Bài 5: Thuật toán tiếp cận khối trong tim theo vị trí và hình thái

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Áp dụng được thuật toán bốn bước (vị trí, điểm bám, hình thái và độ di động, mô và bối cảnh lâm sàng) cho bất kỳ khối nào trong tim.
2. Lập được danh sách chẩn đoán phân biệt theo vị trí cho khối ở nhĩ trái, tiểu nhĩ trái, nhĩ phải, thất phải, thất trái, van tim và màng ngoài tim.
3. Diễn giải được điểm bám, bờ, độ di động, vôi hóa và hoại tử như các yếu tố phân biệt hình thái.
4. Tổng hợp được tín hiệu mô trên siêu âm tim, CT, MRI và PET/CT thành một giả thuyết chẩn đoán duy nhất.
5. Nhận biết được các dấu hiệu cảnh báo lành tính – ác tính và tích hợp bối cảnh lâm sàng (đột quỵ, sốt, tiền sử ung thư, nhồi máu cũ) trước khi báo cáo.

1. Thuật toán chẩn đoán bốn bước

2. Chẩn đoán phân biệt theo vị trí

• Nhĩ trái — u nhầy (hố bầu dục, có cuống), huyết khối (thành sau hoặc trần nhĩ, bám rộng), sarcoma (thường không biệt hóa, xâm lấn), di căn; hiếm: lipoma, u mạch máu.
• Tiểu nhĩ trái — huyết khối chiếm ưu thế, đặc biệt trong rung nhĩ; CT pha muộn và siêu âm qua thực quản giải quyết chẩn đoán ^{4CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn5Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Nhĩ phải — angiosarcoma (thành bên, xâm lấn màng ngoài tim), lymphoma (bao quanh cấu trúc), di căn (từ thận, gan, phổi), u nhầy (hiếm), huyết khối (liên quan catheter); khối giả: mào tận, mạng Chiari, van eustachi ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn8Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: CT tim tái tạo (Coronal) cho thấy u xơ nhú đàn hồi van động mạch chủ là khối có cuống (mũi tên chỉ khối).

• Thất phải — huyết khối (tình trạng dòng chảy chậm), di căn, fibroma (trẻ em), u cơ vân (trẻ nhũ nhi), sarcoma hiếm gặp.
• Thất trái — huyết khối (mỏm, sau nhồi máu thành trước), fibroma (vách liên thất, trẻ em), u cơ vân (trẻ nhũ nhi kèm xơ cứng củ), di căn, sarcoma nguyên phát hiếm ^{3Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn7MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Van tim — u xơ nhú đàn hồi (nhỏ, di động, bám mặt van), sùi nhiễm trùng, nhung mao Lambl; vôi hóa vòng van (thoái hóa) có thể giả khối trên siêu âm.
• Rãnh nhĩ thất — lipoma, sarcoma (hiếm), nang màng ngoài tim, mỡ đệm (khối giả) ^{7MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Màng ngoài tim — di căn (phổi, vú, u hắc tố), u trung biểu mô (nguyên phát), lymphoma; dày dạng nốt và tràn dịch ác tính là các dấu hiệu chủ chốt ^{8Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Điểm bám, hình thái và độ di động

4. Định tính mô qua các phương thức

• Siêu âm cản âm cho thấy mạch máu trong khối: tưới máu sau bolus vi bọt cản âm chứng tỏ mô sống có mạch (u), trong khi phần lõi không tưới máu ủng hộ huyết khối; nhanh, tại giường và an toàn ^{5Imaging of left heart intracardiac thrombus: clinical needs, current imaging, and emerging CMR techniques (Ther…PMID 35762763Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• CT phân biệt mỡ (lipoma, phì đại mỡ), vôi hóa đặc (fibroma), mô vô mạch giảm tỷ trọng (huyết khối) và ngấm thuốc thì động mạch của u tăng mạch (angiosarcoma, di căn). Các pha đầu và pha muộn phân biệt ngấm thuốc của mô với ứ đọng thuốc trong lòng ^{4CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn7MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• MRI là phương pháp tham chiếu định tính mô: tín hiệu T1/T2 (mỡ, myxoid, xuất huyết), ức chế mỡ, tưới máu thì đầu (độ mạch máu), ngấm thuốc sớm và muộn (xơ, hoại tử), và bản đồ T1/T2 định lượng thành phần. Huyết khối không ngấm; fibroma ngấm đồng nhất; u nhầy ngấm không đều; sarcoma ngấm sớm không đều kèm hoại tử ^{3Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn6Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• PET/CT bổ sung hoạt tính chuyển hóa: bắt FDG mạnh ủng hộ ác tính (sarcoma, lymphoma, di căn) nhưng u nhầy lành tính và khối viêm cũng có thể bắt FDG, vì vậy FDG được dùng như bằng chứng hỗ trợ chứ không phải câu trả lời độc lập ^{8Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Với PET/CT, cần thận trọng với hai bẫy: thứ nhất, u nhầy và khối viêm hoặc huyết khối gần đây có thể bắt FDG vừa phải, gây dương tính giả; thứ hai, FDG âm tính không loại trừ sarcoma phân độ thấp hoặc khối có hoại tử rộng, nơi phần trung tâm chết không còn hoạt động chuyển hóa ^{8Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}. Vì vậy PET luôn được đọc kèm CT cắt lớp mỏng và MRI định tính mô, không bao giờ đơn độc. Trình tự hình ảnh thực tế thường là: siêu âm tim phát hiện ban đầu, CT tim đồng bộ điện tâm đồ khi cần đánh giá vôi hóa và mức lan, MRI khi cần định tính mô, PET/CT khi nghi ngờ ác tính hoặc cần đánh giá toàn thân ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn4CT Imaging of Cardiac Masses (Radiologic Clinics of North America 2019)PMID 30454819Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Dấu hiệu cảnh báo lành tính – ác tính

1. Vị trí nhĩ phải hoặc thất phải với bám nền rộng vào thành tự do.
2. Bờ xâm lấn, không rõ giới hạn kèm xâm lấn màng ngoài tim, van hoặc động mạch vành.
3. Ngấm thuốc sớm mạnh kèm hoại tử, xuất huyết hoặc tăng kích thước nhanh.
4. Nhiều khối cùng lúc hoặc tổn thương ngoài tim đi kèm (kiểu di căn).
5. Dày màng ngoài tim dạng nốt, tràn dịch màng ngoài tim máu hoặc bao quanh mạch lớn.
6. Bắt FDG mạnh trên PET/CT, nhất là khi song hành triệu chứng toàn thân.
7. Bối cảnh lâm sàng ung thư đang hoạt động, suy giảm miễn dịch hoặc triệu chứng toàn thân.

6. Tích hợp bối cảnh lâm sàng

• Đột quỵ thuyên tắc hoặc thuyên tắc ngoại vi — huyết khối, u nhầy và u xơ nhú đàn hồi chiếm ưu thế; khối di động có cuống ở tim trái, dù nhỏ, là chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ở bệnh nhân đủ điều kiện ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Suy tim mới, ngất hoặc tắc nghẽn — khối tắc lỗ van hai lá gợi ý u nhầy; tắc đường vào tim phải gợi ý khối nhĩ phải; tắc đường ra gợi ý khối thất; siêu âm phân độ chênh áp.
• Sốt, nhiễm trùng, phá hủy van — sùi (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), đặc biệt kèm hở van và cấy máu dương tính; khối van nhỏ di động với cấy máu vô khuẩn là u xơ nhú đàn hồi hoặc nhung mao Lambl.
• Ung thư đã biết — di căn là chẩn đoán khả dĩ nhất, đặc biệt từ phổi, vú, thận, u hắc tố và lymphoma; PET/CT làm rõ gánh nặng bệnh toàn thân (FDG hoặc DOTATATE cho u nội tiết thần kinh).
• Nhồi máu cơ tim hoặc bệnh cơ tim gần đây — huyết khối mỏm thất trái; chống đông được quyết định bởi việc xác nhận khối vô mạch, không ngấm thuốc.
• Catheter, máy tạo nhịp hoặc dụng cụ trước đó — huyết khối hoặc sùi liên quan đường đi của dây điện cực.
• Tuổi và yếu tố nguy cơ — u nhầy là u nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn; u cơ vân ở thai nhi và trẻ nhũ nhi; fibroma chủ yếu ở trẻ em; phì đại mỡ vách liên nhĩ là khối giả liên quan tuổi tác.

7. Áp dụng thuật toán vào các ca lâm sàng

BÁO CÁO TIẾP CẬN KHỐI TIM - VỊ TRÍ VÀ HÌNH THÁI:

• Vị trí: buồng tim, van, vách liên nhĩ, rãnh nhĩ thất hoặc màng ngoài tim; quan hệ với van và động mạch vành.
• Điểm bám: cuống hẹp hay bám nền rộng; bám thành, bám van hay bám màng ngoài tim.
• Hình thái: bờ, kích thước ba chiều, độ di động/sa khối; vôi hóa, hoại tử, xuất huyết, mỡ.
• Định tính mô: tưới máu cản âm/tưới máu thì đầu, tỷ trọng CT, tín hiệu và ngấm thuốc MRI, bắt FDG nếu có.
• Kết luận: chẩn đoán khả dĩ nhất, chẩn đoán loại trừ, mức tin cậy và bước tiếp theo.

Ca A — Nhĩ trái, có cuống, di động, không đồng nhất (CT):

Atrial myxomaCase Lâm Sàng

— khối nhĩ trái bám vách liên nhĩ có cuống, sa trong tâm trương là u nhầy; MRI xác nhận ngấm thuốc không đều và nên phẫu thuật sớm do nguy cơ thuyên tắc ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn6Cardiac Tumors: Diagnosis, Prognosis, and Treatment (Current Cardiology Reports 2020)PMID 33040219Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca B — Nhĩ phải, bám rộng, xâm lấn màng ngoài tim, tăng mạch (CT):

Cardiac Angiosarcoma with Pulmonary MetastasesCase Lâm Sàng

— khối nhĩ phải kèm tổn thương màng ngoài tim và ngấm thuốc động mạch mạnh là angiosarcoma cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; PET/CT xác định giai đoạn di căn phổi và định hướng sinh thiết ^{8Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca C — Mỏm thất trái, bám rộng, không ngấm thuốc (MRI):

Left ventricular apical thrombusCase Lâm Sàng

— khối bám thành ở mỏm sau nhồi máu, vô mạch và không ngấm trên chuỗi có tiêm là huyết khối; xử trí bằng chống đông ^{3Cardiovascular magnetic resonance of cardiac tumors and masses (World Journal of Cardiology 2021)PMID 34909128Nhấn để xem trong bảng nguồn7MRI and CT of Cardiac Masses and Pseudomasses in the Atrioventricular Groove (Canadian Association of Radiologi…PMID 29458957Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca D — Thất phải, ngấm thuốc, ung thư tế bào thận đã biết (MRI):

Intracardiac Metastasis from Known Renal Cell CarcinomaCase Lâm Sàng

— khối trong tim ngấm thuốc ở bệnh nhân ung thư tế bào thận là di căn cho đến khi chứng minh được điều ngược lại; CMR và PET/CT định lượng gánh nặng bệnh ^{8Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Oncology (Cancer Control 2017)PMID 28441369Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca E — Van động mạch chủ, nhỏ, có cuống, di động (CT):

Aortic valve papillary fibroelastomaCase Lâm Sàng

— khối van nhỏ di động có cuống không phá hủy van là u xơ nhú đàn hồi; cân nhắc cắt bỏ do nguy cơ thuyên tắc ^{1Cardiac Masses and Tumors: A Multimodality State-of-the-Art Imaging Review (JACC: Cardiovascular Imaging 2022)PMID 36229093Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

8. Những điểm then chốt

1. Dùng thuật toán bốn bước: vị trí, điểm bám, hình thái và độ di động, mô kèm bối cảnh lâm sàng.
2. Vị trí tạo danh sách phân biệt ngắn; điểm bám tinh chỉnh danh sách; hình thái và độ di động quyết định nguy cơ thuyên tắc và mức độ khẩn trương.
3. Siêu âm cản âm và CT/MRI pha đầu tách u có mạch khỏi huyết khối vô mạch.
4. Tín hiệu mỡ, vôi hóa đặc và ngấm thuốc đồng nhất là kiểu lành tính; hoại tử, xuất huyết, xâm lấn màng ngoài tim và bắt FDG là kiểu ác tính.
5. Áp dụng khung lâm sàng (đột quỵ, sốt, ung thư, nhồi máu, dụng cụ) trước khi hoàn tất báo cáo.