Bài 9: Bệnh cơ tim giãn và Phân biệt Nguyên nhân trên Cộng hưởng từ Tim

Tại sao bài này quan trọng?

Bệnh cơ tim giãn (Dilated Cardiomyopathy - DCM) là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim phân suất tống máu giảm (Heart Failure with reduced Ejection Fraction - HFrEF) và là chỉ định hàng đầu cho ghép tim ở người trẻ tuổi trên toàn thế giới ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc chẩn đoán chính xác và kịp thời DCM có vai trò sống còn trong việc ngăn ngừa tái cấu trúc bất lợi thất trái, giảm tỷ lệ tử vong và đột tử do tim. Khả năng phân biệt nguyên nhân giữa bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (Ischemic Cardiomyopathy - ICM) và bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ (Non-Ischemic DCM) có ý nghĩa quyết định đối với chiến lược điều trị tái thông mạch máu và tối ưu hóa nội khoa. Siêu âm tim thường bị hạn chế do cửa sổ siêu âm kém ở bệnh nhân béo phì hoặc bệnh phổi mạn tính, đồng thời không thể đặc tính hóa mô cơ tim (tissue characterization) ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Cộng hưởng từ tim (Cardiovascular Magnetic Resonance - CMR) đã trở thành "tiêu chuẩn vàng" không xâm lấn, không chỉ đo đạc chính xác thể tích và chức năng buồng tim mà còn tái hiện bản đồ xơ hóa mô tim qua kỹ thuật ngấm thuốc muộn Gadolinium (Late Gadolinium Enhancement - LGE) và bản đồ tham số T1 mapping/ECV ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Định nghĩa và phân loại DCM: Trình bày được tiêu chuẩn định nghĩa bệnh cơ tim giãn theo ESC 2023 gồm giãn buồng thất trái kèm LVEF dưới 45-50% và phân biệt với quá tải áp lực hay bệnh lý van tim nặng ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Phân biệt LGE giữa ICM và non-ischemic DCM: Phân tích dải LGE dưới nội tâm mạc hoặc xuyên thành theo diện cấp máu động mạch vành trong ICM khác với dải giữa thành bảo tồn lớp dưới nội mạc trong DCM không do thiếu máu cục bộ ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Xơ hóa ẩn và T1 mapping, ECV: Giải thích được Native T1 tăng trên 1050 ms và ECV trên 28-30% giúp phát hiện xơ hóa gian bào lan tỏa khi LGE âm tính ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Phân tầng nguy cơ đột tử: Vận dụng dải LGE giữa thành vách liên thất và diện tích LGE từ 7,5% khối lượng thất trái để phân tầng nguy cơ loạn nhịp thất và chỉ định ICD ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Quy trình CMR xác định căn nguyên: Lập kế hoạch chuỗi xung Cine SSFP, LGE và T1/ECV mapping cho bệnh nhân suy tim để chẩn đoán căn nguyên và định hướng điều trị DCM.

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Bệnh cơ tim giãn (DCM) được định nghĩa theo Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2023 là tình trạng giãn buồng thất trái (hoặc cả hai thất) kèm theo suy giảm chức năng co bóp toàn bộ (phân suất tống máu thất trái - LVEF < 45-50%) không do bệnh lý động mạch vành nặng hay tình trạng quá tải áp lực/thể tích bất thường (như tăng huyết áp nặng, bệnh lý van tim) gây ra ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tỷ lệ lưu hành của DCM trong dân số ước tính từ 1:250 đến 1:400 người ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Sinh lý bệnh của DCM đặc trưng bởi sự mất mát tế bào cơ tim (myocyte apoptosis/necrosis) kết hợp với quá trình tái cấu trúc bất lợi (adverse remodeling) ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Sự mất tế bào cơ tim dẫn đến giảm khả năng co bóp đồng bộ, làm tăng áp lực tâm thu và tâm trương cuối buồng thất trái. Để bù trừ, buồng thất trái giãn rộng hình cầu (spherical remodeling), làm kéo giãn vòng van hai lá và lệch vị trí cơ nhú, gây ra hở van hai lá cơ năng thứ phát (functional mitral regurgitation) ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ở mức độ mô học, sự tổn thương cơ tim được thay thế bằng hai hình thái xơ hóa ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Xơ hóa thay thế khu trú (Focal replacement fibrosis): Xuất hiện khi các tế bào cơ tim hoại tử bị thay thế bởi mô sẹo collagen đặc. Trên CMR, đây là vùng hiển thị tăng tín hiệu rõ trên chuỗi xung LGE ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Magnetic Resonance Imaging of Congenital Heart DiseaseHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Xơ hóa gian bào lan tỏa (Diffuse interstitial fibrosis): Do sự tích tụ quá mức chất nền ngoại bào (extracellular matrix - ECM) giữa các sợi cơ tim còn sống. Dạng xơ hóa này không gây ra sự tương phản tín hiệu khu trú nên hoàn toàn "âm tính" trên LGE thông thường, nhưng có thể đo đạc định lượng chính xác bằng kỹ thuật T1 mapping và Thể tích ngoại bào (Extracellular Volume - ECV) ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Hình 1: Hình ảnh CT sọ não (Curved (LAD)) demonstrating mảng xơ vữa có đặc điểm nguy cơ cao.

Hình 2: Cardiac MRI: Hình ảnh Cắt lớp (Oblique (LCA)) demonstrating nhánh sau ngoài.

Hình 3: Chuỗi xung MRI (4ch (IRGE AI-denoised)) demonstrating từ nền đến đỉnh.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình thái và chức năng trên CMR

Chụp CMR chuỗi xung Cine SSFP (Steady-State Free Precession) là tiêu chuẩn vàng để đánh giá thể tích và chức năng buồng tim với độ lặp lại cao nhất ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Giãn buồng thất trái (LV Dilation):
- Thể tích cuối tâm trương thất trái hiệu chỉnh theo diện tích da (LVEDVI) > 75\text{ mL/m}^2 ở nữ và > 84\text{ mL/m}^2 ở nam.
- Thể tích cuối tâm thu thất trái hiệu chỉnh (LVESVI) tăng đáng kể (> 30 - 40\text{ mL/m}^2).
- Buồng thất trái chuyển sang hình cầu (Sphericity Index tăng).
Giảm chức năng co bóp toàn bộ (Global Systolic Dysfunction): LVEF giảm rõ rệt (< 45%, thường < 35% - 40% ở giai đoạn tiến triển) kèm giảm vận động toàn bộ các phân thùy (global hypokinesia) ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thành cơ tim mỏng (Wall Thinning): Bề dày thành thất trái thời kỳ tâm trương giảm (< 5 - 6\text{ mm}) ở các vùng giãn muộn ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Ảnh hưởng thất phải và nhĩ trái: Thất phải có thể bị giãn và giảm chức năng trong 30-40% trường hợp, kèm giãn nhĩ trái thứ phát ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Đánh giá ngấm thuốc muộn LGE (Late Gadolinium Enhancement)

LGE là chuỗi xung đảo ngược hồi phục được thực hiện 10-15 phút sau tiêm Gadolinium (0,1 - 0,2\text{ mmol/kg}) ^{Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Magnetic Resonance Imaging of Congenital Heart DiseaseHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Cơ tim bình thường bị triệt tín hiệu (đen), trong khi vùng xơ hóa/sẹo đọng Gadolinium sẽ tăng tín hiệu (sáng) ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Dấu hiệu đặc trưng của DCM không do thiếu máu (Non-Ischemic DCM):
- Khởi phát: Khoảng 30-40% bệnh nhân DCM có hình ảnh LGE dương tính ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Kiểu phân bố kinh điển - Dải giữa thành (Mid-wall stria/band): Tăng tín hiệu dải mỏng hoặc dải liên tục nằm ở lớp giữa thành cơ tim (mesocardial layer), phổ biến nhất là ở vách liên thất ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Bảo tồn lớp dưới nội tâm mạc (Subendocardial Sparing): Hoàn toàn không tổn thương lớp cơ tim sát buồng thất ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Giá trị tiên lượng đột tử (SCD Risk Stratification):
- Sự hiện diện của LGE dải giữa thành vách liên thất là chỉ số tiên lượng độc lập cho các biến cố nhịp thất nguy hiểm và Đột tử do tim (SCD) với nguy cơ tăng gấp 3-4 lần ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Diện tích LGE \ge 7,5% khối lượng thất trái làm tăng nguy cơ SCD lên 4,1 lần, củng cố chỉ định đặt ICD dự phòng cấp 1 kể cả khi LVEF > 35% ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Bản đồ tham số T1 Mapping & Thể tích ngoại bào (ECV)

LGE không phát hiện được xơ hóa lan tỏa do thiếu vùng cơ tim lành đối chiếu ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Kỹ thuật T1 mapping giải quyết triệt để hạn chế này ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Native T1 Mapping: Trong DCM, giá trị Native T1 tăng cao (> 1050\text{ ms} ở 1.5T hoặc > 1300\text{ ms} ở 3.0T) do tăng hàm lượng nước gian bào và lắng đọng collagen ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thể tích ngoại bào (ECV): Trong DCM, ECV tăng rõ rệt (> 28% - 30%, nhiều trường hợp đạt 32% - 38%) ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. ECV tăng phản ánh sự giãn rộng của khoang ngoại bào do xơ hóa gian bào lan tỏa và là chỉ số tiên lượng độc lập cho sự tiến triển suy tim ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

Thông số CMR	Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (ICM)	Bệnh cơ tim giãn nguyên phát (Non-Ischemic DCM)
Phân bố LGE	Dưới nội tâm mạc (Subendocardial) hoặc Xuyên thành (Transmural) ^{Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Dải giữa thành (Mid-wall stria), Dưới thượng tâm mạc (Subepicardial) hoặc Âm tính ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Quy luật mạch máu	Phù hợp tuyệt đối với diện cấp máu của ĐMV (LAD, LCx, RCA) ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Không tuân theo diện cấp máu động mạch vành ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Lớp dưới nội mạc	Luôn bị tổn thương (Bắt buộc) ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Được bảo tồn (Subendocardial Sparing) ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Bất thường vận động vùng	Rõ rệt, tập trung theo khu vực mạch máu bị tắc ^{Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Giảm động toàn bộ (Global hypokinesia) ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Thay đổi T1 / ECV	Tăng rất cao ở vùng nhồi máu, bình thường ở vùng xa	Tăng lan tỏa toàn bộ cơ tim thất trái ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}

Căn nguyên DCM	Kiểu hình LGE đặc trưng trên CMR	Dấu hiệu hình ảnh & Lâm sàng kèm theo
DCM Nguyên phát / Di truyền	Dải giữa thành vách liên thất (Septal mid-wall stria) (~30%) ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Giãn buồng thất trái hình cầu, mỏng thành, không có phù nề cơ tim
Viêm cơ tim mạn (Post-myocarditis)	Dưới thượng tâm mạc (Subepicardial) hoặc giữa thành ở thành dưới bên ^{Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Tiền sử nhiễm virus/đau ngực cấp, T2/STIR có thể tăng nhẹ nếu còn viêm ^{Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Sarcoidosis tim	Dạng mảng (patchy) ở giữa thành/dưới thượng tâm mạc, điểm bám thất phải ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Block dẫn truyền AV, tăng T1/T2 khu trú, hạch trung thất trên CT
Bệnh do Rượu / Độc chất	Thường LGE âm tính hoặc ngấm nhẹ giữa thành vách liên thất	Phục hồi một phần chức năng sau ngừng rượu/hóa chất
Bệnh cơ tim do Nhịp nhanh	Thường LGE hoàn toàn âm tính	LVEF hồi phục nhanh chóng sau khi kiểm soát tần số nhịp tim

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Đang tải sơ đồ logic...

1. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (Ischemic Cardiomyopathy - ICM)

Điểm giống: Cùng biểu hiện suy tim, giãn buồng thất trái và giảm LVEF ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Khác biệt trên CMR: ICM luôn có LGE lớp dưới nội tâm mạc hoặc xuyên thành phân bố đúng theo diện cấp máu của ĐMV ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. DCM không do thiếu máu bảo tồn lớp dưới nội tâm mạc, hiển thị dạng dải giữa thành hoặc dưới thượng tâm mạc ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Viêm cơ tim mạn tính (Chronic Myocarditis)

Điểm giống: Buồng tim giãn, giảm LVEF, LGE dạng không do thiếu máu ^{Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Khác biệt trên CMR: Viêm cơ tim mạn tính có LGE ưu thế ở lớp dưới thượng tâm mạc vùng thành dưới bên ^{Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bản đồ T2 mapping có thể ghi nhận phù nề cơ tim tiến triển ^{Viêm cơ tim (myocarditis)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Sarcoidosis tim (Cardiac Sarcoidosis)

Điểm giống: Giãn thất trái, giảm chức năng co bóp, nguy cơ loạn nhịp thất cao.
Khác biệt trên CMR: Sarcoidosis có kiểu LGE dạng mảng không đối xứng ở vách liên thất và thành dưới bên, đặc biệt ở điểm bám thất phải ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Bệnh cơ tim phì đại giai đoạn giãn (DCM-like / Burned-out HCM)

Điểm giống: Thất trái giãn rộng, LVEF giảm nặng giống DCM ^{Magnetic Resonance Imaging of Congenital Heart DiseaseHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Khác biệt trên CMR: Dấu vết dày thành tim khu trú không đối xứng (> 15\text{ mm}) và LGE dạng mảng lớn ở các điểm bám thất phải ^{Magnetic Resonance Imaging of Congenital Heart DiseaseHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Bệnh cơ tim do loạn nhịp nhanh (TIC) & Do độc chất / Rượu

Các phân nhóm bệnh cơ tim giãn thứ phát mang những đặc điểm CMR đặc thù với tiềm năng hồi phục hoàn toàn nếu loại trừ được căn nguyên ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Bệnh cơ tim do nhịp nhanh (Tachycardia-Induced Cardiomyopathy - TIC): Gây ra bởi các rối loạn nhịp nhanh trên thất hoặc thất kéo dài không kiểm soát (rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, ngoại tâm thu thất dày đặc). Trên CMR, thất trái giãn lớn và giảm nặng LVEF nhưng bề dày thành tim bình thường, không có sẹo LGE giữa thành (LGE âm tính > 90% trường hợp) và giá trị Native T1 bình thường. Khi kiểm soát nhịp xoang hoặc triệt đốt loạn nhịp thành công, buồng thất trái tái cấu trúc ngược và LVEF phục hồi ngoạn mục sau 3–6 tháng ^{Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Bệnh cơ tim do rượu / độc chất: Lạm dụng rượu kéo dài gây độc tế bào cơ tim làm rối loạn phân bố sợi cơ và suy thoái ty thể. CMR ghi nhận giãn hai tâm thất, giảm co bóp toàn thể và tăng lan tỏa Native T1/ECV, đôi khi kèm ngấm thuốc LGE mảng nhỏ không đặc hiệu giữa thành cơ ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 6 Heart failure The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc kiêng rượu tuyệt đối giúp chức năng tim hồi phục rõ rệt, trong khi sự hiện diện của dải sẹo LGE lớn cảnh báo tổn thương xơ hóa không thể đảo ngược ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Mẫu Báo Cáo Chuẩn (Structured Reporting Template)

BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ BỆNH CƠ TIM GIÃN (DCM) TRÊN CMR

Thông tin bệnh nhân & Chỉ định: [Tuổi, Giới tính, Nghi ngờ DCM Nguyên phát / Di truyền / Độc chất / Thiếu máu cục bộ]

Đo đạc thể tích & Chức năng buồng tim (Cine-SSFP):

LVEDVI: ___ mL/m² [Bình thường: Nam < 84, Nữ < 75 mL/m²].

LVESVI: ___ mL/m² [Chỉ số hình cầu Sphericity Index: Tăng].

LVEF: ___ % [Giảm động toàn bộ vs Giảm động theo vùng].

Bề dày thành tim: Mỏng thì tâm trương ___ mm.

Thất phải: RVEDVI ___ mL/m², RVEF ___ %.

Hở van hai lá: Hở cơ năng thứ phát [Nhẹ / Vừa / Nặng].

Đặc tính hóa mô & Đánh giá LGE:

Ngấm thuốc muộn LGE: Có / Không có.

Kiểu hình LGE: Dải giữa thành (Vách liên thất) / Dưới thượng tâm mạc / Bảo tồn dưới nội mạc.

Định lượng diện tích LGE: ___ % khối cơ thất trái [Nguy cơ cao nếu \ge 7,5%].

Bản đồ tham số: Native T1: ___ ms, ECV: ___ %, T2: ___ ms.

Kết luận chẩn đoán & Phân tầng nguy cơ:

[Chẩn đoán: Bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu với xơ hóa giữa thành vs Bệnh cơ tim thiếu máu].

[Phân tầng nguy cơ đột tử: Sự hiện diện LGE giữa thành, ECV tăng, Định hướng chỉ định cấy ICD].

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Dilated cardiomyopathyCase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh 1: Bệnh nhân xuất hiện sưng chi dưới và mệt mỏi tiến triển. Buồng thất trái giãn rất lớn (LVEDVI > 110\text{ mL/m}^2), dạng hình cầu với giảm vận động toàn bộ các thành tim, hở van hai lá cơ năng mức độ nặng do giãn vòng van, loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn.

$COVID-19 associated heart failure with reduced ejection fraction$ COVID-19 associated heart failure with reduced ejection fractionCase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh 2: Bệnh nhân nữ trẻ tuổi khởi phát suy tim cấp sau nhiễm COVID-19. Thất trái giãn rất nặng, LVEF giảm nghiêm trọng, chụp mạch vành bình thường, chuỗi xung LGE và T1/T2 mapping hỗ trợ chẩn đoán tổn thương cơ tim do viêm sau nhiễm virus.

Multivessel coronary artery diseaseCase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh 3: Bệnh lý động mạch vành đa nhánh giả DCM. Trên CMR, tổn thương LGE ngấm thuốc muộn vùng dưới nội tâm mạc ở thành dưới theo đúng diện chi phối mạch máu khẳng định căn nguyên thiếu máu cục bộ (ICM).

Transmural late gadolinium enhancement - circumflex coronary artery territoryCase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh 4: Ngấm thuốc muộn LGE xuyên thành ở toàn bộ thành bên thất trái kèm mất vận động hoàn toàn, khẳng định đặc điểm tổn thương của bệnh mạch vành luôn bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc và tiến triển xuyên thành.

Chronic Myocarditis on AI Denoised Cardiac MRICase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh 5: Viêm cơ tim mạn tính cho thấy hình thái LGE dưới thượng tâm mạc không do thiếu máu đặc trưng ở thành bên thất trái, một nguyên nhân quan trọng dẫn đến DCM thứ phát.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

Tiêu chuẩn vàng về thể tích & chức năng: CMR là công cụ chuẩn xác nhất để chẩn đoán DCM thông qua chỉ số LVEDVI (> 75\text{ mL/m}^2 ở nữ, > 84\text{ mL/m}^2 ở nam) và LVEF giảm toàn bộ (< 45%) ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Nguyên tắc phân biệt ICM vs Non-Ischemic DCM: LGE do thiếu máu cục bộ (ICM) LUÔN tổn thương lớp dưới nội tâm mạc và tuân theo diện chi phối của động mạch vành ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. DCM nguyên phát BẢO TỒN lớp dưới nội tâm mạc, thường hiển thị dạng dải giữa thành (mid-wall stria) ở vách liên thất (~30%) ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Cardiac Imaging Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Ý nghĩa tiên lượng đột tử của LGE: Sự hiện diện của LGE dải giữa thành vách liên thất hoặc diện tích LGE \ge 7,5% là yếu tố dự báo độc lập nguy cơ loạn nhịp thất nguy hiểm và Đột tử do tim (SCD), giúp định hướng chỉ định cấy ICD dự phòng ^{Imaging of€Nonischemic Cardiomyopathy Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Diagnostic and…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Bản đồ T1 Mapping & ECV phát hiện xơ hóa ẩn: Khi LGE âm tính, giá trị Native T1 tăng và ECV > 28% - 30% phản ánh xơ hóa gian bào lan tỏa (diffuse interstitial fibrosis), chỉ báo quan trọng cho sự tiến triển của suy tim ^{Section 7 Cardiomyopathies The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo

Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 10: Bệnh cơ tim thâm nhiễm: Amyloidosis và Sarcoidosis", đi sâu vào các kỹ thuật phân tích đặc tính mô nâng cao để phát hiện sự lắng đọng amyloid cũng như u hạt viêm sarcoidosis trên CMR.

Hình	Nguồn / Phân phối	Bệnh lý / Vùng giải phẫu
Hình 1	Kho ảnh ca lâm sàng VietRad RAG	Khảo sát tim mạch chuyên sâu
Hình 2	Kho ảnh ca lâm sàng VietRad RAG	Khảo sát tim mạch chuyên sâu
Hình 3	Kho ảnh ca lâm sàng VietRad RAG	Khảo sát tim mạch chuyên sâu

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

+ Contribute a Case

Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.