Bài 5: Tràn máu màng tim, chèn ép tim và tổn thương tim do chấn thương (Bài 5: Tràn máu màng tim, chèn ép tim và tổn thương tim do chấn thương)

Tại sao bài này quan trọng?

Trong cấp cứu chấn thương và hồi sức tích cực, tràn máu màng tim (Hemopericardium) cùng hội chứng chèn ép tim cấp (Cardiac tamponade) là những tình huống đe dọa tính mạng diễn tiến vô cùng cấp tính. Việc chậm trễ chẩn đoán dù chỉ vài phút cũng có thể dẫn đến suy sụp huyết động hoàn toàn, vô tâm thu và tử vong. Phương pháp siêu âm tại giường POCUS (Point-of-Care Ultrasound) tích hợp trong protocol eFAST cho phép bác sĩ cấp cứu nhận diện tức thì dịch khoang màng tim, đánh giá sinh lý chèn ép tim và phát hiện các tổn thương cấu trúc tim do chấn thương ngực kín hoặc xuyên thủng. Nắm vững kỹ năng này giúp quyết định chính xác thời điểm can thiệp giải áp khẩn cấp hoặc mở ngực giải cứu bệnh nhân.

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial effusion) và tràn máu màng tim xuất phát từ nhiều nguyên nhân lâm sàng đa dạng, từ chấn thương ngực kín (Blunt chest trauma) gây dập vỡ tim, chấn thương xuyên thủng (Penetrating trauma) gạt qua cơ tim/mạch máu vành, cho đến các nguyên nhân nội khoa như viêm màng ngoài tim mủ (Purulent pericarditis) , biến tách động mạch chủ ngực týp A xé vào màng tim, hoặc các u ác tính màng ngoài tim như u mạch máu ác tính (Angiosarcoma) .

Màng ngoài tim (Pericardium) gồm hai lớp: lá thành (Parietal layer) xơ cứng và lá tạng (Visceral layer) bọc sát thượng tâm mạc. Khoang màng tim bình thường chứa khoảng 15–50 mL dịch bôi trơn. Sinh lý bệnh của chèn ép tim không chỉ phụ thuộc vào thể tích dịch tuyệt đối, mà phụ thuộc cốt lõi vào tốc độ tích tụ dịch và độ giãn nở (Compliance) của màng ngoài tim.

Khi máu hoặc dịch tích tụ quá nhanh (như trong vỡ tim hoặc rách vách thất do chấn thương), đường cong áp lực - thể tích của màng ngoài tim dịch chuyển sang đoạn dốc đứng rất nhanh. Ngay cả một thể tích nhỏ (100–200 mL) máu cấp tính cũng đủ làm áp lực khoang màng tim (Intrapericardial pressure) vượt quá áp lực đổ đầy bình thường của tâm nhĩ phải (RA) và tâm thất phải (RV) trong thời kỳ tâm trương (Diastole) ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Ngược lại, đối với các trường hợp tràn dịch mạn tính (như do ung thư hoặc suy thận), màng ngoài tim có thời gian giãn ra từ từ, cho phép chứa tới 1000–1500 mL dịch mà chưa gây chèn ép tim rầm rộ.

Khi áp lực khoang màng tim gia tăng vượt qua áp lực nhĩ phải và thất phải:

Cản trở đổ đầy tâm trương (Impaired diastolic filling): Các buồng tim phải bị ép chèn, thể tích cuối tâm trương (EDV) giảm sút nghiêm trọng.
Sự phụ thuộc tương hỗ giữa hai thất (Ventricular interdependence): Do thể tích tổng cộng của hai thất bị giới hạn cứng bởi khoang màng tim căng áp lực, khi hít vào, máu tĩnh mạch về tim phải tăng làm vách liên thất (Interventricular septum) bị đẩy lệch mạnh sang bên trái (dấu hiệu septal bounce / paradoxical septal motion) ^{Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Điều này làm giảm dòng đổ đầy thất trái, gây sụt giảm thể tích nhát bóp (Stroke volume) và giảm áp lực động mạch tâm thu trong thì hít vào > 10 mmHg (mạch kỳ lạ - Pulsus paradoxus).
Suy sụp cung lượng tim (Cardiac output collapse): Cơ thể phản ứng bằng tăng tần số tim (Tachycardia) và co mạch ngoại vi để duy trì huyết áp. Tuy nhiên, khi áp lực màng tim vượt quá áp lực đỉnh tâm trương của các buồng tim, cung lượng tim sụp đổ hoàn toàn dẫn đến sốc cản trở (Obstructive shock) và ngừng tuần hoàn dạng phân ly điện cơ (PEA).

Đang tải sơ đồ logic...

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Siêu âm tại giường (POCUS) và Siêu âm tim cấp cứu

Siêu âm B-mode và M-mode tại giường là công cụ lựa chọn hàng đầu (Gold standard initial tool) để phát hiện dịch màng tim và chèn ép tim ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bác sĩ cấp cứu thực hiện khảo sát qua 4 cửa sổ chuẩn: Parasternal Long Axis (PLAX - Dọc cạnh ức), Parasternal Short Axis (PSAX - Ngang cạnh ức), Subcostal / Subxiphoid (Dưới mũi ức), và Apical 4-chamber (A4C - 4 buồng từ đỉnh).

A. Đánh giá bán định lượng thể tích dịch màng tim

Dịch màng tim hiển thị là khoảng trống âm (Anechoic space) hoặc giảm âm/có hồi âm phụ thuộc bản chất dịch (máu đông, mủ có vách hóa) nằm giữa lá thành và lá tạng ^{Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khoảng cách lớp dịch được đo ở thời kỳ cuối tâm trương (End-diastole) ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Tràn dịch mức độ nhỏ (Small effusion): Bề dày lớp dịch < 10 mm (thường chỉ thấy ở thành sau thất trái trong thời kỳ tâm trương) ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tràn dịch mức độ vừa (Moderate effusion): Bề dày lớp dịch từ 10–20 mm (dịch bao quanh toàn bộ tim - Circumferential) ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tràn dịch mức độ lớn (Large effusion): Bề dày lớp dịch > 20 mm (nguy cơ cao gây tim đu đưa - Swinging heart) ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

B. Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán Chèn ép tim (Cardiac Tamponade)

Chèn ép tim là một chẩn đoán sinh lý-lâm sàng (Clinical-physiologic diagnosis) chứ không thuần túy là chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, POCUS cung cấp các dấu hiệu siêu âm có giá trị tiên đoán cực kỳ cao:

Dấu hiệu sụp nhĩ phải cuối tâm thu (Right Atrial Systolic Collapse / Inversion):
- Vùng thành tự do của nhĩ phải bị lõm/đảo ngược vào trong lòng buồng tim trong thì cuối tâm thu (khi áp lực nhĩ phải xuống thấp nhất) ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Đây là dấu hiệu siêu âm nhạy nhất (Most sensitive sign) xuất hiện sớm nhất khi áp lực màng tim bắt đầu vượt áp lực nhĩ phải ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Độ kéo dài của hiện tượng sụp nhĩ phải > 33% chu kỳ tim làm tăng mạnh độ đặc hiệu.
Dấu hiệu sụp thất phải đầu tâm trương (Right Ventricular Diastolic Collapse):
- Thành tự do thất phải (RV free wall) bị đẩy lõm vào trong buồng thất phải ở đầu thời kỳ tâm trương (ngay sau khi van 2 lá mở ra) ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Đây là dấu hiệu siêu âm có độ đặc hiệu rất cao (Highly specific sign) cho chèn ép tim cấp ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Trên đường cắt M-mode qua PLAX, dấu hiệu này thể hiện bằng việc thành trước thất phải di chuyển xuống dưới (về phía vách liên thất) đúng thời điểm lá van hai lá mở ra ^{Case-Based Textbook of Echocardiography and Cardiac MRIHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Dấu hiệu tĩnh mạch chủ dưới căng giãn không xẹp (Plethoric IVC with loss of inspiratory collapse):
- Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đường kính > 21 mm và tỷ lệ xẹp theo thì hít vào tự nhiên < 50% ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Dấu hiệu này phản ánh sự tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cực độ do cản trở đường về của máu ^{Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. IVC giãn căng có giá trị tiên đoán âm (NPV) gần 99% để loại trừ chèn ép tim (nghĩa là nếu IVC nhỏ xẹp bình thường, hiếm khi bệnh nhân bị chèn ép tim điển hình, ngoại trừ trường hợp tamponade áp lực thấp).
Biến thiên dòng chảy qua van tim theo hô hấp (Doppler Paradoxus):
- Sử dụng Pulsed-wave (PW) Doppler đặt tại đỉnh các lá van tim: Dòng chảy qua van 2 lá (Mitral inflow) giảm > 25–30% trong thì hít vào; dòng chảy qua van 3 lá (Tricuspid inflow) tăng > 40–50% trong thì hít vào ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

C. Cảnh báo giới hạn & Cạm bẫy lâm sàng của POCUS trong Chèn ép tim

Bệnh nhân thở máy áp lực dương (Positive Pressure Ventilation - PPV): Áp lực dương trong lồng ngực làm IVC luôn ở trạng thái giãn căng (Plethoric IVC) và làm thay đổi sự biến thiên dòng chảy theo hô hấp. Dấu hiệu sụp thất phải có thể xuất hiện muộn hơn hoặc bị che lấp.
Chèn ép tim áp lực thấp (Low-pressure Tamponade): Bệnh nhân bị chấn thương mất máu nặng đi kèm giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolemia) cấp. Do áp lực buồng tim phải quá thấp, ngay cả lượng dịch màng tim rất ít (chưa tới 100 mL) cũng đủ làm sụp thất phải và nhĩ phải khẩn cấp, nhưng IVC có thể không căng giãn mà lại nhỏ xẹp ^{Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tăng áp lực động mạch phổi / Phì đại thất phải: Thành thất phải phì đại dày cộp hoặc áp lực thất phải quá cao sẽ chống lại lực chèn ép từ khoang màng tim, gây ra âm tính giả cho dấu sụp thất phải.

D. Dấu hiệu tổn thương tim do chấn thương (Traumatic Cardiac Injury)

Vỡ tâm thất / Rách vách tim (Ventricular Rupture): Thường gặp sau chấn thương xuyên thủng hoặc chấn thương kín lực lớn. Trên POCUS thấy tràn máu màng tim lượng nhiều kèm máu đông (Echogenic clot), hình ảnh mất liên tục vách thất hoặc thành tự do, hoặc đốm tăng âm di động liên tục.
Dập cơ tim do chấn thương (Blunt Cardiac Injury / Myocardial Contusion): Biểu hiện bằng rối loạn vận động vùng cơ tim (Regional Wall-Motion Abnormality - RWMA) không phù hợp với phân vùng tưới máu mạch vành đơn thuần, kèm cơ tim tăng âm nhẹ hoặc phù nề, giảm phân xuất tống máu thất trái (LVEF) hoặc thất phải ^{Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cảnh báo quan trọng: Bác sĩ tuyệt đối không được khẳng định chẩn đoán dập cơ tim hay vỡ tim chỉ dựa vào một dấu hiệu POCUS đơn lẻ mà bắt buộc phải kết hợp với xét nghiệm Troponin T/I động học, điện tâm đồ (ECG 12 chuyển đạo), siêu âm tim qua thực quản (TEE) hoặc CT ngực có thuốc cản quang.

2. Cắt lớp vi tính (CT) và Cộng hưởng từ (MRI) ngực

Mặc dù siêu âm là công cụ tại giường số 1, CT scan đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong việc đánh giá toàn diện chấn thương lồng ngực, phân biệt bản chất dịch màng tim và phát hiện tổn thương đi kèm.

Đo tỷ trọng Hounsfield (HU) trên CT:
- Dịch thấm (Transudate): Tỷ trọng < 10 HU ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Dịch tiết / Viêm mủ (Exudate / Abscess): Tỷ trọng 20–60 HU ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Tràn máu màng tim cấp (Hemopericardium): Tỷ trọng > 60 HU (thường không đồng nhất do có cục máu đông) ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Đặc điểm hình ảnh CT ngực: Thấy hình ảnh dịch bao quanh tim, buồng nhĩ phải/thất phải bị xẹp ép ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, giãn tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC), trào ngược thuốc cản quang vào IVC và tĩnh mạch gan trong thì động mạch. Ngoài ra, CT tương phản phát hiện điểm thoát thuốc hoạt động (Active contrast extravasation) trong vỡ tim hoặc rách mạch vành ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cộng hưởng từ (MRI): Tràn máu màng tim cấp tính cho tín hiệu cao đồng nhất hoặc không đồng nhất trên T1W và T2W tùy giai đoạn thoái biến hemoglobin (mất tín hiệu dạng viền xơ/vôi hóa ở giai đoạn mạn) ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. X-quang ngực thẳng và nghiêng

Bóng tim hình nậm nước (Water-bottle shaped heart): Bóng tim to tròn sang hai bên trên phim X-quang thẳng ở bệnh nhân tràn dịch màng tim mạn tính hoặc tràn dịch lượng lớn ^{Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Dấu hiệu dải mỡ thượng tâm mạc (Epicardial fat pad sign): Trên phim X-quang ngực nghiêng, khoảng cách giữa dải mỡ thượng tâm mạc phía trước và dải mỡ sau xương ức rộng ra > 4 mm do bị lớp dịch màng tim xen vào giữa ^{Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Trên các cửa sổ POCUS (PLAX, PSAX, Subcostal), bác sĩ cấp cứu rất dễ nhầm lẫn tràn dịch màng tim với hai thực thể giải phẫu khác: Dải mỡ thượng tâm mạc (Epicardial fat pad) và Tràn dịch màng phổi trái (Left pleural effusion).

1. Phân biệt Tràn dịch màng tim và Tràn dịch màng phổi trái

Mốc giải phẫu "vàng" trên cửa sổ Parasternal Long Axis (PLAX) để phân biệt là Động mạch chủ ngực xuống (Descending Thoracic Aorta - DTA) cắt ngang ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Tràn dịch màng tim (Pericardial Effusion): Lớp dịch nằm phía TRƯỚC (phía nông hơn) so với động mạch chủ ngực xuống. Dịch màng tim lách vào giữa thành sau thất trái và DTA.
Tràn dịch màng phổi trái (Left Pleural Effusion): Lớp dịch nằm phía SAU (phía sâu hơn) so với động mạch chủ ngực xuống. Dịch màng phổi kéo dài xuống dưới góc sườn hoành và phía sau DTA.

2. Phân biệt Tràn dịch màng tim và Dải mỡ thượng tâm mạc

Dải mỡ thượng tâm mạc (Epicardial Fat Pad): Thường nằm khu trú ở thành trước thất phải (Anterior RV free wall), có mô hình tăng âm nhẹ hoặc giảm âm không đều, có cấu trúc lưới, di chuyển đồng bộ với chuyển động của cơ tim và KHÔNG xuất hiện ở thành sau thất trái hay bao quanh tim ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{Chest radiology the essentials (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tràn dịch màng tim: Là khoảng trống âm hoàn toàn (Anechoic) hoặc có hồi âm đục (máu/mủ), tự do biến dạng theo áp lực và nằm ở cả thành sau thất trái và đáy tim ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Tiêu chí phân biệt	Tràn dịch màng tim (Pericardial Effusion)	Dải mỡ thượng tâm mạc (Epicardial Fat Pad)	Tràn dịch màng phổi trái (Left Pleural Effusion)
Vị trí điển hình	Bao quanh tim, thành sau LV, đáy tim, subcostal	Khu trú phía trước thành tự do thất phải (Anterior RV)	Phía sau thành sau thất trái, góc sườn hoành trái
Mốc ĐM chủ xuống (DTA)	Nằm phía TRƯỚC động mạch chủ ngực xuống	Không liên quan đến DTA	Nằm phía SAU động mạch chủ ngực xuống
Đặc điểm âm vang (Echogenicity)	Trống âm (Anechoic) hoặc đục nhẹ nếu có máu đông	Giảm âm nhẹ đến tăng âm, cấu trúc dạng lưới/sợi	Trống âm hoặc có dải xơ / xẹp phổi thụ động đi kèm
Biến đổi theo chu kỳ tim	Thay đổi bề dày trong thì tâm thu/tâm trương	Di chuyển đồng bộ cố định với thành trước RV	Không di chuyển theo nhịp đập tim

Phương tiện Hình ảnh	Dịch thấm (Transudate)	Dịch tiết / Mủ (Exudate / Pus)	Tràn máu màng tim cấp (Hemopericardium)
Cắt lớp vi tính (CT)	Tỷ trọng đồng nhất < 10 HU ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Tỷ trọng 20–60 HU, thành màng tim bắt thuốc ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Tỷ trọng không đồng nhất > 60 HU, có mảng đông ^{Section 8 Peri-myocardial disease The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Cộng hưởng từ (MRI)	T1W giảm tín hiệu, T2W tăng tín hiệu mạnh	T1W giảm/trung bình, T2W tăng tín hiệu cao	T1W tăng tín hiệu (đồng/cao), T2W biến đổi ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}
Siêu âm POCUS	Trống âm hoàn toàn (Anechoic) ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Hồi âm hạt đục, dải xơ vách hóa (Septations) ^{Diagnostic Imaging: ChestHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	Hồi âm không đều, cục máu đông di động (Clot)

Thuật toán quyết định (Decision Pathway) cho Bệnh nhân Chấn thương không ổn định có Tràn máu màng tim

Đang tải sơ đồ logic...

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Dưới đây là các ca lâm sàng minh họa thực tế được trích xuất từ hệ thống dữ liệu hình ảnh y khoa:

Pericardial tràn dịch (Tràn dịch màng tim)Case Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh: Ca lâm sàng minh họa trường hợp tràn dịch màng tim mức độ vừa đến lớn ở bệnh nhân có nguy cơ chèn ép tim cấp (Impending tamponade). Trên siêu âm ghi nhận khoảng trống âm rõ rệt bao quanh các buồng tim, cảnh báo nguy cơ suy sụp huyết động nếu áp lực khoang màng tim tiếp tục gia tăng.

Purulent pericarditis (Viêm màng tim mủ)Case Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh: Ca bệnh viêm màng tim mủ (Pyopericardium) thể hiện dịch màng tim lượng nhiều có hồi âm đục và dày thành màng ngoài tim trên CT ngực. Dịch viêm nhiễm trùng tạo tỷ trọng tăng cao (20–60 HU) và lớp màng ngoài tim ngấm thuốc cản quang rõ rệt.

Cardiac angiosarcomaCase Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh: Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng ngất và sốc chèn ép tim do u mạch máu ác tính (Angiosarcoma) nhĩ phải vỡ gây tràn máu màng ngoài tim (Hemopericardium dày ~30 mm). Chọc dò màng ngoài tim thu được máu không đông và CT cho thấy ổ thoát thuốc cản quang chủ động từ khối u nhĩ phải.

Septal bounce (Hiện tượng vách liên thất dao động)Case Lâm Sàng

Phân tích ca bệnh: Hình ảnh minh họa hiện tượng vách liên thất dao động qua lại (Septal bounce) do biến đổi sinh lý phụ thuộc tương hỗ thất (Ventricular interdependence) tăng cường, gặp trong chèn ép tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt.

Điểm mấu chốt lâm sàng

Chèn ép tim là chẩn đoán huyết động: Đừng chờ đợi cho tới khi thấy đủ tam chứng Beck (hạ huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi). Hãy sử dụng POCUS để tìm dấu hiệu sụp nhĩ phải cuối tâm thu và sụp thất phải đầu tâm trương ngay khi có nghi ngờ.
Quy tắc DTA phân biệt màng tim - màng phổi: Trên mặt cắt PLAX, luôn xác định vị trí Động mạch chủ ngực xuống (DTA). Dịch nằm phía trước DTA là dịch màng tim; dịch nằm phía sau DTA là dịch màng phổi trái.
Cảnh báo bẫy hypovolemia: Ở bệnh nhân chấn thương mất máu nặng bị chèn ép tim áp lực thấp (Low-pressure tamponade), IVC có thể không giãn to mà nhỏ xẹp. Cần bù dịch khẩn cấp song song với giải áp màng tim.
Không kết luận dập tim từ một dấu hiệu POCUS duy nhất: Rối loạn vận động vùng trên POCUS cần được đối chiếu với Troponin T/I, ECG 12 chuyển đạo và các phương tiện chẩn đoán chuyên sâu khác để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp có sẵn.
Thái độ xử trí chấn thương xuyên thủng: Bệnh nhân chấn thương xuyên thủng ngực có dịch màng tim dương tính trên eFAST và tụt huyết áp phải được chuyển thẳng tới phòng mổ mở ngực cấp cứu (Emergency Thoracotomy), chọc dò bằng kim chỉ là biện pháp tạm thời trong lúc chờ phẫu thuật.

Bài tiếp theo

Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 6: Tràn khí và tràn máu màng phổi trên eFAST".

Bài 5: Tràn máu màng tim, chèn ép tim và tổn thương tim do chấn thương

Siêu âm Cấp cứu POCUS và eFAST · Bài 5