Bài 4: Hệ thống hạch bạch huyết vùng ngực theo IASLC

Tại sao bài này quan trọng?

Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)

Chi tiết các trạm hạch quan trọng

• Ranh giới trên: Bờ dưới của sụn nhẫn (cricoid cartilage).
• Ranh giới dưới: Cán xương ức (manubrium), bao gồm cả hạch ở khuyết trên xương ức (sternal notch).
• Ranh giới bên: Xương đòn (clavicles).
• Ranh giới giữa phải và trái: Đường giữa khí quản (midline of trachea). Tất cả hạch bên phải đường giữa là 1R, bên trái là 1L.
• Ý nghĩa lâm sàng: Bất kỳ hạch nào ở trạm này khi có di căn từ ung thư phổi đều được xếp là N3 (bệnh giai đoạn muộn, không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn).

• Trạm 2R (Phải):
  • Ranh giới trên: Bờ dưới của cán xương ức (manubrium), nơi tĩnh mạch cánh tay đầu trái (left brachiocephalic vein) bắt chéo phía trước khí quản.
  • Ranh giới dưới: Điểm nối giữa tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava - SVC) với động mạch chủ (aorta) - thường tương ứng với mặt phẳng qua bờ trên của quai động mạch chủ (aortic arch).
  • Ranh giới bên: Thành bên phải của khí quản.
  • Ranh giới giữa: Thành bên trái của khí quản.
  • Ranh giới trước: Tĩnh mạch chủ trên (SVC).
  • Ranh giới sau: Màng phổi trung thất (mediastinal pleura).
• Trạm 2L (Trái):
  • Ranh giới trên: Bờ trên của quai động mạch chủ (aortic arch).
  • Ranh giới dưới: Mặt phẳng qua bờ trên của động mạch phổi trái (left pulmonary artery - LPA).
  • Ranh giới bên: Thành bên trái của động mạch chủ (nằm ở cửa sổ phế chủ - aorticopulmonary window).
  • Ranh giới giữa: Thành bên trái của khí quản.
  • Lưu ý: Hạch 2L nằm sâu sau động mạch chủ, thường khó quan sát hơn trên CT so với trạm 2R.

• Vị trí: Phía trước động mạch chủ và động mạch phổi (pulmonary artery), nhưng không bao gồm hạch sau khí quản (retrotracheal nodes - 3p) hay hạch cạnh khí quản dưới trái (4L).
• Ranh giới: Kéo dài từ khuyết trên xương ức xuống đến mức động mạch phổi chính.
• Lưu ý: Đây là nhóm hạch nằm ở phía trước cùng của trung thất, đôi khi cần phân biệt với u tuyến ức (thymoma) hoặc phì đại tuyến ức (thymic hyperplasia).

• Trạm 4R (Phải):
  • Ranh giới trên: Mặt phẳng qua bờ trên của quai động mạch chủ (giới hạn dưới của trạm 2R).
  • Ranh giới dưới: Bờ dưới của tĩnh mạch đơn (azygos vein) khi nó đổ vào tĩnh mạch chủ trên.
  • Ranh giới bên: Thành bên phải của khí quản và tĩnh mạch chủ trên.
  • Ranh giới trước: Tĩnh mạch chủ trên và động mạch chủ.
  • Ranh giới sau: Màng phổi trung thất và thực quản.
• Trạm 4L (Trái):
  • Ranh giới trên: Mặt phẳng qua bờ trên của quai động mạch chủ.
  • Ranh giới dưới: Mặt phẳng qua bờ trên của động mạch phổi trái (LPA).
  • Ranh giới bên: Thành bên trái của động mạch chủ và động mạch phổi trái.
  • Ranh giới giữa: Thành bên trái của khí quản.
  • Lưu ý: Trạm 4L nằm ở giữa động mạch chủ và khí quản, vùng này thường rất hẹp và ít chứa hạch bình thường, nên nếu phát hiện hạch ở đây thường là bất thường.

• Vị trí: Dưới ngã ba khí quản (carina), nơi hai phế quản chính phân chia.
• Ranh giới trên: Ngã ba khí quản (carina).
• Ranh giới dưới: Mặt phẳng dưới của phế quản thùy dưới bên phải (đối với bên phải) và mặt phẳng dưới của phế quản thùy trên bên trái (đối với bên trái). Về mặt lâm sàng, ranh giới dưới thường được xác định bằng mặt phẳng qua trần tâm nhĩ trái (left atrium).
• Ranh giới bên: Thành bên phải của phế quản chính phải và thành bên trái của phế quản chính trái.
• Ranh giới trước: Động mạch phổi phải, động mạch phổi trái và tâm nhĩ trái.
• Ranh giới sau: Thực quản và tĩnh mạch đơn (azygos vein).
• Ý nghĩa lâm sàng: Đây là trạm hạch trung tâm nhận lưu lượng bạch huyết từ các thùy phổi (đặc biệt là thùy dưới và thùy giữa) trước khi dẫn lưu lên trung thất trên.

• Vị trí: Nằm dọc theo phế quản chính và các mạch máu lớn đi vào rốn phổi (động mạch phổi, tĩnh mạch phổi).
• Ranh giới trên: Mặt phẳng dưới của động mạch phổi trái (đối với bên trái) và bờ dưới của tĩnh mạch đơn (đối với bên phải). Đây là điểm ranh giới quan trọng phân biệt trạm 10 với trạm 4R/4L.
• Ranh giới dưới: Các phế quản thùy (lobar bronchi) - nơi bắt đầu của trạm 11.
• Lưu ý: Trên hình ảnh CT, việc phân biệt hạch trạm 10 (rốn phổi) và trạm 11 (gian thùy - interlobar) có thể gặp khó khăn. Nguyên tắc chung là: hạch nằm ngoài phế quản thùy (distal to lobar bronchus) là trạm 11, nằm dọc phế quản chính (proximal to lobar bronchus) là trạm 10.

Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)

1. Thùy tĩnh mạch đơn (Azygos lobe): Đây là biến thể giải phẫu bẩm sinh phổ biến, nơi một nếp gấp màng phổi chứa tĩnh mạch đơn đi sâu vào đỉnh phổi phải. Các hạch trong khu vực này có thể nằm cao hơn bình thường hoặc bị che khuất bởi nếp gấp màng phổi, dễ bị nhầm với hạch trung thất trên (2R) hoặc hạch đỉnh phổi. Cần chú ý đến hình ảnh "dấu đuôi sao chổi" (comet tail sign) của màng phổi để nhận diện biến thể này.
2. Tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (Persistent left superior vena cava - PLSVC): Khi có tĩnh mạch chủ trên trái tồn tại (thường đi trong rãnh giữa động mạch chủ và phế quản chính trái), các hạch vùng này có thể bị nhầm lẫn với hạch trạm 4L hoặc trạm 5. Việc sử dụng chế độ tiêm thuốc cản quang và quan sát đường đi liên tục của mạch máu là chìa khóa để phân biệt.
3. Phì đại hạch phản ứng (Reactive lymph node hyperplasia): Hạch bạch huyết bình thường ở người trưởng thành thường có đường kính trục ngắn (short axis diameter) dưới 10 mm ở vùng trung thất và dưới 10 mm ở vùng rốn phổi. Tuy nhiên, ở người lớn tuổi hoặc người có tiền sử nhiễm trùng phổi mạn tính (như viêm phế quản, khí phế thũng), hạch có thể to lên do phản ứng viêm lành tính. Hạch phản ứng thường giữ lại hình bầu dục (oval) hoặc hình hạt đậu (reniform), có rốn hạch chứa mỡ (fatty hilum), trong khi hạch ác tính thường có xu hướng tròn, kích thước lớn và mất cấu trúc rốn hạch chứa mỡ.
4. Dẫn lưu bạch huyết (Lymphatic drainage): Dòng chảy bạch huyết có thể thay đổi do tắc nghẽn cơ học bởi khối u, dẫn đến dòng chảy ngược (retrograde flow), khiến tế bào ung thư di căn đến các trạm hạch không điển hình (ví dụ: từ thùy dưới đi thẳng lên hạch trung thất trên mà không qua hạch trung thất dưới). Điều này làm cho bản đồ IASLC trở thành một tham chiếu giải phẫu học chứ không phải là quy luật bất biến trong mọi trường hợp di căn phức tạp.

Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu

• Giá trị: Hạn chế. Chỉ có thể phát hiện hạch trung thất khi chúng phì đại rất lớn, gây biến dạng bóng trung thất hoặc làm rộng trung thất. Hạch rốn phổi có thể thấy khi làm mất góc rốn phổi bình thường (dấu hiệu chồng rốn phổi - hilum overlay sign).
• Hạn chế: Không thể xác định chính xác trạm hạch theo IASLC do sự chồng lấp của các cấu trúc giải phẫu trên hình ảnh 2D.

• Vai trò: Phương pháp tiêu chuẩn vàng (gold standard) để đánh giá không xâm lấn hệ thống hạch ngực.
• Chuẩn mực kỹ thuật (Protocol):
  • Độ dày lát cắt (Slice thickness): Nên sử dụng lát cắt mỏng (≤ 1.5 mm, tốt nhất là 1 mm) để tái tạo đa mặt phẳng (Multiplanar reconstruction - MPR) và quan sát rõ ràng các mốc giải phẫu nhỏ như động mạch phổi trái hay tĩnh mạch đơn.
  • Tiêm thuốc cản quang (Contrast-enhanced): Bắt buộc. Thuốc cản quang giúp phân biệt rõ ràng giữa mạch máu (bắt thuốc mạnh) và hạch bạch huyết (bắt thuốc kém hơn), đặc biệt quan trọng ở vùng cửa sổ phế chủ (trạm 5) và cạnh động mạch chủ (trạm 6).
  • Kỹ thuật bổ trợ: Sử dụng kỹ thuật tái tạo cường độ tối đa (Maximum intensity projection - MIP) đôi khi giúp phát hiện các hạch nhỏ bị chìm trong nhu mô phổi hoặc phân biệt nhanh với các mạch máu nhỏ.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Kích thước trục ngắn (short axis diameter) ≥ 10 mm ở vùng trung thất hoặc rốn phổi thường được coi là tiêu chuẩn hình ảnh học gợi ý hạch bệnh lý. Tuy nhiên, kích thước không phải là tiêu chuẩn tuyệt đối (hạch nhỏ vẫn có thể chứa tế bào ác tính vi thể, hạch lớn có thể chỉ là viêm lành tính).

• Vai trò: Hỗ trợ trong một số trường hợp đặc biệt, đặc biệt là đánh giá sự xâm lấn của hạch trung thất vào thành mạch máu lớn hoặc cấu trúc xương lân cận.
• Ưu điểm: Độ phân giải mô mềm cao, không sử dụng bức xạ ion hóa.
• Hạn chế: Chi phí cao, thời gian khảo sát dài, dễ bị nhiễu ảnh do cử động hô hấp và nhịp đập của tim, ít được sử dụng hơn CT trong đánh giá hạch phổi thường quy.

• Vai trò: Đánh giá hoạt động chuyển hóa (metabolic activity) của hạch.

Hình 1: Hình PET/CT cho thấy tăng độ hấp thu FDG ở hạch mediastinum

• Tiêu chuẩn: Hạch có sự hấp thu fluorodeoxyglucose (FDG) tăng cao (chỉ số SUVmax cao) gợi ý tổn thương ác tính, ngay cả khi kích thước hạch còn nhỏ (< 10 mm).
• Lưu ý: Kết quả dương tính giả (false positive) có thể gặp trong các trường hợp viêm nhiễm hoạt động, lao, hoặc bệnh sarcoid (sarcoidosis) (thường gây tăng hấp thu FDG đối xứng hai bên rốn phổi và trung thất).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Ung thư phổi (phân giai đoạn - phiên bản thứ 9 IASLC) (Lung cancer (staging - IASLC 9th edition))

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân cần được đánh giá giai đoạn chính xác để lập kế hoạch điều trị theo phác đồ mới nhất của IASLC.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CT thể hiện khối u phổi kèm theo các tổn thương hạch bạch huyết trung thất và rốn phổi, giúp xác định phân loại T và N.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa trực quan vai trò của bản đồ IASLC trong việc xác định chính xác vị trí trạm hạch (ví dụ N1 so với N2), từ đó quyết định giai đoạn TNM và tiên lượng sống còn của bệnh nhân.

🩺 Ca bệnh: Ung thư thực quản di căn (Metastatic esophageal carcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đã xác định ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, thực hiện CT ngực để phân giai đoạn trước điều trị.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT cho thấy dày thành thực quản đoạn giữa, kèm theo hạch trung thất phình to và nhiều nốt di căn phổi hai bên.
• Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện hạch trung thất (trạm 4R, 4L, 7, 8) trong ung thư thực quản là ví dụ điển hình cho việc hệ thống bạch huyết vùng ngực là đường lan tỏa chung của nhiều bệnh lý ác tính lân cận, đòi hỏi bác sĩ phải nắm vững giải phẫu IASLC để báo cáo chính xác vị trí di căn.

🩺 Ca bệnh: U tuyến giáp dạng nhú - di căn hạch vôi hóa (Papillary thyroid cancer - calcified nodal metastases)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện khối u vùng cổ trái, cần đánh giá mức độ lan tỏa xuống trung thất.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy các hạch bạch huyết vùng cổ và ngực có vôi hóa và thay đổi dạng nang, đặc trưng cho di căn từ ung thư tuyến giáp.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh nhấn mạnh tầm quan trọng của trạm hạch Thượng đòn (Station 1) và ranh giới đường giữa khí quản. Việc xác định chính xác hạch vùng cổ trên (1R/1L) so với hạch trung thất trên (2R/2L) là then chốt, vì di căn đến trạm 1 sẽ xếp loại N3 trong ung thư phổi và thay đổi hoàn toàn phác đồ điều trị.

🩺 Ca bệnh: Tái phát ung thư biểu mô tế bào thận sau cắt bỏ thận (Recurrence of renal cell carcinoma post nephrectomy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đã cắt bỏ thận trái 18 tháng trước, đến khám theo dõi định kỳ không triệu chứng.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT phát hiện khối hạch lớn bên cạnh động mạch chủ trái (para-aortic) với hoại tử trung tâm và các nốt nhỏ trên tuyến thượng thận trái.
• Đối chiếu lý thuyết: Vị trí khối hạch bên cạnh động mạch chủ tương ứng với trạm hạch 6 (Paraaortic) trong bản đồ IASLC. Việc phân biệt trạm 6 với các hạch khác trong vùng cửa sổ phế chủ (Aorticopulmonary window - Station 5) giúp xác định chính xác mức độ xâm lấn vùng trung thất trong các bệnh lý di căn từ vùng bụng.

Điểm mấu chốt giải phẫu

1. Quy tắc "Bên trái khí quản" (Left lateral tracheal wall): Đây là mốc quan trọng nhất để phân chia bên phải và bên trái ở trung thất trên. Tất cả hạch nằm về phía phải của thành bên trái khí quản đều được xếp là hạch bên phải (2R hoặc 4R). Chỉ những hạch nằm hoàn toàn về phía trái của thành bên trái khí quản mới là hạch bên trái (2L hoặc 4L). Quy tắc này giúp giải quyết sự nhập nhằng đối với các hạch nằm ở vị trí tiền khí quản (pretracheal nodes).
2. Sử dụng mốc động mạch phổi trái (Left pulmonary artery - LPA): Bờ trên của động mạch phổi trái là ranh giới dưới quan trọng phân biệt giữa trạm 4L (cạnh khí quản dưới trái - N2) và trạm 10 (rốn phổi trái - N1). Nếu hạch nằm dưới bờ trên của LPA, nó được coi là hạch rốn phổi (N1) chứ không phải trung thất (N2).
3. Đừng quên trạm 5 (Subaortic/AP window): Đây là "điểm mù" phổ biến trên các lát cắt dày. Hạch ở cửa sổ phế chủ nằm giữa bờ dưới quai động mạch chủ và động mạch phổi trái. Nếu bỏ sót hạch ở đây (thường là N2 cho ung thư phổi trái), có thể dẫn đến phân giai đoạn thiếu (understaging). Hãy luôn kiểm tra kỹ các lát cắt mỏng ở vùng này.
4. Chú ý hạch dưới ngã ba khí quản (Subcarinal - Station 7): Trạm 7 có thể chứa nhiều hạch nhỏ bình thường. Chỉ khi kích thước trục ngắn ≥ 10 mm hoặc có hình dạng tròn, mất rốn hạch mỡ mới gợi ý bệnh lý. Cần phân biệt hạch trạm này với thực quản (nếu không uống thuốc cản quang, thực quản xẹp có thể trông giống hạch).
5. Phân biệt hạch rốn phổi (Station 10) và hạch gian thùy (Station 11): Trên các lát cắt dọc (sagittal), hãy tìm phế quản thùy (lobar bronchus). Hạch nằm ở vị trí phân chia của phế quản thùy là trạm 11 (interlobar), trong khi hạch nằm dọc phế quản chính trước khi phân chia là trạm 10 (hilar). Sự phân biệt này quan trọng vì trạm 11 luôn là N1 (có thể phẫu thuật cắt bỏ đơn thuần), trong khi trạm 10 là ranh giới chuyển tiếp.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] PET CT (Nuclear medicine) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/internal-mammary-lymph-node-metastases