Tại sao bài này quan trọng?
Tại Đơn vị Hồi sức Tích cực Sơ sinh (NICU - Neonatal Intensive Care Unit), chụp X-quang ngực–bụng kết hợp tại giường (Babygram) chiếm hơn 70% tổng số chỉ định chẩn đoán hình ảnh hàng ngày Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Bệnh nhân sơ sinh, đặc biệt là nhóm sinh non (Preterm infant) và cực nhẹ cân (VLBW/ELBW < 1500g), có giải phẫu đường thở ngắn, kích thước mạch máu nhỏ và thành tạng rất mỏng manh. Việc đặt các thiết bị hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn và dinh dưỡng diễn ra thường quy nhưng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng tử vong nếu bị đặt sai vị trí (Malposition) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Một đầu ống nội khí quản đặt quá sâu vào phế quản gốc phải sẽ gây xẹp phổi trái tức thì và tràn khí màng phổi bên phải; một catheter tĩnh mạch rốn nằm trong nhu mô gan có thể dẫn đến tụ máu, hoại tử gan hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa; trong khi catheter động mạch rốn đặt ngang mức phân nhánh động mạch tạng dễ gây nhồi máu mạc treo hoặc suy thận cấp Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Đồng thời, X-quang tại giường là phương tiện hàng đầu giúp phân biệt các nguyên nhân suy hô hấp cấp sơ sinh và phát hiện các dấu hiệu đe dọa tính mạng như tràn khí màng phổi áp lực hay thủng ruột do viêm ruột hoại tử (NEC - Necrotizing Enterocolitis) Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Người làm công tác chẩn đoán hình ảnh chuyên khoa cần nắm vững giải phẫu X-quang động học, quy chuẩn mốc định vị và phản xạ phát hiện các dấu hiệu báo động đỏ lâm sàng.
Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)
1. Đánh giá kỹ thuật và giải phẫu lồng ngực sơ sinh
Khảo sát một phim X-quang ngực–bụng sơ sinh luôn bắt đầu bằng việc kiểm định chất lượng hình ảnh Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn:
-
Độ xoay (Rotation): Trẻ sơ sinh thường không thể giữ cố định tuyệt đối. Đánh giá độ xoay dựa vào sự cân đối của khoảng cách từ đầu trong hai xương đòn (Clavicles) tới đường mỏm gai sau của các đốt sống ngực, cũng như độ đối xứng về chiều dài các cung sườn hai bên. Hiện tượng xoay người làm bóng tim–tuyến ức (Cardiothymic silhouette) biến dạng và nhân tạo hóa sự mờ một bên phế trường Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Thể tích phổi và độ hít vào (Degree of inspiration): Ở thì hít vào đạt chuẩn trên phim nằm ngửa (AP supine view), đỉnh vòm hoành bên phải nằm ngang mức cung sau xương sườn thứ 8 đến thứ 9 (hoặc cung trước xương sườn thứ 6) Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Vòm hoành nằm trên cung sau sườn 8 phản ánh giảm thể tích phổi (Hypoaeration / Underinflation), trong khi vòm hoành hạ thấp dưới cung sau sườn 9 hoặc dẹt hóa là dấu hiệu ứ khí phế nang (Hyperinflation) Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Đường thở và trung thất (Airway and Mediastinum): Khí quản (Trachea) ở trẻ nhỏ có tính đàn hồi cao. Trên phim thì thở ra, khí quản có thể gập góc sinh lý (Buckling) nhẹ sang phía đối diện cung động mạch chủ (thường gập sang phải) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Khẩu kính khí quản có thể giảm tới 50% ở thì thở ra bình thường mà không phải là hẹp hay nhuyễn khí quản (Tracheomalacia) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Tuyến ức (Thymus) chiếm ưu thế ở trung thất trước trên, tạo nên bóng tim lớn sinh lý với các dấu hiệu điển hình như dấu hiệu cánh buồm (Thymic sail sign) hoặc dấu ấn sóng bờ sườn (Thymic wave sign) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
2. Giải phẫu phân bố hơi ống tiêu hóa theo tuổi sau sinh
Sau khi trẻ cất tiếng khóc đầu tiên và nuốt khí, hơi sẽ di chuyển tuần tự qua đường tiêu hóa:
-
0 đến 30 phút sau sinh: Hơi xuất hiện trong dạ dày.
-
3 đến 4 giờ sau sinh: Khí lan tỏa xuống các quai hỗng tràng và hồi tràng.
-
6 đến 8 giờ (tối đa 12 đến 24 giờ): Khí hiện diện hoàn chỉnh khắp đại tràng tới tận bóng trực tràng (Rectal ampulla) Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Ở trẻ sơ sinh bình thường, các quai ruột chứa khí có dạng đa giác, phân bố đều khắp ổ bụng với thành mỏng giữa hai bóng khí cạnh nhau dưới 1 - 2 mm Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
3. Giải phẫu mốc định vị các dụng cụ hồi sức (Support Lines and Tubes)
Ống nội khí quản (Endotracheal Tube - ETT)
-
Đường đi & Mốc chuẩn: Ống đi dọc đường giữa lòng khí quản. Đầu tận (Tip) của ống nội khí quản phải nằm ở đoạn giữa khí quản ngực (Mid-trachea), tương ứng ngang mức đốt sống T1 - T2 (hoặc đĩa đệm T2 - T3), cách ngã ba carina khoảng 1,0 - 2,0 cm ở trẻ đủ tháng và 0,5 - 1,0 cm ở trẻ non tháng cực nhẹ cân Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Tác động của tư thế đầu: Do ETT được cố định tại cung môi, cử động cổ làm thay đổi đáng kể độ sâu của ống. Tư thế cúi đầu (Neck flexion) đẩy đầu ETT xuống sâu thêm 0,5 - 1,0 cm (nguy cơ đi vào phế quản gốc), trong khi ngửa đầu (Neck extension) kéo đầu ống lên cao 0,5 - 1,0 cm (nguy cơ tuột khỏi thanh môn gây mất đường thở) Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Catheter tĩnh mạch rốn (Umbilical Venous Catheter - UVC)
-
Đường đi giải phẫu: Đi từ chân cuống rốn thẳng lên trên theo hướng đầu qua tĩnh mạch rốn (Umbilical vein) -> rẽ vào nhánh trái tĩnh mạch cửa (Left portal vein) -> đi tắt qua ống tĩnh mạch Arantius (Ductus venosus) -> đổ vào tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava - IVC) -> đến tâm nhĩ phải (Right Atrium - RA) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Vị trí tối ưu: Chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải (Caval-atrial junction - CAJ), tương ứng ngang mức vòm hoành hoặc đốt sống T8 - T9 trên phim thẳng Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Catheter động mạch rốn (Umbilical Arterial Catheter - UAC)
-
Đường đi giải phẫu: Đi từ chân rốn chạy chúi xuống dưới vào một trong hai động mạch rốn (Umbilical arteries) -> động mạch chậu trong (Internal iliac artery) -> động mạch chậu chung (Common iliac artery) -> quặt ngược lên trên vào động mạch chủ bụng (Abdominal aorta) tạo hình chữ "U" đặc trưng Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Hai vị trí chuẩn theo quy ước quốc tế:
- Đặt cao (High placement - vị trí ưu tiên): Ngang thân đốt sống T6 - T9, nằm trên nguyên ủy thân tạng (T12), động mạch mạc treo tràng trên (T12 - L1) và dưới quai động mạch chủ Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Đặt thấp (Low placement): Ngang thân đốt sống L3 - L4 (hoặc L3 - L5), nằm dưới nguyên ủy động mạch thận (L1 - L2) và trên ngã ba chậu (L4 - L5) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Vùng cấm (Forbidden zone): Khoảng đốt sống T10 - L2 tuyệt đối không được để đầu catheter lưu trú vì nguy cơ cao gây huyết khối tắc thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thận Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Sonde dạ dày (Nasogastric / Orogastric Tube - NGT / OGT)
Ống đi qua ngực sau khí quản trong lòng thực quản, qua lỗ tâm vị cơ hoành xuống dạ dày. Toàn bộ các lỗ hút bên (Side holes) và đầu tận phải nằm hoàn toàn trong lòng thân vị hoặc hang vị dạ dày, thấp hơn cơ hoành ít nhất 2 - 3 cm Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)
1. Nếp gấp da (Skin folds) nhầm với Tràn khí màng phổi
Ở trẻ non tháng nhẹ cân, các nếp gấp da lỏng lẻo ép sát vào tấm nhận ảnh X-quang thường tạo nên đường viền cản quang sắc nét chồng hình lên thành ngực. Dấu hiệu phân biệt cốt lõi: Nếp gấp da thường là một đường viền tăng đậm độ (dải mờ kèm dải sáng song hành) vượt ra ngoài giới hạn giải phẫu của lồng ngực, và quan trọng nhất là vân mạch máu phổi (Bronchovascular markings) vẫn hiện diện rõ ràng vượt qua đường viền này ra tận ngoại vi Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Ngược lại, trong tràn khí màng phổi thực sự, ta quan sát thấy đường viền mảnh của màng phổi tạng (Visceral pleural line) với vùng hoàn toàn vô mạch (Avascular area) ở phía ngoài Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
2. Biến thể tuyến ức (Thymus variations)
Tuyến ức có thể thay đổi hình dạng linh hoạt tùy theo nhịp thở và áp lực lồng ngực. Ở thì thở ra, tuyến ức phồng to có thể tạo hình đa cung giả u trung thất trước hoặc trung thất trên Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Khi có nhiễm trùng nặng hoặc stress chu sinh kéo dài, hiện tượng teo tuyến ức do stress (Stress-induced thymic involution) xảy ra rất nhanh, làm trung thất thu nhỏ đáng kể Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
3. Vị trí giải phẫu bất thường của các catheter và biến chứng
| Thiết bị hỗ trợ | Đường đi / Vị trí sai lệch (Malposition) | Hậu quả sinh lý bệnh & Biến chứng đe dọa tính mạng |
|---|---|---|
| Ống nội khí quản (ETT) | Quá sâu vào phế quản gốc phải (thường gặp nhất) | Thông khí chọn lọc phổi phải gây căng giãn phế nang, tràn khí màng phổi phải; xẹp hoàn toàn phổi trái Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
| Quá nông (trên T1 hoặc sát hạ thanh môn) | Dễ sút ống khi ngửa cổ, thoát khí quanh ống gây suy hô hấp tái phát Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. | |
| Catheter TM rốn (UVC) | Rẽ vào nhánh trái hoặc phải của tĩnh mạch cửa (thay vì vào ductus venosus) | Hoại tử tế bào gan do truyền dịch ưu trương/thuốc vận mạch, tụ máu nhu mô gan, huyết khối tĩnh mạch cửa Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
| Quá sâu vào tâm nhĩ phải hoặc qua lỗ bầu dục (PFO) sang tâm nhĩ trái | Loạn nhịp tim ác tính, thủng thành nhĩ/thất gây tràn máu/dịch màng tim dẫn đến ép tim cấp (Cardiac tamponade) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. | |
| Catheter ĐM rốn (UAC) | Nằm trong vùng cấm T10 - L2 | Huyết khối gây nhồi máu thận, suy thận cấp, thiếu máu hoại tử mạc treo và ruột Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
| Đi lệch vào động mạch mông trên (Superior gluteal artery) | Co thắt mạch máu gây thiếu máu hoại tử mô mông và chi dưới Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. | |
| Catheter TM trung tâm ngoại vi (PICC) | Đi lạc vào tĩnh mạch ngực trong (Internal mammary vein) hoặc tĩnh mạch bán đơn (Azygos vein) | Viêm tắc tĩnh mạch ngực, tràn dịch dưỡng chấp hoặc tràn dịch màng phổi Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
| Sonde dạ dày (NGT/OGT) | Cuộn ngược trong túi cùng thực quản (trong teo thực quản) hoặc lạc vào cây khí phế quản | Viêm phổi hít nặng, thủng khí quản hoặc tràn khí trung thất Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. |
Đang tải sơ đồ logic...
Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu
1. Phân tích X-quang toàn thể ngực–bụng sơ sinh (Babygram)
-
Tư thế chuẩn: Chụp tại giường tư thế nằm ngửa (AP supine). Toàn bộ trường chiếu bao phủ từ nền cổ (ngang xương hàm dưới) đến bờ dưới khớp mu Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Tư thế bổ sung khi nghi ngờ thủng tạng rỗng hoặc rò khí màng phổi:
- Chụp tia chiếu ngang nằm ngửa (Cross-table lateral view) hoặc nằm nghiêng trái (Left lateral decubitus view): Cực kỳ nhạy trong phát hiện khí tự do phúc mạc tụ dưới thành bụng trước hoặc khí tự do màng phổi lượng ít ở thành ngực bên Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
2. Vai trò của Siêu âm tại giường (POCUS - Point-of-Care Ultrasound)
-
Kiểm tra đầu Catheter: Siêu âm mặt cắt dưới mũi kiếm (Subxiphoid view) qua cửa sổ gan có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95% trong việc xác định chính xác đầu UVC tại chỗ nối IVC - RA, vượt trội hơn X-quang khi trẻ bị xoay người Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Phát hiện biến chứng: Siêu âm phát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch cửa, tụ dịch dưới bao gan do UVC lạc chỗ, và đánh giá tràn dịch màng ngoài tim Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
3. Nhận diện các bệnh lý cấp cứu hô hấp và bụng sơ sinh then chốt
-
Hội chứng suy hô hấp sơ sinh (RDS - Respiratory Distress Syndrome / Bệnh màng trong): Thiếu hụt Surfactant ở trẻ non tháng. Hình ảnh: Thể tích phổi giảm rõ rệt (vòm hoành < sườn 8 sau), mờ phế trường đồng nhất dạng hạt mịn lưới-nốt (Diffuse reticulogranular opacities), phế quản đồ khí (Air bronchograms) đối xứng lan tỏa Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Chậm tiêu dịch phổi sơ sinh (TTN - Transient Tachypnea of the Newborn): Thường gặp ở trẻ sinh mổ hoặc đủ tháng. Hình ảnh: Thể tích phổi bình thường hoặc tăng nhẹ (cung sườn 9 - 10 sau), dải mờ mạch máu quanh rốn phổi (Perihilar streakiness), dày rãnh liên thùy do đọng dịch và có thể có tràn dịch màng phổi lượng ít hai bên Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Viêm ruột hoại tử (NEC - Necrotizing Enterocolitis): Cấp cứu tiêu hóa hàng đầu ở trẻ non tháng. Hình ảnh kinh điển gồm: Các quai ruột giãn cố định không đổi trục qua nhiều phim, khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis) dạng bóng bọt hoặc đường viền thấu quang uốn lượn theo thành ruột, khí tĩnh mạch cửa (Portal venous gas) phân nhánh dạng cành cây ra sát ngoại vi gan, và tràn khí phúc mạc (Pneumoperitoneum - bóng sáng hình oval lớn toàn bụng tạo dấu hiệu quả bóng bầu dục 'Football sign' hoặc dấu hiệu Rigler nhìn rõ hai mặt thành ruột) [Nguồn 6 - Case 6].
-
Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH - Congenital Diaphragmatic Hernia): Thường gặp thể Bochdalek ở sau bên (85 - 90%, ưu thế bên trái). Hình ảnh: Nhiều quai ruột chứa bóng khí hoặc dịch nằm trong lồng ngực kèm đẩy lệch trung thất sang bên đối diện, phổi cùng bên thiểu sản nặng, ổ bụng xẹp lép không chứa hơi ruột (Scaphoid abdomen) [Nguồn 3 - Case 1, Case 3].
Đang tải sơ đồ logic...
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
Ca lâm sàng 1: Thoát vị hoành bẩm sinh loại Bochdalek B phức tạp kèm sai vị trí Catheter
-
Bệnh sử: Trẻ sơ sinh 33 tuần 2 ngày, mẹ bị đái tháo đường thai kỳ, suy hô hấp tối cấp ngay sau sinh phải đặt ống nội khí quản và chuyển thở máy khẩn cấp .
-
Phân tích hình ảnh:
- Trên X-quang ngực–bụng thẳng, phế trường bên phải bị chiếm chỗ gần như toàn bộ bởi các bóng sáng đa giác dạng quai ruột và vùng mờ không đồng nhất của nhu mô gan thoát vị, đẩy lệch hoàn toàn khí quản và bóng tim sang lồng ngực bên trái [Nguồn 1 - Case 1]. Phổi phải bị thiểu sản nghiêm trọng. Ổ bụng nghèo nàn hơi ruột và thành bụng lõm lòng thuyền [Nguồn 1 - Case 1].
- Về dụng cụ hỗ trợ: Đầu ống nội khí quản (ETT) nằm ở đốt sống T2 (vị trí đạt chuẩn). Tuy nhiên, catheter tĩnh mạch rốn (UVC) bị đặt sai vị trí nghiêm trọng: đầu catheter uốn cong và nằm kẹt trong thùy gan phải bị thoát vị vào lồng ngực, xung quanh có vùng tụ dịch bất thường trên siêu âm [Nguồn 1 - Case 1]. Sonde dạ dày (NGT) bị kéo lệch khỏi đường giữa do dạ dày bị dịch chuyển về phía khuyết cơ hoành [Nguồn 1 - Case 1].
- Phẫu thuật khẳng định khuyết cơ hoành Bochdalek type B rộng chiếm trên 50% diện tích vòm hoành phải .
Ca lâm sàng 2: Suy hô hấp cấp sơ sinh và định vị hệ thống đường ống trên bệnh nhi hạ thân nhiệt chỉ huy
-
Bệnh sử: Trẻ sơ sinh sinh mổ đủ tháng, mẹ tăng huyết áp và suy giáp, nhập NICU vì suy hô hấp cấp đang được điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy (Therapeutic hypothermia) .
-
Phân tích hình ảnh:
- Khảo sát dụng cụ: Sonde dạ dày qua đường miệng (OG tube) đi đúng trục thực quản, lỗ bên và đầu ống nằm sâu và an toàn trong thân vị/hang vị dạ dày. Đầu dò nhiệt độ thực quản (Esophageal temperature probe) tận cùng tại đoạn gần thân vị .
- Nhu mô phổi hai bên nở đều, không xẹp phổi khu trú, không có tràn khí màng phổi. Bóng tim-tuyến ức hơi bè sang phải do bệnh nhi xoay nhẹ. Hình ảnh lốm đốm sáng-mờ dạng tổ ong khắp ngực bụng là hình chiếu nhân tạo của thiết bị mền nhiệt làm mát (Cooling blanket) . Ống tiêu hóa phân bố khí bình thường, không có dấu hiệu tắc nghẽn hay khí tự do phúc mạc .
Ca lâm sàng 3: Viêm ruột hoại tử biến chứng khí tĩnh mạch cửa
-
Bệnh sử: Trẻ non tháng 28 tuần, sau nuôi ăn tĩnh mạch và bắt đầu ăn sữa mẹ thì xuất hiện chướng bụng dữ dội, nề đỏ thành bụng và đau khi thăm khám .
-
Phân tích hình ảnh:
- X-quang bụng nằm ngửa ghi nhận các quai ruột non giãn bất đối xứng. Rải rác dọc theo thành các quai ruột vùng hạ sườn phải và hố chậu phải có các dải thấu quang mảnh dạng đường đôi uốn cong (Pneumatosis intestinalis) [Nguồn 6 - Case 6].
- Vùng nhu mô gan quan sát thấy các dải thấu quang hình nhánh cây phân nhánh từ rốn gan lan ra sát ngoại vi bao gan, đặc trưng của khí trong hệ tĩnh mạch cửa (Portal venous gas) do vi khuẩn sinh khí xâm nhập từ thành ruột hoại tử [Nguồn 6 - Case 6]. Chưa thấy liềm khí tự do dưới hoành trên phim chiếu tia ngang .
Điểm mấu chốt giải phẫu
-
Tuân thủ quy tắc "Đọc đường ống trước, đọc bệnh cảnh sau": Trong cấp cứu NICU, kiểm tra tính toàn vẹn và vị trí đầu tận của ETT, UVC, UAC, NGT luôn là ưu tiên số một; mọi sai lệch vị trí có khả năng gây biến chứng tử vong nhanh hơn cả tiến triển của bệnh lý nền Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
UVC phải tới được CAJ (T8 - T9): Tuyệt đối không chấp nhận UVC dừng lại ở vị trí uốn lượn trong gan (nhánh tĩnh mạch cửa) vì nguy cơ hoại tử tế bào gan do tiêm truyền dung dịch nuôi dưỡng hoặc thuốc co mạch Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Nếu UVC không vượt qua được ống tĩnh mạch Arantius, phải rút ra đến tĩnh mạch rốn ngoài gan hoặc đặt lại dưới hướng dẫn của siêu âm POCUS Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Quy tắc tránh "Vùng cấm T10 - L2" đối với UAC: Đầu catheter UAC bắt buộc phải nằm ở vùng cao (T6 - T9) hoặc vùng thấp (L3 - L4) nhằm bảo vệ nguyên ủy các nhánh mạch mạc treo và thận Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Đầu ETT di động theo nhịp cử động cổ: Luôn ghi nhận tư thế gập hoặc ngửa đầu của trẻ trên phim để ngoại suy vị trí thực sự của đầu ống; ETT ở T3 khi cổ ngửa tối đa sẽ lập tức tụt vào phế quản gốc phải khi trẻ gập cổ Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Phân biệt khí thành ruột và phân su xốp: Hạt phân su lẫn khí trong lòng ruột ở trẻ sơ sinh (đặc biệt ở manh tràng) có thể tạo hình chấm sáng lấm tấm nhưng có xu hướng dịch chuyển theo nhu động ruột và không có dạng đường viền song song liên tục với thành quai ruột như viêm ruột hoại tử thực sự Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Mẫu báo cáo có cấu trúc
BÁO CÁO X-QUANG NGỰC - BỤNG TẠI GIƯỜNG Ở TRẺ SƠ SINH (BABYGRAM)Chỉ định: Trẻ sơ sinh non tháng ngày tuổi thứ 2, đặt ống nội khí quản và đường truyền rốn, suy hô hấp tiến triển / nghi ngờ viêm ruột hoại tử.Kỹ thuật khảo sát: Chụp X-quang ngực–bụng kết hợp tư thế nằm ngửa tại giường (AP supine Babygram), bổ sung phim chụp tia chiếu ngang (Cross-table lateral view) khi cần.ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT:
- Độ xoay: Trục cột sống thẳng, khoảng cách hai xương đòn cân đối, cung sườn đối xứng.
- Độ hít vào: Vòm hoành phải nằm ngang mức cung sau xương sườn thứ [8/9].
KIỂM TRA DỤNG CỤ VÀ ĐƯỜNG TRUYỀN (LINES AND TUBES):
- Ống nội khí quản (ETT): Đầu ống nằm tại đốt sống [T1/T2], cách ngã ba carina [1,2 cm] (Vị trí chuẩn / Quá sâu / Quá nông).
- Catheter tĩnh mạch rốn (UVC): Đi từ rốn qua ống tĩnh mạch Arantius, đầu tận nằm tại chỗ nối IVC - RA tương ứng đốt sống [T8/T9] (Đạt chuẩn / Lạc vào nhánh tĩnh mạch cửa / Quá sâu vào nhĩ).
- Catheter động mạch rốn (UAC): Đi xuống chậu rồi quặt ngược lên động mạch chủ, đầu tận tại mức đốt sống [T7 - Đặt cao / L3 - Đặt thấp] (Đạt chuẩn / Nằm trong vùng cấm T10-L2).
- Sonde dạ dày (NGT/OGT): Đi qua thực quản, đầu tận và toàn bộ lỗ hút bên nằm sâu dưới cơ hoành trong lòng thân vị dạ dày.
- Các đường truyền khác (PICC, dẫn lưu màng phổi nếu có): [Mô tả chi tiết].
LỒNG NGỰC VÀ NHU MÔ PHỔI:
- Nhu mô phổi: Phế trường hai bên nở đều / Mờ dạng hạt mịn lưới-nốt kèm phế quản đồ khí đối xứng (Phù hợp RDS) / Dày rãnh liên thùy và dải mờ quanh rốn phổi (Phù hợp TTN).
- Màng phổi: Không thấy tràn dịch, không thấy viền tràn khí màng phổi (Dấu hiệu rãnh sâu âm tính).
- Trung thất & Bóng tim: Tuyến ức bình thường, chỉ số tim-lồng ngực trong giới hạn sinh lý.
Ổ BỤNG VÀ HỆ TIÊU HÓA:
- Phân bố hơi ruột: Hơi phân bố đều khắp ổ bụng tới trực tràng / Giãn quai ruột khu trú.
- Dấu hiệu viêm ruột hoại tử (NEC): Không thấy khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis), không thấy khí trong hệ tĩnh mạch cửa (Portal venous gas).
- Dấu hiệu thủng tạng rỗng: Không thấy tràn khí phúc mạc (Dấu hiệu Rigler âm tính, không có liềm khí trước bụng trên phim tia ngang).
KẾT LUẬN:
- Vị trí các thiết bị hỗ trợ hồi sức: ETT, UVC, UAC nằm ở vị trí chuẩn giải phẫu (hoặc: UVC nằm sai vị trí trong gan cần rút/điều chỉnh).
- Hình ảnh phế trường phù hợp với [Bệnh màng trong giai đoạn II / Chậm tiêu dịch phổi].
- Không thấy biến chứng rò khí lồng ngực hay thủng tạng rỗng trong ổ bụng.
KHUYẾN NGHỊ LÂM SÀNG:
- Tiếp tục theo dõi lâm sàng và bảo đảm cố định đầu trẻ tránh gập/ngửa cổ làm di lệch ETT.
- (Nếu có đặt sai vị trí): Đề nghị điều chỉnh rút UVC về vị trí chuẩn dưới hướng dẫn siêu âm POCUS tại giường ngay lập tức.
Bài tiếp theo
Sau khi đã nắm vững giải phẫu X-quang chuẩn mực và nguyên tắc kiểm tra hệ thống ống thông sơ sinh, các bác sĩ sẽ bước vào bài học chuyên sâu tiếp theo nhằm nhận diện và hóa giải những cạm bẫy hình ảnh thường gặp nhất: "Bài 3: Các biến thể phát triển bình thường dễ nhầm bệnh".