Bài 10: U mỡ và phì đại mỡ vách liên nhĩ

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Phân biệt được u mỡ tim (cardiac lipoma) và phì đại mỡ vách liên nhĩ (LHIS) là hai thực thể khác nhau về cơ chế bệnh sinh, hình thái đại thể và ý nghĩa lâm sàng.
Nhận biết được dấu ấn hình ảnh của mô mỡ trong tim: tỷ trọng mỡ trên CT (dưới -30 HU) và mất tín hiệu trên chuỗi MRI ức chế mỡ.
Nhận diện được hình dạng chuông đồng hồ (dumbbell) kinh điển của LHIS bỏ qua hố bầu dục, và khối mỡ tròn đồng nhất có vỏ bọc của u mỡ thật sự.
Phân biệt được các khối mỡ tim với u nhầy, huyết khối và sarcoma tim bằng định tính mô và kiểu ngấm thuốc.
Áp dụng đúng hướng xử trí: không điều trị cho phát hiện tình cờ, phẫu thuật chỉ cho khối có triệu chứng hoặc gây tắc nghẽn, và tránh bẫy nhầm LHIS với u tân sinh.

1. Tổng quan và dịch tễ học

U mỡ tim là u tim lành tính nguyên phát hiếm gặp gồm mô mỡ trưởng thành, chiếm khoảng 1–2% tổng số u tim, gặp ở mọi lứa tuổi với phân bố nam nữ tương đương ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}. U có thể xuất hiện ở bất kỳ đâu trong tim, gồm nội tâm mạc, cơ tim, thượng tâm mạc và màng ngoài tim, và thường là khối giới hạn rõ có vỏ bọc ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Vì phát triển chậm, hầu hết u mỡ không triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi chụp hình vì lý do khác ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Phì đại mỡ vách liên nhĩ (LHIS) về bản chất hoàn toàn khác: đây không phải u tân sinh mà là sự tích tụ mỡ trưởng thành không có vỏ bọc cùng các tế bào cơ tim bị cuốn vào trong vách liên nhĩ, thường gặp nhất tại vòng bờ hố bầu dục ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}. LHIS phổ biến hơn u mỡ rất nhiều, được báo cáo ở khoảng 1–2% các ca tử thiết và tới 8–22% bệnh nhân lớn tuổi trên CT, liên quan chặt với tuổi cao, béo phì và lượng mỡ thượng tâm mạc tăng ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Hình thái kinh điển là vách dày hình chuông đồng hồ (hai thùy) bỏ qua chính hố bầu dục, nơi vẫn mỏng ở trung tâm ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Điều quan trọng ngay từ đầu bài: hai thực thể này có chung từ khóa "mỡ" nhưng không cùng một bệnh. U mỡ là u thật sự hiếm gặp; LHIS là một biến thể giải phẫu thường gặp ở người già, và việc gọi nhầm LHIS là "u" có thể dẫn tới sinh thiết hoặc phẫu thuật không cần thiết ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về tần suất thực hành, LHIS xuất hiện ở 1–2% tử thiết nhưng cao hơn rõ trên hình ảnh học của người béo phì, bệnh phổi mạn, bệnh tim mỡ nội mạc và hội chứng chuyển hóa; mỡ thượng tâm mạc tăng là yếu tố dự báo độc lập của LHIS ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ngược lại, u mỡ tim không có yếu tố nguy cơ rõ, gặp rải rác mọi lứa tuổi, và ở trẻ em thường được chẩn đoán tình cờ khi siêu âm tim ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Một biến thể gần đây được ghi nhận là phì đại mỡ vách liên thất, cùng cơ chế tích tụ mỡ không vỏ bọc nhưng ở vị trí khác, nhắc nhở rằng "phì đại mỡ tim" là một họ bệnh lý tích mỡ lành tính rộng hơn là một khối u đơn lẻ ^{Lipomatous hypertrophy of the interventricular septum (Journal of Cardiac Surgery 2020)PMID 32484973Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Hình thái đại thể và mô bệnh học

U mỡ tim thật sự là khối tế bào mỡ trưởng thành giới hạn rõ, đôi khi có vỏ bọc và vách xơ bên trong; u không chứa tế bào cơ tim và không xâm lấn cơ tim lân cận ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ngược lại, LHIS gồm mô mỡ không vỏ bọc xen lẫn các sợi cơ tim; các tế bào cơ bị cuốn vào, xơ hóa và đôi khi mỡ nâu phân biệt LHIS với u mỡ về mô học ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Ý nghĩa lâm sàng của sự phân biệt này nằm ở chỗ LHIS là phát hiện lành tính không tân sinh, còn u mỡ lớn có thể gây hiệu ứng khối và triệu chứng ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình thái đại thể giải thích toàn bộ hình ảnh học: u mỡ tròn, đồng nhất, có vỏ bọc; LHIS hai thùy (chuông đồng hồ) vì mỡ tích tụ tối đa ở vòng bờ hố bầu dục tại bờ trên và bờ dưới, trong khi bản thân hố bầu dục được bỏ qua — một phát hiện gần như đủ để chẩn đoán trên CT và MRI ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Trên tiêu bản đại thể, LHIS có màu vàng đậm của mỡ, ranh giới không rõ với cơ tim xung quanh, trái ngược hoàn toàn với u mỡ có vỏ bọc mỏng trắng hồng ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về mô học, cần lưu ý rằng LHIS thường chứa mỡ trắng xen lẫn mỡ nâu (brown fat) ở một tỷ lệ ca, với các tế bào mỡ đa ngăn và ty thể dày đặc; sự hiện diện của tế bào cơ tim bị cuốn vào, thoái hóa và xơ hóa quanh tế bào là tiêu chuẩn phân biệt quan trọng với u mỡ thuần túy, nơi các tế bào mỡ trưởng thành đơn ngăn chiếm toàn bộ khối và không có tế bào cơ ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Điểm này có ý nghĩa thực dụng: khi sinh thiết hoặc cắt bỏ, nếu bệnh phẩm có tế bào mỡ kèm tế bào cơ bị cuốn vào, chẩn đoán là LHIS — lành tính tuyệt đối, khác hẳn một u mỡ cần cắt trọn để tránh tái phát ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Biểu hiện lâm sàng

U mỡ — thường không triệu chứng; triệu chứng chỉ xuất hiện khi u lớn hoặc ở vị trí chiến lược: tắc nghẽn nhĩ phải hoặc nhĩ trái, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, rối loạn dẫn truyền hoặc loạn nhịp, và hiếm khi thuyên tắc mỡ ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
LHIS — kinh điển là phát hiện tình cờ ở bệnh nhân lớn tuổi, thường béo phì; đại đa số không triệu chứng và vô hại ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuy nhiên, LHIS lớn bất thường đã được báo cáo liên quan loạn nhịp nhĩ, và khối rất lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây phù mặt và chi trên ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interventricular septum (Journal of Cardiac Surgery 2020)PMID 32484973Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cả hai — không có triệu chứng toàn thân, không sốt, không hội chứng thuyên tắc điển hình của u nhầy; bối cảnh lâm sàng là manh mối đầu tiên gợi ý khối có bản chất mỡ ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Trong thực hành lâm sàng, một bệnh nhân lớn tuổi béo phì được chụp CT ngực vì lý do không liên quan tim với vách liên nhĩ dày hai thùy tỷ trọng mỡ gần như luôn là LHIS và không cần thêm xét nghiệm nào khác ngoài việc giải thích cho bệnh nhân; ngược lại, một khối mỡ tròn lớn ở thành thất hoặc van của người trẻ tuổi cần đánh giá cẩn thận hơn vì khả năng u mỡ thật sự có thể cần theo dõi hoặc cắt bỏ ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Loạn nhịp nhĩ, đặc biệt cuồng nhĩ và rung nhĩ kịch phát, được báo cáo nhiều hơn ở bệnh nhân LHIS dày trên 2 cm, do đó khi báo cáo LHIS cần nêu rõ độ dày tối đa và gợi ý đối chiếu điện tâm đồ nếu bệnh nhân có triệu chứng hồi hộp, ngất hoặc mệt không giải thích được ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interventricular septum (Journal of Cardiac Surgery 2020)PMID 32484973Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

4. Hình ảnh theo từng phương thức

Siêu âm tim phát hiện được khối ở vách nhưng không phân biệt tin cậy mỡ với các mô khác: LHIS và u mỡ đều là khối tăng âm đồng nhất, không di động của vách liên nhĩ, và siêu âm qua thực quản có thể gợi ý bản chất mỡ nhờ độ tăng âm đồng nhất ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thế mạnh của siêu âm là đánh giá hậu quả huyết động (tắc nghẽn, chèn ép tĩnh mạch chủ trên) và theo dõi kích thước.

Hình 1: Siêu âm tim trục dọc (Longitudinal) ghi nhận khối huyết khối tăng âm trong buồng tim, không di động.

CT là phương thức chủ lực ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

Mỡ được định nghĩa bằng tỷ trọng dưới -30 HU, thường -50 đến -100 HU; cả LHIS và u mỡ đều có tỷ trọng mỡ đồng nhất, không ngấm thuốc ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
LHIS: vách dày mịn, hai thùy hình chuông đồng hồ, bỏ qua hố bầu dục; độ dày tối đa thường trên 2 cm; không có vỏ bọc ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: Hình ảnh CT ngực cản quang (trục ngang, thì tĩnh mạch cửa) bộc lộ khối mỡ nhĩ phải đồng nhất, giới hạn rõ. Chú giải: Mũi tên chỉ khối mỡ nhĩ phải.

U mỡ: khối tròn, có vỏ bọc, đồng nhất tỷ trọng mỡ; có thể bám vách, thành hoặc van, và có thể lớn tới 8 cm ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
CT không đồng bộ thường đủ vì khối không di động, nhưng đồng bộ điện tâm đồ cải thiện xác định giải phẫu vách ^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

MRI tim là phương thức xác nhận thứ hai ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

T1: tăng tín hiệu; T2: tăng tín hiệu; T1 hoặc T2 ức chế mỡ: tín hiệu giảm gần về không — đây là xác nhận chẩn đoán mỡ ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Không ngấm thuốc thì đầu và không có LGE đáng kể trong u mỡ; LHIS có thể có ngấm thuốc tối thiểu, từng mảng ở vách do mô xơ xen lẫn, nhưng không bao giờ theo kiểu khối u ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chuỗi cine SSFP cho thấy khối không di động, không chuyển động độc lập — tương phản hữu ích với u nhầy ^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

PET/CT — hấp thu FDG thường thấp hoặc không có ở cả u mỡ và LHIS; giá trị chính là loại trừ khối ác tính tăng chuyển hóa trong trường hợp khó ^{Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chiến lược phối hợp phương thức tối ưu: siêu âm phát hiện và đánh giá huyết động trước, CT không tiêm hoặc có tiêm xác nhận tỷ trọng mỡ và hình dạng, sau đó MRI ức chế mỡ được dùng khi kết quả CT chưa thuyết phục hoặc khi cần loại trừ thành phần mô đặc ngấm thuốc; với LHIS điển hình trên CT đồng nhất, MRI thường không bắt buộc ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Một kỹ thuật bổ sung hữu ích trên CT là đo ROI tại nhiều vị trí trong khối: tỷ trọng mỡ phải đồng nhất trên toàn khối và ngưỡng dưới -30 HU; nếu một phần khối vượt ngưỡng mỡ hoặc ngấm thuốc, phải nghĩ tới khối hỗn hợp (sarcoma hóa mỡ, u quái, di căn) thay vì kết luận LHIS đơn thuần ^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Chẩn đoán phân biệt

U nhầy — xuất phát từ hố bầu dục, lớn hơn, di động, ngấm thuốc, không chứa mỡ; phân biệt quyết định bằng tỷ trọng/tín hiệu và ngấm thuốc, không chỉ bằng vị trí ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Huyết khối — không tỷ trọng mỡ, bám nền rộng, không ngấm thuốc, thường ở tiểu nhĩ hoặc thành hơn là vách ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Sarcoma tim — không đồng nhất, xâm lấn, ngấm thuốc, xâm lấn vách và cấu trúc lân cận, thường kèm tràn dịch màng ngoài tim; thành phần mỡ không có hoặc tối thiểu ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Di căn — di căn chứa mỡ hiếm (liposarcoma...) thường có thành phần ngấm thuốc ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
U mỡ so với LHIS — hai thực thể mỡ được tách bởi hình dạng (tròn có vỏ bọc so với chuông đồng hồ không vỏ), vị trí (bất kỳ đâu so với vách và bỏ qua hố bầu dục) và mô học (mỡ thuần so với mỡ + tế bào cơ) ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Có ba cái bẫy chẩn đoán cần tránh. Thứ nhất, u nhầy vùng hố bầu dục đôi khi chứa đậm độ thấp do mô đệm myxoid giàu nước, có thể bị nhầm với mỡ nếu chỉ nhìn thang xám mà không đo ROI; tỷ trọng myxoid thường trên -10 HU và luôn ngấm thuốc nhẹ, trong khi mỡ dưới -30 HU và không ngấm ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ hai, huyết khối cũ mới ở thành nhĩ có thể tăng đậm độ thấp tự nhiên do thoái hóa mỡ, nhưng hiếm khi đạt tỷ trọng mỡ thuần và thường kèm bối cảnh rung nhĩ hoặc dòng chảy thấp ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Thứ ba, một số sarcoma mỡ (liposarcoma tim nguyên phát) có thành phần mỡ lớn, nhưng luôn có vùng đặc, ngấm thuốc, không đồng nhất và thường xâm lấn ngoài ranh giới khối; bất kỳ khối mỡ nào kèm vùng đặc ngấm thuốc hoặc tăng trưởng nhanh giữa hai lần chụp phải được hội chẩn ung thư ^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

6. Biến chứng và xử trí

Xử trí khối mỡ tim mang tính bảo tồn trong đại đa số trường hợp ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}:

LHIS phát hiện tình cờ — không điều trị, không bắt buộc theo dõi định kỳ; cần trấn an bệnh nhân rằng đây là phát hiện lành tính, không phải u ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
U mỡ không triệu chứng — theo dõi hình ảnh (siêu âm hoặc CT mỗi 1–2 năm) là hợp lý; phẫu thuật chỉ dành cho u tăng trưởng hoặc có triệu chứng ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
U mỡ có triệu chứng — cắt bỏ phẫu thuật là điều trị lựa chọn; hầu hết cắt được hoàn toàn với kết quả xuất sắc, tái phát hiếm sau cắt trọn ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
LHIS lớn gây hội chứng tĩnh mạch chủ trên hoặc loạn nhịp kháng trị — phẫu thuật thỉnh thoảng được thực hiện nhưng rủi ro cao hơn diễn tiến tự nhiên của bệnh, vì vậy chỉ định phải cá thể hóa ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interventricular septum (Journal of Cardiac Surgery 2020)PMID 32484973Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
Báo cáo hình ảnh cần nêu: tỷ trọng/tín hiệu mỡ, hình dạng (chuông đồng hồ so với tròn), sự hiện diện vỏ bọc, mức độ liên quan hố bầu dục, độ dày vách tối đa, ngấm thuốc, và quan hệ với tĩnh mạch chủ trên và nút nhĩ thất — hai yếu tố cuối quyết định thảo luận nguy cơ phẫu thuật ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Về tiên lượng, cả u mỡ nhỏ và LHIS đều có tiên lượng xuất sắc; tỷ lệ biến chứng liên quan phẫu thuật (loạn nhịp do tổn thương nút xoang, thủng vách, hội chứng tĩnh mạch chủ trên do phù nề sau mổ) cao hơn hẳn rủi ro tự nhiên của bệnh, nên quyết định mổ luôn cần cân nhắc kỹ ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Sau cắt u mỡ trọn vẹn, tái phát gần như không xảy ra; với LHIS cắt không hết, phần mỡ còn lại hầu như không tăng trưởng trong các chuỗi theo dõi dài hạn ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review (JACC CardioOncology 2020)PMID 34396236Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với bệnh nhân theo dõi không phẫu thuật, lịch hợp lý là siêu âm tim mỗi 1–2 năm cho u mỡ, và chỉ cần siêu âm lại khi có triệu chứng mới cho LHIS; ghi lại kích thước theo cùng mặt cắt giúp phát hiện khách quan tăng trưởng ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Nhìn chung, chìa khóa của toàn bài là bình tĩnh: khối mỡ tim là một trong số ít các khối trong tim mà bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể an tâm gọi tên lành tính và tránh mọi thủ thuật xâm lấn không cần thiết ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đang tải sơ đồ logic...

7. Phân tích các ca lâm sàng

BÁO CÁO KHỐI MỠ Ở VÁCH CÓ CẤU TRÚC:

Vị trí và hình dạng: vách hay nơi khác; hai thùy chuông đồng hồ bỏ qua hố bầu dục (LHIS) so với khối tròn có vỏ bọc (u mỡ).

Định tính mô: tỷ trọng dưới -30 HU trên CT; mất tín hiệu trên T1/T2 ức chế mỡ; không ngấm thuốc; không LGE.

Kích thước và tương quan: độ dày vách tối đa, quan hệ với tĩnh mạch chủ trên, chỗ nối nhĩ-chủ và nút nhĩ thất.

Đối chiếu lâm sàng: tuổi, vóc dáng, tiền sử loạn nhịp, triệu chứng tắc nghẽn.

Khuyến nghị: không điều trị và trấn an (LHIS điển hình); theo dõi hình ảnh (u mỡ nhỏ); chuyển phẫu thuật (khối có triệu chứng hoặc tăng trưởng).

Ca A — U mỡ tim, CT (CT):

Cardiac lipomaCase Lâm Sàng

— khối tỷ trọng mỡ đồng nhất, giới hạn rõ trong tim; hình thái tròn có vỏ bọc và không có kiểu chuông đồng hồ của vách chỉ điểm u mỡ thật sự chứ không phải LHIS ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca B — Phì đại mỡ vách liên nhĩ, tiêu bản đại thể (OT):

Lipomatous hypertrophy of interatrial septumCase Lâm Sàng

— đối chiếu đại thể của phát hiện hình ảnh kinh điển: mỡ thâm nhiễm vách không vỏ bọc, dày nhất ở vòng bờ hố bầu dục, tạo nên hình chuông đồng hồ bỏ qua hố bầu dục ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca C — Phình vách liên nhĩ, tiêu bản đại thể (OT):

Atrial septal aneurysmCase Lâm Sàng

— bất thường vách có thể giả khối trên siêu âm; điểm phân biệt then chốt là định tính mô — phình là khối phồng thành mỏng, di động, không mỡ, trong khi LHIS dày, không di động và chứa mỡ ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca D — Huyết khối trong tim, tiêu bản đại thể (OT):

Intracardiac thrombosisCase Lâm Sàng

— phân biệt không mỡ kinh điển: khối bám nền rộng, không ngấm thuốc, không tỷ trọng mỡ trong bối cảnh dòng chảy thấp; tương phản rõ với tỷ trọng mỡ của u mỡ và LHIS ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca E — U nhầy nhĩ, X-quang ngực (X-ray):

Atrial myxomaCase Lâm Sàng

— u vách thường gặp nhất, thể hiện ở đây là bóng tim to; trên CT/MRI, u nhầy không chứa mỡ, ngấm thuốc và di động — đối lập hoàn toàn với khối mỡ của bài này ^{Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Năm ca trên bao phủ đủ quang phổ chẩn đoán: hai ca mỡ (A, B) minh họa hai thực thể chính của bài; ba ca còn lại (C, D, E) là các phân biệt quan trọng nhất — phình vách, huyết khối và u nhầy — nhắc rằng định tính mô và ngấm thuốc, chứ không phải vị trí, mới là chìa khóa. Bài học tổng hợp: gặp khối vách liên nhĩ ở người già béo phì, hãy đo tỷ trọng trước, nghĩ tới mỡ trước, và trấn an thay vì sinh thiết ^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: A benign cardiac mass (JAAPA 2024)PMID 39190413Nhấn để xem trong bảng nguồn}^{Lipomatous hypertrophy of the interatrial septum: an overview (Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2006)PMID 16519573Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Những điểm then chốt

Tổng kết nhanh: bất kỳ khối nào ở tim có tỷ trọng mỡ đồng nhất, không ngấm thuốc, không di động đều có thể kết luận lành tính mà không cần sinh thiết; việc còn lại chỉ là đặt tên đúng thực thể — LHIS chuông đồng hồ ở vách liên nhĩ của người già hay u mỡ tròn có vỏ bọc ở bất kỳ buồng tim nào.

Hai thực thể khác nhau: u mỡ thật sự (hiếm, có vỏ bọc, mỡ thuần) so với LHIS (thường gặp, không vỏ bọc, mỡ + tế bào cơ, hình chuông đồng hồ bỏ qua hố bầu dục).
Mỡ được chẩn đoán bằng tỷ trọng CT dưới -30 HU hoặc mất tín hiệu trên chuỗi ức chế mỡ; không ngấm thuốc và không LGE.
LHIS là phát hiện lành tính tình cờ — trấn an, không điều trị; phẫu thuật chỉ dành cho ca có triệu chứng.
Phân biệt khối vách dựa trên định tính mô và ngấm thuốc, không dựa vào vị trí.
Không bao giờ gọi khối mỡ vách là u nhầy hay sarcoma nếu chưa kiểm tra ức chế mỡ hoặc tỷ trọng.

Bài giảng được biên soạn và chuẩn hóa bởi Agent OpenCode (VietRad Authoring Protocol).

Nguồn hình ảnh

2 hình

Hình 1
Siêu âm tim - huyết khối nội tim (cine) - Ca lâm sàng: Intracardiac thrombosis
Ca DICOM nội bộ
Xem nguồn
Hình 2
Khối mỡ nhĩ phải (CT – Axial C+ portal venous phase) - Ca lâm sàng: Cardiac lipoma
Ca DICOM nội bộ
Xem nguồn