Bài 3: Protocol CT đa thì trong chấn thương bụng–chậu

Tại sao bài này quan trọng?

Cắt lớp vi tính là xét nghiệm hình ảnh quan trọng nhất ở bệnh nhân chấn thương bụng–chậu kín còn ổn định huyết động: một lần chụp CT toàn thân đa thì có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch phát hiện tổn thương tạng đặc, chảy máu sau phúc mạc, chảy máu đang hoạt động và tổn thương ruột với độ chính xác mà không phương tiện nào khác đạt được ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Nhưng "chụp tất cả các thì cho mọi bệnh nhân" không phải là một protocol; đó là công thức cho liều tia cao, chẩn đoán chậm và chất lượng chẩn đoán bị pha loãng. Protocol đúng phải được chọn theo tình trạng lâm sàng, cơ chế chấn thương và câu hỏi cụ thể cần trả lời, và tuyệt đối không được làm chậm trễ hồi sức ở bệnh nhân không ổn định ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

CT đa dãy đầu dò (MDCT) làm cho chụp đa thì trở nên thực dụng: với máy 64 dãy (hoặc mới hơn), toàn bộ bụng–chậu được chụp trong vài giây với dữ liệu lát cắt mỏng đẳng hướng (isovoxel), từ đó dựng lại các mặt phẳng khác mà không cần chụp lại ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Bài này dạy cách thiết kế lần chụp: khi nào thì thì động mạch xứng đáng với liều tia thêm, khi nào chỉ cần thì tĩnh mạch cửa, khi nào phải thêm thì muộn, khi nào thì bài tiết hoặc CT cystography thay thế nó, và các nguyên tắc tương tự được áp dụng ra sao ở trẻ em, phụ nữ có thai, chấn thương xuyên thấu và bệnh nhân ranh giới. Kế thừa Bài 1 và Bài 2, khung protocol này là bộ xương để mọi dấu hiệu theo tạng trong các Bài 4 đến Bài 24 được diễn giải ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Chọn kỹ thuật chụp theo huyết động: Áp dụng quy tắc của ACR rằng CT toàn thân đa thì có tiêm thuốc là xét nghiệm hình ảnh chính ở chấn thương kín mức nặng còn ổn định, và bệnh nhân không ổn định đi thẳng vào hồi sức và phẫu thuật, không đến máy chụp CT ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thiết kế protocol tiêm thuốc: Chọn tốc độ bơm, thể tích và thời điểm thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn, đồng thời nêu chính xác từng thì trả lời dấu hiệu nào ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Dùng đúng kỹ thuật split-bolus: Giải thích cách một mũi tiêm chia đôi tạo được cả thì động mạch lẫn thì tĩnh mạch cửa trong một lần chụp, và khi nào chiến lược tiết kiệm tia này là phù hợp ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thêm đúng thì muộn: Phân biệt thì muộn thường quy (chảy máu hoạt động trễ), thì bài tiết (tổn thương đường tiết niệu) và CT cystography ngược dòng (vỡ bàng quang) theo câu hỏi lâm sàng ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Kê đúng kỹ thuật chụp: Yêu cầu lát cắt mỏng, dựng hình đa mặt phẳng và đúng cửa sổ – tái tạo, đồng thời tránh các sai lầm timing hoặc bơm thuốc kinh điển làm bỏ sót tổn thương ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📌 1. Khung lâm sàng: huyết động quyết định chụp hay không và chụp khi nào

1.1 Bệnh nhân không ổn định

Bệnh nhân chấn thương kín vùng thân mình với tụt huyết áp kháng trị có hai đích đến: phòng mổ hoặc phòng can thiệp mạch, chứ không phải máy chụp CT. Theo ACR Appropriateness Criteria cho chấn thương kín mức nặng, hình ảnh ở bệnh nhân hấp hối hoặc không ổn định kéo dài chỉ giới hạn ở khảo sát hồi sức (FAST) để xác nhận chỉ định mổ ngay; CT bị chống chỉ định như một bước làm chậm trễ ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Nếu bệnh nhân đáp ứng nhất thời với hồi sức và trở thành "ranh giới", có thể chụp CT toàn thân một lượt nhanh trong khi máu và chế phẩm sẵn sàng, nhưng protocol phải rút gọn và không được làm gián đoạn điều trị. Các cửa sổ eFAST đã học ở Bài 2 cung cấp thông tin phân loại quyết định bệnh nhân có rời phòng hồi sức để chụp CT hay không ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

1.2 Bệnh nhân ổn định: CT toàn thân là xét nghiệm chính

Ở bệnh nhân ổn định huyết động với cơ chế chấn thương đáng kể (ngã từ cao, tai nạn giao thông tốc độ cao, người đi bộ bị đụng, bị chèn ép), ACR xếp hạng cao nhất cho CT toàn thân (hoặc tối thiểu ngực–bụng–chậu) đa thì có tiêm thuốc tĩnh mạch như xét nghiệm chính, bất kể kết quả FAST ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. CT toàn thân (sọ não, cột sống cổ, ngực, bụng, chậu) được thực hiện trong một lần chụp khi cơ chế gợi ý tổn thương đa hệ, vì mỗi loạt chụp thêm đều nhân thêm thời gian và liều tia, và vì tổn thương không ngờ tới rất thường gặp. X-quang ngực và chậu nằm ngửa trong khảo sát ban đầu giữ vai trò hẹp: phát hiện các đe dọa tính mạng tức thì như tràn khí màng phổi áp lực hoặc vỡ lớn vòng chậu trước khi bệnh nhân vào máy; ở bệnh nhân ổn định, chúng không thay thế CT ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

1.3 Khi nào CT không đủ hoặc không cần

FAST dương tính với huyết động không ổn định là chỉ định mổ; CT sau khi mổ chỉ mô tả những gì còn lại, không phải những gì đã có ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Bệnh nhân cơ chế nông, thăm khám bình thường, không có triệu chứng phụ có thể không cần CT; tiêu chuẩn ACR xếp hạng theo dõi lâm sàng là phương án thay thế khi nghi ngờ thấp ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
CT không phải là xét nghiệm cho xuất huyết đang cạn kiệt ở khung chậu; tuy nhiên, chính lần chụp đó có thể phát hiện thoát mạch động mạch và, khi có sẵn thiết bị nút mạch chậu ngay, trở thành bản đồ đường đi cho nút mạch ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

🩻 2. Nền tảng MDCT: vì sao máy thế hệ mới làm chụp đa thì trở nên thực dụng

2.1 Vì sao máy 64 dãy trở lên thay đổi protocol

Với máy một dãy đầu dò, CT chấn thương là sự thỏa hiệp giữa vùng phủ và thì chụp: chụp toàn bộ bụng đủ lâu đến mức thì động mạch thật sự chỉ đạt được cho từng đoạn chọn lọc ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. MDCT hiện đại phủ toàn bộ thân mình trong vài giây, nên thì ngấm thuốc gần như đồng nhất trên toàn bộ thể tích; đây chính là điều làm cho thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa trở nên lặp lại được và so sánh được giữa các bệnh nhân và giữa các lần theo dõi. Toàn bộ ngực–bụng–chậu được chụp trong một lần nín thở, đồng thời giảm nhiễu chuyển động ở bệnh nhân không hợp tác hoàn toàn ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2.2 Lát cắt mỏng và dữ liệu đẳng hướng

Chụp với bề dày lát cắt 1,25 mm hoặc mỏng hơn và tái tạo lát cắt mỏng chồng lấp; vì dữ liệu đẳng hướng, các dựng hình đứng dọc, đứng ngang và cong được tạo ra trong phòng đọc mà không tốn thêm tia ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Lát cắt mỏng không phải là tùy chọn: các dấu hiệu tinh vi như một đoạn ngắn thành ruột gián đoạn, lỗ cơ hoành nhỏ với thoát vị mạc nối, hay một chấm thoát mạch thuốc cản quang trong khối máu tụ, thường chỉ thấy trên lát mỏng hoặc trên dựng hình đúng trục của cấu trúc ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Quy trình đọc phải bao gồm rà soát có hệ thống chồng axial, dựng hình đứng dọc và đứng ngang, và các dựng hình MIP hoặc cong nhắm vào các câu hỏi mạch máu.

Hình 1: Mũi tên chỉ vết giảm tỷ trọng tuyến tính trong nhu mô lách do dập rách (CT · Coronal (C+ thì tĩnh mạch cửa)) - Ca lâm sàng: Dập rách lách và tràn máu ổ bụng sau nội soi đại tràng

2.3 Giảm liều tia được xây vào protocol

Điều biến dòng tự động và chọn kV tự động: Máy thích nghi mA (và thường cả kV) theo độ suy giảm của bệnh nhân theo thời gian thực; điều này giảm liều ưu tiên ở các vùng thân mảnh ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tái tạo lặp (iterative reconstruction): Thay thế chiếu ngược lọc và cho phép giảm liều với cùng nhiễu, hoặc chất lượng tốt hơn ở cùng liều ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chụp đa thì kiểu split-bolus: Một mũi tiêm, một lần chụp, hai thì (xem Mục 3.3), có thể giảm một nửa số lượt chụp cho cùng một mức đánh giá ở bệnh nhân chọn lọc ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Không chụp thì động mạch thường quy: Ở protocol mà thì tĩnh mạch cửa là thì sàng lọc chuẩn, bỏ lượt động mạch loại bỏ một phần đáng kể liều tia. Thì động mạch chỉ thêm khi nó trả lời một câu hỏi cụ thể (Mục 4) ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

🔍 3. Thuốc cản quang tĩnh mạch: bơm thuốc và thời điểm các thì

3.1 Thông số bơm thuốc

Với người trẻ thể trạng bình thường, tiêu chuẩn là 100–150 mL thuốc cản quang iod (300–370 mgI/mL) bơm 4–5 mL/s qua kim lớn tĩnh mạch nền cánh tay (18 G trở lên), tiếp theo là 30–50 mL nước muối đuổi ở cùng tốc độ; nước muối giữ cột thuốc gọn và cải thiện chất lượng thì động mạch cũng như các tĩnh mạch bên phải ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Tốc độ bơm thấp (dưới 3 mL/s) làm mờ ranh giới giữa các thì và làm trễ đỉnh ngấm thuốc, đặc biệt làm hỏng thì động mạch. Kim phải được xác nhận trong lòng mạch trước khi bơm: thuốc trào ra ngoài một phần làm hỏng toàn bộ thì động mạch và có thể che lấp khảo sát.

3.2 Thời điểm các thì và từng thì trả lời dấu hiệu nào

Thì động mạch (khoảng 25–30 giây sau khi bắt đầu bơm, định thì bằng con trỏ bolus-tracking hoặc bolus thử ở động mạch chủ bụng trên): Thuốc nằm trong động mạch và trong sớm mao mạch của tạng đặc. Đây là thì phát hiện thoát mạch động mạch đang hoạt động (luồng hoặc đám thuốc cản quang đậm độ ngang động mạch lân cận) và giả phình động mạch trước khi chúng bị che lấp; khoảng một phần năm số bệnh nhân được chụp thì động mạch có thoát mạch, với lách, thận và gan nằm trong số các vị trí thường gặp nhất ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Yao DC, et al. Using contrast-enhanced helical CT to visualize arterial extravasation after blunt abdominal tra…American Journal of Roentgenology (PMID: 1780017)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thì tĩnh mạch cửa (khoảng 60–70 giây): Nhu mô gan và lách ngấm thuốc tối đa nhờ phần tĩnh mạch cửa, và hầu hết các vết rách, dập và tụ máu hiện rõ nhất ở thì này; đây là thì sàng lọc chuẩn cho tổn thương tạng đặc ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thoát mạch động mạch vẫn còn thấy, nhưng các tia nhỏ có thể trở thành đồng đậm với nhu mô đã ngấm thuốc, đó là lý do thì động mạch riêng có thể làm thay đổi xử trí ở bệnh nhân nguy cơ cao chọn lọc ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Yao DC, et al. Using contrast-enhanced helical CT to visualize arterial extravasation after blunt abdominal tra…American Journal of Roentgenology (PMID: 1780017)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thì muộn hoặc thì trễ (90–120 giây và sau đó, tới vài phút): Một đám thuốc cản quang tồn tại, to dần hoặc mới xuất hiện trong khối máu tụ ở thì muộn là dấu hiệu kinh điển của chảy máu đang hoạt động tiếp diễn, trong khi một tổn thương tròn, rõ bờ, đậm độ ngang mạch máu và không đổi kích thước nghiêng về giả phình động mạch; diễn tiến theo thời gian giữa các thì là bộ phân biệt hữu ích nhất. Thì muộn cũng là thì chảy máu tĩnh mạch hoặc thoát mạch chậm hiện ra ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thì bài tiết (5–10 phút): Sau khi thận đã lọc thuốc, đài – bể thận, niệu quản và bàng quang ngấm thuốc; thì này chẩn đoán tổn thương bể thận – niệu quản (thoát nước tiểu có thuốc cản quang, urinoma) và, kèm làm trống bàng quang hoặc bơm ngược dòng, cho vỡ bàng quang. Không thêm vào mọi lần chụp mà chỉ khi đái máu hoặc cơ chế gợi ý tổn thương đường tiết niệu ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

3.3 Kỹ thuật split-bolus

Trong protocol split-bolus, thuốc được chia làm hai phần: ví dụ phần thứ nhất (khoảng 60–80 mL) được bơm trước và lần chụp được định thì sao cho thì tĩnh mạch cửa của bolus thứ nhất trùng với thì động mạch của phần thứ hai (khoảng 40–60 mL) bơm 25–30 giây trước khi bắt đầu chụp. Kết quả là một lần chụp duy nhất đồng thời cho thấy các dấu hiệu mạch máu thì động mạch (thoát mạch từ bolus thứ hai) và dấu hiệu nhu mô thì tĩnh mạch cửa (từ bolus thứ nhất) ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ưu điểm là liều tia thấp hơn (một lượt thay vì hai lượt) và vùng phủ đồng nhất; nhược điểm là các thì không "thuần" (thì tĩnh mạch cửa sớm hơn mức lý tưởng 60–70 giây, và nhu mô một số tạng có thể khó đọc hơn) và kỹ thuật này không nên dùng khi câu hỏi cần timing chính xác (như phân biệt giả phình tinh vi với đám tĩnh mạch) là lý do duy nhất để chụp thì động mạch ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Mũi tên chỉ dịch tự do bao quanh lách (CT · Axial (C+ thì tĩnh mạch cửa)) - Ca lâm sàng: Dập rách lách và tràn máu ổ bụng sau nội soi đại tràng

🎯 4. Các quyết định protocol nhắm đích: khi nào thêm hoặc bỏ từng thì

4.1 Khi nào chỉ định thì động mạch

Thì động mạch nên được thêm khi tổn thương mạch rời rạc có khả năng lâm sàng và việc phát hiện nó làm đổi xử trí: người lớn tuổi nghi tổn thương mạch máu thận, cơ chế giảm tốc gần rốn thận, nghi giả phình động mạch lách (mục tiêu của nút mạch dự phòng trong điều trị bảo tồn), nghi tổn thương động mạch chủ hoặc mạch lớn ở ngã ba ngực–bụng, và bệnh nhân có FAST hoặc chụp trước đó gợi ý chảy máu hoạt động ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Khoảng một phần năm số bệnh nhân được chụp thì động mạch tại trung tâm chấn thương có thoát mạch động mạch; trong các tạng, mạch lách, thận và gan là các vị trí thường gặp nhất, và thoát mạch có thể là dấu hiệu duy nhất của một tổn thương mà nếu không có sẽ được điều trị chờ đợi ^{Yao DC, et al. Using contrast-enhanced helical CT to visualize arterial extravasation after blunt abdominal tra…American Journal of Roentgenology (PMID: 1780017)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thì động mạch không thay thế thì muộn: chỉ đọc thì động mạch có thể nhầm giả phình với tĩnh mạch, và thì muộn quyết định một đám thuốc đang lớn (chảy máu hoạt động) hay ổn định (giả phình) ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.2 Khi nào cần thì muộn

Bất kỳ bệnh nhân nào mà thì tĩnh mạch cửa cho thấy đám thuốc cản quang (điểm đậm độ ngang mạch máu nằm trong tổn thương nhu mô hoặc khối máu tụ) đều cần thì muộn ở 90–120 giây hoặc hơn để phân biệt thoát mạch hoạt động với giả phình ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Các chỉ định khác: đái máu với cơ chế tổn thương bể thận hoặc niệu quản (trì hoãn tới thì bài tiết thay thế), vỡ vòng chậu nghi chảy máu động mạch (thì động mạch muộn hoặc thì muộn vẽ bản đồ nguồn chảy máu để nút mạch), và chấn thương xuyên thấu mà đường đi băng qua vùng mạch máu ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Yao DC, et al. Using contrast-enhanced helical CT to visualize arterial extravasation after blunt abdominal tra…American Journal of Roentgenology (PMID: 1780017)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.3 Khi nào CT cystography thay thế thì bài tiết thường quy

Chấn thương kín với đái máu đại thể kèm vỡ vòng chậu, hoặc đái máu với dấu hiệu gãy chậu, bắt buộc đánh giá bàng quang. CT cystography ngược dòng (bơm 300–400 mL thuốc loãng vào bàng quang qua sonde tiểu rồi chụp vùng chậu) là xét nghiệm quyết định cho vỡ bàng quang: vỡ trong phúc mạc cho thấy thuốc bao quanh quai ruột và tràn xuống rãnh đại tràng; vỡ ngoài phúc mạc cho thấy thuốc kẹt trong khoang quanh bàng quang; và một xét nghiệm thật sự âm tính đòi hỏi bàng quang phải căng ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Chụp thì muộn thường quy với bàng quang không căng không thể loại trừ vỡ ngoài phúc mạc nhỏ; ngược lại, ở bệnh nhân không có chỉ định lâm sàng, thêm cystography vào mọi protocol chấn thương là không cần thiết ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

4.4 Trẻ em và các đối tượng đặc biệt

Trẻ em: Một thì tĩnh mạch cửa duy nhất là mặc định; thì động mạch và thì muộn dành riêng cho chỉ định cụ thể, và dùng kỹ thuật split-bolus cùng liều thuốc theo cân nặng để tôn trọng nguyên tắc ALARA ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Có thai: ACR chấp nhận CT bụng–chậu có tiêm thuốc khi cân bằng lợi ích–nguy cơ biện minh sau khảo sát siêu âm; protocol vẫn chỉ giới hạn ở các thì trả lời câu hỏi lâm sàng ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Suy thận: Chụp không tiêm trước cho vôi hóa hoặc đo đậm độ máu, tiếp theo là số thì tối thiểu cần thiết; quyết định tiêm tuân theo chính sách an toàn cản quang của cơ sở ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chấn thương xuyên thấu: Cho bệnh nhân ổn định có vết đâm hoặc đạn, đường đi phải được truy theo quỹ đạo vết thương; protocol vẫn là chụp đa thì như trên, và thì muộn dùng để chứng minh rò thuốc cản quang từ tổn thương ruột hoặc mạch dọc đường đi; dị vật còn lại và hơi ngoài lòng ruột được chủ động tìm kiếm ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

🔄 5. Đọc phim: dựng hình, cửa sổ và bảng kiểm

5.1 Bộ dữ liệu đọc chuẩn

Bộ dữ liệu đọc hoàn chỉnh gồm: (1) lát cắt axial mỏng cửa sổ mô mềm; (2) dựng hình đứng dọc và đứng ngang toàn bụng–chậu; (3) dựng hình nhắm đích hoặc MIP cho mọi đám thuốc,các nghi ngờ mạch máu và mặt phẳng vỡ của thận hoặc tụy; (4) cửa sổ phổi hoặc xương cho gãy xương sườn, cột sống, chậu và tràn khí màng phổi khi có ngực; và (5) loạt thì muộn hoặc bài tiết nếu có, đọc cạnh thì tĩnh mạch cửa ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc so sánh các thì liên tiếp (động mạch, tĩnh mạch cửa, muộn) phải thực hiện đúng vị trí lát cắt với cửa sổ khớp nhau, vì chẩn đoán thoát mạch hoạt động là chẩn đoán diễn tiến theo thời gian: cùng vị trí, đậm độ cao hơn hoặc kích thước lớn hơn ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: Mũi tên chỉ chỗ rách thành tĩnh mạch chủ dưới (CT · Axial (C+ thì tĩnh mạch cửa)) - Ca lâm sàng: Vết rách tĩnh mạch chủ dưới

5.2 Bảng kiểm kỹ thuật trước khi đọc

Kiểm tra bơm thuốc: lần chụp có bắt đúng thì không (đậm độ động mạch chủ và tĩnh mạch cửa phù hợp thì, không có thuốc trào ở tay)?
Kiểm tra vùng phủ: từ cơ hoành tới ụ ngồi cho bụng–chậu, và các đoạn ngực–sọ theo yêu cầu cho protocol toàn thân ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Kiểm tra lát mỏng và dựng hình có đủ (dữ liệu mỏng + MPR), và không có thì nào bị cắt cụt do dừng sớm.
Trong chụp trẻ em hoặc liều thấp, xác nhận đã dùng tái tạo lặp và nhiễu không che thành ruột hoặc rốn thận ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5.3 Bảng kiểm có hệ thống (xem trước Bài 4–24)

Dịch tự do trong phúc mạc và điểm đậm độ cao nhất (sentinel clot), chỉ điểm tạng bị thương.
Tạng đặc: lách, gan, thận, tụy – độ sâu vết rách, tụ máu, tổn thương mạch và phân độ.
Tạng rỗng và mạc treo: hơi trong phúc mạc, gián đoạn thành, mờ mạc treo hoặc mạch máu "chuỗi hạt", ngấm thuốc thành ruột.
Sau phúc mạc: khoang quanh thận, quanh niệu quản, sau phúc mạc; cơ thắt lưng; mạch lớn.
Cơ hoành: lỗ thủng, tạng thoát vị, dấu "cổ áo".
Khung chậu: gãy xương, đường tiết niệu, tuyến tiền liệt/bàng quang, tử cung/phần phụ.
Mọi đám thuốc cản quang: phân loại trên thì muộn là thoát mạch hoạt động, giả phình hay rò động–tĩnh mạch (Bài 4) ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

🩻 6. Minh họa ca lâm sàng DICOM

Các ca thực tế sau minh họa các quyết định protocol của bài này trong thực hành. Với mỗi ca, hãy xem hình trước, xác định thì chụp được hiển thị, rồi đọc mô tả.

Gãy xương sườn do chấn thương, tràn khí màng phổi và rách ganCase Lâm Sàng
- bộ phim X-quang khảo sát ban đầu (ngực và chậu nằm ngửa): gãy xương sườn, tràn khí màng phổi và rách gan được nghi ngờ trước CT; CT toàn thân đa thì sau đó mô tả đầy đủ tổn thương.
Dập rách lách và tràn máu ổ bụng sau nội soi đại tràngCase Lâm Sàng
- tổn thương tạng đặc mà thì tĩnh mạch cửa cho thấy vết rách nhu mô và máu tụ xung quanh; chụp đúng thì tĩnh mạch cửa là điều làm vết rách hiện rõ.
Vết rách gan do chấn thương – tầm quan trọng của chụp CT thì tĩnh mạch cửaCase Lâm Sàng
- cùng một vết rách gan gần như không thấy trên thì sớm và hiện rõ trên thì tĩnh mạch cửa: lựa chọn thì chụp quyết định chẩn đoán.
Vết rách tĩnh mạch chủ dướiCase Lâm Sàng
- tổn thương mạch máu ở tĩnh mạch chủ dưới sau gan: nhận diện bằng khối máu tụ quanh mạch và diễn tiến thuốc qua các thì, và không thể thay thế như bản đồ cho phẫu thuật.
Chấn thương đa cơ quan với tổn thương thận độ VCase Lâm Sàng
- bệnh nhân đa chấn thương mà protocol bao gồm các thì cần thiết để xác định tổn thương thận độ V và định hướng quyết định giữa cắt thận, nút mạch và điều trị bảo tồn.

📌 7. Điểm mấu chốt kỹ thuật

Protocol được chọn theo huyết động trước tiên: bệnh nhân không ổn định vào phòng mổ, bệnh nhân ổn định được chụp CT toàn thân đa thì như xét nghiệm chính ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thì tĩnh mạch cửa (60–70 giây) là thì sàng lọc chuẩn cho tổn thương tạng đặc; thì động mạch (25–30 giây) được thêm để phát hiện thoát mạch hoạt động và giả phình, và nó làm đổi xử trí ở khoảng một phần năm số bệnh nhân được chụp ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Yao DC, et al. Using contrast-enhanced helical CT to visualize arterial extravasation after blunt abdominal tra…American Journal of Roentgenology (PMID: 1780017)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Một đám thuốc cản quang không bao giờ được diễn giải trên một thì đơn lẻ: thì muộn ở 90–120 giây trở lên phân biệt thoát mạch hoạt động đang lớn với giả phình ổn định ^{Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumaRadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Lát cắt mỏng (≤ 1,25 mm) và dựng hình đa mặt phẳng là bắt buộc; liều tia được kiểm soát bằng điều biến tự động, tái tạo lặp và split-bolus, và bằng cách bỏ các thì không trả lời câu hỏi ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thì bài tiết trả lời các câu hỏi đường tiết niệu, và CT cystography ngược dòng – không phải một thì muộn thường quy – là xét nghiệm quyết định cho vỡ bàng quang ^{Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn} ^{Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal traumaRadiology (PMID: 23175542)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Next Lesson

Bài 4 tiếp tục tư duy theo từng thì của protocol này và áp dụng vào động học thuốc cản quang trong chảy máu chấn thương: cách phân biệt thoát mạch hoạt động, giả phình, rò động–tĩnh mạch và tổn thương tĩnh mạch qua diễn tiến của chúng ở thì động mạch, tĩnh mạch cửa và muộn.

Bài giảng được biên soạn và nâng cấp bởi Agent OpenCode (opencode-abdominal-01).

Nguồn hình ảnh

3 hình

Hình 1
giảm hấp thụ tuyến tính (CT · Coronal (C+ portal venous phase)) - Ca lâm sàng: Splenic laceration and hemoperitoneum post colonoscopy
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 2
Dịch tự do bao quanh lách (CT · Axial (C+ portal venous phase)) - Ca lâm sàng: Splenic laceration and hemoperitoneum post colonoscopy
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 3
vết thương tĩnh mạch chủ dưới (CT · Axial C+ portal venous phase) - Ca lâm sàng: Inferior Vena Cava Laceration Following Blunt Trauma (Vết rách tĩnh mạch chủ dưới)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

+ Contribute a Case

Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.