Bài 10: TAVI trên Van Động mạch chủ 2 Mảnh (BAV): Phân loại Sievers và Thách thức Định cỡ

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Dịch Tễ Học và Phổ Hình Thái Van Động Mạch Chủ Hai Lá (BAV): Nắm vững cơ sở di truyền và giải phẫu của van ĐMC hai lá (chiếm 0.5%–2% dân số nói chung) và tỷ lệ hiện mắc ngày càng tăng ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ phẫu thuật thấp đến trung bình được chỉ định TAVI ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Aortic Valve Stenosis: The CASPER and LIRA Sizing Methodolog…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hệ Thống Phân Loại (Sievers & Schmidtke và Đồng Thuận Quốc Tế): Phân loại hệ thống các biến thể BAV theo Sievers: Thể 0 (Type 0 thuần túy không có raphe: hướng Trước - Sau AP vs Sang hai bên Lateral), Thể 1 (Type 1 có 1 gờ dính: dính L-R, R-N, N-L), Thể 2 (Type 2 có 2 gờ dính) và khung đồng thuận quốc tế năm 2021 ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3International Consensus Statement on Nomenclature and Classification of the Congenital Bicuspid Aortic Valve an…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Các Thách Thức Cơ Sinh Học Trong Can Thiệp TAVI trên BAV: Phân tích các cản trở kỹ thuật do vòng van hình elip dẹt, khối vôi hóa bất đối xứng tại gờ dính raphe, sự thay đổi vị trí xuất phát của lỗ động mạch vành và bệnh lý phình giãn động mạch chủ lên kèm theo ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Aortic Valve Stenosis: The CASPER and LIRA Sizing Methodolog…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chiến Lược Định Cỡ Đa Tầng (Thuật Toán CASPER & LIRA): Phân biệt rõ giữa phương pháp đo đạc mặt phẳng vòng van đáy ảo và mặt phẳng eo trên vòng van / khoảng cách liên mép van (ICD tại mức +4 đến +8 mm), giải quyết triệt để sự bất tương thích kích thước để ngăn ngừa biến dạng khung van và vỡ gốc ĐMC ^{2Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Aortic Valve Stenosis: The CASPER and LIRA Sizing Methodolog…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3International Consensus Statement on Nomenclature and Classification of the Congenital Bicuspid Aortic Valve an…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Kỹ Thuật Nong Bóng Thăm Dò Eo Hẹp (Balloon Valvuloplasty Interrogation): Áp dụng quy trình nong bóng trước can thiệp dưới tạo nhịp nhanh để kiểm tra độ giãn của gờ raphe, chụp mạch cản quang đánh giá lưu thông mạch vành và khẳng định mặt phẳng eo thắt thực tế ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3International Consensus Statement on Nomenclature and Classification of the Congenital Bicuspid Aortic Valve an…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Kỹ Thuật Căn Chỉnh Mép Van (Commissural Alignment): Thực hiện xoay hệ thống ống thông đưa van dưới hướng dẫn huỳnh quang để định hướng các cột mép van nhân tạo trùng khớp với mép van tự nhiên của BAV, bảo tồn đường vào mạch vành ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Aortic Valve Stenosis: The CASPER and LIRA Sizing Methodolog…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Quản Trị Vòng Đời Bệnh Nhân Trẻ và Độ Bền Van Sinh Học Lâu Dài: Đánh giá hiện tượng biến dạng méo lá van (pin-wheeling), khả năng can thiệp van-trong-van (TAV-in-TAV) trong tương lai và bảo tồn đường vào mạch vành ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Aortic Valve Stenosis: The CASPER and LIRA Sizing Methodolog…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lựa Chọn Thiết Bị và Quy Trình Bảo Vệ Thần Kinh: So sánh ưu nhược điểm giữa van tự bung (SEV) và van nong bằng bóng (BEV), xác lập nguyên tắc chọn cỡ van thận trọng và chỉ định bắt buộc của dụng cụ bảo vệ thuyên tắc mạch não (CEP) ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3International Consensus Statement on Nomenclature and Classification of the Congenital Bicuspid Aortic Valve an…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.

1. Phân Loại Hình Thái Học Van Động Mạch Chủ Hai Lá (BAV)

Hình 1: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Axial (C+ arterial phase)) bộc lộ phân bố vôi hóa gốc ĐMC BAV và quai ĐMC lên (mũi tên cam).

1. Phân Loại Giải Phẫu Theo Sievers và Schmidtke

• Thể 0 (Type 0 - BAV Thuần Túy / Không Có Gờ Dính Raphe): Hai lá van hoàn toàn tách biệt đối xứng hoặc bất đối xứng, không có đường nối dính. Chia thành:
  • Type 0 Hướng Trước - Sau (Antero-Posterior - AP): Hai lá van nằm phía trước và phía sau (các lỗ động mạch vành thường xuất phát từ lá trước).
  • Type 0 Hướng Sang Hai Bên (Lateral - Lat): Hai lá van nằm ở hai bên trái và phải.
• Thể 1 (Type 1 - Có 1 Gờ Dính Raphe): Thể hình thái phổ biến nhất (chiếm tới 85% các ca BAV). Có một đường gờ xơ hoặc vôi hóa dính giữa hai lá van:
  • Type 1 Dính Lá Trái - Phải (L-R): Chiếm ~70%–75% tổng số ca Type 1. Lỗ mở van theo trục trước - sau.
  • Type 1 Dính Lá Phải - Không Vành (R-N): Chiếm ~20%–25% các ca.
  • Type 1 Dính Lá Không Vành - Trái (N-L): Chiếm ~2%–5% (rất hiếm gặp).
• Thể 2 (Type 2 - Có 2 Gờ Dính Raphe): Có 2 đường gờ dính, hoạt động tương tự van một mảnh (unicuspid-like) và thường thoái hóa vôi hóa rất sớm từ khi còn trẻ.

2. Phân Loại Theo Đồng Thuận Quốc Tế Năm 2021

• BAV Dạng Dính (Fused BAV): Vẫn có 3 xoang Valsalva riêng biệt nhưng có 2 lá van dính bẩm sinh với nhau (tương đương Sievers Type 1).
• BAV 2 Xoang (2-Sinus BAV): Chỉ hình thành 2 xoang Valsalva thực sự (tương đương Sievers Type 0).
• BAV Dính Một Phần (Partial-Fusion / Forme Fruste): Mép dính chỉ chiếm dưới 50% chiều cao tính từ đáy.

2. Các Thách Thức Giải Phẫu và Cơ Sinh Học Khi Làm TAVI trên BAV

Hình 2: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Parasagittal (C+ arterial phase)) bộc lộ trục gốc ĐMC BAV, eo trên vòng van và ĐMC lên (mũi tên cam).

Các Nguy Cơ Giải Phẫu Trọng Yếu

1. Độ Méo Hình Elip Của Vòng Van Cực Lớn: Vòng van đáy ảo ở BAV có độ bất đối xứng rất cao (Chỉ số tròn đều < 0.75), khiến khung van kim loại tròn khó lòng bám khít đều chu vi.
2. Gờ Dính Raphe Vôi Hóa Cứng Chắc: Đóng vai trò như một đòn bẩy bất động, ép khung van TAVI bị bung méo thành hình chữ D hoặc hình hạt đậu.
3. Bệnh Lý Động Mạch Chủ Kèm Theo (BAV Aortopathy): Khoảng 50% bệnh nhân BAV có kèm giãn phình quai ĐMC lên (> 40–45 mm) do rối loạn cấu trúc sợi chun lớp áo giữa và dòng phụt xoáy lệch tâm.
4. Vị Trí Lỗ Động Mạch Vành Bất Thường: Ở thể Sievers Type 1 L-R, hai lỗ động mạch vành thường cùng xuất phát từ một xoang chung lớn, làm thay đổi hoàn toàn góc tiếp cận và chiều cao lỗ vành.

3. Chiến Lược Định Cỡ Đa Tầng: Phương Pháp CASPER và LIRA

Hình 3: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Parasagittal (C+ arterial phase)) bộc lộ góc gập gốc ĐMC và hình thái bệnh lý động mạch chủ BAV (mũi tên cam).

1. Đo Khoảng Cách Liên Mép Van (Intercommissural Distance - ICD)

• Đo tại mặt phẳng cách vòng van đáy ảo từ +4.0 mm đến +8.0 mm (ngay tại đỉnh nhô cao nhất của gờ dính raphe và mép đóng mở của hai lá van).
• Trong các ca gốc ĐMC hình nón thắt dần, chu vi tại mặt phẳng ICD nhỏ hơn rất nhiều so với chu vi vòng van đáy ảo.

2. Phương Pháp CASPER (Commissure-Annulus Sizing Plane for Bicuspid Evaluation)

• Khuyến cáo lựa chọn cỡ van nhân tạo dựa trên kích thước nhỏ hơn giữa chu vi vòng van đáy ảo và chu vi mặt phẳng liên mép van tại mức +4 mm.
• Loại bỏ hoàn toàn nguy cơ vỡ toác gốc ĐMC do chọn cỡ quá lớn theo vòng van dưới trong khi eo trên lại rất hẹp và vôi hóa nặng.

3. Phương Pháp LIRA (Level of Interstitial Raphe Apposition)

• Đánh giá chính xác mặt phẳng nhô sâu nhất của gờ raphe để xác định vùng bám tựa tối ưu cho van tự bung hoặc van nong bóng.

4. Kỹ Thuật Nong Bóng Thăm Dò Eo Hẹp Trước Can Thiệp

Lợi Ích Của Kỹ Thuật Nong Bóng Thăm Dò

1. Kiểm Tra Độ Giãn Của Gờ Raphe: Vết thắt eo bóng sâu trên bóng 20 mm cảnh báo gờ dính rất cứng, nếu dùng van nong bóng quá lớn sẽ có nguy cơ vỡ toác vòng van.
2. Chụp ĐMC Cản Quang Đồng Thời: Đánh giá chính xác nguy cơ tắc mạch vành khi lá van vôi hóa bị bóng ép dạt sang bên.

5. Kỹ Thuật Căn Chỉnh Mép Van (Commissural Alignment) Trong BAV

6. Quản Trị Vòng Đời Bệnh Nhân Trẻ và Độ Bền Van Sinh Học Lâu Dài

1. Độ Bền Van Sinh Học và Hiện Tượng Biến Dạng Pin-Wheeling

• Sự bung nở méo elip của khung van trong gốc ĐMC BAV bất đối xứng khiến các lá van sinh học đóng mở không đều (hiệu ứng cối xay gió - pin-wheeling).
• Ứng suất cơ học cục bộ tập trung vào chân lá van có thể làm đẩy nhanh quá trình thoái hóa sinh học cấu trúc van (SVD).

2. Nguy Cơ Khi Làm TAV-in-TAV Sau Này

• Ở các gốc ĐMC BAV hẹp có xoang Valsalva nhỏ, lần can thiệp van-trong-van thứ hai tiềm ẩn nguy cơ rất cao gây tắc nghẽn lỗ vành và cô lập toàn bộ xoang động mạch chủ.

7. Lựa Chọn Dòng Van Can Thiệp Phù Hợp Cho Hình Thái BAV

1. Van Tự Bung (Evolut PRO+ / FX, ACURATE neo2)

• Ưu điểm: Thiết kế lá van nằm trên vòng van (supra-annular) giúp duy trì diện tích mở van hiệu dụng (EOA) rộng rãi và chênh áp qua van thấp ngay cả khi khung kim loại bên dưới bị méo elip. Lực ép bung nở liên tục nhẹ nhàng giúp bảo vệ an toàn cho thành gốc ĐMC.
• Quy tắc chọn cỡ: Quá cỡ 10% đến 15% theo chu vi của mặt phẳng định cỡ hẹp nhất (vòng van hoặc ICD).

2. Van Nong Bằng Bóng (SAPIEN 3 / Ultra)

• Ưu điểm: Khung cobalt-chromium cứng cáp tạo lực bung tròn mạnh mẽ, giúp ép dạt các khối vôi hóa gờ raphe và kiểm soát tốt nguy cơ block dẫn truyền.
• Quy tắc chọn cỡ: Giới hạn mức quá cỡ diện tích nghiêm ngặt (0% đến +5%), thường xuyên áp dụng kỹ thuật bơm hụt bóng (-1.0 mL) để tránh làm toác rách gờ dính vôi hóa.

8. Phòng Ngừa Biến Chứng Thuyên Tắc Não và Kiểm Soát Bệnh Lý Động Mạch Chủ

9. Các Điểm Cốt Lõi Cần Ghi Nhớ Khi Làm TAVI trên BAV

1. Phân Loại BAV Chính Xác: Xác định rõ Sievers Type 0 hay Type 1 (L-R, R-N, N-L) và mức độ vôi hóa gờ raphe.
2. Không Bao Giờ Chỉ Đo Vòng Van Đáy Ảo: Bắt buộc phải đo khoảng cách liên mép van (ICD) tại mức +4 đến +8 mm trên vòng van; áp dụng thuật toán CASPER/LIRA khi có sự chênh lệch kích thước.
3. Nguyên Tắc Quá Cỡ Thận Trọng: Khối vôi hóa gờ raphe biến việc chọn cỡ van quá lớn thành thảm họa vỡ gốc ĐMC.
4. Nong Bóng Thăm Dò Trước Thả Van: Đánh giá độ giãn gờ raphe và lưu thông vành trước khi bung van chính thức.
5. Căn Chỉnh Mép Van (Commissural Alignment): Xoay định hướng mép van nhân tạo tương ứng với mép van BAV để bảo tồn đường vào mạch vành.
6. Tầm Soát Bệnh Lý Quai ĐMC Lên: Ghi nhận đường kính lớn nhất của ĐMC lên và đánh giá toàn bộ cây mạch máu chủ.
7. Ưu Tiên Sử Dụng Lưới Bảo Vệ Não (CEP): Nguy cơ rơi mảnh vôi hóa thuyên tắc não trong BAV cao hơn rõ rệt so với van ba lá thông thường.
8. Lập Kế Hoạch Quản Trị Vòng Đời: Chọn dòng van có khả năng căn chỉnh mép van và khung thấp khi điều trị cho bệnh nhân trẻ.

10. Mẫu Báo Cáo Đánh Giá Van Động Mạch Chủ Hai Lá và Kế Hoạch TAVI Chuẩn Hóa

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ HAI LÁ VÀ LẬP KẾ HOẠCH TAVI (BAV TAVI ASSESSMENT REPORT)

• Thông tin Bệnh nhân: [Tuổi / Giới tính / Diện tích da BSA: _. m² / Nhịp tim: Nhịp xoang / Rung nhĩ]
• Kỹ thuật Chụp CT: [CTA Tim mạch đồng thì điện tim độ phân giải cao]

1. Phân Loại Hình Thái Học BAV:

• Phân loại theo Sievers & Schmidtke: [Type 0 (AP / Lateral) / Type 1 (L-R / R-N / N-L) / Type 2]
• Phân loại theo Đồng thuận Quốc tế: [BAV Dạng Dính / BAV 2 Xoang / Dính Một Phần]
• Đặc điểm Gờ Raphe: [Mô xơ đơn thuần / Vôi hóa nhẹ / Khối gờ vôi đặc nhô gồ ghề]

2. Kích Thước Đa Tầng Gốc ĐMC và Vùng Trên Vòng Van:

• Vòng Van Đáy Ảo: Diện tích = ___ mm² | Chu vi = __._ mm | Đường kính trung bình = __._ mm | Chỉ số tròn đều = 0.__
• Khoảng Cách Liên Mép Van (ICD) tại +4 mm: Đường kính = __._ mm | Chu vi = __._ mm
• Khoảng Cách Liên Mép Van (ICD) tại +8 mm: Đường kính = __._ mm | Chu vi = __._ mm
• Kích Thước Xoang Valsalva: Xoang RCC: __._ mm | Xoang LCC: __._ mm | Xoang NCC: __._ mm

3. Đánh Giá Lỗ Động Mạch Vành và Bệnh Lý Động Mạch Chủ Đi Kèm:

• Chiều Cao Lỗ ĐM Vành Trái (LCA): __._ mm | Chiều Cao Lỗ ĐM Vành Phải (RCA): __._ mm
• Đường Kính Động Mạch Chủ Lên Lớn Nhất: __._ mm [Có bệnh lý giãn ĐMC nếu > 40 mm]

4. Đề Xuất Dòng Van và Chiến Lược Chọn Cỡ:

• Mặt Phẳng Định Cỡ Quyết Định: [Vòng Van Đáy Ảo / Eo Hẹp Trên Vòng Van (CASPER/LIRA)]
• Dòng Van Nhân Tạo Khuyến Cáo: [Van Tự Bung (Evolut PRO+) / Van Nong Bóng Bơm Hụt -1 mL (SAPIEN 3)]
• Kích Cỡ Van Được Chọn: __ mm (Mức quá cỡ: +__._%)
• Nong Bóng Thăm Dò Eo Hẹp: [Khuyến cáo thực hiện / Bắt buộc]
• Mục Tiêu Căn Chỉnh Mép Van (Commissural Alignment): [Có / Xác nhận trên CTA]
• Dụng Cụ Bảo Vệ Thuyên Tắc Não (CEP): [Khuyến cáo thực hiện / Bắt buộc]

Bộ sưu tập Ca Lâm sàng DICOM Minh họa

• Thoracic aortic stentCase Lâm Sàng
• Aortic root anatomy (CTA)Case Lâm Sàng
• Transcatheter aortic valve implantation (TAVI)Case Lâm Sàng
• Transcather aortic valve replacement (Medtronic CoreValve)Case Lâm Sàng
• Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) echocardiographyCase Lâm Sàng