Bài 2: FAST/eFAST trong chấn thương bụng

Tại sao bài này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Thực hiện bốn cửa sổ chuẩn: Thu nhận cửa sổ hạ sườn phải (túi Morison), hạ sườn trái (quanh lách), trên xương vệ (khung chậu) và dưới mũi ức (màng ngoài tim) theo đúng thứ tự với các thông số đầu dò phù hợp.
• Mở rộng khảo sát đúng cách: Thêm hai cửa sổ màng phổi của eFAST và nhận diện các dấu hiệu siêu âm của tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi ^{3Kirkpatrick AW, et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended…Journal of Trauma (PMID: 15345974)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Diễn giải dương tính và âm tính: Định nghĩa hình ảnh dương tính ở từng cửa sổ và giải thích vì sao FAST âm tính không loại trừ tổn thương trong ổ bụng ^{2Rozycki GS, et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 15…Annals of Surgery (PMID: 9790345)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Trích dẫn đúng số liệu độ chính xác: Nhắc lại độ nhạy và độ đặc hiệu của FAST và eFAST từ các nghiên cứu kinh điển và áp dụng vào tình huống lâm sàng ^{2Rozycki GS, et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 15…Annals of Surgery (PMID: 9790345)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Kirkpatrick AW, et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended…Journal of Trauma (PMID: 15345974)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tích hợp FAST vào quy trình chấn thương: Quyết định khi nào FAST dương tính bắt buộc mổ, khi nào CT vẫn là bắt buộc và cách tránh các cạm bẫy dương tính giả và âm tính giả kinh điển ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📌 1. Tổng quan và vai trò lâm sàng của FAST và eFAST

1.1 Định nghĩa

1.2 Vị trí trong quy trình chấn thương

• Bệnh nhân không ổn định với FAST dương tính tràn máu ổ bụng hoặc tràn máu màng ngoài tim → mổ cấp cứu ngay, không chụp CT trước ^{2Rozycki GS, et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 15…Annals of Surgery (PMID: 9790345)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bệnh nhân ổn định với bất kỳ cơ chế chấn thương hoặc bất kỳ kết quả FAST nào → CT toàn thân, vì FAST không phân độ được tổn thương tạng và không phát hiện được chảy máu sau phúc mạc ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• FAST âm tính nhưng tình trạng không ổn định kéo dài hoặc nghi ngờ cao → lặp lại FAST sau 30 phút hoặc chuyển sang CT hoặc mổ tùy theo đáp ứng hồi sức ^{2Rozycki GS, et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 15…Annals of Surgery (PMID: 9790345)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

🩻 2. Các cửa sổ siêu âm và kỹ thuật thu nhận

2.1 Cửa sổ hạ sườn phải (túi Morison)

2.2 Cửa sổ hạ sườn trái (khoang quanh lách)

Hình 1: Mũi tên chỉ dịch tự do bao quanh lách (CT · Axial C+ portal venous phase) - Ca lâm sàng: Dập rách lách và tràn máu ổ bụng sau nội soi đại tràng

2.3 Cửa sổ trên xương vệ (khung chậu)

2.4 Cửa sổ dưới mũi ức (màng ngoài tim)

2.5 Cửa sổ màng phổi của eFAST

2.6 Các quy tắc kỹ thuật chung

• Dùng đầu dò cong loại bụng cho các cửa sổ ổ bụng và đầu dò thẳng tần số cao cho các cửa sổ ngực nếu có ^{3Kirkpatrick AW, et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended…Journal of Trauma (PMID: 15345974)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chỉnh độ sâu (12–18 cm cho ổ bụng), độ tăng âm (gain) và tiêu điểm trước khi kết luận âm tính; hình ảnh kỹ thuật kém phải báo cáo là không đủ chất lượng, không được ghi âm tính.
• Ghi lại vòng lặp chuyển động (cine loop) cho từng cửa sổ; hình tĩnh không chứng minh được sự vắng mặt của dịch.
• Thời gian khảo sát 2–4 phút với một bàn tay giữ đầu dò; nếu không hoàn thành đủ chuỗi cửa sổ, phải ghi rõ cửa sổ nào đã thu được ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

🔍 3. Diễn giải kết quả dương tính

3.1 Dịch tự do trong ổ bụng

3.2 Dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

3.3 Trượt màng phổi và tràn khí màng phổi

Đang tải sơ đồ logic...

3.4 Giới hạn của định lượng

🎯 4. Độ chính xác chẩn đoán và hạn chế

4.1 FAST trong nghiên cứu kinh điển

4.2 eFAST phát hiện tràn khí màng phổi

4.3 Vì sao FAST thất bại

• Tổn thương tạng đặc không kèm dịch tự do (tụ máu trong gan hoặc lách còn nguyên bao) không hiện trên FAST.
• Chảy máu sau phúc mạc (thận, tụy, tá tràng, động mạch chủ, khung chậu) không đến được các cửa sổ khảo sát ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lượng dịch nhỏ: độ nhạy giảm dưới 200–400 mL ngay cả với người khám có kinh nghiệm.
• Suy giảm kỹ thuật: béo phì, khí dưới da, gãy xương sườn, bàng quang rỗng, đau và bệnh nhân cử động.
• Dịch sẵn có: cổ trướng, vỡ nang buồng trứng hoặc dịch sau phẫu thuật trước đó gây dương tính giả ^{4Oliphant M, Berne AS, Meyers MA. The subperitoneal space of the abdomen and pelvis: planes of continuityAmerican Journal of Roentgenology (PMID: 8956573)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.4 Các artifact siêu âm che giấu hoặc giả dạng dịch

• Artifact bóng lưng (acoustic shadowing) từ xương sườn và khí ruột khiến cửa sổ hạ sườn phải và trái khó khảo sát; phải đổi khoang liên sườn và nghiêng đầu dò cho đến khi thấy trọn khoang.
• Artifact lặp lại (reverberation artifact) trong màng ngoài tim tạo dải tăng âm nhiều lớp có thể nhầm với dịch; so sánh vùng trống âm sau vách trước thất phải qua nhiều chu kỳ tim.
• Artifact gương (mirror artifact) của gan hoặc lách tạo hình ảnh tạng ảo qua cơ hoành, dễ bị đọc nhầm là dịch khoang dưới hoành; xác nhận bằng cách nghiêng đầu dò và đổi mặt cắt.
• Cơ chậu và cơ thắt lưng giảm âm do máu tụ sau phúc mạc giãn rộng có thể giả dạng dịch tự do; đối chiếu hai bên và với lâm sàng ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

🔄 5. Cạm bẫy và quy tắc quyết định lâm sàng

5.1 FAST dương tính giả

5.2 FAST âm tính giả

5.3 Thuật toán quyết định

Đang tải sơ đồ logic...

5.4 Tương ứng cửa sổ – khoang

📋 6. Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO KẾT QUẢ FAST/eFAST

• Thời điểm và người thực hiện: Siêu âm tại giường trong hồi sức, đầu dò cong 3,5 MHz, lúc bệnh nhân nhập viện.
• Cửa sổ hạ sườn phải: Không thấy dịch ở túi Morison và khoang dưới hoành phải; gan, thận phải và khoang gan–thận đánh giá trọn vẹn.
• Cửa sổ hạ sườn trái: Không thấy dịch quanh lách; lách và khoang lách–thận đánh giá trọn vẹn.
• Cửa sổ trên xương vệ: Bàng quang đầy; không thấy dịch sau bàng quang (túi cùng Douglas hoặc bàng quang–trực tràng).
• Cửa sổ dưới mũi ức: Không thấy dịch màng ngoài tim; tim co bóp đều.
• Cửa sổ màng phổi (eFAST): Trượt màng phổi hiện diện hai bên; không thấy dịch màng phổi.
• Kết luận: FAST/eFAST âm tính; tình trạng huyết động chưa ổn định nên lặp lại FAST trong 30 phút và khảo sát CT toàn thân đa thì; FAST âm tính không loại trừ tổn thương tạng.

🩻 7. Minh họa ca lâm sàng DICOM

• Dập rách lách và tràn máu ổ bụng sau nội soi đại tràngCase Lâm Sàng
  — mô hình FAST dương tính trọn vẹn: dịch quanh lách, dịch quanh gan phải và đọng máu ở khung chậu trên cùng một bệnh nhân.
• Dịch ổ bụng trong ung thư đường mậtCase Lâm Sàng
  — dịch tự do lượng lớn mà FAST sẽ đọc là dương tính bất kể nguyên nhân; CT và tiền sử phân biệt máu với cổ trướng.
• Vết rách gan do chấn thương xuyên thủng trên siêu âmCase Lâm Sàng
  — vết rách gan kèm tụ máu nhìn thấy trực tiếp trên siêu âm; FAST không phân độ được tổn thương.
• Rò dịch mật do vỡ gan do chấn thươngCase Lâm Sàng
  — tổn thương tạng kèm viêm phúc mạc mật mà FAST giai đoạn sớm có thể âm tính trong khi tổn thương đã độ III AAST.
• Tràn dịch màng ngoài timCase Lâm Sàng
  — mục tiêu của cửa sổ dưới mũi ức: tràn dịch màng ngoài tim mức độ vừa với chèn ép tim đang hình thành.

📌 8. Điểm mấu chốt kỹ thuật

• FAST khảo sát bốn cửa sổ, eFAST thêm hai cửa sổ ngực; mỗi cửa sổ tương ứng với một khoang cụ thể ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Oliphant M, Berne AS, Meyers MA. The subperitoneal space of the abdomen and pelvis: planes of continuityAmerican Journal of Roentgenology (PMID: 8956573)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• FAST dương tính ở bệnh nhân không ổn định biện minh cho mổ ngay; độ nhạy ở bệnh nhân hạ huyết áp do chấn thương kín đạt 100% trong nghiên cứu kinh điển ^{2Rozycki GS, et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 15…Annals of Surgery (PMID: 9790345)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• FAST âm tính không bao giờ loại trừ tổn thương: tụ máu tạng còn bao và toàn bộ chảy máu sau phúc mạc không hiện trên FAST ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Rozycki GS, et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 15…Annals of Surgery (PMID: 9790345)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• eFAST nhạy hơn X-quang ngực nằm ngửa trong phát hiện tràn khí màng phổi và phát hiện hầu hết tràn máu màng phổi sớm hơn trong hồi sức ^{3Kirkpatrick AW, et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the Extended…Journal of Trauma (PMID: 15345974)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• FAST dương tính ở bệnh nhân ổn định đòi hỏi CT chứ không phải mổ, vì siêu âm không phân biệt được máu với cổ trướng hoặc dịch khác ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Oliphant M, Berne AS, Meyers MA. The subperitoneal space of the abdomen and pelvis: planes of continuityAmerican Journal of Roentgenology (PMID: 8956573)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Next Lesson