Bài 2: Kỹ thuật chụp và kiểm định chất lượng nhũ ảnh (Mammography)

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Vật lý học trong nén ép tuyến vú (Breast Compression)

• Giảm độ dày tuyến vú: Giúp giảm liều tia xạ trung bình đến mô tuyến vú (Mean Glandular Dose - MGD). Độ dày vú càng giảm thì lượng tia X cần thiết để xuyên thấu càng ít.
• Tách rời các cấu trúc mô tuyến: Giảm hiện tượng chồng lấp mô (tissue superimposition), giúp bộc lộ rõ các tổn thương dạng khối hoặc xáo trộn cấu trúc nằm ẩn sâu.
• Giảm bức xạ tán xạ (scatter radiation): Độ dày giảm làm giảm hiện tượng tán xạ Compton (Compton scattering), từ đó cải thiện độ tương phản của hình ảnh (image contrast).
• Giảm nhòe do chuyển động (motion blur): Cố định vú chắc chắn ngăn bệnh nhân di động trong quá trình phát tia.
• Đồng nhất độ dày từ trước ra sau: Tránh hiện tượng quá sáng (overexposure) ở vùng trước vú mỏng và thiếu sáng (underexposure) ở vùng sau vú dày.

2. Thông số kỹ thuật và nguồn phát tia X

• Bóng phát tia X (X-ray tube): Thường sử dụng bia (target) bằng Molybdenum (Mo), Rhodium (Rh) hoặc Tungsten (W).
• Bộ lọc (filter): Sử dụng các kim loại tương ứng (Mo, Rh, Silver - Ag) để lọc bỏ các photon năng lượng quá thấp (gây tăng liều da không cần thiết) và các photon năng lượng quá cao (làm giảm độ tương phản hình ảnh).

3. Các thế chụp tiêu chuẩn (Standard Views)

Thế chụp đầu - đuôi (Craniocaudal view - CC)

• Kỹ thuật thực hiện: Bệnh nhân đứng đối diện máy. Khay nhận nhận ảnh (detector) được điều chỉnh độ cao ngang mức nếp lằn dưới vú (inframammary fold - IMF). Kỹ thuật viên kéo nhẹ vú ra trước và lên trên, sau đó tiến hành nén ép từ trên xuống dưới (trục nén ép thẳng góc 0 độ).
• Tiêu chuẩn chất lượng định vị (Breast positioning criteria):
  • Núm vú phải nằm song song với bánh phim (in profile) và hướng thẳng ra trước (chấp nhận lệch nhẹ nếu để bộc lộ tối đa mô vú phía sau).
  • Phải thấy được mô mỡ sau tuyến vú (retromammary fat space).
  • Cơ ngực lớn (Pectoralis major muscle) xuất hiện ở bờ sau vú trong khoảng 30% - 40% các trường hợp chụp CC đạt chuẩn.
  • Đường núm vú sau (Posterior Nipple Line - PNL) - đo từ núm vú thẳng góc đến bờ sau phim - phải nằm trong khoảng sai lệch dưới 1 cm so với chiều dài PNL đo trên thế chụp MLO cùng bên.

Thế chụp chếch bên - trong (Mediolateral Oblique view - MLO)

Hình 1: Hình ảnh MLO của mammography

• Kỹ thuật thực hiện: Giá đỡ nhận ảnh được xoay một góc từ 30 đến 60 độ (tùy thuộc vào hiến trạng cơ ngực lớn của bệnh nhân, thông thường là 45 độ), song song với hướng của cơ ngực lớn. Kỹ thuật viên nâng vú lên trên và ra ngoài, kéo cơ ngực lớn và mô mỡ vùng nách ra trước tấm nhận ảnh trước khi ép.
• Tiêu chuẩn chất lượng định vị (Breast positioning criteria):
  • Cơ ngực lớn phải được bộc lộ rõ, kéo dài từ bờ trên xuống dưới mức của đường núm vú sau (PNL). Bờ dưới của cơ ngực lớn phải có dạng lồi hoặc đi thẳng, không được có dạng lõm (biểu hiện của việc chưa kéo đủ cơ ngực ra trước).
  • Nếp lằn dưới vú (IMF) phải mở rộng và thấy rõ, không bị gấp nếp hoặc bị che khuất bởi bụng của bệnh nhân.
  • Núm vú phải nằm song song với bánh phim (in profile).

4. Chụp nhũ ảnh 3D cắt lớp tuyến vú (Digital Breast Tomosynthesis - DBT)

• Nguyên lý hoạt động: Bóng phát tia X di chuyển theo một hình vòng cung (quét từ 15 đến 50 độ tùy nhà sản xuất) quanh bầu vú đã được nén ép ổn định, phát ra một loạt các xung tia X liều thấp. Đầu thu kỹ thuật số ghi nhận các hình ảnh chiếu này.
• Tái tạo hình ảnh: Sử dụng thuật toán tái tạo ngược (filtered back projection) hoặc tái tạo lặp (iterative reconstruction) để tạo ra các lát cắt mỏng có độ dày 1 mm song song với tấm nhận ảnh.
• Ưu điểm lâm sàng: Loại bỏ nhiễu ảnh do chồng lấp mô, tăng tỷ lệ phát hiện ung thư vú xâm nhập (đặc biệt là các tổn thương dạng xáo trộn cấu trúc hoặc khối có bờ tua gai) lên đến 30% - 40%, đồng thời giảm tỷ lệ gọi lại (recall rate) ở nhóm bệnh nhân có mô vú đặc (dense breasts).

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

Hình 2: Hình ảnh chụp nhũ ảnh với nén khu trú (spot compression)

Hình 3: Hình ảnh nhũ ảnh chế độ cleavage view

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Lỗi định vị tư thế vú (Positioning Errors)

Thiếu cơ ngực lớn trên thế MLO

Hình 4: Hình ảnh MLO của mammography hiển thị cơ ngực lớn

• Cạm bẫy: Bỏ sót các tổn thương nằm sâu ở cực sau và góc phần tư trên ngoài của vú.
• Nguyên nhân: Kỹ thuật viên không kéo đủ mô mỡ vùng nách và cơ ngực ra trước, hoặc góc xoay của máy không song song với hướng đi của cơ ngực lớn của bệnh nhân.
• Cách khắc phục: Đo góc của cơ ngực lớn trên lâm sàng để chỉnh góc máy phù hợp (dao động từ 30 đến 60 độ). Khi đặt bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân thả lỏng vai, kỹ thuật viên dùng tay kéo toàn bộ nếp nách ra trước tấm nhận ảnh trước khi hạ bánh nén ép.

Nếp lằn dưới vú (IMF) bị che khuất

• Cạm bẫy: Bỏ sót các ung thư biểu mô tiểu thùy hoặc ống tuyến xâm nhập nằm ở cực dưới sau vú.
• Nguyên nhân: Bụng của bệnh nhân đẩy khay nhận ảnh ra xa, hoặc kỹ thuật viên không nâng vú lên trước khi nén ép.
• Cách khắc phục: Yêu cầu bệnh nhân hơi lùi phần hông ra sau (tư thế ưỡn nhẹ ngực), kỹ thuật viên dùng một tay nâng bầu vú lên trên và ra ngoài, tay kia hạ bánh nén ép để cố định nếp lằn dưới vú mở rộng hoàn toàn.

Núm vú không song song bánh phim (Nipple not in profile)

• Cạm bẫy: Núm vú bị gập ngược vào trong hoặc lệch hướng có thể tạo ra một bóng mờ tròn trên phim, giả dạng một khối u thực thể (mass).
• Cách khắc phục: Kỹ thuật viên cần chỉnh tư thế sao cho núm vú nằm song song với mặt phẳng tấm nhận ảnh. Nếu do giải phẫu núm vú của bệnh nhân không thể đưa về tư thế song song mà không làm mất mô vú phía sau, bắt buộc phải dán một hạt kim loại đánh dấu (BB marker) lên núm vú để định vị trên phim chụp.

2. Ảnh giả do chuyển động (Motion Artifacts)

• Cạm bẫy: Làm nhòe các dây chằng Cooper (Cooper's ligaments) và các đường bờ của nhu mô vú, dễ dẫn đến bỏ sót các tổn thương dạng co kéo da hoặc xáo trộn cấu trúc (architectural distortion). Đặc biệt nguy hiểm là làm nhòe các đám vi vôi hóa nghi ngờ ác tính, khiến chúng trông giống như vôi hóa lành tính dạng vô định hình hoặc biến mất hoàn toàn trên phim.
• Nhận diện: Xuất hiện hình ảnh "đường đôi" (double outline) ở bờ da hoặc các dải nhu mô vú.
• Cách khắc phục: Tăng lực nén ép tối ưu để cố định vú vững chắc. Hướng dẫn bệnh nhân nín thở rõ ràng trước khi phát tia. Nếu phát hiện nhòe do chuyển động, bắt buộc phải thực hiện kỹ thuật thu hồi (technical recall) để chụp lại.

3. Ảnh giả do dị vật bên ngoài (External Artifacts)

Chất khử mùi, phấn rôm (Antiperspirant / Deodorant)

• Cạm bẫy: Các chất khử mùi vùng nách thường chứa các hạt muối nhôm (aluminum) hoặc kẽm. Trên phim nhũ ảnh (đặc biệt là thế MLO), các hạt này xuất hiện dưới dạng các nốt cản quang nhỏ li ti, tập trung thành đám ở vùng nách hoặc cực ngoài vú, rất dễ nhầm lẫn với đám vi vôi hóa ác tính như vôi hóa đa hình thái nghi ngờ (suspicious pleomorphic calcifications - BI-RADS 4).
• Cách khắc phục: Quy trình chuẩn bị bệnh nhân bắt buộc yêu cầu bệnh nhân không được sử dụng chất khử mùi, phấn rôm, hay kem dưỡng da vùng ngực và nách vào ngày chụp. Nếu phát hiện ảnh giả này, yêu cầu bệnh nhân lau sạch vùng da nách bằng khăn ướt và tiến hành chụp lại thế chụp đó.

Nếp gấp da (Skin folds)

• Cạm bẫy: Thường gặp ở người lớn tuổi hoặc bệnh nhân giảm cân nhanh. Nếp gấp da (skin folds) tạo ra các đường tăng đậm độ tuyến tính, có thể giả dạng tổn thương xáo trộn cấu trúc (architectural distortion) hoặc che khuất các tổn thương nhỏ bên dưới.
• Cách khắc phục: Kỹ thuật viên phải dùng tay vuốt phẳng các nếp da ra phía ngoài trường chụp trong quá trình hạ bánh nén ép.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Carcinoma ống cao cấp trong (High grade ductal carcinoma in situ)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân tham gia chương trình tầm soát ung thư vú định kỳ, không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh nhũ ảnh cho thấy các đám vi vôi hóa đa hình thái, phân bố theo cụm tuyến, đặc trưng cho carcinoma ống tại chỗ (ductal carcinoma in situ - DCIS) cấp độ cao. Chụp nhũ ảnh tăng cường độ tương phản (contrast-enhanced mammography - CEM) giúp xác định rõ phạm vi tổn thương.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa vai trò quan trọng của kỹ thuật chụp phóng đại (Magnification view) trong đánh giá hình thái và phân bố vi vôi hóa, giúp phân biệt vôi hóa ác tính với vôi hóa lành tính, đồng thời nhấn mạnh giá trị của DBT/CEM trong phác đồ phẫu thuật.

🩺 Ca bệnh: Khối u vú giới hạn - nang đơn giản (Circumscribed breast mass - simple cyst)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện khối u vùng nách sau vú trái trên phim nhũ ảnh tầm soát định kỳ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên nhũ ảnh 3D (DBT), khối u có bờ trơn, giới hạn rõ. Siêu âm cho thấy tổn thương hoàn toàn không vang (anechoic), đặc trưng của nang đơn giản (simple cyst); khối thứ hai được sinh thiết kết quả là u xơ (fibroadenoma).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh làm rõ tiêu chuẩn đánh giá khối giới hạn trên nhũ ảnh và ứng dụng của DBT để giảm thiểu việc gọi lại bệnh nhân không cần thiết. Nó cũng minh họa sự phối hợp giữa nhũ ảnh và siêu âm để xác định tính chất lành tính của các tổn thương dạng nang.

🩺 Ca bệnh: U nang dầu và hoại tử mỡ sau chuyển mỡ thẩm mỹ ngực (Oil cysts and fat necrosis after cosmetic breast fat transfer)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ có tiền sử chuyển mỡ tự thân thẩm mỹ ngực, hiện tại sờ thấy cục cứng nhỏ, không đau ở vú phải sau 1 năm.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy các tổn thương nang có bờ tròn (u nang dầu - oil cysts) và các khối tăng âm không đồng nhất (hoại tử mỡ - fat necrosis), điển hình là các nốt vôi hóa vỏ trứng (eggshell calcifications) trên nhũ ảnh.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về các biến đổi lành tính sau can thiệp có thể giả dạng ung thư trên nhũ ảnh. Việc nắm rõ tiền sử can thiệp và phân biệt các ảnh giả đặc hiệu như vôi hóa hoại tử mỡ là rất quan trọng để tránh chẩn đoán quá mức (over-diagnosis) và sinh thiết không cần thiết.

🩺 Ca bệnh: Hamartoma vú (Breast hamartoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Theo dõi khối u vú trong 2 năm, bệnh nhân sờ thấy khối mềm, di động, không đau.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên nhũ ảnh và siêu âm, tổn thương biểu hiện như một khối giới hạn rõ chứa cả mỡ, mô tuyến và mô xơ, được bao bọc bởi một vỏ mỏng, kích thước ổn định theo thời gian.
• Đối chiếu lý thuyết: Hamartoma là tổn thương trong tổn thương (breast-within-a-breast) điển hình, minh họa khả năng phân biệt mô mỡ và mô tuyến trên nhũ ảnh nhờ sự khác biệt về độ suy giảm tia X. Sự ổn định kích thước theo thời gian là một tiêu chuẩn quan trọng trong quy trình kiểm định chất lượng để xác định tính chất lành tính.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

• Quy tắc 1 cm của Đường núm vú sau (PNL Rule): Chiều dài của đường PNL đo trên thế chụp CC (từ núm vú đến bờ sau phim) không được ngắn hơn quá 1 cm so với đường PNL đo trên thế chụp MLO cùng bên. Đây là tiêu chuẩn vàng để kiểm định xem thế chụp CC đã bộc lộ đủ mô vú phía sau hay chưa.
• Nén ép tối ưu là chìa khóa: Lực nén ép không chỉ giúp giảm liều tia xạ (MGD < 3 mGy cho mỗi thế chụp theo tiêu chuẩn MQSA) mà còn là yếu tố quyết định để loại bỏ ảnh giả do chuyển động và hiện tượng chồng lấp mô.
• Phân biệt Spot Compression và Magnification: Ép khu trú (Spot compression) dùng để đánh giá các khối hoặc vùng bất đối xứng (sử dụng grid, tiêu điểm lớn); trong khi chụp phóng đại (Magnification view) dùng để đánh giá vi vôi hóa (không dùng grid, sử dụng tiêu điểm nhỏ và khoảng trống không khí).
• Vai trò của DBT (3D Mammography): DBT giúp giải quyết triệt để bài toán chồng lấp mô ở những bệnh nhân có mật độ vú đặc (dense breasts - BI-RADS loại C và D), giúp giảm đáng kể tỷ lệ dương tính giả và tăng độ nhạy phát hiện ung thư vú giai đoạn sớm.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] MLO (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/axillary-tail-breast-cancer
• [Hình 2] Spot compression view mammography to spread out breast tissues and visualise lesion in an area.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Cerevisae, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)
• [Hình 3] Cleavage View (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/normal-mammographic-cleavage-view?embed_domain=external.radpair.com
• [Hình 4] MLO (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/invasive-ductal-carcinoma-importance-of-mlo-view?embed_domain=external.radpair.com&lang=us