Bài 19: Thang điểm ASPECTS và PC-ASPECTS trong Lượng hóa Đột quỵ Cấp

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Sau khi hoàn thành bài học chuyên sâu này, học viên có khả năng:

Hiểu rõ nguyên lý và ý nghĩa lâm sàng của thang điểm Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) trong lượng hóa tổn thương thiếu máu cục bộ cấp tuần hoàn trước và PC-ASPECTS trong tuần hoàn sau. ^{^{Nguồn 1Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}
Nhận diện chính xác 10 vùng giải phẫu ASPECTS trên 2 lát cắt NCCT chuẩn (Tầng Nhân nền & Tầng Thượng nhân nền) và 10 vùng hố sau trong PC-ASPECTS. ^{^{Nguồn 2Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}
Thành thạo kỹ thuật chỉnh cửa sổ Stroke Window (Width 30–35 HU, Level 30–35 HU) để phát hiện sớm dấu hiệu xóa mờ ranh giới tủy-xám và giảm tỷ trọng nhu mô.
Phân tích chiến lược ra quyết định điều trị can thiệp (Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch IV rtPA & Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học EVT) dựa trên ngưỡng điểm ASPECTS/PC-ASPECTS theo khuyến cáo AHA/ASA và ESO. ^{^{Nguồn 3Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}^{^{Nguồn 4Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}
Nhận biết và khắc phục các cạm bẫy chẩn đoán (Pitfalls) như tổn thương cũ, nhiễu ảnh tia xơ (Beam hardening artifact) và ứng dụng phân tích tự động bằng phần mềm AI.

Hình 1: Dấu hiệu Tắc động mạch não giữa tăng tỷ trọng (hyperdense MCA sign)

1. Tổng quan & Ý nghĩa Lâm sàng của Thang điểm ASPECTS và PC-ASPECTS

Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) được nhóm nghiên cứu tại Đại học Calgary (Canada) phát triển từ năm 2000 nhằm chuẩn hóa việc lượng hóa mức độ tổn thương thiếu máu cục bộ sớm trên phim Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc (NCCT) ở bệnh nhân đột quỵ cấp vùng động mạch xuất phát từ động mạch não giữa (MCA) ^{Nguồn 1Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Trước khi có ASPECTS, bác sĩ lâm sàng thường áp dụng "Quy tắc một phần ba diện cấp máu MCA" để loại trừ bệnh nhân có nguy cơ cao chuyển dạng xuất huyết sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết rtPA. Tuy nhiên, quy tắc 1/3 có độ biến thiên cao giữa các người đọc và thiếu tính định lượng. ASPECTS ra đời như một hệ thống điểm số có độ lặp lại cao, giúp chuẩn hóa ngôn ngữ giao tiếp giữa bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ Thần kinh và bác sĩ Can thiệp mạch cấp cứu.

Đang tải sơ đồ logic...

Vai trò trong các Thử nghiệm Lâm sàng Bản lề và Khuyến cáo Quốc tế

Thử nghiệm MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT (2015): Đều sử dụng ASPECTS từ 6 điểm trở lên làm tiêu chuẩn nhận bệnh bản lề, chứng minh hiệu quả ngoạn mục của phương pháp lấy huyết khối cơ học (EVT) ^{Nguồn 3Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thử nghiệm SELECT2, TENSION, ANGEL-ASPECT (2023): Mở rộng chỉ định EVT cho cả nhóm bệnh nhân có nhồi máu diện rộng (ASPECTS từ 3 đến 5 điểm), chứng minh EVT vẫn cải thiện tỷ lệ độc lập chức năng (mRS 0–2) so với điều trị nội khoa đơn thuần ^{Nguồn 4Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tuần hoàn sau (PC-ASPECTS): Áp dụng cho hệ thống động mạch đốt sống - thân nền và động mạch não sau (PCA), được khẳng định vai trò trong các nghiên cứu ATTENTION và BAOCHE (2022) ^{Nguồn 2Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Chi tiết 10 Vùng Giải phẫu ASPECTS Tuần hoàn Trước (MCA Territory)

Thang điểm ASPECTS phân chia vùng cấp máu của Động mạch Não giữa (MCA) thành 10 vùng giải phẫu trên 2 lát cắt axial chuẩn:

Lát cắt Tầng Nhân nền (Ganglionic level): Ngang mức đầu nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị.
Lát cắt Tầng Thượng nhân nền (Supraganglionic level): Ngang mức ngay trên bờ trên của các nhân nền và đồi thị.

Đang tải sơ đồ logic...

A. Quy tắc Chấm điểm ASPECTS

Điểm ban đầu: Bán cầu não nghi ngờ tổn thương được gán 10 điểm.
Quy tắc trừ điểm: Với mỗi vùng giải phẫu xuất hiện dấu hiệu giảm tỷ trọng nhu mô rõ rệt hoặc xóa mờ ranh giới chất xám - chất trắng, trừ đi 1 điểm.
Không trừ điểm nếu vùng đó chỉ có dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch (Dense Artery Sign) hoặc chỉ phù nhẹ chưa có giảm tỷ trọng thực sự.

Mã vùng	Tên vùng giải phẫu	Vị trí mốc giải phẫu	Dấu hiệu hình ảnh sớm trên NCCT	Ý nghĩa Sinh lý bệnh
C	Caudate (Đầu nhân đuôi)	Cạnh sừng trước thất bên	Xóa ranh giới đầu nhân đuôi với chất trắng bao trong	Nhánh xuyên bèo-sắp từ M1 MCA
L	Lentiform (Nhân bèo)	Nhân bèo sẫm và nhân bèo nhạt	Xóa mờ ranh giới nhân bèo; giảm tỷ trọng nhân bèo	Nhánh xuyên bèo-sắp tận cùng (rất nhạy)
IC	Internal Capsule (Bao trong)	Trụ trước, gối và trụ sau bao trong	Giảm tỷ trọng trụ sau hoặc toàn bộ bao trong	Nhánh xuyên bèo-sắp và động mạch AchA
I	Insular Ribbon (Vỏ thùy đảo)	Dải chất xám vỏ thùy đảo	Dấu hiệu mất dải thùy đảo (Loss of insular ribbon)	Vùng tuần hoàn xa nhất, không có bàng hệ
M1	Anterior MCA Cortex	Vỏ não MCA trước (tầng nhân nền)	Xóa mờ ranh giới tủy-xám hồi trán dưới và trước	Nhánh nông vỏ não trước của MCA
M2	MCA Cortex Lateral to Insular	Vỏ não MCA bên (tầng nhân nền)	Xóa mờ ranh giới tủy-xám thùy thái dương	Nhánh nông vỏ não bên của MCA
M3	Posterior MCA Cortex	Vỏ não MCA sau (tầng nhân nền)	Xóa mờ ranh giới tủy-xám thùy thái dương sau	Nhánh nông vỏ não sau của MCA
M4	Anterior MCA Territory	Thượng nhân trước (tầng thượng nhân)	Xóa mờ ranh giới tủy-xám thùy trán trên	Nhánh vỏ não thượng nhân trước
M5	Lateral MCA Territory	Thượng nhân bên (tầng thượng nhân)	Xóa mờ ranh giới tủy-xám thùy đỉnh	Nhánh vỏ não thượng nhân bên
M6	Posterior MCA Territory	Thượng nhân sau (tầng thượng nhân)	Xóa mờ ranh giới tủy-xám thùy đỉnh sau	Nhánh vỏ não thượng nhân sau

B. Chi tiết 2 Tầng Lát cắt NCCT Chẩn đoán

1. Tầng Nhân nền (Ganglionic Level)

Lát cắt này bộc lộ rõ Đầu nhân đuôi (C), Nhân bèo (L), Trụ sau bao trong (IC) và Vỏ thùy đảo (I).

Dấu hiệu Mất dải thùy đảo (Insular Ribbon Sign): Vỏ thùy đảo là vùng nhạy cảm nhất với thiếu máu cục bộ do nằm ở xa nhất của nhánh xuyên sâu MCA và không có tuần hoàn bàng hệ. Khi phù tế bào xảy ra, ranh giới giữa chất xám thùy đảo và chất trắng bao ngoài bị xóa mờ hoàn toàn.
Dấu hiệu Giảm tỷ trọng Nhân bèo (Lentiform Obscuration): Nhân bèo (đặc biệt là bèo sẫm) được cấp máu bởi các nhánh xuyên bèo-sắp (lenticulostriate arteries). Sự giảm tỷ trọng nhân bèo xuất hiện rất sớm trong vòng 1 – 3 giờ đầu sau tắc đoạn M1 MCA.
Dấu hiệu Giảm tỷ trọng Đầu nhân đuôi (Caudate Obscuration): Đầu nhân đuôi được cấp máu bởi động mạch Heubner (từ ACA) và các nhánh bèo-sắp trước. Khi đầu nhân đuôi giảm tỷ trọng phối hợp với nhân bèo, điều đó gợi ý tắc đoạn xa động mạch cảnh trong (ICA terminus occlusion).

2. Tầng Thượng nhân nền (Supraganglionic Level)

Lát cắt nằm ở ngay phía trên đồi thị và bờ trên nhân nền, nơi thất bên thu nhỏ lại. Tầng này được chia thành 3 vùng vỏ nổi bật:

M4: Phân vùng vỏ não phía trước (thùy trán trên).
M5: Phân vùng vỏ não phía ngoài và bên (thùy đỉnh).
M6: Phân vùng vỏ não phía sau (thùy đỉnh sau).

3. Thang điểm PC-ASPECTS (Posterior Circulation ASPECTS)

Trong đột quỵ cấp tuần hoàn sau (tắc động mạch đốt sống, động mạch thân nền hoặc động mạch não sau PCA), thang điểm PC-ASPECTS (Posterior Circulation ASPECTS) được sử dụng để định lượng tổn thương hố sau trên NCCT, CTA Source Images (CTA-SI) hoặc MRI DWI ^{Nguồn 2Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

A. Bảng Điểm PC-ASPECTS Chi tiết (Tổng 10 điểm)

Cấu trúc giải phẫu hố sau	Số điểm tối đa	Tiêu chuẩn trừ điểm khi tổn thương	Ý nghĩa Lâm sàng & Tiên lượng
Cầu não (Pons)	2 điểm (1 điểm mỗi bên)	Giảm tỷ trọng hoặc hạn chế khuếch tán trên MRI DWI ở nửa cầu não trái hoặc phải	Trung tâm điều khiển hô hấp, vận động; tổn thương nguy cơ hôn mê
não giữa (Midbrain)	2 điểm (1 điểm mỗi bên)	Giảm tỷ trọng hoặc hạn chế khuếch tán ở cuống não trái hoặc phải	Chứa nhân dây thần kinh vận nhãn và lưới truyền lên
Đồi thị (Thalami)	2 điểm (1 điểm mỗi bên)	Giảm tỷ trọng đồi thị trái hoặc phải (cấp máu bởi nhánh xuyên PCA/Percheron)	Rối loạn ý thức, mất cảm giác đối bên
Bán cầu Tiểu não (Cerebellum)	2 điểm (1 điểm mỗi bên)	Giảm tỷ trọng diện rộng hơn nửa bán cầu tiểu não trái hoặc phải	Nguy cơ chèn ép thất IV gây thoát vị não hố sau
Vỏ thùy Chẩm (PCA Territory)	2 điểm (1 điểm mỗi bên)	Giảm tỷ trọng vỏ não thùy chẩm thuộc diện cấp máu của Động mạch Não sau	Bán manh đồng danh đối bên

B. So sánh Giá trị Chẩn đoán giữa NCCT, CTA-SI và MRI DWI trong PC-ASPECTS

NCCT Hố sau: Độ nhạy kém nhất (30% – 45%) trong 6 giờ đầu do hiện tượng nhiễu ảnh tia xơ từ xương đá (Beam hardening artifact).
CTA Source Images (CTA-SI): Nâng độ nhạy lên 75% – 85% nhờ đánh giá tình trạng thiếu máu giảm tưới máu qua nồng độ thuốc tương quang ở pha động mạch.
MRI Diffusion-Weighted Imaging (DWI): Được coi là Tiêu chuẩn vàng (Gold Standard) với độ nhạy > 95%, bộc lộ chính xác từng ổ hạn chế khuếch tán nhỏ ở thân não và đồi thị.

C. Giá trị Tiên lượng của PC-ASPECTS

PC-ASPECTS từ 8 đến 10 điểm: Tiên lượng phục hồi chức năng xuất sắc sau khi lấy huyết khối động mạch thân nền (EVT).
PC-ASPECTS 6 hoặc 7 điểm: Tiên lượng trung bình, vẫn có lợi ích rõ rệt từ EVT (Thử nghiệm ATTENTION & BAOCHE) ^{Nguồn 2Chi tiết tài liệu chưa khả dụngNhấn để xem trong bảng nguồn}.
PC-ASPECTS dưới 6 điểm: Tiên lượng tồi, nguy cơ tử vong cao hoặc sống thực vật do tổn thương hoại tử diện rộng cầu não và não giữa.

4. Kỹ thuật Đọc NCCT, Cạm bẫy Chẩn đoán & Ứng dụng AI (Rapid / e-ASPECTS)

A. Kỹ thuật Chỉnh Cửa sổ Cắt lớp Vi tính (Stroke Window Settings)

mô não bình thường có tỷ trọng chất xám khoảng 35 – 40 HU và chất trắng khoảng 28 – 34 HU (độ chênh lệch chỉ từ 4 – 6 HU).

Cửa sổ sọ não thông thường (cửa sổ sọ não): Width = 80 HU, Level = 40 HU. Ở cài đặt này, mắt người rất khó phát hiện sự giảm tỷ trọng 2 – 3 HU của thiếu máu cục bộ sớm.
Cửa sổ Đột quỵ (Stroke Window Setting): Width = 30 – 35 HU, Level = 30 – 35 HU.
- Việc bóp hẹp cửa sổ (Width 30–35 HU) giúp phóng đại độ tương phản giữa chất xám bị phù tế bào và chất trắng lành xung quanh, làm nổi bật dấu hiệu mất dải thùy đảo và xóa mờ ranh giới tủy-xám.

Đang tải sơ đồ logic...

B. Bảng Đối chiếu Chỉ định Can thiệp Lấy Huyết khối (EVT) theo Điểm ASPECTS (AHA/ASA 2023)

Điểm ASPECTS	Cửa sổ thời gian	Mức độ khuyến cáo AHA/ASA	Chiến lược Can thiệp Khuyên dùng
8 – 10 điểm	0 – 6 giờ	Class I, Level A	Lấy huyết khối cơ học EVT lập tức; phối hợp IV rtPA nếu không có chống chỉ định.
6 – 7 điểm	0 – 6 giờ	Class I, Level A	EVT tiêu chuẩn; tiên lượng phục hồi chức năng cao (mRS 0-2 khoảng 50-60%).
6 – 10 điểm	6 – 24 giờ	Class I, Level A	EVT dựa trên tiêu chuẩn bất tương đồng trên Perfusion CT (DAWN / DEFUSE-3).
3 – 5 điểm	0 – 24 giờ	Class IIa, Level B-R	EVT mở rộng dựa trên kết quả SELECT2 & TENSION; giảm tỷ trọng mRS và giảm tử vong.
0 – 2 điểm	Mọi thời điểm	Class III (Harm/No benefit)	Nguy cơ chuyển dạng xuất huyết ác tính và phù não tử vong; không khuyến cáo EVT.

C. Các Cạm bẫy Chẩn đoán Thường gặp (Pitfalls)

Nhiễu ảnh Tia xơ (Beam Hardening Artifact): Thường gặp ở vùng vỏ thùy đảo và hố sau do xương thái dương và xương đá dày. Dễ gây chẩn đoán nhầm thành giảm tỷ trọng thùy đảo hoặc cầu não.
- Biện pháp khắc phục: Đổi góc lát cắt nghiêng song song với đường OML, dùng kỹ thuật giảm nhiễu xơ xương hoặc đối chiếu với CTA/MRI.
Nhồi máu cũ hoặc Ổ khuyết cũ (Old Lacunar Infarcts): Ổ nhồi máu cũ có tỷ trọng giảm sâu gần bằng dịch não tủy (10 – 15 HU), bờ sắc nét, kèm co rút nhu mô xung quanh.
- Biện pháp khắc phục: Không trừ điểm ASPECTS cho tổn thương cũ đã thành sẹo hoại tử.
Bệnh lý Mạch máu Nhỏ và Tăng huyết áp mãn tính (Leukoaraiosis - Fazekas): Thay đổi chất trắng thoái hóa đối xứng hai bên.
- Biện pháp khắc phục: ASPECTS chỉ đánh giá chất xám vỏ não và nhân xám trung ương, không trừ điểm cho thay đổi chất trắng xơ vữa vi mạch.
Bất tương đồng giữa các Bác sĩ Đọc (Inter-observer Variability): ASPECTS tính bằng mắt thường có độ biến thiên giữa các bác sĩ từ 15% đến 25%.

D. Ứng dụng Phần mềm Trí tuệ Nhân tạo Tự động (e-ASPECTS / Rapid AI)

Các thuật toán AI Deep Learning hiện nay (như Rapid ASPECTS, e-ASPECTS, Brainomix, VietRad AI) có khả năng:

Tự động căn chỉnh mặt phẳng giải phẫu sọ não.
Phân tích độ chênh lệch tỷ trọng Hounsfield (HU) từng voxel giữa 2 bán cầu.
Xuất bản bản đồ nhiệt (Heatmap) kèm số điểm ASPECTS chính xác chỉ sau 30 – 60 giây, loại bỏ hoàn toàn sai số do mắt người.

5. Báo cáo Y khoa Mẫu chuẩn hóa (Structured Reporting Template)

BÁO CÁO KẾT QUẢ CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO ĐÁNH GIÁ ASPECTS ĐỘT QUỴ CẤP

Lý do khám: Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính giờ thứ 2.5, NIHSS = 14 điểm, yếu nửa người trái. Kỹ thuật: Cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc tương quang (NCCT), độ dày lát cắt 1.0 mm và 5.0 mm.

MÔ TẢ HÌNH ẢNH:

Không thấy ổ xuất huyết nội sọ tươi hoặc xuất huyết dưới nhện trên các lát cắt hố sau và trên lều.

Dấu hiệu trực tiếp: Dấu hiệu tăng tỷ trọng đoạn M1 Động mạch Não giữa bên phải (Dense MCA sign, tỷ trọng = 78 HU).

Đánh giá Thang điểm ASPECTS Bán cầu Phải (MCA Phải):

Tầng Nhân nền (Ganglionic Level): Giảm nhẹ tỷ trọng nhân bèo (L: trừ 1 điểm) và mất dải thùy đảo phải (I: trừ 1 điểm). Đầu nhân đuôi (C), trụ sau bao trong (IC) và vỏ não M1, M2, M3 duy trì tỷ trọng tủy-xám bình thường.

Tầng Thượng nhân nền (Supraganglionic Level): Các vùng M4, M5, M6 chưa thấy giảm tỷ trọng rõ rệt.

Tổng điểm ASPECTS: 8 / 10 điểm (Bán cầu phải).

Hệ thống thất bên và các rãnh cuống não cân đối, chưa thấy đè ép hay lệch đường giữa.

Tuần hoàn sau (Thân não, Tiểu não) tỷ trọng bình thường, PC-ASPECTS = 10 điểm.

KẾT LUẬN:

Theo dõi Tắc đoạn M1 Động mạch Não giữa (MCA) bên phải.

Đột quỵ thiếu máu cục bộ bán cầu phải giai đoạn rất sớm, ASPECTS = 8 điểm (Lõi nhồi máu nhỏ).

Không có chống chỉ định xuất huyết trên NCCT. Khuyến nghị phối hợp CTA/CTP cấp cứu để cân nhắc chỉ định Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (EVT).

6. Bộ Ca Bệnh Lâm sàng Minh họa (Interactive DICOM Case Collection)

Dưới đây là các ca bệnh DICOM lâm sàng điển hình đã được hội đồng chuyên môn VietRad kiểm định, hỗ trợ học viên tương tác trực tiếp trên DICOM Stack Viewer:

Nhồi máu não cấp vùng động mạch não giữa (MCA) - Đánh giá ASPECTS NCCTCase Lâm Sàng

Tắc nhánh M1 động mạch não giữa trái - Dấu tăng tỷ trọng động mạch & ASPECTS 7Case Lâm Sàng

Tắc động mạch não giữa phải - Giảm tỷ trọng diện rộng M1-M3 & dải thùy đảoCase Lâm Sàng

Tắc động mạch thân nền (Basilar Artery Occlusion) - Đánh giá PC-ASPECTS hố sauCase Lâm Sàng

📚 Bảng Nguồn Chứng Cứ (Evidence Manifest)

[Tài liệu 1] Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. - Nguồn: Lancet (PMID: 10828901)
[Tài liệu 2] Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB, et al. Extent of hypoattenuation on CT angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion (PC-ASPECTS). - Nguồn: Stroke (PMID: 18688012)
[Tài liệu 3] Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials (HERMES). - Nguồn: Lancet (PMID: 26898852)
[Tài liệu 4] Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes (SELECT2). - Nguồn: N Engl J Med (PMID: 36762865)
[Ca DICOM 1] Nhồi máu não cấp vùng động mạch não giữa (MCA) - Đánh giá ASPECTS NCCT - Mã ca: ba08b873-b4bf-48d6-83f2-03ba54b48d62
[Ca DICOM 2] Tắc nhánh M1 động mạch não giữa trái - Dấu tăng tỷ trọng động mạch & ASPECTS 7 - Mã ca: eca26d13-62ed-4ab5-9ccc-fbc939432f81
[Ca DICOM 3] Tắc động mạch não giữa phải - Giảm tỷ trọng diện rộng M1-M3 & dải thùy đảo - Mã ca: 0a89cd43-58f0-475a-84fb-9db1190f4758
[Ca DICOM 4] Tắc động mạch thân nền (Basilar Artery Occlusion) - Đánh giá PC-ASPECTS hố sau - Mã ca: 266cb5b3-3fd8-4e51-aa12-69c3ff852a60
[Web 1] Radiopaedia: Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) — https://radiopaedia.org/articles/alberta-stroke-program-early-ct-score-aspects
[Web 2] Radiopaedia: Posterior Circulation ASPECTS (PC-ASPECTS) — https://radiopaedia.org/articles/posterior-circulation-aspects-pc-aspects