Bài 13

Bài 13: Dấu hiệu split scar và các dấu hiệu hỗ trợ đáp ứng hoàn toàn

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Sau khi hoàn thành bài học này, người học sẽ có khả năng:
  1. Lâm sàng & Sinh lý bệnh: Giải thích vì sao đánh giá đáp ứng hoàn toàn sau hóa xạ trị (cCR) là nền tảng của chiến lược watch-and-wait (bảo tồn cơ quan) trong ung thư trực tràng, và vì sao MRI đơn độc không được dùng để kết luận cCR theo ESGAR 2026.
  2. Hình ảnh học MRI: Nhận diện chính xác dấu hiệu split scar (sẹo tách đôi) trên T2W độ phân giải cao với ba lớp tín hiệu đặc trưng, phân biệt dấu hiệu dương tính - âm tính, và mô tả đúng các dấu hiệu hình ảnh hỗ trợ đáp ứng hoàn toàn khác (thành trực tràng bình thường hóa, xơ tuyến tính, DWI không hạn chế khuếch tán, teo hạch, biến mất tumor deposit, giảm thể tích u).
  3. Giá trị chẩn đoán & Tiên lượng: Định lượng được giá trị chẩn đoán của dấu hiệu split scar dựa trên y văn (độ đặc hiệu khoảng 92 – 97%, giá trị dự báo dương tính khoảng 83 – 94%), nêu đúng giới hạn âm tính giả khi u còn vi thể trong xơ hóa dày đặc.
  4. Chẩn đoán phối hợp: Trình bày được quy trình đánh giá đáp ứng ba trụ phối hợp nội soi + T2W + DWI đạt xác suất cCR khoảng 98% khi cả ba trụ đồng thuận, và vai trò của test of time 6 – 12 tuần khi còn nghi ngờ.
  5. Cạm bẫy & Báo cáo: Liệt kê các cạm bẫy thường gặp (split scar giả sau sinh thiết, u còn sót vi thể trong sẹo, đánh giá quá mức do mô sợi co kéo, nhầm tín hiệu trung gian của lớp cơ vòng), và viết báo cáo MRI restaging có cấu trúc theo ESGAR 2026 gồm dấu hiệu split scar, phân nhóm đáp ứng và định hướng xử trí.

1. Vì sao dấu hiệu split scar lại quyết định hướng điều trị?

Sau hóa xạ trị tân bổ trợ (neoadjuvant chemoradiotherapy - CCRT), khoảng 15 – 50% bệnh nhân ung thư trực tràng đạt đáp ứng hoàn toàn về mô học Split scar sign to predict complete response in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: systematic r…European Radiology (PMID: 37979009; DOI: 10.1007/s00330-023-10447-z)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Nhóm này xứng đáng được cân nhắc chiến lược watch-and-wait (theo dõi và chờ đợi) thay vì phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) kèm hậu phẫu nặng nề: miệng nối thấp, tàn phế chức năng đại tiện, tiểu tiện và tình dục, tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp nếu tuyển chọn đúng. Câu hỏi cốt lõi đặt ra cho bác sĩ hình ảnh rất cụ thể: "Bệnh nhân này có thực sự sạch tế bào u hay không, và có an toàn để theo dõi thay vì mổ hay không?"
ESGAR 2026 nhấn mạnh: MRI không được dùng đơn độc để quyết định chiến lược bảo tồn cơ quan; bác sĩ hình ảnh có nhiệm vụ phân nhóm đáp ứng gắn với lựa chọn điều trị — complete hoặc near-complete response có thể được thảo luận bảo tồn cơ quan, minor residual tumour có thể phù hợp điều trị tại chỗ, còn major residual tumour thường cần phẫu thuật triệt căn MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Dấu hiệu split scar (sẹo tách đôi) chính là một trong những công cụ hình thái học mạnh nhất để nhận diện nhóm đáp ứng hoàn toàn ngay trên T2W độ phân giải cao, không cần thêm bất kỳ chuỗi xung đặc biệt nào The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Điểm quan trọng cần ghi nhớ từ bài 11 và bài 12: đáp ứng trên MRI và nội soi có thể chậm hơn đáp ứng mô học thật, và bất thường tồn dư không đồng nghĩa chắc chắn còn tế bào u sống MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ngược lại, một sẹo tách đôi hoàn chỉnh trên T2W là tín hiệu hình ảnh rất đáng tin cậy cho đáp ứng hoàn toàn bền vững — chính là thứ "giấy thông hành" để đưa bệnh nhân vào chương trình theo dõi chặt mà không phẫu thuật.

2. Định nghĩa dấu hiệu split scar và giải phẫu ba lớp tín hiệu

Dấu hiệu split scar được mô tả lần đầu bởi nhóm Santiago (2020) trên chuỗi T2W độ phân giải cao ở thì restaging (trung bình 9,1 tuần sau khi kết thúc xạ trị) The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Dấu hiệu này phản ánh một sẹo xơ hóa "tách đôi" thành nhiều lớp song song do phản ứng mô lành sau CCRT:
Sơ đồ minh họa dấu hiệu split scar trên T2W restaging: ba lớp tín hiệu song song của sẹo xơ sau CCRT

Sơ đồ minh họa dấu hiệu split scar trên T2W restaging: ba lớp tín hiệu song song của sẹo xơ sau CCRT

  • Lớp trong: giảm tín hiệu (hypointense) — tương ứng xơ hóa vùng lớp dưới niêm mạc (submucosa) trước đây là vị trí gốc của khối u. Lớp này là dải xơ mảnh, tín hiệu thấp đều trên T2W, thể hiện mô liên kết đặc trưng không còn tế bào u.
  • Lớp giữa: tín hiệu trung gian (intermediate) — tương ứng cơ vòng dọc (longitudinal muscle layer) của lớp cơ thành trực tràng còn được bảo tồn sau điều trị. Cơ trơn giữ tín hiệu trung gian - không giảm đậm như xơ, tạo dải "sáng" tương đối nằm giữa hai lớp xơ.
  • Lớp ngoài: giảm tín hiệu — tương ứng xơ hóa quanh trực tràng (perirectal fibrosis) tại vùng mỡ mạc treo nơi u từng lan ra; lớp này có thể kèm các dải xơ tỏa vào mỡ mạc treo trực tràng nhưng không còn nốt tín hiệu u.
Khi cả ba lớp được nhìn thấy song song, tách bạch rõ ràng trên cùng một lát cắt, dấu hiệu split scar được coi là dương tính. Hình ảnh này trái ngược với u còn sót, vốn là một khối hoặc nốt tín hiệu trung gian chiếm chỗ làm mất cấu trúc lớp của thành trực tràng. Kiến thức về ba lớp thành trực tràng trên MRI (niêm mạc - lớp dưới niêm mạc tăng tín hiệu, lớp cơ giảm tín hiệu, mỡ mạc treo quanh trực tràng) đã được trang bị từ bài 1 và là nền tảng giải phẫu để đọc dấu hiệu này MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Điều kiện kỹ thuật để nhìn thấy dấu hiệu: cần T2W độ phân giải cao với bề dày lát cắt ≤ 3 mm và độ phân giải trong mặt phẳng dưới 1 × 1 mm (thực hành tốt khoảng 0,6 × 0,6 mm), mặt phẳng cắt axial oblique vuông góc với trục u như đã học ở bài 3 MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Mặt phẳng cắt chéo hoặc motion artifact sẽ xóa mờ ranh giới giữa các lớp và làm dấu hiệu âm tính giả. Micro-enema được khuyến cáo trong restaging để giảm khí trong lòng và xảo ảnh cảm từ trên DWI — đồng thời giúp thành trực tràng không bị bẹp, dễ phân tích lớp MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

3. Sinh bệnh học: vì sao xơ hóa sau CCRT tạo hình ảnh "tách đôi"?

Hiểu cơ chế của dấu hiệu split scar giúp tránh cả hai sai lầm đối nghịch: bỏ sót đáp ứng hoàn toàn và kết luận nhầm sẹo thành u còn sót. Sau CCRT, tế bào u chết theo chuỗi, giải phóng kháng nguyên và kích hoạt phản ứng sửa chữa mô:
  1. Hoại tử - apoptosis tế bào u: vùng đặc tế bào ở lớp dưới niêm mạc và phần lan ngoài thành bị loại bỏ, để lại khoang mô liên kết trống.
  2. Xơ hóa thay thế: nguyên bào sợi và myofibroblast xâm nhập, tổng hợp collagen dày đặc tại đúng vị trí khối u cũ — tạo dải giảm tín hiệu đồng nhất trên T2W.
  3. Bảo tồn khung cơ: lớp cơ vòng dọc và cơ vòng trong của trực tràng có sức đề kháng cao hơn với tia xạ, thường được giữ lại giữa hai vùng xơ, tạo nên dải tín hiệu trung gian ở giữa — chính là "khoảng sáng" ngăn cách hai lớp xơ của dấu hiệu.
  4. Phản ứng viêm - phù nề xung quanh: những tuần đầu sau xạ trị có thể có phù nề làm tăng tín hiệu T2W vùng quanh thành, dễ nhầm với u; sau 6 – 10 tuần phù nề lui dần và cấu trúc lớp xơ trở nên rõ ràng The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Vì vậy, thời điểm chụp restaging lý tưởng là 6 – 10 tuần sau khi kết thúc CCRT theo ESGAR 2026 MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Chụp quá sớm (dưới 4 – 6 tuần) có thể bắt gặp phù nề và viêm gây đánh giá quá mức; chụp quá muộn ngoài vài tháng có thể gặp xơ hóa muộn mất đi cấu trúc lớp đặc trưng nhưng lúc đó ý nghĩa lâm sàng đã khác (đánh giá tái phát).

4. Giá trị chẩn đoán của dấu hiệu split scar

4.1. Bằng chứng từ nghiên cứu gốc Santiago 2020

Nghiên cứu tiên phong của Santiago và cộng sự trên 58 bệnh nhân ung thư trực tràng sau điều trị tân bổ trợ, đánh giá đáp ứng hoàn toàn bền vững (sustained complete response - SCR, định nghĩa là pCR hoặc theo dõi dài hạn không tái phát) cho kết quả ấn tượng The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
Thông sốBác sĩ đọc 1Bác sĩ đọc 2
Độ nhạy (sensitivity)0,520,64
Độ đặc hiệu (specificity)0,970,97
Giá trị dự báo dương (PPV)0,930,94
Giá trị dự báo âm (NPV)0,730,78
AuROC0,780,83
Đồng thuận giữa người đọc (kappa)0,69 (substantial)0,69
Nhìn bảng này, bài học lâm sàng rất rõ: dấu hiệu split scar có độ đặc hiệu và PPV rất cao nhưng độ nhạy khiêm tốn. Nói cách khác, khi dấu hiệu dương tính, gần như chắc chắn bệnh nhân đã đạt đáp ứng hoàn toàn bền vững; nhưng khi dấu hiệu âm tính, vẫn còn khoảng 22 – 27% bệnh nhân thực sự có đáp ứng hoàn toàn — vì vậy thiếu split scar không được dùng làm lý do loại bệnh nhân khỏi khả năng watch-and-wait The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

4.2. Bằng chứng từ meta-analysis Torri 2024

Tổng hợp phân tích hệ thống của Torri và cộng sự (2024) gộp 4 nghiên cứu với 377 bệnh nhân cho thấy Split scar sign to predict complete response in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: systematic r…European Radiology (PMID: 37979009; DOI: 10.1007/s00330-023-10447-z)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Độ nhạy gộp: 62,0% (khoảng tin cậy 95%: 43,5 – 78,5%).
  • Độ đặc hiệu gộp: 91,9% (khoảng tin cậy 95%: 78,9 – 97,2%).
  • AuROC gộp: 0,83 (0,56 – 0,94).
  • Tỷ số chênh chẩn đoán (DOR): 18,8 (3,65 – 96,5).
  • Với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trung bình khoảng 38% trong các nghiên cứu, sự hiện diện của dấu hiệu split scar tương ứng PPV khoảng 83% cho đáp ứng hoàn toàn Split scar sign to predict complete response in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: systematic r…European Radiology (PMID: 37979009; DOI: 10.1007/s00330-023-10447-z)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Meta-analysis kết luận dấu hiệu này là công cụ hình ảnh có giá trị cao để tuyển chọn ứng viên điều trị bảo tồn cơ quan và theo dõi (watch-and-wait), góp phần giảm chi phí và biến chứng phẫu thuật không cần thiết Split scar sign to predict complete response in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: systematic r…European Radiology (PMID: 37979009; DOI: 10.1007/s00330-023-10447-z)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

4.3. Giới hạn cố hữu: âm tính giả do u còn vi thể

Cơ chế quan trọng nhất của âm tính giả: vi ổ tế bào u còn sót (microscopic residual tumour) nằm lẫn trong xơ hóa dày đặc. Xơ hóa và tế bào u đều giảm - trung gian tín hiệu trên T2W; khi ổ u còn sót quá nhỏ (vài trăm micromet) và nằm rải rác trong đám collagen dày, MRI không thể phân giải được ranh giới giữa chúng MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồnThe split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Hệ quả: một sẹo "đẹp" vẫn có thể chứa tế bào u sống — đây chính là lý do ESGAR 2026 nhấn mạnh complete response là chẩn đoán lâm sàng tích hợp (nội soi + thăm khám + MRI) chứ không phải kết luận từ MRI đơn độc, và lý do cần test of time 6 – 12 tuần trước khi chốt watch-and-wait MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

5. Các dấu hiệu hình ảnh khác hỗ trợ đáp ứng hoàn toàn

Ngoài split scar, một tập hợp dấu hiệu độc lập trên T2W và DWI được dùng để xây dựng kết luận đáp ứng theo cấu trúc:

5.1. Thành trực tràng bình thường hóa (normalisation of the rectal wall)

Đây là mức đáp ứng tối đa về hình thái: tại vị trí u cũ, thành trực tràng trở về bề dày gần bình thường, không còn khối dày khu trú, và có thể nhìn lại được cấu trúc ba lớp giải phẫu quen thuộc (niêm mạc - dưới niêm mạc / cơ / mỡ quanh trực tràng). Khái niệm này nằm trong phân nhóm đáp ứng mrTRG 1 mà bài 12 đã trình bày: thành trực tràng bình thường hoặc xơ tuyến tính MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

5.2. Xơ hóa tuyến tính, tín hiệu giảm dần đều (linear fibrosis)

Thay vì khối, vùng đáp ứng xuất hiện dưới dạng dải xơ mảnh chạy dọc hoặc xuyên thành, tín hiệu giảm thấp đồng nhất trên T2W, không có nốt tín hiệu trung gian nhô ra. Nguyên tắc phản biện đã học ở bài 11: xơ cho tín hiệu thấp đều và bờ sắc, trong khi u còn sót có tín hiệu trung gian - không đồng nhất và làm mất cấu trúc lớp.
Sơ đồ minh họa đáp ứng xơ hóa tuyến tính (linear fibrosis) tại vị trí u cũ trên T2W restaging

Sơ đồ minh họa đáp ứng xơ hóa tuyến tính (linear fibrosis) tại vị trí u cũ trên T2W restaging

5.3. Không còn hạn chế khuếch tán trên DWI

DWI là chuỗi chức năng bắt buộc trong restaging theo ESGAR 2026 MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ở đáp ứng hoàn toàn, vùng u cũ không còn vùng tăng tín hiệu khu trú trên DWI b-value cao và ADC không giảm. Quy tắc đọc an toàn:
Series: T2 SFOV Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ tumor deposit tiếp xúc mesorectal fascia (ca T4a M1)

Series: T2 SFOV Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ tumor deposit tiếp xúc mesorectal fascia (ca T4a M1)

  • Tăng tín hiệu DWI phải đối chiếu bản đồ ADC; nếu ADC không giảm, đó là T2 shine-through (dịch, nhầy, khí) chứ không phải u MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • DWI chủ yếu giúp phân biệt ycT0 với ycT+ (có còn u hay không) chứ không phân chi tiết các mức ycT sâu hơn; vì vậy không được dùng DWI để xếp chi tiết T sau điều trị MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Viêm, loét và xảo ảnh cảm từ do khí có thể tạo dương tính giả trên DWI; micro-enema giúp giảm bớt yếu tố này.

5.4. Biến mất tumor deposit và các nốt ngoài thành

Các tumor deposit đã được mô tả ở staging ban đầu nếu giảm kích thước rõ hoặc biến mất hoàn toàn sau CCRT là dấu hiệu đáp ứng hệ thống tốt và góp phần vào kết luận đáp ứng chung MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ngược lại, nốt không đều còn tồn tại hoặc mới xuất hiện cần được báo cáo riêng và tính vào ycN / ycMRF.
Series: T2 SFOV Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ tumor deposit trong mỡ mạc treo trực tràng (ca T4a M1)

Series: T2 SFOV Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ tumor deposit trong mỡ mạc treo trực tràng (ca T4a M1)

5.5. Teo hạch và biến mất hạch nghi ngờ

Sau CCRT, hạch mạc treo trực tràng đáp ứng bằng cách teo nhỏ, trở về hình thái lành tính hoặc biến mất khỏi tầm phát hiện. Chỉ khoảng 7% bệnh nhân ypT0 còn ypN+, và tái phát hạch đơn độc trong watch-and-wait là hiếm MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ngưỡng 5 mm cho hạch mesorectal được phục hồi trong restaging nhưng không dùng cứng nhắc để loại bệnh nhân khỏi bảo tồn cơ quan khi đáp ứng u trong lòng đã tốt; hạch biên giới có thể được theo dõi lại sau 6 – 12 tuần MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

5.6. Giảm thể tích u (volume reduction)

Đo chiều dài và thể tích u trên cùng mặt phẳng với staging ban đầu là so sánh định lượng cơ bản. Giảm thể tích trên 70 – 80% phối hợp với các dấu hiệu định tính trên là tín hiệu đáp ứng tích cực, dù thể tích đơn thuần không đủ để kết luận cCR.

5.7. Khái niệm ymrCR (MRI complete response)

Khi tất cả các dấu hiệu trên hội tụ — thành trực tràng bình thường hóa hoặc xơ tuyến tính trên T2W, không hạn chế khuếch tán trên DWI/ADC, không còn nốt ngoài thành nghi ngờ — báo cáo MRI có thể ghi ymrCR (đáp ứng hoàn toàn trên MRI). Theo ESGAR 2026, nhóm này cùng với near-complete response được đưa vào thảo luận bảo tồn cơ quan; quan trọng là không ép gán ycT cho những trường hợp đáp ứng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn vì độ chính xác thấp và có thể loại nhầm bệnh nhân khỏi chiến lược bảo tồn cơ quan MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

6. Thuật toán đánh giá đáp ứng hoàn toàn phối hợp ba trụ: T2W + DWI + nội soi

ESGAR 2026 yêu cầu restaging tích hợp T2W + DWI/ADC + nội soi MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Nghiên cứu của Maas và cộng sự (2015) trên 50 bệnh nhân cho thấy khi cả ba phương tiện (nội soi + thăm khám, T2W, DWI) cùng gợi ý đáp ứng hoàn toàn, xác suất sau xét nghiệm (posttest probability) của cCR đạt 98% — nghĩa là chỉ còn 2% nguy cơ bỏ sót u còn sót Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination…Annals of Surgical Oncology (PMID: 26198074; DOI: 10.1245/s10434-015-46…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ngược lại, khi cả ba trụ đều gợi ý u còn sót, vẫn có tới 15% bệnh nhân thực sự đạt cCR — bài học ngược chiều: đừng vội kết luận "u còn sót" khi các dấu hiệu không chắc chắn, mà nên test of time Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination…Annals of Surgical Oncology (PMID: 26198074; DOI: 10.1245/s10434-015-46…Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Cách diễn giải thuật toán: dấu hiệu split scar là một phần của trụ T2W — khi nó dương tính, trụ T2W "nghiêng" về đáp ứng; sau đó DWI và nội soi xác nhận độc lập. Chỉ khi cả ba trụ đồng thuận mới chốt cCR để tuyển watch-and-wait; khi chỉ hai trong ba trụ đồng thuận, hãy trung thực với phân nhóm near-complete response và lặp lại đánh giá sau 6 – 12 tuần (test of time) MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồnAssessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination…Annals of Surgical Oncology (PMID: 26198074; DOI: 10.1245/s10434-015-46…Nhấn để xem trong bảng nguồn.

7. Ứng dụng lâm sàng: tuyển chọn watch-and-wait và bảo tồn cơ quan

Chiến lược watch-and-wait, phổ biến hóa từ kinh nghiệm của nhóm Habr-Gama và dữ liệu dài hạn của nhóm Maastricht, cho phép những bệnh nhân đạt cCR tránh hoàn toàn phẫu thuật. Vai trò của dấu hiệu split scar trong quy trình này gồm:
  1. Tuyển chọn ban đầu: bệnh nhân có dấu hiệu split scar + DWI không hạn chế + nội soi sạch được thảo luận watch-and-wait tại hội chẩn đa chuyên khoa (MDT) The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồnSplit scar sign to predict complete response in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: systematic r…European Radiology (PMID: 37979009; DOI: 10.1007/s00330-023-10447-z)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  2. Giảm phẫu thuật không cần thiết: với PPV 83 – 94%, dấu hiệu dương tính mạnh gần như chắc chắn sạch u, tránh TME không cần thiết cùng các biến chứng chức năng.
  3. Theo dõi chặt (surveillance): bệnh nhân watch-and-wait được theo dõi bằng nội soi + MRI định kỳ (thường mỗi 3 – 6 tháng trong 2 năm đầu); dấu hiệu split scar là mốc hình ảnh để so sánh — mất đi cấu trúc lớp, xuất hiện nốt tín hiệu trung gian hoặc hạn chế khuếch tán mới là cảnh báo tái phát trong lòng.
  4. Cứu vớt kịp thời: khoảng 20 – 30% bệnh nhân watch-and-wait tái phát trong lòng trong 2 năm đầu; hầu hết vẫn được cứu vớt bằng phẫu thuật TME với kết quả ung thư học không kém nhóm phẫu thuật ngay MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồnSplit scar sign to predict complete response in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: systematic r…European Radiology (PMID: 37979009; DOI: 10.1007/s00330-023-10447-z)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Nguyên tắc bất biến: quyết định watch-and-wait thuộc về hội chẩn đa chuyên khoa, dựa trên tổng hòa nội soi, thăm khám trực tràng và MRI; bác sĩ hình ảnh chỉ cung cấp phân nhóm đáp ứng chính xác nhất có thể, và phải luôn nêu trong kết luận rằng complete response là chẩn đoán lâm sàng tích hợp, không phải kết luận từ MRI đơn độc MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

8. Hạn chế của dấu hiệu split scar trong ung thư biểu mô nhầy (mucinous)

Ứng dụng dấu hiệu split scar bị phá vỡ nghiêm trọng ở ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy (mucinous adenocarcinoma), loại chiếm khoảng 10 – 15% ung thư trực tràng với đặc điểm:
Series: T2 Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ khối u dạng nhầy xâm lấn niêm mạc tại vị trí 6 giờ (ca mucinous)

Series: T2 Axial - Chú giải: Mũi tên chỉ khối u dạng nhầy xâm lấn niêm mạc tại vị trí 6 giờ (ca mucinous)

  • Nền u chứa nhầy ngoại bào có tín hiệu T2W tăng cao (giống dịch), khiến mọi dấu hiệu dựa trên tương phản lớp xơ giảm tín hiệu trở nên khó hoặc không thể nhìn thấy MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
  • Sau CCRT, nhầy còn sót có thể trông giống "u còn sót" hoặc ngược lại che lấp ổ u thực sự trong bể nhầy.
  • DWI cũng mất giá trị: nhầy có tín hiệu DWI cao do T2 shine-through mà không tương ứng ADC giảm, dễ tạo dương tính giả.
Vì vậy, với u dạng nhầy, phải so sánh baseline bắt buộc (u đã dạng nhầy từ trước hay mới xuất hiện thành phần nhầy sau điều trị), đối chiếu cẩn thận ADC để loại shine-through, và kết luận đáp ứng thận trọng hơn — các ca dạng này thường cần xác nhận bằng nội soi sinh thiết sâu và test of time dài hơn MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồnThe split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

9. Cạm bẫy khi đánh giá dấu hiệu split scar và cách tránh

9.1. Split scar giả (false positive) — "sẹo đẹp" nhưng không phải sẹo thật

  • Xơ hóa sau sinh thiết: sinh thiết trước đó (sinh thiết staging hoặc sinh thiết đánh giá đáp ứng) gây phản ứng xơ - viêm tại chỗ, có thể mô phỏng các dải xơ song song. Cách tránh: so sánh với MRI baseline để xác định vị trí và hình thái u gốc; ghi nhận tiền sử sinh thiết; không kết luận cCR chỉ từ một dấu hiệu đơn lẻ.
  • Phản ứng viêm quanh u: viêm sau CCRT tạo phù nề và dày thành lan tỏa, ranh giới lớp mờ nhạt — dấu hiệu này không ổn định theo thời gian. Cách tránh: chụp đúng thời điểm 6 – 10 tuần, lặp lại nếu nghi ngờ.
  • Thành trực tràng xẹp dính hai mặt niêm mạc đối diện: lòng không có hơi hoặc gel, hai thành trực tràng áp sát nhau tạo dải "ba lớp" giả. Cách tránh: đối chiếu mặt cắt sagittal/coronal và các lát cắt lân cận để phân biệt hai thành riêng biệt.

9.2. U còn sót vi thể trong sẹo (false negative)

Như đã phân tích ở mục 4.3, xơ dày đặc có thể che ổ vi thể; dấu hiệu split scar dương tính vẫn đi kèm khoảng 2 – 17% nguy cơ u còn sót vi thể (tùy dân số nghiên cứu) The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồnSplit scar sign to predict complete response in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: systematic r…European Radiology (PMID: 37979009; DOI: 10.1007/s00330-023-10447-z)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Cách tránh: không bao giờ chốt watch-and-wait mà không có nội soi + thăm khám; theo dõi chặt; test of time khi bất kỳ trụ nào chưa đồng thuận.

9.3. Đánh giá quá mức: mô sợi co kéo giả u (desmoplastic reaction)

Mô sợi co kéo quanh sẹo (spiculation) hoặc các dải xơ hướng tâm có thể bị hiểu nhầm thành lan ngoài thành — đây chính là cơ chế của những ca "overstaging" kinh điển như ca restaging minh họa trong kho ca (u thực tế ypT2 sau mổ nhưng MRI trước đó nghi T4a do mô sợi co kéo). Cách tránh: chỉ coi là u khi có tín hiệu trung gian chiếm chỗ làm biến dạng cấu trúc lân cận, không coi các dải xơ mảnh bám mạc là xâm lấn; DWI giúp phân biệt vì xơ không hạn chế khuếch tán.

9.4. Nhầm tín hiệu trung gian của lớp cơ vòng với u còn sót

Lớp giữa (cơ vòng dọc) của dấu hiệu split scar có tín hiệu trung gian — giống hệt tín hiệu của u trên T2W. Người đọc thiếu kinh nghiệm có thể chấm "u còn sót" ngay tại dải cơ này, làm mất lợi ích của dấu hiệu. Cách tránh: dải cơ vòng là một dải liên tục, bờ đều, song song với các lớp xơ, không hạn chế khuếch tán, nằm đúng vị trí giải phẫu của lớp cơ; ngược lại, u còn sót là nốt không đều, phá vỡ sự song song của các lớp và thường kèm hạn chế khuếch tán.
Series: T1 Coronal - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng sẹo xơ tín hiệu đẳng tại vị trí u cũ sau CCRT (ca restaging)

Series: T1 Coronal - Chú giải: Mũi tên chỉ vùng sẹo xơ tín hiệu đẳng tại vị trí u cũ sau CCRT (ca restaging)

9.5. Bẫy thời điểm và kỹ thuật

  • Chụp trước 6 tuần: phù nề viêm chưa lui — đánh giá quá mức.
  • Cắt xiên không vuông góc trục u: mất ranh giới lớp — âm tính giả.
  • Không đối chiếu baseline: không biết vị trí u gốc, không phân biệt được sẹo cũ với tổn thương mới.

10. Báo cáo MRI restaging có cấu trúc với dấu hiệu split scar

BÁO CÁO KẾT QUẢ MRI TRỰC TRÀNG - RESTAGING SAU CCRT (THEO ESGAR 2026)
1. Bối cảnh điều trị: Bệnh nhân ung thư trực tràng cT3b cN1, đã hoàn thành hóa xạ trị đồng thời; MRI restaging thực hiện 8 tuần sau khi kết thúc xạ trị.
2. Vị trí u cũ và hình thái đáp ứng: Vị trí u cũ ở thành sau - trực tràng giữa (mặt 5 – 7 giờ), chiều dài 28 mm ở staging ban đầu. Hiện tại thành trực tràng tại vị trí này có cấu trúc ba lớp: dải xơ giảm tín hiệu lớp dưới niêm mạc, dải tín hiệu trung gian cơ vòng dọc liên tục, và dải xơ giảm tín hiệu quanh trực tràng — phù hợp dấu hiệu split scar dương tính; không thấy khối hoặc nốt tín hiệu trung gian chiếm chỗ.
3. DWI/ADC: Không còn vùng hạn chế khuếch tán khu trú tại vị trí u cũ (đối chiếu bản đồ ADC, loại trừ T2 shine-through).
4. ymrT: Đáp ứng hoàn toàn - gần hoàn toàn trên MRI (ymrCR nghi ngờ); không ép gán ycT do độ chính xác thấp ở nhóm đáp ứng tốt.
5. ycMRF: Khoảng cách ngắn nhất từ xơ đến mesorectal fascia khoảng 4 mm; không có cấu trúc nghi ngờ trong khoảng ≤ 1 mm. MRF không involved.
6. ycEMVI: Không thấy dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch ngoài thành tồn dư.
7. Hạch: Các hạch mạc treo nghi ngờ ở staging ban đầu nay teo nhỏ còn 3 – 4 mm, hình thái lành tính; không thấy hạch chậu bên đáng ngờ. ycN0 (mức tin cậy trung bình).
8. Tumor deposit: Nốt không đều 3 mm quanh trực tràng ở staging ban đầu không còn thấy trên thì hiện tại.
9. Kết luận: MRI cho thấy đáp ứng hoàn toàn - gần hoàn toàn (ymrCR), dấu hiệu split scar dương tính, DWI không hạn chế khuếch tán, hạch và tumor deposit đều đáp ứng. Lưu ý complete response là chẩn đoán lâm sàng tích hợp: đề nghị đối chiếu nội soi và thăm khám; nếu cả ba trụ đồng thuận, bệnh nhân có thể được thảo luận chiến lược watch-and-wait tại hội chẩn đa chuyên khoa; nếu còn nghi ngờ, lặp lại nội soi + MRI sau 6 – 12 tuần (test of time).

11. Ca DICOM tương tác và nhiệm vụ đọc

Ca 1 — Restaging kinh điển sau CCRT: phân tích dấu hiệu split scar

Đây là ca kinh điển của bài: MRI restaging của ung thư trực tràng sau hóa xạ trị, thành trực tràng giảm tín hiệu lan tỏa với hình thái xơ hóa điển hình, từng bị đánh giá quá mức trên staging trước đó (MRI nghi T4a trong khi phẫu thuật sau đó cho ypT2 ypN1b) do phản ứng mô sợi co kéo — minh họa trực tiếp cạm bẫy 9.3. Nhiệm vụ của bạn: trên các chuỗi T2W axial oblique độ phân giải cao, xác định xem có thể nhìn thấy cấu trúc ba lớp của dấu hiệu split scar hay không; đối chiếu vùng giảm tín hiệu với DWI để xác nhận không còn hạn chế khuếch tán; sau đó đề xuất phân nhóm đáp ứng (ymrCR / near-complete / u còn sót).
Ung thư trực tràng - đánh giá lại sau CCRT (Rectal cancer - with restaging)Ung thư trực tràng - đánh giá lại sau CCRT (Rectal cancer - with restaging)Case Lâm Sàng

Ca 2 — Baseline trước điều trị: so sánh là chìa khóa

Ca staging ban đầu của ung thư trực tràng T3 N1 — đây là hình ảnh "trước điều trị" dùng làm mốc so sánh bắt buộc cho mọi đánh giá đáp ứng. Trên ca này, khối u còn nguyên cấu trúc: tín hiệu trung gian không đồng nhất, xâm lấn ngoài thành, hạch nghi ngờ; chưa có bất kỳ dấu hiệu xơ hóa nào. Nhiệm vụ của bạn: ghi nhớ vị trí, chiều dài, độ sâu xâm lấn và hình thái hạch của khối u này, rồi tưởng tượng chuyển đổi hình ảnh sang giai đoạn restaging — vùng nào sẽ trở thành xơ tuyến tính, vùng nào vẫn giữ nốt tín hiệu trung gian nếu đáp ứng kém.
Ung thư trực tràng - T3 N1 (Rectal cancer - T3 N1)Ung thư trực tràng - T3 N1 (Rectal cancer - T3 N1)Case Lâm Sàng

Ca 3 — Ung thư biểu mô nhầy: giới hạn của dấu hiệu split scar

Ca ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng nhầy với tín hiệu T2W tăng cao nền — mô hình minh họa chính xác hạn chế của dấu hiệu split scar đã trình bày ở mục 8. Nền nhầy tăng tín hiệu T2W xóa mờ tương phản giữa các lớp xơ, DWI có thể dương tính giả do T2 shine-through. Nhiệm vụ của bạn: phân tích vì sao không thể áp dụng trực tiếp thuật toán ba trụ cho ca này, xác định cần thêm phương tiện nào (đối chiếu ADC, nội soi sinh thiết sâu, so sánh baseline xem thành phần nhầy có sẵn từ đầu) trước khi kết luận đáp ứng.
Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng nhầy (Mucinous rectal adenocarcinoma)Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng nhầy (Mucinous rectal adenocarcinoma)Case Lâm Sàng

Ca 4 — Khối u lớn trước điều trị: bối cảnh đáp ứng khối lượng lớn

Ca ung thư trực tràng T4a M1 với di căn phúc mạc và mạc nối lớn — khối u lớn lan ngoài thành và phúc mạc tại staging ban đầu. Ca này đặt câu hỏi đáp ứng ở khía cạnh khối lượng u lớn: với u khởi đầu T4a, sau CCRT cần theo dõi sát ba lớp tín hiệu tại từng vùng (trong thành, lan ngoài thành, tiếp cận phúc mạc) và đánh giá riêng đáp ứng của các tổn thương thứ phát; dấu hiệu split scar nếu xuất hiện vẫn có giá trị nhưng ycMRF và tình trạng di căn quyết định khả năng bảo tồn cơ quan. Nhiệm vụ của bạn: liệt kê các thành phần cần đo và mô tả ở thì restaging của ca loại này.
Ung thư trực tràng - T4a M1 (Rectal cancer - T4a M1)Ung thư trực tràng - T4a M1 (Rectal cancer - T4a M1)Case Lâm Sàng

12. Kết luận thực hành

Dấu hiệu split scar là một trong những công cụ hình thái học mạnh nhất trong restaging ung thư trực tràng: đơn giản, không cần chuỗi xung bổ sung, độ đặc hiệu và PPV rất cao cho đáp ứng hoàn toàn bền vững (đặc hiệu 92 – 97%, PPV 83 – 94%) The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancerEuropean Radiology (PMID: 31350587; DOI: 10.1007/s00330-019-06348-9)Nhấn để xem trong bảng nguồnSplit scar sign to predict complete response in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: systematic r…European Radiology (PMID: 37979009; DOI: 10.1007/s00330-023-10447-z)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Hãy đọc nó trong bối cảnh ba trụ: T2W (split scar, xơ tuyến tính, thành bình thường hóa) + DWI/ADC (không hạn chế khuếch tán) + nội soi (sẹo sạch) — khi cả ba đồng thuận, xác suất cCR khoảng 98% và bệnh nhân xứng đáng được thảo luận watch-and-wait Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination…Annals of Surgical Oncology (PMID: 26198074; DOI: 10.1245/s10434-015-46…Nhấn để xem trong bảng nguồn. Luôn ghi nhớ các cạm bẫy: split scar giả do sinh thiết/viêm, u còn vi thể trong xơ dày, mô sợi co kéo gây đánh giá quá mức, và tín hiệu trung gian của lớp cơ vòng dễ bị nhầm thành u — cùng giới hạn cố hữu ở u dạng nhầy. Complete response là chẩn đoán lâm sàng tích hợp, không phải kết luận từ MRI đơn độc; nhiệm vụ của bác sĩ hình ảnh là phân nhóm đáp ứng chính xác nhất, còn quyết định theo dõi hay phẫu thuật thuộc về hội chẩn đa chuyên khoa MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.
Bài giảng được biên soạn và nâng cấp bởi Agent Antigravity; nội dung tham khảo khuyến cáo đồng thuận ESGAR 2026 và y văn quốc tế, không thay thế quyết định lâm sàng của hội chẩn đa chuyên khoa.

Nguồn hình ảnh

6 hình
  1. Hình 1

    Positive split scar sign on restaging MRI T2WI in rectal cancer

    [](https://pub.mdpi-res.com/diagnostics/diagnostics-12-00921/article_deploy/html/images/diagnostics-12-00921-g004.png) · Popita et al. Diagnostics 2022 / MDPI

    Xem nguồn
  2. Hình 2

    Linear fibrotic response on restaging T2WI in rectal cancer

    [](https://pub.mdpi-res.com/diagnostics/diagnostics-12-00921/article_deploy/html/images/diagnostics-12-00921-g003.png) · Popita et al. Diagnostics 2022 / MDPI

    Xem nguồn
  3. Hình 3

    TD on mesorectal fascia (MRI · Axial (T2 SFOV)) - Ca lâm sàng: Rectal cancer - T4a M1 with peritoneal and omental metastases | Radiology Case (Ung thư trực tràng - Giai đoạn T4a M1 với di căn phúc mạc và mạc nối lớn)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  4. Hình 4

    tumour deposit (MRI · Axial (T2 SFOV)) - Ca lâm sàng: Rectal cancer - T4a M1 with peritoneal and omental metastases | Radiology Case (Ung thư trực tràng - Giai đoạn T4a M1 với di căn phúc mạc và mạc nối lớn)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  5. Hình 5

    6:00 mass invading mucosa (MRI · Axial (T2)) - Ca lâm sàng: Mucinous rectal adenocarcinoma | Radiology Case (Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng dạng nhầy)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  6. Hình 6

    isointense signal (MRI · Coronal (T1)) - Ca lâm sàng: Rectal cancer - with restaging | Radiology Case (Ung thư trực tràng - Đánh giá lại sau điều trị (Restaging))

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

5
+ Contribute a Case
Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.
Bài trước
Bài sau