Bài 2: Giải phẫu X-quang, CT và Siêu âm Lồng ngực - Ổ bụng Bình thường ở Trẻ em

Tại sao bài này quan trọng?

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Kỹ thuật X-quang lồng ngực và bụng ở trẻ em

• X-quang ngực (Chest Radiography): Ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, tư thế chụp thẳng chủ yếu là tư thế nằm ngửa (AP - Anteroposterior), tia chiếu trước-sau. Cần chụp vào thì hít vào đủ sâu (đỉnh vòm hoành phải nằm ở mức xương sườn 8–9 phía sau hoặc xương sườn 6 phía trước) ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi trẻ thở ra hoặc khóc, phổi giảm thông khí sinh lý, bóng tim bè to giả tạo và tuyến ức có thể che lấp toàn bộ hai phế trường.

Hình 3: Hình ảnh Cắt lớp (Frontal) bộc lộ hình ảnh đục đám khí.

• Đường thở trung tâm: Khí quản trẻ nhỏ có độ mềm sụn sinh lý cao (compliant trachea). Khi gập cổ hoặc thở ra, khí quản có thể bị gập góc nhẹ sang phải tại bờ trên quai động mạch chủ mà không phải là khối chèn ép ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Cần ghi nhận dấu hiệu vai phế quản hạ thanh môn bình thường (subglottic tracheal shouldering) ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• X-quang bụng (Abdominal Radiography): Phim chụp bụng không chuẩn bị (plain abdominal radiograph) ở trẻ sơ sinh bình thường cho thấy sự phân bố hơi đa giác rải rác đều khắp các quai ruột non và đại tràng trong vòng 24 giờ sau sinh. Cần nhận định đúng vị trí các ống thông can thiệp mạch máu rốn:
  • Catheter động mạch rốn (UAC - Umbilical Arterial Catheter): Vị trí cao (high UAC) tối ưu là trong lòng động mạch chủ ngực từ đốt sống ngực T6 đến T10 (nằm trên nguyên ủy động mạch thân tạng và dưới quai động mạch chủ) ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Vị trí thấp (low UAC) nằm dưới các nhánh động mạch thận, ngang mức đốt sống L3 đến L4 ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Catheter tĩnh mạch rốn (UVC - Umbilical Venous Catheter): Đi từ tĩnh mạch rốn qua tĩnh mạch cửa trái, qua ống tĩnh mạch (ductus venosus) vào tĩnh mạch chủ dưới (IVC); đầu ống tối ưu nằm tại chỗ nối tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải (IVC-RA junction), tương ứng mức cơ hoành hoặc ngang đốt sống T8–T9 ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Kỹ thuật siêu âm lồng ngực và ống tiêu hóa

• Lựa chọn đầu dò (Transducer selection): Siêu âm là phương tiện không nhiễm xạ được ưu tiên hàng đầu. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, bắt buộc sử dụng đầu dò tuyến tính tần số cao (High-frequency linear probe 7.5–15 MHz) để khảo sát chi tiết các cấu trúc nông: ruột thừa, cơ môn vị, thành ống tiêu hóa, màng phổi và tuyến ức ^{2Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Đầu dò cong (Curved/Convex array probe 3.5–5 MHz) chỉ sử dụng cho trẻ lớn, trẻ béo phì hoặc khi cần khảo sát tổng quan các tạng sâu trong ổ bụng.
• Kỹ thuật ép đầu dò tăng dần (Graded compression technique): Áp dụng khi tìm ruột thừa và khảo sát các quai ruột. Quai ruột bình thường sẽ xẹp hoàn toàn dưới lực ép nhẹ, có nhu động liên tục, trong khi quai ruột viêm hoặc đoạn lồng ruột sẽ mất tính xẹp và dày thành.

Hình 2: Hình ảnh Cắt lớp (Perisplenic cyst) bộc lộ hình ảnh tổn thương túi dạng.

3. Cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực - ổ bụng liều thấp

• Sử dụng các thông số tự động điều chỉnh dòng bóng (mAs modulation) và điện thế ống (kVp: 70–100 kVp tùy cân nặng) nhằm giảm thiểu tối đa liều bức xạ.
• Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV contrast): Liều chuẩn 1.5–2 mL/kg đối với hợp chất iod đẳng trương hoặc áp lực thẩm thấu thấp. Thì chụp tĩnh mạch cửa (portal venous phase, 60–70 giây sau tiêm) là thì chuẩn hóa duy nhất trong cấp cứu bụng không chấn thương để giảm liều tích lũy.

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Giải phẫu Tuyến ức (Thymus) bình thường trên hình ảnh

• Đặc điểm X-quang:
  • Dấu hiệu cánh buồm tuyến ức (Thymic sail sign): Bờ dưới bên phải hoặc bên trái của tuyến ức tạo thành một đường viền tam giác sắc nét với nếp màng phổi, tựa như cánh buồm căng gió ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: Hình ảnh Cắt lớp (Frontal) bộc lộ hình ảnh độ mờ không đồng nhất.

• Dấu hiệu sóng tuyến ức (Thymic wave sign / Mulvey sign): Bờ ngoài tuyến ức lượn sóng nhẹ do sự ấn lõm thụ động của các sụn sườn trước vào nhu mô tuyến ức mềm mại ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc điểm Siêu âm:
  • Siêu âm qua hõm ức (suprasternal) hoặc cạnh ức (parasternal) bằng đầu dò linear 7.5–12 MHz cho thấy nhu mô tuyến ức đồng nhất, hồi âm kém mịn hoặc trung bình, xen kẽ các chấm hồi âm dày li ti dạng bầu trời đầy sao ("starry sky" appearance) do các bè sợi liên kết và tiểu đảo Hassall tạo nên ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuyến ức mềm mại (pliable), ôm uốn lượn quanh các mạch máu lớn đáy tim (cung động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên) mà không làm hẹp hay đè đẩy biến dạng các mạch máu này ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đặc điểm CT/MRI:
  • Tuyến ức ở trẻ nhỏ có hình tứ giác (quadrilateral shape) hoặc tam giác hai thùy, bờ ngoài hơi lồi nhẹ (convex margins), tỷ trọng đồng nhất (30–45 HU trước tiêm cản quang) ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Bề dày tối đa (maximal normal thickness) của mỗi thùy tuyến ức đo trên mặt cắt ngang trục ngắn không vượt quá 1.8 cm ở bệnh nhân dưới 20 tuổi (và không vượt quá 1.3 cm ở người lớn trên 20 tuổi) ^{4Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Tuyến ức bật lại (Thymic rebound): Tuyến ức có thể teo nhỏ nhanh chóng khi trẻ bị stress nặng (nhiễm trùng huyết, hóa trị, bỏng) và phì đại kích thước tăng sinh hồi phục vượt mức ban đầu (lên tới 50%) sau khi hồi phục, không được nhầm với u lympho tái phát ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Các mốc giải phẫu định lượng bình thường đường tiêu hóa và ngực

3. Giải phẫu Cơ hoành và các biến thể trước - sau

• Trụ cơ hoành (Diaphragmatic Crura): Ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 5 tuổi, hai trụ hoành tương đối dày và có thể có dạng nốt lồi sinh lý (nodular crura), tạo hình ảnh giả hạch lympho cạnh động mạch chủ trên CT ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Biến thể bám phía trước của cơ hoành trên CT/MRI:
  • Loại 1 (48%): Gân trung tâm nằm về phía đầu so với mỏm mũi kiếm (xiphoid), bờ trước cơ hoành cong nhẵn liên tục ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Loại 2 (28%): Gân trung tâm nằm về phía đuôi so với mỏm mũi kiếm, tạo hình ảnh phân kỳ ở đường giữa ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Loại 3 (11%): Gân trung tâm ngang mức mỏm mũi kiếm, tạo hình ảnh cơ hoành trước dày và gồ ghề sinh lý ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Tuyến ức giả u trung thất hoặc viêm phổi thùy trên

• Cạm bẫy: Trên X-quang ngực thẳng, tuyến ức lớn có thể che phủ hoàn toàn vùng rốn phổi hoặc thùy trên phổi, dễ bị chẩn đoán nhầm thành viêm phổi thùy (lobar pneumonia) hoặc khối u trung thất trước (như u lympho, u quái nguyên bào) ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục:
  • Tìm dấu hiệu mạch máu xuyên qua: Các mạch máu phổi vẫn đi xuyên qua bóng mờ của tuyến ức một cách bình thường trên phim thẳng.
  • Kiểm tra dấu ấn sóng (wave sign) và dấu cánh buồm (sail sign) ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Thực hiện siêu âm qua hõm ức/cạnh ức: Tuyến ức bình thường có tính chất mô mềm đồng nhất, ôm mềm mại quanh các mạch máu lớn mà không chèn ép khí quản hay tĩnh mạch chủ trên ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khối u ác tính (như Lymphoma) sẽ gây hiệu ứng khối rõ rệt, thâm nhiễm, đẩy lệch khí quản hoặc bao bọc làm hẹp lòng mạch máu ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Sự xẹp sinh lý của khí quản khi thở ra

• Cạm bẫy: Khí quản trẻ nhũ nhi mềm dẻo; khi chụp X-quang vào thì thở ra, khí quản bị gấp góc và hẹp giả tạo, dễ chẩn đoán nhầm thành nhuyễn sụn khí quản (tracheomalacia) hoặc khối chèn ép đường thở ngoài lòng ống ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục: Cố gắng chụp ở thì hít vào đủ sâu. Nếu nghi ngờ, có thể soi huỳnh quang đường thở (airway fluoroscopy) hoặc chụp CT đường thở tái tạo đa mặt phẳng (MPR) ở hai thì hít vào - thở ra.

3. Phì đại trụ hoành nhầm với hạch sau phúc mạc

• Cạm bẫy: Ở trẻ dưới 5 tuổi, trụ hoành dày hoặc lồi dạng nốt trên CT bụng có thể bị đọc nhầm thành hạch lympho to vùng cạnh động mạch chủ bụng ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cách khắc phục: Tái tạo hình ảnh đa bình diện (MPR) theo trục đứng dọc (sagittal) và đứng ngang (coronal) để liên tục hóa cấu trúc này từ vòm hoành đi xuống bờ trước các đốt sống thắt lưng L1–L3 ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Hơi ruột sơ sinh và bẫy lồng ruột sinh lý thoáng qua

• Cạm bẫy: Siêu âm bụng ở trẻ em đôi khi phát hiện các khối lồng ruột non - ruột non (small bowel-small bowel intussusception) kích thước nhỏ (<1.5 cm), thành mỏng, không có điểm dẫn (lead point). Đây phần lớn là hiện tượng sinh lý thoáng qua do nhu động ruột mạnh.
• Cách khắc phục: Theo dõi liên tục bằng siêu âm trong 15–20 phút; lồng ruột non sinh lý thường tự tháo. Phân biệt với lồng ruột hồi - đại tràng bệnh lý có đường kính khối lồng lớn (>2.5 cm), dấu hiệu bia bắn (target sign) dày cộp, có hạch mạc treo bị cuốn vào trong và không tự tháo ^{2Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

• Ranh giới cơ hoành - trung thất bình thường và dấu màng cơ hoành liên tục: Bình thường trên X-quang ngực thẳng, phần trung tâm của cơ hoành bị xóa bờ sinh lý (silhouette sign) do tiếp xúc trực tiếp với khối cơ tim có cùng tỷ trọng mô mềm. Tuy nhiên, khi có khí bất thường len lỏi viền quanh như trong tràn khí trung thất (pneumomediastinum) hoặc tràn khí ổ bụng, cơ hoành sẽ lộ rõ toàn bộ bờ trên hoặc bờ dưới liên tục qua đường giữa. Độc giả có thể quan sát hình ảnh tương phản này qua ca lâm sàng

  Continuous diaphragm sign in pneumomediastinum | Radiology CaseCase Lâm Sàng

  .
• Bất thường ranh giới cơ hoành bẩm sinh: Giải phẫu vòm hoành bình thường ngăn cách hoàn toàn các quai ruột và tạng đặc ổ bụng với khoang màng phổi. Khi có khiếm khuyết giải phẫu bẩm sinh, các quai ruột hoặc tạng ổ bụng sẽ thoát vị lên lồng ngực. Tùy theo vị trí khiếm khuyết giải phẫu ở phía trước - trong (khe Morgagni) hay phía sau - ngoài (khe Bochdalek):
  • Đối với khiếm khuyết trước trong, tham khảo ca lâm sàng thoát vị quai đại tràng qua khe ức - sườn:
    Morgagni HerniaCase Lâm Sàng
    .
  • Đối với khiếm khuyết sau ngoài thường gặp ở sơ sinh suy hô hấp cấp, tham khảo ca lâm sàng thoát vị tạng bụng lên khoang màng phổi gây giảm sản phổi:
    Congenital diaphragmatic hernia - Bochdalek type BCase Lâm Sàng
    .
• Giải phẫu ruột bình thường đối chiếu hình ảnh lồng ruột cấp cứu: Bình thường thành ống tiêu hóa có cấu trúc 5 lớp siêu âm rõ ràng và đường kính ruột thừa không vượt quá 6 mm ^{2Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi xảy ra lồng ruột hồi - đại tràng, cấu trúc phân lớp đồng tâm bị đảo lộn tạo nên hình ảnh kinh điển được minh họa tại

  Intussusception | Radiology CaseCase Lâm Sàng

  .

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Ưu tiên đầu dò tuyến tính tần số cao (7.5–15 MHz) cho trẻ nhỏ: Khi khảo sát các bệnh lý bụng cấp (viêm ruột thừa, hẹp môn vị, lồng ruột) và tuyến ức ở trẻ sơ sinh - nhũ nhi, đầu dò linear tần số cao là lựa chọn bắt buộc để phân giải rõ cấu trúc từng lớp của thành ruột và đặc tính âm của nhu mô ^{2Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Các mốc kích thước vàng cần ghi nhớ:
   • Ruột thừa bình thường: đường kính ngoài - ngoài < 6 mm ^{2Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Cơ môn vị bình thường: bề dày cơ < 3 mm, chiều dài ống môn vị < 15 mm ^{2Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Tỷ lệ đường kính trong phế quản / động mạch phổi đi kèm: ≤ 1.0 ^{6Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
   • Bề dày mỗi thùy tuyến ức trên CT/MRI: ≤ 1.8 cm ở bệnh nhân < 20 tuổi ^{4Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Tuyến ức là cơ quan có độ mềm sinh lý: Tuyến ức bình thường có thể rất lớn trên X-quang nhưng luôn có bờ lượn sóng (wave sign) hoặc hình cánh buồm (sail sign), không bao giờ gây đè bẹp, chít hẹp khí quản hay các đại mạch máu trên siêu âm và CT ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Trụ hoành dạng nốt ở trẻ dưới 5 tuổi: Đây là biến thể phát triển sinh lý bình thường, không nhầm lẫn với hạch lympho sau phúc mạc trên CT ^{5Pediatric Body MRI A Comprehensive, Multidisciplinary Guide (2020)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Xác định chuẩn vị trí ống thông rốn: High UAC phải nằm ở đốt sống ngực T6–T10; Low UAC ở L3–L4; UVC phải nằm tại chỗ nối IVC-RA (T8–T9) ^{1Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO SIÊU ÂM BỤNG VÀ X-QUANG NGỰC CẤP CỨU NHI KHOA

THÔNG TIN BỆNH NHI:

• Họ và tên: [Nguyễn Văn A] | Tuổi: [3 tháng tuổi] | Giới tính: [Nam]
• Chỉ định lâm sàng: [Nôn trớ nhiều sau bú, quấy khóc, nghi ngờ hẹp phì đại môn vị / loại trừ lồng ruột]
• Phương tiện: Siêu âm bụng đầu dò Linear 9–14 MHz và Convex 3.5–5 MHz; X-quang ngực thẳng AP.

KỸ THUẬT:

• Thực hiện siêu âm ổ bụng có ép đầu dò tăng dần, khảo sát kỹ vùng môn vị dạ dày, hố chậu phải và khung đại tràng.
• X-quang ngực chụp tư thế nằm thẳng AP tại thì hít vào.

PHÁT HIỆN:

• Lồng ngực (X-quang):
• Thông khí hai phổi đều, không thấy tổn thương đông đặc nhu mô hay tràn dịch màng phổi.
• Trung thất trước trên ghi nhận bóng tuyến ức kích thước lớn sinh lý, có dấu hiệu cánh buồm (thymic sail sign) bên phải, không đè lệch khí quản.
• Khí quản khẩu kính đều, vị trí trung tâm, dấu vai hạ thanh môn bình thường.
• Bóng tim trong giới hạn bình thường theo tuổi.
• Vùng môn vị (Siêu âm):
• Cơ môn vị dày: [2.1 mm] (ngưỡng bình thường < 3 mm).
• Chiều dài ống môn vị: [11 mm] (ngưỡng bình thường < 15 mm).
• Ghi nhận dịch và sữa mở qua kênh môn vị bình thường trong quá trình thăm khám sinh lý.
• Khung tiêu hóa và ruột thừa (Siêu âm):
• Ruột thừa đường kính ngoài - ngoài: [4.2 mm] (ngưỡng bình thường < 6 mm), thành mỏng, đè ép xẹp hoàn toàn, không có sỏi phân, không thâm nhiễm mỡ mạc treo xung quanh.
• Không thấy khối lồng dạng bia bắn (target sign) hay quai ruột giãn ứ dịch.
• Gan, lách, tụy, hai thận cấu trúc âm và kích thước bình thường theo tuổi.
• Trụ cơ hoành hai bên dày sinh lý, không thấy hạch to bệnh lý sau phúc mạc.

KẾT LUẬN:

1. Kích thước cơ môn vị và ruột thừa trong giới hạn giải phẫu bình thường theo tuổi, chưa thấy hình ảnh hẹp phì đại môn vị hay viêm ruột thừa cấp.
2. Tuyến ức lớn sinh lý ở trung thất trước trên, không có hiệu ứng khối.
3. Không thấy hình ảnh tắc ruột cơ học hay lồng ruột trên các mặt cắt khảo sát.

PHÂN ĐỘ: Phù hợp giải phẫu bình thường theo lứa tuổi (Normal for age).

KHUYẾN NGHỊ:

• Tiếp tục theo dõi lâm sàng và điều chỉnh chế độ bú chống trào ngược sinh lý.
• Tái khám hoặc siêu âm kiểm tra lại nếu triệu chứng nôn vọt tăng dần hoặc xuất hiện nôn dịch mật, sốt, chướng bụng.