Bài 14: Khối u và tổn thương giả u vùng khớp vai

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hình 1: Sơ đồ chia rã cơ deltoid và dây thần kinh axillary

1. Cơ chế bệnh sinh của các u xương lành tính và ác tính

• U nội sụn (Enchondroma): Phát sinh từ các mảnh sụn còn sót lại của đĩa sụn tăng trưởng không được cốt hóa trong quá trình cốt hóa nội sụn (enchondral ossification). Các tế bào sụn này tiếp tục tồn tại và phát triển chậm rãi trong khoang tủy xương (bone marrow cavity).
• Nang xương đơn giản (Simple Bone Cyst - SBC): Còn gọi là nang xương đơn độc (solitary bone cyst), thường gặp ở hành xương (metaphysis) của xương cánh tay gần ở trẻ em. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự tắc nghẽn dẫn lưu tĩnh mạch trong xương (intraosseous venous drainage obstruction), dẫn đến tăng áp lực nội tủy (increased intraosseous pressure), kích thích giải phóng các chất trung gian hóa học gây hủy xương thứ phát (secondary bone resorption).
• U nguyên bào sụn (Chondroblastoma - CB): Là u sụn lành tính hiếm gặp, xuất hiện chủ yếu ở đầu xương (epiphysis) của người trẻ tuổi trước khi đóng đĩa sụn. U phát sinh từ các nguyên bào sụn (chondroblasts) chưa trưởng thành ở vùng sụn tăng trưởng.
• U xương ác tính (Osteosarcoma): Là u ác tính nguyên phát phổ biến nhất của xương, đặc trưng bởi sự sản xuất chất nền dạng xương (osteoid matrix) trực tiếp từ các tế bào u ác tính. Vùng hành xương cánh tay gần là vị trí thường gặp thứ hai của Osteosarcoma (sau vùng quanh khớp gối).

2. Các u mô mềm và tổn thương giả u vùng vai

• U mỡ (Lipoma) và U bao sợi thần kinh (Schwannoma): Là các u mô mềm (soft tissue tumors) thường gặp ở vùng đai vai (shoulder girdle). Schwannoma thường phát sinh từ các nhánh của đám rối thần kinh cánh tay (brachial plexus) hoặc thần kinh nách (axillary nerve).
• Tổn thương giả u (Tumor-like lesions): Bao gồm viêm bao hoạt dịch (bursitis) mạn tính phì đại, áp xe mô mềm (soft tissue abscess), hoặc viêm tủy xương (osteomyelitis). Các tổn thương này có thể biểu hiện dưới dạng một khối sưng đau, mô phỏng u tân sinh (neoplasm) trên lâm sàng và hình ảnh học.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Tiêu chuẩn phân biệt tổn thương lành tính và ác tính trên X-quang và CT

• Kiểu hủy xương (Pattern of bone destruction):
• Lành tính: Hủy xương dạng bản đồ (geographic bone destruction - Lodwick classification grade I) với ranh giới rõ ràng, thường có viền xơ hóa (sclerotic rim) bảo vệ xung quanh.
• Ác tính: Hủy xương dạng mọt gặm (moth-eaten pattern - Lodwick classification grade II) hoặc dạng thấm (permeative pattern - Lodwick classification grade III), ranh giới tổn thương không rõ ràng, thể hiện sự tiến triển nhanh, xâm lấn.
• Vỏ xương (Cortex):
• Lành tính: Vỏ xương nguyên vẹn, có thể bị thổi phồng (expansile) hoặc mỏng đi nhưng liên tục.
• Ác tính: Phá hủy vỏ xương (cortical destruction) hoàn toàn, u xâm lấn trực tiếp ra ngoài mô mềm xung quanh.
• Phản ứng màng xương (Periosteal reaction):
• Lành tính: Phản ứng màng xương dạng lành tính (dày, đồng nhất, liên tục) hoặc không có phản ứng màng xương.
• Ác tính: Phản ứng màng xương dạng ác tính, không liên tục như tam giác Codman (Codman triangle), dạng tia mặt trời (sunburst), hoặc dạng vỏ hành (onion-skin or laminated).

2. Các u xương đặc hiệu vùng vai

U nội sụn (Enchondroma)

• X-quang / CT: Tổn thương hủy xương dạng bản đồ nằm ở trung tâm ống tủy của hành xương hoặc thân xương (diaphysis) cánh tay gần. Đặc trưng bởi chất nền sụn vôi hóa dạng "vòng và cung" (ring-and-arc calcification) hoặc dạng đốm (punctate calcification). Không có phản ứng màng xương hay phá hủy vỏ xương.
• MRI:
• T1W: Giảm hoặc đồng tín hiệu (hypointense or isointense) so với cơ.
• T2W / STIR: Tăng tín hiệu rất mạnh, dạng thùy múi (lobulated high T2 signal) do hàm lượng nước cao trong chất sụn hyaline. Các nốt vôi hóa bên trong biểu hiện bằng các đốm trống tín hiệu (signal void) trên tất cả các chuỗi xung.
• T1 C+: Ngấm thuốc dạng viền và vách ngăn (septal and peripheral enhancement).

Nang xương đơn giản (Simple Bone Cyst - SBC)

• X-quang / CT: Tổn thương tiêu xương trung tâm, giới hạn rõ, viền xơ hóa mỏng, nằm ở hành xương cánh tay gần, sát đĩa sụn tăng trưởng và có xu hướng di chuyển về phía thân xương khi trẻ lớn lên. Trục dọc của nang song song với trục dọc của xương. Khi có gãy xương bệnh lý, có thể thấy dấu hiệu "mảnh xương rơi" (fallen fragment sign) - mảnh vỏ xương gãy rơi xuống đáy nang chứa dịch.
• MRI:
• T1W: Giảm tín hiệu đồng nhất (tín hiệu dịch).
• T2W: Tăng tín hiệu mạnh, đồng nhất. Không có vách ngăn nội tại (trừ khi có gãy xương cũ đang lành).
• T1 C+: Chỉ ngấm thuốc mỏng ở viền ngoài, không ngấm thuốc bên trong nang.

U nguyên bào sụn (Chondroblastoma)

• X-quang / CT: Tổn thương tiêu xương giới hạn rõ, nằm lệch tâm ở đầu xương (epiphysis) xương cánh tay gần ở bệnh nhân còn sụn tăng trưởng. Khoảng 30-50% trường hợp có vôi hóa lốm đốm bên trong.
• MRI:
• T1W: Tín hiệu thấp đến trung bình.
• T2W: Tín hiệu không đồng nhất, thường thấp đến trung bình (do mật độ tế bào cao và chất nền sụn).
• STIR / T2 FS: Điểm đặc trưng là tình trạng phù tủy xương và phù mô mềm quanh tổn thương rất mạnh (extensive perilesional bone marrow and soft tissue edema), dễ bị chẩn đoán nhầm với u ác tính hoặc viêm xương tủy nếu không đối chiếu với X-quang.

U xương ác tính (Osteosarcoma)

• X-quang / CT: Tổn thương hủy xương kết hợp tạo xương (mixed lytic and sclerotic) ở hành xương cánh tay gần. Phá hủy vỏ xương, phản ứng màng xương ác tính dạng tia mặt trời (sunburst) hoặc tam giác Codman (Codman triangle). Có khối mô mềm lớn đi kèm chứa chất nền xương vô định hình.
• MRI:
• T1W / T2W: Tín hiệu không đồng nhất do sự kết hợp của vùng tạo xương (thấp trên cả T1 và T2), vùng hoại tử/chảy máu (cao trên T2), và vùng mô u đặc.
• T1 C+: Ngấm thuốc mạnh, không đồng nhất ở các vùng mô u đặc. MRI cực kỳ ưu việt trong việc đánh giá mức độ lan rộng của u trong ống tủy và xâm lấn khớp vai.

3. U mô mềm vùng vai

U mỡ (Lipoma)

• MRI: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Khối u mô mềm có tín hiệu giống hệt mỡ dưới da: tăng tín hiệu đồng nhất trên T1W và T2W, xóa hoàn toàn (trở nên tối đen) trên các chuỗi xung xóa mỡ (Fat Saturation - FS hoặc STIR). Không ngấm thuốc sau tiêm hoặc chỉ ngấm các vách ngăn cực mỏng (< 2mm).

U bao sợi thần kinh (Schwannoma)

• MRI: Khối u hình thoi nằm dọc theo đường đi của dây thần kinh.
• T2W: Thường có "dấu hiệu mục tiêu" (target sign) với vùng trung tâm giảm tín hiệu (mô xơ collagen) và ngoại vi tăng tín hiệu (mô myxoid).
• T1W: Có thể thấy "dấu hiệu viền mỡ" (split-fat sign) bao quanh u.
• T1 C+: Ngấm thuốc mạnh, thường không đồng nhất nếu u có kích thước lớn do thoái hóa nang.

4. Vai trò của MRI trong đánh giá giai đoạn (Staging) u xương ác tính vùng vai

• Đo chiều dài u trong ống tủy: Xác định chính xác ranh giới của u trong tủy xương (trên chuỗi xung T1W không xóa mỡ) để lập kế hoạch cắt xương (osteotomy) an toàn.
• Phát hiện tổn thương nhảy cóc (Skip lesions): Các ổ u di căn trong cùng một xương, nằm tách biệt với u chính.
• Đánh giá xâm lấn khớp: Đánh giá xem u đã vượt qua sụn khớp để vào khoang khớp vai hay chưa.
• Đánh giá bó mạch thần kinh: Xác định mối tương quan của u với động mạch nách và đám rối cánh tay để quyết định khả năng phẫu thuật bảo tồn chi (limb-salvage surgery).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U nang xương đơn buồng kèm gãy xương bệnh lý (Unicameral bone cyst with pathological fracture)

U nang xương đơn buồng kèm gãy xương bệnh lýCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trẻ đau và biến dạng cánh tay trái sau chấn thương nhẹ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh X-quang cho thấy tổn thương tiêu xương trung tâm, giới hạn rõ ở hành xương cánh tay gần, vỏ xương mỏng và có gãy xương bệnh lý đi kèm.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của Nang xương đơn giản (SBC) - tổn thương lành tính hành xương ở trẻ em. Gãy xương bệnh lý là biến chứng thường gặp, có thể thấy dấu hiệu "mảnh xương rơi" nếu có mảnh vỏ rơi xuống đáy nang chứa dịch.

🩺 Ca bệnh: U xương Ewing - xương đòn (Ewing sarcoma - clavicle)

U xương Ewing - xương đònCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Sưng nề vùng trên đòn bên phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy hủy xương xâm lấn dạng mọt gặm hoặc thấm trên xương đòn, kèm theo phá hủy vỏ xương và phản ứng màng xương dạng lá (laminated periosteal reaction).
• Đối chiếu lý thuyết: Phản ánh các đặc điểm của u xương ác tính: kiểu hủy xương ác tính (permeative/moth-eaten), phá hủy vỏ xương và phản ứng màng xương không liên tục. Ewing sarcoma là u ác tính nguyên phát thường gặp nhất ở xương đòn.

🩺 Ca bệnh: Fibromatosis loại Desmoid (Desmoid-type fibromatosis)

Fibromatosis loại DesmoidCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Sưng nề vùng vai phải ở bệnh nhân có tiền sử ung thư vú.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u mô mềm sâu xâm lấn với viền không rõ ràng, có thể xâm lấn các cấu trúc xung quanh nhưng không di căn xa.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là tổn thương giả u hoặc u mô mềm trung gian (locally aggressive). Việc phân biệt Desmoid với u xương mô mềm ác tính (sarcoma) rất quan trọng vì Desmoid không di căn, dù có tính xâm lấn tại chỗ cao, giúp tránh phẫu thuật quá mức.

🩺 Ca bệnh: Viêm xương tủy xương cánh tay (Osteomyelitis of the humerus)

Viêm xương tủy xương cánh tayCase Lâm Sàng

• Bệnh cảnh lâm sàng: Hạn chế vận động vai phải kéo dài 5-6 ngày.
• Đặc điểm hình ảnh học: Tiêu xương vùng hành xương cánh tay gần kèm phản ứng màng xương dạng lành tính và bóng tối mô mềm xung quanh tăng mật độ, gợi ý tràn dịch khớp.
• Đối chiếu lý thuyết: Là ví dụ điển hình của tổn thương giả u (tumor-like lesion). Viêm xương tủy có thể gây hủy xương và phản ứng màng xương, dễ nhầm lẫn với u ác tính trên X-quang, nhưng lâm sàng thường có nhiễm trùng và phản ứng màng xương thường dạng lành tính (dày, liên tục).

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán giữa Enchondroma và Chondrosarcoma độ thấp: Đây là một trong những ranh giới khó khăn nhất trong chẩn đoán hình ảnh cơ xương khớp. Một tổn thương sụn không triệu chứng, phát hiện tình cờ trên X-quang/MRI khớp vai ở người lớn thường là Enchondroma và chỉ cần theo dõi. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có triệu chứng đau khu trú tự nhiên (không do bệnh lý chóp xoay - rotator cuff disease hay đông cứng khớp vai - frozen shoulder kèm theo), kích thước tổn thương > 5cm, có hiện tượng gặm mòn vỏ xương từ bên trong (endosteal scalloping) sâu > 50% bề dày vỏ xương, hoặc có phản ứng màng xương/hủy vỏ xương, phải nghi ngờ ngay Chondrosarcoma độ thấp.
• Bẫy chẩn đoán phù tủy xương quanh Chondroblastoma: Phản ứng phù tủy xương và phù mô mềm quanh u nguyên bào sụn (Chondroblastoma) trên MRI thường rất dữ dội, dễ khiến bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc quá tay thành u ác tính (như Osteosarcoma) hoặc viêm xương tủy. Luôn luôn phải đối chiếu với phim X-quang hoặc CT: nếu thấy một tổn thương tiêu xương giới hạn rõ, có viền xơ hóa ở đầu xương của một bệnh nhân trẻ tuổi, chẩn đoán Chondroblastoma phải được đặt lên hàng đầu bất chấp tình trạng phù nề lan rộng trên MRI.
• Giá trị của dấu hiệu "Mảnh xương rơi" (Fallen fragment sign): Dấu hiệu này chỉ xuất hiện sau một chấn thương gây gãy xương bệnh lý qua nang xương đơn giản (SBC). Mảnh xương gãy rơi tự do xuống đáy nang do bên trong nang chỉ chứa dịch lỏng đơn thuần. Đây là dấu hiệu đặc hiệu giúp loại trừ các tổn thương dạng nang khác chứa chất đặc hoặc vách ngăn như nang xương phình mạch (ABC) hay u tế bào khổng lồ (giant cell tumor - GCT) - nơi các mảnh xương gãy sẽ bị giữ lại ở vị trí gãy mà không thể rơi xuống đáy.
• Nguyên tắc sinh thiết u vùng vai: Khi phát hiện một tổn thương nghi ngờ ác tính trên hình ảnh học (như Osteosarcoma vùng vai), tuyệt đối không được tự ý chỉ định sinh thiết mở (open biopsy) hoặc sinh thiết kim (needle biopsy) một cách tùy tiện. Đường kim sinh thiết phải được tính toán kỹ lưỡng bởi bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa u xương và bác sĩ điện quang can thiệp, nằm trên đường mổ dự kiến sau này để có thể cắt bỏ toàn bộ đường hầm sinh thiết cùng với khối u, tránh gieo rắc tế bào ung thư ra các khoang mô mềm lành lặn xung quanh.

Bài tiếp theo