE). Bản đồ T1 mapping tiếp tục bất thường sau 8 tháng theo dõi.

Hình 2: từ nền đến đỉnh (MRI · 4ch (IRGE AI-denoised)) - Ca lâm sàng: Chronic Myocarditis on AI Denoised Cardiac MRI (Tái tạo khử nhiễu bằng AI (MRI tim))

• Bài học lâm sàng: Phân bố LGE dưới thượng tâm mạc là dấu hiệu kinh điển phân biệt viêm cơ tim với tổn thương do thiếu máu cục bộ (vốn khởi phát từ dưới nội tâm mạc) ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tình trạng tồn tại LGE kèm T1 mapping bất thường kéo dài là chỉ số tiên lượng xấu của viêm cơ tim tiến triển mạn tính ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Ca bệnh 2: Viêm màng ngoài tim mủ (Purulent Pericarditis)
   Purulent pericarditisCase Lâm Sàng
   • Bối cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng toàn thân nặng, lơ mơ, không khỏe.
   • Hình ảnh CT / Siêu âm: Siêu âm tim phát hiện tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn. Chụp CT ngực cho thấy tràn dịch màng ngoài tim có dày và ngấm thuốc viền mạnh (rim-enhancement) của hai lá màng tim, đặc trưng cho tình trạng viêm mủ màng ngoài tim.

Hình 1: Tràn dịch tăng sáng viền (CT · Axial (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Purulent pericarditis (Viêm màng tim mủ)

• Bài học lâm sàng: Viêm màng ngoài tim mủ sau ghép hoặc trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch mang tỷ lệ tử vong rất cao ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Cần chọc hút dẫn lưu mủ cấp cứu kết hợp kháng sinh phổ rộng ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Ca bệnh 3: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do catete đường truyền (Port-a-cath)

   Infective endocarditis in a patient with port-a-cathCase Lâm Sàng
   • Bối cảnh lâm sàng: Bệnh nhân suy giảm miễn dịch mang cổng truyền hóa chất (port-a-cath), sốt 38.2°C, nhịp tim nhanh 140 nhịp/phút, CRP tăng rất cao.
   • Hình ảnh CT/Siêu âm: Phát hiện tổn thương sùi van tim kết hợp thuyên tắc phổi tiểu đoạn (subsegmental pulmonary embolism) do gieo rắc vi khuẩn từ buồng tim phải.
   • Bài học lâm sàng: Ở bệnh nhân mang đường truyền tĩnh mạch trung tâm bị suy giảm miễn dịch, nguy cơ viêm nội tâm mạc van ba lá / tim phải tăng gấp 3 lần ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Sự xuất hiện của các nốt thuyên tắc phổi nhiễm trùng trên CT là bằng chứng quan trọng hỗ trợ tiêu chuẩn Duke ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Ca bệnh 4: Áp xe gan kèm huyết khối tĩnh mạch gan lan vào khớp Cavoatrial

   gan abscess with hepatic tĩnh mạch huyết khốiCase Lâm Sàng
   • Bối cảnh lâm sàng: Đau bụng và sốt ở bệnh nhân có tổn thương nhiễm trùng tạng.
   • Hình ảnh CT/Siêu âm: Khối áp xe gan với trung tâm giảm tỷ trọng, ngấm thuốc viền ngoại vi mạnh và phản ứng viêm phù nề nhu mô gan xung quanh. Điểm mấu chốt là phát hiện huyết khối tĩnh mạch gan giữa lan rộng vào đoạn nối tĩnh mạch chủ dưới - tâm nhĩ (cavoatrial junction).

Hình 3: nối tiếp dưới tĩnh mạch chủ và tâm nhĩ (CT · Coronal (C+ portal venous phase)) - Ca lâm sàng: Liver abscess with hepatic vein thrombosis (Áp xe gan với tĩnh mạch gan thrombosis)

• Bài học lâm sàng: Nhiễm trùng ổ bụng sau ghép tạng có thể lan truyền ngược dòng theo tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải của tim ghép, đòi hỏi đánh giá toàn diện hệ thống mạch máu trên CT cản quang ^{3Gastrointestinal Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021).mdHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Điểm mấu chốt phân biệt

1. Tuân thủ khung thời gian nhiễm trùng (Infection Timeline): Luôn đặt hình ảnh ngực và tim vào cột mốc thời gian sau ghép. Nhiễm trùng vi khuẩn phẫu thuật chiếm ưu thế trong tháng đầu; nhiễm trùng cơ hội vi rút (CMV), nấm (Aspergillus), Pneumocystis (PCP) và PTLD sớm bùng phát mạnh nhất trong tháng 1–6; trong khi PTLD thể đơn hình tiến triển và nhiễm trùng cộng đồng thường gặp sau 6 tháng ^{2Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Thoracic Imaging A Core Review (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Tiêu chuẩn LGE dưới thượng tâm mạc trên CMR: Để khẳng định viêm cơ tim nhiễm trùng và loại trừ nhồi máu cơ tim hay thải ghép cấp, hãy tìm kiểu phân bố LGE không do thiếu máu cục bộ khu trú ở lớp dưới thượng tâm mạc (subepicardial) hoặc giữa thành (mid-wall) kèm bảo tồn hoàn toàn lớp dưới nội tâm mạc trên chuỗi xung LGE ^{1Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{4Diagnostic Imaging Pediatrics (2022)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Hình thái hạch giảm tỷ trọng & Chuyển hóa 18F-FDG trong PTLD: Hạch trung thất phì đại có trung tâm hoại tử giảm tỷ trọng (hypoattenuating core) trên CT và tăng hấp thu glucose vượt trội (SUVmax >10–20) trên 18F-FDG PET/CT là dấu hiệu nhận diện đặc hiệu nhất cho PTLD ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Kỹ thuật sinh thiết định hướng PTLD: Khi thực hiện sinh thiết kim lớn (Core biopsy) các khối tổn thương nghi ngờ PTLD dưới hướng dẫn của CT/US, bắt buộc phải định vị mũi kim vào vùng mô đặc ngoại vi ngấm thuốc / bắt FDG mạnh nhất, tuyệt đối tránh vùng hoại tử trung tâm để đảm bảo thu thập đủ tế bào làm hóa mô miễn dịch (CD20) và lai tại chỗ EBER-ISH ^{7RadCases Plus Q&A Thoracic Imaging (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo