Bài 13: Siêu âm tim thực quản trong phòng mổ và hướng dẫn can thiệp tim mạch cấu trúc

Tại sao bài này quan trọng?

Hình 1: Minh hoạ vị trí đặt TEE trong phòng mổ

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Vai trò của TEE trong phòng mổ và phòng can thiệp cấu trúc

Sinh lý bệnh của hiện tượng SAM sau sửa van hai lá

1. Yếu tố giải phẫu thuận lợi: Lá trước van hai lá quá dài, lá sau được tạo hình làm đẩy vùng ranh giới áp sát (coaptation line) ra phía trước, hoặc thất trái có kích thước nhỏ, phì đại vách liên thất đoạn gần.
2. Cơ chế Venturi và lực kéo (Drag forces): Khi dòng máu đi qua đường ra thất trái (LVOT) hẹp với vận tốc cao trong thì tâm thu, nó tạo ra một vùng áp suất âm (hiệu ứng Venturi) hút lá trước van hai lá về phía vách liên thất. Đồng thời, lực kéo trực tiếp từ dòng chảy (hydrodynamic drag) đẩy phần lá trước dư thừa vào LVOT.
3. Hậu quả kép: SAM gây ra hai hậu quả nghiêm trọng diễn ra đồng thời: nghẽn đường ra thất trái (gây tụt huyết áp, giảm cung lượng tim) và hở van hai lá cấp tính do hai lá van không thể khép kín bình thường trong thì tâm thu.

Giải phẫu học ứng dụng trong chọc vách liên nhĩ (Transseptal Puncture)

• Nếu chọc quá cao hoặc ra trước: Nguy cơ đi vào động mạch chủ hoặc khoang màng ngoài tim.
• Nếu chọc quá thấp: Gây khó khăn cho việc đưa catheter tiếp cận van hai lá hoặc tiểu nhĩ do góc tiếp cận quá dốc.
• Nếu chọc quá ra sau: Nguy cơ thủng thành sau nhĩ trái.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Đánh giá sau sửa van hai lá (Post-Mitral Valve Repair Evaluation)

• Đánh giá hở van hai lá tồn dư (Residual MR):
  • Sử dụng phổ Doppler màu trên nhiều mặt cắt (mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, và trục dọc cạnh ức từ thực quản).
  • Đo chiều rộng của dòng phụt ngược tại vị trí hẹp nhất (Vena contracta - VC). Nếu VC < 3 mm: Hở nhẹ; VC ≥ 6 mm: Hở nặng cần xem xét mổ lại để sửa hoặc thay van.
  • Phân biệt dòng hở thực sự với các dòng khép van sinh lý (closing jets) thường ngắn và có vận tốc thấp.
• Đánh giá hiện tượng SAM:
  • Trên siêu âm 2D (mặt cắt trục dọc thực quản góc ≈ 120 - 135 độ): Quan sát thấy lá trước van hai lá (hoặc đôi khi là lá sau) di chuyển hướng về phía vách liên thất trong thì tâm thu.
  • Đánh giá mức độ tiếp xúc: SAM có chạm vách liên thất (septal contact) hay không. Thời gian tiếp xúc càng dài thì mức độ nghẽn và hở hai lá càng nặng.
  • Sử dụng Doppler liên tục (Continuous Wave Doppler - CW) qua LVOT: Xuất hiện phổ hẹp LVOT hình "lưỡi liềm" hoặc "lá lúa" (dagger-shaped profile) với đỉnh muộn ở thì tâm thu, vận tốc và chênh áp qua LVOT tăng cao (chênh áp tối đa > 30 mmHg được coi là có ý nghĩa lâm sàng).

2. Hướng dẫn chọc vách liên nhĩ (Transseptal Puncture Guidance)

• Mặt cắt hai buồng co bóp (Bicaval view - góc ≈ 90 - 110 độ):

Hình 2: Hình TEE góc bicaval hiển thị vách liên nhĩ

• Xác định định hướng Trên - Dưới (Superior - Inferior).
• Tĩnh mạch chủ trên (SVC) nằm bên phải màn hình, tĩnh mạch chủ dưới (IVC) nằm bên trái.
• Khi kéo kim chọc vách từ SVC xuống, ta sẽ thấy đầu kim trượt qua viền trên của hố bầu dục và rơi vào vùng trung tâm hố bầu dục.
• Mặt cắt trục ngắn ngang van động mạch chủ (Aortic valve short-axis view - AV SAX - góc ≈ 30 - 45 độ):
  • Xác định định hướng Trước - Sau (Anterior - Posterior).
  • Động mạch chủ nằm ở trung tâm. Vách liên nhĩ nằm ngay phía sau động mạch chủ.
  • Dấu hiệu tạo lều (Tenting sign): Khi đầu kim ấn vào hố bầu dục, vách liên nhĩ sẽ lồi về phía nhĩ trái tạo hình ảnh giống như một chiếc lều. Khoảng cách từ đỉnh lều đến thành sau nhĩ trái và động mạch chủ phải được tối ưu hóa để tránh biến chứng thủng tim.

3. Định vị trong thủ thuật MitraClip (TEER)

• Xác định vị trí chọc vách liên nhĩ: Đối với MitraClip, vị trí chọc vách lý tưởng là ở vùng sau - dưới (posterior-inferior) của hố bầu dục, tạo khoảng cách từ vị trí chọc đến mặt phẳng vòng van hai lá khoảng 4.0 - 4.5 cm (đo trên mặt cắt 4 buồng thực quản góc 0 độ). Khoảng cách này đảm bảo đủ không gian để điều động hệ thống catheter phân phối (delivery system) trong nhĩ trái.
• Định vị và căn chỉnh Clip:
  • Sử dụng siêu âm 3D thời gian thực (Real-time 3D TEE) nhìn từ nhĩ trái xuống van hai lá (mặt cắt nhìn từ nhĩ - "Surgeon's view").
  • Căn chỉnh hai nhánh của Clip (clip arms) vuông góc với đường áp sát của hai lá van (commissural line) trước khi đưa xuống thất trái.
  • Trên mặt cắt hai buồng thực quản (góc ≈ 60 độ) và mặt cắt LVOT (góc ≈ 120 độ), kiểm tra Clip đã đi qua trung tâm của dòng hở hay chưa.
• Kẹp và đánh giá sau kẹp:
  • Sau khi kẹp hai lá van, đánh giá sự hình thành của cấu trúc hai lỗ van hai lá (double-orifice mitral valve) trên mặt cắt trục ngắn van hai lá (transgastric hoặc 3D).
  • Đo diện tích lỗ van hai lá tồn dư bằng 3D planimetry để loại trừ hẹp van hai lá do thủ thuật (yêu cầu diện tích lỗ van > 1.5 cm², độ chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg).
  • Đánh giá mức độ giảm hở hai lá bằng Doppler màu.

4. Bít tiểu nhĩ trái (LAAO / Watchman Device)

• Đo đạc kích thước tiểu nhĩ trái:
  • Khảo sát tiểu nhĩ ở các góc đa bình diện (Multiplane angle): 0 độ, 45 độ, 90 độ, và 135 độ từ thực quản.
  • Đo đường kính vùng hạ cánh (Landing zone diameter) - vị trí dự kiến đặt chân thiết bị (thường cách viền tiểu nhĩ khoảng 10-20 mm) và chiều sâu có ích (usable depth) của tiểu nhĩ.
• Đánh giá thiết bị sau thả (Tiêu chuẩn PASS):
  • P (Position): Thiết bị nằm đúng vị trí vùng hạ cánh, hơi lồi hoặc phẳng so với lỗ vào tiểu nhĩ, không nhô quá mức vào nhĩ trái.
  • A (Anchor / Stability): Thực hiện nghiệm pháp kéo kiểm tra (Tug test) dưới màn huỳnh quang và TEE, thiết bị không bị di lệch.
  • S (Size / Compression): Thiết bị phải đạt độ nén từ 10% đến 25% so với kích thước ban đầu.
  • S (Seal): Không có dòng rò tồn dư (residual flow) cạnh thiết bị có kích thước > 5 mm trên Doppler màu.

5. Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVR / TAVI)

Hình 3: Hình TEE góc LVOT để định vị van động mạch chủ

• Xác định vị trí đặt van: Trên mặt cắt trục dọc đường ra thất trái (LVOT view, góc ≈ 120 độ), xác định mốc vòng van động mạch chủ và vị trí bóng/van nở để đảm bảo van nhân tạo bám đúng vùng đích (không quá sâu vào thất trái gây block nhánh, không quá cao về phía động mạch chủ gây di lệch van).
• Đánh giá rò cạnh chân van (PVL) sau thả:
  • Khảo sát kỹ lưỡng trên mặt cắt trục ngắn van động mạch chủ (AV SAX, góc ≈ 30 - 45 độ) bằng Doppler màu.
  • Phân biệt dòng rò cạnh chân van (PVL - đi ngoài khung stent của van nhân tạo) với dòng hở trong van (transvalvular regurgitation - đi qua các lá van nhân tạo do van nở không đều hoặc bị kẹt lá van).
  • Đánh giá mức độ PVL dựa trên chu vi của dòng rò: PVL nhẹ khi chu vi dòng rò < 10% chu vi vòng van; PVL nặng khi > 30% chu vi vòng van.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Phình màng ngăn nhĩ (Atrial septal aneurysm)

Phình màng ngăn nhĩCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đái tháo đường được đánh giá tim mạch trước phẫu thuật cắt bỏ khối u buồng trứng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy màng ngăn nhĩ có sự phình quá mức, di động linh hoạt giữa hai nhĩ trái và phải, thường kèm theo thông lỗ bầu dục (PFO) hoặc khiếm khuyết vách liên nhĩ.
• Đối chiếu lý thuyết: Phình màng ngăn nhĩ là bất thường giải phẫu quan trọng cần nhận diện trước các thủ thuật can thiệp qua vách liên nhĩ (như chọc vách liên nhĩ), do làm thay đổi vị trí và độ dày của hố bầu dục, tăng nguy cơ biến chứng thủng hoặc khó khăn trong việc định vị kim chọc.

🩺 Ca bệnh: Huyết khối nội tim (Intracardiac thrombosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân Parkinson ngất xỉu, sau đó tụt huyết áp và ngừng tim, cần hồi sức tích cực.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện khối huyết khối trong buồng tim, thường nằm trong nhĩ trái (đặc biệt là tiểu nhĩ trái) hoặc nhĩ phải, gây tắc nghẽn dòng chảy.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là một trong những chỉ định quan trọng nhất của siêu âm tim qua thực quản (TEE), đặc biệt trong bối cảnh cấp cứu. TEE có độ nhạy cao hơn siêu âm qua thành ngực để phát hiện huyết khối tiểu nhĩ trái trước khi thực hiện các thủ thuật như đốt rung nhĩ hoặc bít tiểu nhĩ trái (LAAO) để phòng ngừa đột quỵ do thuyên tắc.

🩺 Ca bệnh: Tràn dịch màng tim (Pericardial effusion)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân tăng huyết áp, hội chứng Sjogren và suy giáp với các triệu chứng ho mạn, nôn và đau bụng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy dịch tràn màng ngoài tim mức độ vừa với các dấu hiệu sớm của hiện tượng ép tim (tamponade physiology) như xẹp thất phải trong thì tâm trương.
• Đối chiếu lý thuyết: Trong phòng mổ và phòng can thiệp, TEE là công cụ tiêu chuẩn vàng để phát hiện sớm tràn dịch màng tim và ép tim cấp - một biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra sau các thủ thuật can thiệp phức tạp như thay van động mạch chủ qua da (TAVR) hoặc chọc vách liên nhĩ, đòi hỏi chọc hút cấp cứu ngay lập tức.

🩺 Ca bệnh: Tương phản siêu âm tim tự phát trong rung nhĩ (Spontaneous echocardiographic contrast in atrial fibrillation)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường, nhập viện với ho khan và khó thở tăng nặng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm thấy hình ảnh "khói" (smoke-like echo) xoáy trong nhĩ trái, biểu hiện của dòng chảy chậm và sự kết tập hồng cầu.
• Đối chiếu lý thuyết: Tương phản tự phát (SEC) là dấu hiệu cảnh báo sớm trạng thái tăng đông máu (hypercoagulability) trong nhĩ trái, đặc biệt ở bệnh nhân rung nhĩ. Việc phát hiện SEC qua TEE là chỉ định chống đông mạnh hoặc thay đổi chiến lược can thiệp (như ưu tiên bít tiểu nhĩ trái hơn là đốt dây dẫn) để ngăn ngừa đột quỵ.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Nguyên tắc xử trí SAM sau sửa van: Khi phát hiện SAM gây nghẽn LVOT và tụt huyết áp sau cai máy tim phổi nhân tạo, phản xạ đầu tiên của bác sĩ lâm sàng thường là dùng vận mạch co bóp cơ tim (Inotropes). Tuy nhiên, đây là một sai lầm chết người vì thuốc co bóp cơ tim làm tăng co bóp thất trái, tăng nhịp tim, làm nặng thêm hiện tượng SAM. Xử trí đúng là truyền dịch tối ưu (volume loading), giảm co bóp cơ tim bằng chẹn beta và tăng hậu gánh bằng các thuốc co mạch thuần túy như Phenylephrine.
• Quy tắc chọc vách liên nhĩ an toàn: Luôn luôn sử dụng hai mặt cắt vuông góc (Bicaval view và AV SAX view) để xác nhận vị trí đầu kim. Tuyệt đối không được chọc vách khi chưa nhìn thấy rõ dấu hiệu tạo lều (tenting sign) hướng về phía nhĩ trái một cách an toàn, tránh xa động mạch chủ và thành sau nhĩ trái.
• Đánh giá rò cạnh chân van (PVL) sau TAVR: Luôn quét toàn bộ chu vi của van nhân tạo trên mặt cắt trục ngắn (AV SAX) từ mức vòng van lên đến động mạch chủ lên. Bóng cản của khung stent kim loại (acoustic shadowing) có thể che khuất dòng rò ở thành sau; do đó, cần thay đổi góc đầu dò hoặc sử dụng siêu âm 3D màu để không bỏ sót các dòng rò có ý nghĩa lâm sàng.
• Đo đạc kích thước tiểu nhĩ trái trước bít: Luôn đo kích thước vùng hạ cánh ở ít nhất 4 góc tiêu chuẩn (0, 45, 90, 135 độ). Kích thước thiết bị bít tiểu nhĩ được chọn thường phải lớn hơn kích thước đo được lớn nhất từ 10% đến 25% để đảm bảo độ nén và bám dính tốt.

Bài tiếp theo