Bài 8: Ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ (DCIS) và tiểu thùy tại chỗ (LCIS)

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ (Ductal Carcinoma In Situ - DCIS)

Hình 1: Sơ đồ mô tả DCIS trong ống dẫn sữa, cho thấy tế bào ung thư giới hạn trong ống và không xâm nhập mô nền

• DCIS độ thấp (low grade) và độ trung bình (intermediate grade): Tế bào tăng sinh đều đặn hơn, tiến triển chậm.
• DCIS độ cao (high grade): Tế bào có nhân dị dạng lớn, phân bào hoạt động mạnh và thường đi kèm với hoại tử trung tâm lòng ống (comedonecrosis). Các chất hoại tử này bị calci hóa, tạo nên các dải vôi hóa đúc khuôn (cast-like calcifications) đặc trưng trên nhũ ảnh.

2. Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (Lobular Carcinoma In Situ - LCIS)

Hình 2: Sơ đồ LCIS cho thấy sự lan rộng của tế bào trong tiểu thùy vú

• LCIS thể đa hình (Pleomorphic LCIS - PLCIS): Tế bào có nhân lớn, dị dạng, có thể có hoại tử trung tâm và vôi hóa. Thể này hoạt động tương tự như DCIS độ cao và bắt buộc phải phẫu thuật cắt bỏ diện rộng (surgical excision).
• LCIS thể florid (Florid LCIS): Các tiểu thùy bị giãn rộng cực độ bởi các tế bào u, có hoại tử trung tâm, cũng đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật.

Sơ đồ diễn tiến sinh lý bệnh tuyến vú:

Đang tải sơ đồ logic...

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Nhũ ảnh (Mammography) - Tiêu chuẩn vàng phát hiện DCIS

• Hình thái vi vôi hóa (Calcification Morphology):
• Vôi hóa đa hình thái mịn (fine pleomorphic calcifications): Đây là dấu hiệu kinh điển nhất. Các hạt vôi hóa có kích thước, hình dạng khác nhau (dưới 0.5 mm), góc cạnh, không đều.

Hình 3: Mammography hiển thị khối u DCIS với các vôi hoá đa hình thái mịn

• Vôi hóa dạng đường/nhánh mịn (fine linear or branching calcifications): Chỉ ra rằng chất hoại tử calci hóa bên trong lòng các ống tuyến bị lấp đầy bởi tế bào u. Đây là dấu hiệu có độ gợi ý ác tính rất cao (BI-RADS 5).
• Vôi hóa vô định hình (amorphous calcifications): Thường gặp trong DCIS độ thấp hoặc trung bình, hoặc các tổn thương tiền thân như tăng sản ống không điển hình (Atypical Ductal Hyperplasia - ADH).
• Phân bố vôi hóa (Calcification Distribution):
• Phân bố dạng đường (linear distribution): Vôi hóa sắp xếp dọc theo một đường thẳng, gợi ý tổn thương đi theo một ống tuyến duy nhất.
• Phân bố dạng phân thùy (segmental distribution): Vôi hóa phân bố theo hình chóp có đỉnh hướng về phía núm vú, đáy hướng về phía ngoại vi. Đây là kiểu phân bố cực kỳ đáng ngại, phản ánh tổn thương lan rộng trong một phân thùy tuyến vú.
• Phân bố thành nhóm (grouped/clustered distribution): Ít nhất 5 tuyến vôi hóa trong một thể tích nhỏ (dưới 2 cm³).
• Đặc điểm của LCIS trên Nhũ ảnh:
• LCIS điển hình thường không có biểu hiện trên nhũ ảnh (occult). Nó thường được phát hiện một cách tình cờ khi sinh thiết một tổn thương lành tính hoặc vi vôi hóa của FEA/ADH lân cận.
• PLCIS có thể biểu hiện dưới dạng vi vôi hóa đa hình thái mịn tương tự như DCIS.

2. Siêu âm tuyến vú (Breast Ultrasound)

• Dấu hiệu trực tiếp:

Hình 4: Siêu âm tuyến vú cho thấy ống dẫn mở rộng và vôi hoá nội tạng

• Giãn ống tuyến vú khu trú (focal ductal ectasia) với thành ống dày không đều, bên trong chứa các đốm hồi âm dày (echogenic foci) tương ứng với vi vôi hóa.
• Vùng giảm âm không đều, ranh giới không rõ (ill-defined hypoechoic area) mà không tạo thành một khối thực thụ.
• Dấu hiệu gián tiếp: Biến đổi cấu trúc mô xung quanh (architectural distortion) mức độ nhẹ.
• LCIS trên siêu âm: Hầu như hoàn toàn âm tính trên siêu âm thường quy.

3. Cộng hưởng từ tuyến vú (Breast MRI)

• Ngấm thuốc dạng không khối (Non-Mass Enhancement - NME): Đây là kiểu biểu hiện phổ biến nhất của DCIS trên MRI.

Hình 5: MRI 3D MIP màu mã hoá mẫu tăng cường, thể hiện Non-Mass Enhancement của DCIS

• Kiểu phân bố (Distribution): Thường gặp nhất là phân bố dạng phân thùy (segmental) hoặc dạng đường (linear), đi theo hệ thống ống tuyến.
• Kiểu ngấm thuốc nội tổn thương (Internal enhancement pattern): Thường gặp kiểu ngấm thuốc dạng đám/cụm (clumped enhancement) giống như "chuỗi hạt" dọc theo ống tuyến, hoặc ngấm thuốc dạng vòng cụm (clustered ring enhancement) – phản ánh sự ngấm thuốc của thành ống tuyến bị lấp đầy bởi tế bào u.
• Động học ngấm thuốc (kinetic curve):
• Động học ngấm thuốc của DCIS rất đa dạng và ít đặc hiệu hơn so với ung thư xâm nhập.
• Nó có thể biểu hiện đường cong thải thuốc nhanh (Type III - Washout), đường cong cao nguyên (Type II - Plateau), hoặc thậm chí là đường cong tăng dần liên tục (Type I - Progressive) ở các thể DCIS độ thấp. Do đó, đặc điểm hình thái (morphology) của NME quan trọng hơn đặc điểm động học trong chẩn đoán DCIS.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Hình 6: Mammogram cho thấy vôi hoá đa hình thái mịn trong trường hợp PLCIS

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Carcinoma ống cao cấp trong (High-grade ductal carcinoma in situ)

Carcinoma ống cao cấp trongCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân được phát hiện qua chương trình sàng lọc ung thư vú định kỳ, không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh nhũ ảnh cho thấy tổn thương biểu hiện chủ yếu bằng các dải vi vôi hóa đặc trưng. Nhũ ảnh tương phản cản (Contrast-Enhanced Mammography - CEM) giúp xác định rõ phạm vi lan rộng của bệnh, hỗ trợ đắc lực cho kế hoạch phẫu thuật bảo tồn.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của DCIS độ cao (high grade DCIS), nơi vi vôi hóa là dấu hiệu chính do hiện tượng hoại tử trung tâm dạng trứng cá (comedonecrosis) bị calci hóa trong lòng ống.

🩺 Ca bệnh: Carcinoma dạng ốc của vú (Papillary carcinoma of the breast)

Carcinoma dạng ốc của vúCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ giới trung niên, trình diện với khối sưng ở vú phải kéo dài trong 4 tháng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm, tổn thương xuất hiện dưới dạng khối đặc giảm âm (hypoechoic solid mass), thường đi kèm với tăng cường âm sau (posterior acoustic enhancement) hoặc khối hỗn hợp nang - đặc.
• Đối chiếu lý thuyết: Dù carcinoma nhú thường là xâm lấn, nhưng thể tại chỗ (in situ) có thể gặp và cần phân biệt với các tổn thương nhú lành tính. Việc phát hiện khối trên siêu âm nhắc nhở tầm quan trọng của đánh giá hình ảnh đa phương thức khi sinh thiết.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Bẫy đánh giá thấp kích thước tổn thương (Underestimation of DCIS size): Nhũ ảnh thường đánh giá thấp phạm vi thực sự của DCIS vì nó chỉ hiển thị những vùng có vi vôi hóa rõ ràng. MRI vú là phương tiện nhạy nhất để đánh giá toàn diện diện lan rộng của DCIS (đặc biệt là DCIS không vôi hóa), giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật bảo tồn tuyến vú (breast-conserving surgery) chính xác, giảm tỷ lệ diện cắt dương tính (positive margins).
2. Tỷ lệ nâng cấp sau sinh thiết (Upstage Rate): Khoảng 10-20% các trường hợp chẩn đoán ban đầu là DCIS trên sinh thiết kim lõi (core needle biopsy) sẽ bị nâng cấp thành ung thư xâm nhập (IDC) sau khi phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tổn thương. Nguy cơ này cao hơn ở những bệnh nhân có DCIS độ cao, tổn thương kích thước lớn trên hình ảnh học, hoặc có khối u sờ thấy trên lâm sàng.
3. Sự khác biệt cốt lõi trong quản lý DCIS và LCIS:

• DCIS là một tổn thương ác tính tại chỗ cần phải điều trị triệt căn tại vùng (phẫu thuật diện cắt âm tính ± xạ trị) để ngăn ngừa tiến triển thành ung thư xâm nhập.
• LCIS điển hình là một yếu tố nguy cơ toàn thân, chủ yếu được quản lý bằng cách theo dõi sát hai bên vú kết hợp với liệu pháp nội tiết dự phòng. Tuy nhiên, PLCIS (thể đa hình) là một ngoại lệ bắt buộc phải phẫu thuật cắt bỏ như DCIS.

1. Nhận diện phân bố vôi hóa nguy cơ cao: Bất kỳ tổn thương vi vôi hóa nào có phân bố dạng đường (linear) hoặc phân thùy (segmental) đều phải được phân loại BI-RADS 4B hoặc 4C trở lên và có chỉ định sinh thiết dưới hướng dẫn của sinh thiết định vị ép (stereotactic biopsy) hoặc siêu âm nếu thấy được tổn thương.

Bài tiếp theo