Bài 4: Viêm phổi, viêm tiểu phế quản và biến chứng màng phổi

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Viêm tiểu phế quản (Bronchiolitis)

2. Viêm phổi vi khuẩn và Viêm phổi không điển hình (Bacterial & Atypical Pneumonia)

Hình 1: Lát cắt CT ngực cửa sổ phổi minh họa vị trí dày thành phế quản và tổn thương kẽ trong viêm phổi không điển hình.

3. Diễn tiến biến chứng hoại tử và màng phổi (Necrotizing & Pleural Complications)

• Viêm phổi hoại tử (Necrotizing pneumonia): Nhu mô phổi bị hoại tử mất cấu trúc, xuất hiện các vùng giảm tỷ trọng không ngấm thuốc trên CT, tiến triển thành các hang chứa dịch/khí nhỏ không có vỏ ngấm thuốc rõ rệt [Nguồn 1.1, Nguồn 1.12].

Hình 2: Hình ảnh CT ngực cắt ngang cho thấy vùng nhu mô phổi đông đặc xuất hiện các hốc giảm tỷ trọng chứa bọt khí trong viêm phổi hoại tử.

• Bọc khí phổi (Pneumatocele): Hình thành do hoại tử thành tiểu phế quản kết hợp với cơ chế van một chiều khiến khí lọt vào lớp kẽ quanh phế quản, tạo nên tổn thương dạng nang vách mỏng (< 1 mm), bên trong chứa khí [Nguồn 1.8, Nguồn 1.15, Nguồn 1.20].

Hình 3: Phim X-quang ngực minh họa các bọc khí phổi vách mỏng, tròn, bên trong chứa khí.

• Mủ màng phổi (Empyema): Dịch tràn dịch parapneumonic từ dạng tự do (exudative phase) chuyển sang giai đoạn hóa mủ (fibropurulent phase) với sự lắng đọng sợi fibrin, hình thành các vách ngăn (septations) và vỏ màng phổi dày ngấm thuốc mạnh (Dấu hiệu lá tạng - lá thành tách đôi / Split pleura sign) ^{2Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Viêm tiểu phế quản (Bronchiolitis)

• X-quang ngực thẳng/nghiêng:
  • Ứ khí hai phổi (Bilateral hyperinflation): Cơ hoành dẹt (đỉnh cơ hoành hạ thấp dưới sườn 8-9 phía trước hoặc sườn 10-11 phía sau), tăng khoảng sáng sau ức trên phim nghiêng ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Dày thành quanh phế quản (Peribronchial thickening): Hình ảnh "vòng nhẫn" (donut sign) hoặc "đường ray xe lửa" (tram-track sign) vùng rốn phổi hai bên.
  • Xẹp phổi dưới thùy (Subsegmental atelectasis): Các dải mờ mỏng nằm ngang hoặc dạng mảng không đều, thường ở thùy giữa phải hoặc phân thùy lưỡi trái, dễ nhầm với đông đặc do vi khuẩn.
• Siêu âm phổi (LUS):
  • Dấu hiệu màng phổi mất trượt khu trú, sự xuất hiện của các đường B-lines rải rác hoặc tập trung (confluent B-lines), kèm các ổ đông đặc dưới màng phổi nhỏ (< 10 mm) dạng răng cưa.
• CT ngực (Rất hiếm khi chỉ định ở cấp tính):
  • Ứ khí khảm (Mosaic attenuation / Mosaic air-trapping) trên thì thở ra, nốt mờ trung tâm tiểu thùy dạng "nụ trên cành" (tree-in-bud) đại diện cho nút nhầy trong tiểu phế quản ^{1Radiology Illustrated - Chest Radiology - Pattern Approach for Lung Imaging, 2e (Feb 10, 2024) (9819966329) (Sp…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Viêm phổi vi khuẩn điển hình & không điển hình (Bacterial & Atypical Pneumonia)

• X-quang ngực:
  • Viêm phổi thùy (Lobar pneumonia): Vùng mờ đặc đồng nhất chiếm một phân thùy hoặc toàn bộ thùy phổi, ranh giới rõ ràng tại vị trí khe liên thùy [Case 1, Case 6]. Sự xuất hiện của dấu hiệu phế quản khí (Air bronchogram sign) khẳng định tổn thương nằm ở phế nang [Case 4, Case 6].
  • Viêm phế quản phổi (Bronchopneumonia): Các mảng mờ đặc không đồng đều, đa ổ, phân bố hai bên phổi theo cây phế quản [Case 3].
  • Viêm phổi dạng tròn (Round pneumonia): Đặc trưng ở trẻ < 8 tuổi (do lỗ Kohn và ống Lambert chưa phát triển hoàn thiện). Tổn thương dạng khối mờ tròn, bờ mờ, thường ở vùng sau thùy dưới, rất dễ nhầm với khối u nhu mô phổi ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 5: Phim X-quang ngực thẳng ở trẻ em hiển thị đám mờ đặc dạng tròn ở nhu mô phổi.

• CT ngực tiêm thuốc cản quang:
  • Chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ biến chứng hoặc điều trị kháng sinh thất bại sau 48–72 giờ.
  • Thấy rõ vùng đông đặc bắt thuốc mạnh đồng nhất, các phế quản chứa khí bên trong [Case 1, Case 4]. Phát hiện sự lan rộng của dịch màng phổi kề cận [Case 1].

3. Viêm phổi hoại tử, Áp-xe phổi và Bọc khí phổi (Necrotizing Pneumonia, Abscess & Pneumatocele)

• Viêm phổi hoại tử (Necrotizing pneumonia):
  • CT cản quang (Tiêu chuẩn vàng): Vùng đông đặc nhu mô giảm bắt thuốc (hypoenhancing/non-enhancing) hoặc mất hoàn toàn cấu trúc mạch máu, kèm theo nhiều hốc nhỏ chứa khí hoặc dịch không có thành ngấm thuốc rõ rệt [Nguồn 1.1, Nguồn 1.12].
  • LUS: Xuất hiện các vùng giảm âm không đều (heterogeneous hypoechoic) bên trong vùng đông đặc, mất tín hiệu mạch máu trên Doppler màu [Nguồn 1.16].
• Áp-xe phổi (Lung abscess):
  • Khối hang độc lập, thành dày, bờ trong xù xì không đều, bắt thuốc viền mạnh (thick enhancing wall), chứa mức khí-dịch (air-fluid level) [Nguồn 1.15]. Áp-xe xuất hiện sớm trong đợt nhiễm trùng và tồn tại kéo dài [Nguồn 1.15].
• Bọc khí phổi (Pneumatocele):
  • Tổn thương dạng nang thành rất mỏng (thin-walled, < 1 mm), tròn/bầu dục, bên trong chứa khí (thường không có mức khí-dịch ngoại trừ khi bị bội nhiễm) [Nguồn 1.13, Nguồn 1.15]. Thường xuất hiện ở giai đoạn muộn/hồi phục của viêm phổi do S. aureus hoặc H. influenzae [Nguồn 1.8, Nguồn 1.15]. Đa số tự thoái triển hoàn toàn sau vài tuần đến vài tháng [Nguồn 1.8].

4. Bất thường màng phổi & Mủ màng phổi (Pleural Complications & Empyema)

• Siêu âm màng phổi (LUS - Phương tiện hàng đầu đánh giá tràn dịch):
  • Tràn dịch đơn thuần (Simple effusion): Khoang màng phổi trống âm (anechoic), phổi co hồi thụ động (compression atelectasis).
  • Tràn dịch phức tạp / Mủ màng phổi (Complex / Empyema): Dịch có hồi âm (echoic debris), xuất hiện các dải fibrin hình mạng nhện (fibrinous septations), vách hóa tạo các hốc dịch (loculated effusions) [Nguồn 2.2, Nguồn 2.9]. Siêu âm có độ nhạy vượt trội hơn CT trong phát hiện vách fibrin mềm (62.5% so với 20.4%) [Nguồn 1.22].

Hình 6: Hình ảnh siêu âm màng phổi minh họa dịch có hồi âm kèm các dải vách fibrin đan ngang trong mủ màng phổi vách hóa.

• CT ngực tiêm thuốc cản quang:
  • Dấu hiệu lá tạng - lá thành tách đôi (Split pleura sign): Hai lớp màng phổi (lá thành và lá tạng) dày lên, ngấm thuốc cản quang mạnh và bị phân tách bởi ổ dịch/mủ có tỷ trọng dịch ở giữa ^{2Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Đây là dấu hiệu có độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao giúp chẩn đoán mủ màng phổi và phân biệt chắc chắn với áp-xe phổi ngoại vi [Nguồn 2.13, Nguồn 2.14].

Hình 4: Hình ảnh CT ngực cản quang hiển thị lá tạng và lá thành màng phổi dày ngấm thuốc phân tách bởi tụ dịch mủ màng phổi.

• Góc tiếp xúc với thành ngực: Mủ màng phổi tạo góc tù (obtuse angle) với thành ngực, đè ép làm dẹt nhu mô phổi lân cận; trong khi áp-xe phổi tạo góc nhọn (acute angle) và phá hủy nhu mô [Nguồn 2.5, Nguồn 2.16].

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Phân biệt các kiểu hình tổn thương nhu mô phổi (Pattern Recognition)

2. Phân biệt tổn thương dạng hang/nang biến chứng: Viêm phổi hoại tử vs Áp-xe phổi vs Bọc khí phổi

3. Phân biệt Mủ màng phổi (Empyema) và Áp-xe phổi ngoại vi (Peripheral Lung Abscess)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Viêm phổi do Haemophilus Influenzae hoại tửCase Lâm Sàng

Dấu màng cơ hoành liên tục trong khí phổi trung thấtCase Lâm Sàng

Viêm phổi không điển hình do Human MetapneumovirusCase Lâm Sàng

Dấu hiệu phế quản khí trong viêm phổiCase Lâm Sàng

Viêm phổi nguyên phát không điển hìnhCase Lâm Sàng

Viêm phổi thùy giữa bên phảiCase Lâm Sàng

Congenital scoliosis complicated by pneumoniaCase Lâm Sàng

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Thứ tự ưu tiên phương tiện hình ảnh: X-quang ngực thẳng là chỉ định đầu tay. Siêu âm phổi (LUS) là phương tiện tối ưu để phát hiện, phân độ vách hóa tràn dịch màng phổi và hướng dẫn thủ thuật chọc hút/dẫn lưu. CT ngực cản quang chỉ dành cho ca lâm sàng diễn tiến xấu, nghi ngờ viêm phổi hoại tử hoặc rò phế quản - màng phổi [Nguồn 1.1, Nguồn 1.22].
2. Tránh nhầm lẫn bẫy chẩn đoán (Pitfalls):
   • Xẹp phổi thùy giữa / phân thùy lưỡi trong viêm tiểu phế quản rất dễ bị chẩn đoán nhầm là đông đặc do vi khuẩn; hãy tìm các dấu hiệu phụ như ứng khí toàn bộ phổi và không có sốt cao độc chất.
   • Viêm phổi tròn (Round pneumonia) ở trẻ em < 8 tuổi là tổn thương lành tính do nhiễm vi khuẩn (S. pneumoniae), tuyệt đối không chẩn đoán nhầm với u phổi hay can thiệp sinh thiết không cần thiết ^{5Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Phân biệt Split Pleura Sign: Dấu hiệu lá tạng - lá thành tách đôi trên CT tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng giúp phân biệt mủ màng phổi với áp-xe phổi ngoại vi, từ đó đưa ra quyết định đặt ống dẫn lưu màng phổi kịp thời ^{2Muller's Imaging of the Chest E-Book Expert Radiology SeriesHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Tiên lượng bọc khí phổi (Pneumatocele): Bọc khí phổi thành mỏng sau viêm phổi do Tụ cầu hoặc H. influenzae đa phần sẽ tự thoái triển bảo tồn sau 2–6 tháng. Không có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ hay chọc hút ngoại trừ khi bọc khí gây căng áp lực (tension pneumatocele) hoặc vỡ gây tràn khí màng phổi [Nguồn 1.8, Nguồn 1.15].

Bài tiếp theo