Tại sao bài này quan trọng?
Huyết khối xoang tĩnh mạch não (Cerebral Venous Sinus Thrombosis - CVST) là "kẻ giả trang bậc thầy" trong thần kinh học cấp cứu: bệnh nhân có thể đến với đau đầu đơn thuần, co giật, hội chứng tăng áp lực nội sọ (intracranial hypertension), hoặc đột quỵ ở người trẻ mà không có bất kỳ yếu tố nguy cơ xơ vữa nào. Khác với nhồi máu động mạch mà bạn đã học ở Bài 5, tổn thương nhu mô trong CVST không tuân theo phân vùng cấp máu động mạch (arterial territory) và có tỷ lệ chuyển dạng xuất huyết rất cao — tới 70% ổ nhồi máu tĩnh mạch có các ổ xuất huyết Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Sai lầm chẩn đoán ở đây mang hậu quả kép: bỏ sót dẫn đến tử vong hoặc di chứng nặng do phù não tiến triển, trong khi chẩn đoán nhầm (do biến thể giải phẫu hoặc hạt màng nhện) khiến bệnh nhân trẻ phải dùng kháng đông kéo dài một cách vô ích. Đây là bệnh lý mà chẩn đoán hoàn toàn phụ thuộc vào việc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có chủ động "nhìn vào hệ tĩnh mạch" hay không.
Hình 1: Khối u màng não còn lại (MRI · Axial (T1 C+)) - Ca lâm sàng: Intracranial hypertension secondary to venous infiltration (Tăng áp lực nội sọ (do xâm nhập tĩnh mạch))
Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)
Nhồi máu tĩnh mạch (venous infarct) là một thực thể hiếm, chỉ chiếm khoảng 0,1% tổng số đột quỵ Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Bệnh phát sinh từ sự tắc nghẽn và/hoặc huyết khối của các xoang tĩnh mạch màng cứng (dural venous sinuses), tĩnh mạch vỏ não nông (cortical veins) hoặc hệ tĩnh mạch sâu (deep venous system). Về mặt dịch tễ vị trí, xoang tĩnh mạch dọc trên (superior sagittal sinus - SSS) là vị trí bị tắc thường gặp nhất, tiếp theo là xoang ngang (transverse sinus), xoang thẳng (straight sinus) và xoang hang (cavernous sinus) Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 3: superior saggital sinus. (MRI · Sagittal (T1 C+ fat sat)) - Ca lâm sàng: Developmental cerebral venous anomaly associated with a cavernoma (Bất thường tĩnh mạch não phát triển kèm
Cơ chế bệnh sinh tuân theo bộ ba Virchow, với phổ nguyên nhân đặc biệt rộng. Các nhóm nguyên nhân kinh điển bao gồm: mất nước cấp (acute dehydration), thuốc hóa trị (đặc biệt l-asparaginase), bệnh tim bẩm sinh tím, các trạng thái tăng đông và rối loạn đông máu (hồng cầu hình liềm, thiếu máu tán huyết, đa hồng cầu, thuốc tránh thai đường uống, bệnh viêm ruột, hội chứng thận hư, thiếu hụt protein S, protein C, thiếu hụt antithrombin III), nguyên nhân do thầy thuốc (catheter tĩnh mạch trung tâm), nhiễm trùng lan từ xoang cạnh mũi, xương chũm và màng mềm, bệnh lý ác tính bao gồm bạch cầu cấp, suy dinh dưỡng, thai kỳ và chấn thương Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Ngoài ra còn có homocystinuria, kháng thể anticardiolipin, lupus anticoagulant, yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin, và cơ chế mạn tính hơn là xâm lấn tân sinh hoặc chèn ép từ bên ngoài xoang tĩnh mạch màng cứng Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn — chính là bối cảnh của một trong các ca lâm sàng minh họa dưới đây, với khối u màng não còn lại xâm nhập xoang tĩnh mạch dọc trên.
Sinh lý bệnh có hai nhánh song song, và hiểu rõ hai nhánh này giải thích toàn bộ phổ hình ảnh:
Nhánh 1 – Tăng áp lực tĩnh mạch tại nhu mô. Khi tĩnh mạch bị tắc, áp lực tĩnh mạch và mao mạch trong vùng dẫn lưu tương ứng tăng vượt quá áp lực tưới máu động mạch. Hậu quả là giảm hấp thu dịch kẽ, phù kẽ (interstitial edema), ứ trệ, và cuối cùng là nhồi máu tĩnh mạch Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Điểm cốt lõi: phù trong CVST là hỗn hợp phù mạch nguyên (vasogenic edema) và phù độc tế bào (cytotoxic edema), trong đó phù độc tế bào có thể xuất hiện trước phù mạch nguyên, và các bất thường nhu mô có thể hồi phục hoàn toàn nếu tái thông kịp thời Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Hình 2: dương arachnoidea trong khu vực sella (MRI · Coronal (T2)) - Ca lâm sàng: Intracranial hypertension secondary to venous infiltration (Tăng áp lực nội sọ (do xâm nhập tĩnh mạch))
Nhánh 2 – Rối loạn hấp thu dịch não tủy. Các hạt màng nhện (arachnoid granulations) nằm chủ yếu tại xoang dọc trên và xoang ngang; khi xoang bị huyết khối, dẫn lưu dịch não tủy bị suy giảm. Nếu tiến triển chậm, bệnh cảnh biểu hiện như giả u não (pseudotumor cerebri / benign intracranial hypertension); nếu tiến triển nhanh, có thể gây giãn não thất Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)
1. CT không cản quang (NECT) – bước sàng lọc bắt buộc
Dấu hiệu trực tiếp là tăng tỷ trọng tự nhiên của xoang huyết khối hoặc hình ảnh mạch máu giãn to, tăng tỷ trọng — tức "dấu hiệu dây thừng" (cord sign) Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Vì tỷ trọng xoang phụ thuộc hematocrit, một tiêu chí định lượng hữu ích để phân biệt huyết khối thật với tình trạng cô đặc máu là tỷ số HU:Hct: 1,9 ± 0,32 ở xoang có huyết khối so với 1,33 ± 0,12 ở xoang bình thường Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Có thể thấy tăng tỷ trọng các tĩnh mạch vỏ (hyperdense cortical veins) Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Nhồi máu tĩnh mạch hiện diện trên khoảng 50% ca, gồm khối máu tụ, xuất huyết dạng chấm ở vỏ/dưới vỏ và phù Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Khi tắc xoang thẳng ± tĩnh mạch não trong (internal cerebral vein), tổn thương biểu hiện là đồi thị và hạch nền ± chất trắng quanh não thất giảm tỷ trọng và phù nề Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
2. CT có cản quang và CTV
Dấu hiệu delta rỗng (empty delta sign) gặp trong 25–30% trường hợp: màng cứng ngấm thuốc bao quanh phần huyết khối không ngấm thuốc Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Có thể thấy các tĩnh mạch bàng hệ giãn, bờ không đều dạng "shaggy" Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Trên CTV, huyết khối là khuyết đổ đầy (filling defect) trong xoang màng cứng; trên CTA, huyết khối tĩnh mạch thể hiện là vùng ngấm thuốc tối thiểu so với tĩnh mạch bình thường, kèm giãn các tĩnh mạch bàng hệ và xoang màng cứng còn thông Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Cạm bẫy quan trọng: cục máu đông cấp có thể tự tăng tỷ trọng và bị "che khuất" trên CECT/CTV — vì vậy luôn phải có NECT để đối chiếu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
3. MRI – tín hiệu huyết khối biến đổi theo thời gian
Đây là nguồn gốc của phần lớn sai sót chẩn đoán. Tín hiệu cục máu đông trong xoang thay đổi song hành với thoái hóa hemoglobin (chi tiết cơ chế sẽ được khai thác ở Bài 7):
| Giai đoạn | T1WI | T2WI | FLAIR | T2* GRE / SWI |
|---|---|---|---|---|
| Cấp (Acute) | Đồng tín hiệu với nhu mô não Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Giảm tín hiệu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Thường tăng tín hiệu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Giảm tín hiệu, có hiệu ứng nở (blooming) Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Bán cấp (Subacute) | Tăng tín hiệu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Tăng tín hiệu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Tăng tín hiệu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Có thể không còn nhạy cảm từ Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Mạn (Chronic) | Đồng tín hiệu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Tăng tín hiệu; xoang huyết khối lâu ngày cuối cùng trở nên đồng tín hiệu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Thay đổi Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Có thể không bộc lộ Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
Hai cạm bẫy sinh tử được nhấn mạnh trong y văn: (1) huyết khối cấp giảm tín hiệu trên T2 có thể giả dạng dòng chảy trống (flow void) bình thường của xoang Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn; (2) các biến thể dòng chảy sinh lý trong xoang màng cứng có thể giả huyết khối trên T1 — điển hình là thiểu sản xoang ngang–sigma (transverse-sigmoid sinus hypoplasia), vốn rất thường gặp, do đó bắt buộc phải xác nhận bằng thăm dò mạch máu CTV hoặc MRV Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Điều này khớp với giải phẫu học: các xoang ngang thường bất đối xứng, với xoang ngang trái thường thiểu sản Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Trên MRI theo trục sagittal T1WI, huyết khối xoang thẳng biểu hiện là cục tăng tín hiệu rõ, kèm theo trên FLAIR axial là các tổn thương phù nề hai bên không đối xứng ở vùng dẫn lưu tĩnh mạch sâu Clinical Neuroradiology (The ESNR Textbook) (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Đây là "bộ đôi hình ảnh" nên tìm ở mọi bệnh nhân hôn mê không rõ nguyên nhân.
4. DWI/ADC và các chuỗi xung chức năng
Khoảng 40% trường hợp có cục máu đông tăng tín hiệu trên DWI trong lòng mạch tắc, thường do hiệu ứng T2 shine-through Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Trong nhu mô, DWI/ADC rất thay đổi và không đồng nhất do sự pha trộn phù mạch nguyên và phù độc tế bào Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Trên thực tế, ADC/DWI có thể cho thấy đồng thời phù ngoại bào/mạch nguyên (ADC cao) và phù độc tế bào (ADC thấp) trong cùng một tổn thương, và FLAIR theo dõi có thể chứng minh hồi phục hoàn toàn các tổn thương này Clinical Neuroradiology (The ESNR Textbook) (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn — một đặc điểm gần như không bao giờ gặp ở nhồi máu động mạch hoàn toàn.
Về huyết động, CT perfusion trong huyết khối tĩnh mạch vỏ não trán phải cho thấy tăng MTT, giảm CBF nhưng không thay đổi đáng kể CBV trên vùng dẫn lưu của tĩnh mạch vỏ đó; theo dõi bằng FLAIR sau đó có thể hoàn toàn không có tổn thương nhu mô Clinical Neuroradiology (The ESNR Textbook) (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Đây là bằng chứng hình ảnh của "vùng nguy cơ tĩnh mạch" còn khả năng cứu vãn.
5. Nguyên tắc phân biệt tĩnh mạch với động mạch
Tắc tĩnh mạch được phân biệt với tắc động mạch nhờ mẫu bất thường nhu mô tương ứng vùng dẫn lưu tĩnh mạch và không tuân theo phân bố lãnh thổ động mạch Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. CT và MRI sẽ cho thấy khuyết đổ đầy trong lòng mạch hoặc bất thường tín hiệu liên quan dòng chảy, kèm các biến chứng gồm phù, nhồi máu cấp, xuất huyết nhu mô dưới vỏ lân cận, xuất huyết dưới nhện hoặc dưới màng cứng Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Nhồi máu tĩnh mạch thường xảy ra ở chất trắng dưới vỏ (subcortical white matter) và có xuất huyết kèm theo trong 10–50% các trường hợp Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Vì vậy, khi đọc phim, hãy đối chiếu tổn thương với bản đồ vùng dẫn lưu tĩnh mạch: xoang tĩnh mạch dọc trên (SSS) dẫn lưu dải vận động – cảm giác Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn; tĩnh mạch nối Trolard và Labbé có sắp xếp tương hỗ (một bên lớn thì bên kia nhỏ) ; xoang sigma nối vào hành cảnh, và hội lưu Herophili là nơi hợp lưu của xoang dọc trên với xoang ngang Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)
1. Hạt màng nhện (Arachnoid granulation) – bẫy thường gặp nhất. Hạt màng nhện là các nhú màng nhện nhô vào xoang màng cứng cho phép dịch não tủy đi từ khoang dưới nhện vào hệ tĩnh mạch; chúng tăng kích thước và số lượng theo tuổi và gặp ở khoảng hai phần ba bệnh nhân, thường tại xoang ngang và xoang dọc trên [Nguồn 5 – minh họa Case 5]. Phân biệt: hạt màng nhện có tín hiệu/tỷ trọng đúng bằng dịch não tủy trên mọi chuỗi xung (giảm T1, tăng T2, bị xóa trên FLAIR), bờ tròn nhẵn, thường nằm cạnh chỗ đổ vào của tĩnh mạch vỏ, không gây giãn xoang và không có blooming trên SWI. Huyết khối bán cấp ngược lại tăng tín hiệu T1 và làm xoang căng phồng.
2. Thoát vị nhu mô não vào xoang tĩnh mạch màng cứng (Brain herniation into dural venous sinus / BHAG). Đây là phát hiện ngẫu nhiên hiếm, phải phân biệt với huyết khối xoang bằng đặc điểm tiếp nối trực tiếp với nhu mô não, cùng với các nguyên nhân khuyết đổ đầy khác gồm vách ngăn (septa), hạt màng nhện và mỡ trong xoang màng cứng (dural sinus fat) [Nguồn 2 – minh họa Case 2]. Trên MRI, tổn thương là lồi polypoid vỏ não có tín hiệu chất xám đồng nhất với vỏ não kế cận trên mọi chuỗi xung.
3. Biến thể giải phẫu – thiểu sản/bất sản xoang ngang. Xoang ngang trái thường thiểu sản Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, và thiểu sản xoang ngang–sigma rất phổ biến Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Chìa khóa phân biệt: xoang thiểu sản thật sự đi kèm rãnh xoang ngang trên xương sọ nhỏ tương ứng (xem cửa sổ xương), không có tín hiệu bất thường trong lòng xoang, không có tĩnh mạch bàng hệ giãn và không có blooming trên T2* GRE. Khi nghi ngờ, luôn xác nhận bằng CTV hoặc MRV Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
4. Hội chứng não sau có hồi phục (Posterior reversible encephalopathy syndrome - PRES). PRES là bệnh cảnh thường được chỉ định MRI/MRV để "loại trừ CVST", đặc biệt ở sản phụ tiền sản giật với co giật và rối loạn tri giác. PRES gây phù mạch nguyên đối xứng vùng đỉnh–chẩm do tăng tưới máu và phá vỡ hàng rào máu não, thường không ngấm thuốc sau tiêm và không có khuyết đổ đầy trong hệ tĩnh mạch nội sọ [minh họa Case 3]. Ngược lại, phù trong CVST định khu theo vùng dẫn lưu tĩnh mạch, thường không đối xứng hoàn toàn và đi kèm dấu hiệu trong lòng xoang.
5. Xâm lấn/chèn ép xoang do u và tăng áp lực nội sọ thứ phát. Tắc dòng ra tĩnh mạch do khối u màng não còn lại xâm nhập xoang tĩnh mạch dọc trên gây đau đầu dữ dội và các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ như giãn bao dây thần kinh số III hai bên, hố yên rỗng (empty sella) và hạt màng nhện tăng sản ở hố sọ sau [minh họa Case 4], phù hợp cơ chế tắc nghẽn mạn tính do xâm lấn tân sinh Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Phân biệt bằng khối mô mềm ngấm thuốc mạnh trong/quanh xoang thay vì khuyết đổ đầy thuần túy.
6. Bất thường tĩnh mạch phát triển (Developmental venous anomaly - DVA). DVA là dị tật bẩm sinh của các tĩnh mạch dẫn lưu nhu mô não bình thường, biểu hiện bằng tĩnh mạch vỏ não bất thường hình "đầu sứa" đổ về tĩnh mạch dẫn lưu lớn, thường phối hợp u mạch máu hang với vành tín hiệu yếu T2 và hiệu ứng nở giảm tín hiệu trên SWI [minh họa Case 1]. Đây là biến thể lành tính, không được nhầm với tĩnh mạch bàng hệ giãn do CVST (chi tiết về dị dạng mạch sẽ học ở Bài 8).
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: Bất thường tĩnh mạch não phát triển kèm u mạch máu hang (Developmental Cerebral Venous Anomaly with Cavernoma)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đến khám vì đau đầu (headache) dai dẳng, không có dấu hiệu thần kinh định vị.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Trên CT ghi nhận điểm tăng hấp thu và tĩnh mạch vỏ giãn. Trên MRI, tổn thương dạng u mạch hang có vành tín hiệu yếu T2 kèm hiệu ứng bung nở độ giảm tín hiệu trên ảnh SWI rõ rệt; bên cạnh đó là tĩnh mạch vỏ não bất thường tạo hình nốt tăng sáng trung tâm dẫn lưu về xoang trán trên (superior sagittal sinus).
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa chẩn đoán phân biệt quan trọng của CVST: bất thường tĩnh mạch phát triển (DVA) là biến thể giải phẫu bẩm sinh dẫn lưu nhu mô não bình thường (thường đi kèm u mạch hang), không được nhầm lẫn tĩnh mạch vỏ giãn này với tĩnh mạch bàng hệ trong huyết khối xoang.
🩺 Ca bệnh: Xâm lấn não vào xoang tĩnh mạch màng cứng (Brain Herniation into Dural Venous Sinus)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử co giật phức tạp một phần (complex partial seizures).
-
Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy lồi polypoid vỏ não thoát vị chui vào lòng xoang tĩnh mạch màng cứng, đi kèm lượng vôi hóa nhện khu trú. Nhu mô thoát vị có tín hiệu đồng nhất với vỏ não kế cận.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là phát hiện ngẫu nhiên hiếm gặp (BHAG) cần phân biệt với huyết khối xoang tĩnh mạch. Chìa khóa chẩn đoán là xác nhận tổn thương có sự tiếp nối trực tiếp với nhu mô não và không có dấu hiệu giãn xoang hay blooming trên SWI.
🩺 Ca bệnh: Hội chứngnão đảo ngược sau (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome - PRES)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân tiền sản giật xuất hiện co giật và biến đổi nhận thức cấp tính. Chỉ định MRI/MRV để loại trừ thuyên tắc tĩnh mạch xoang màng cứng.
-
Đặc điểm hình ảnh học: T2/FLAIR cho thấy dải T2 phát sáng (phù mạch nguyên) đối xứng hai bên ở thùy chẩm, thùy trán trái và thái dương. Xung cản quang xác nhận không có khuyết tật làm đầy có thể nhìn thấy trong hệ tĩnh mạch nội sọ và không có tăng cường sau khi tiêm cản quang tại tổn thương.
-
Đối chiếu lý thuyết: PRES là chẩn đoán phân biệt lâm sàng hàng đầu với CVST ở sản phụ. Khác với nhồi máu tĩnh mạch gây tổn thương không đối xứng và có khuyết đổ đầy xoang, PRES thể hiện phù mạch nguyên đối xứng vùng đỉnh-chẩm và hệ tĩnh mạch hoàn toàn thông suốt.
🩺 Ca bệnh: Tăng áp lực nội sọ thứ phát do u màng não xâm nhập xoang (Intracranial Hypertension Secondary to Venous Infiltration)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử mổ u màng não, hiện than phiền đau đầu dữ dội (severe headache).
-
Đặc điểm hình ảnh học: MRI ghi nhận khối u màng não còn lại xâm nhập vào xoang tĩnh mạch dọc trên gây tắc nghẽn dòng ra. Hệ quả tăng áp lực nội sọ thể hiện qua giãn hai bên dây thần kinh số III, khu vực hang Meckel bị giãn, dải arachnoidea trong khu vực sella (hố yên rỗng) và dải arachnoidea tăng sản ở hố sọ sau.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa cơ chế tắc xoang mạn tính do chèn ép/xâm lấn từ bên ngoài (tân sinh). Tắc dòng ra tĩnh mạch tiến triển chậm dẫn đến hội chứng tăng áp lực nội sọ thứ phát và phản ứng tăng sinh các hạt màng nhện để tăng hấp thu dịch não tủy.
🩺 Ca bệnh: Hạt màng nhện trong xoang tĩnh mạch trên CECT (Arachnoid Granulation on Normal CT Angiography)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị đau đầu, nghi ngờ huyết khối xoang ngang dựa trên MRV tuyến trước.
-
Đặc điểm hình ảnh học: CECT mạch máu não cho thấy cấu trúc khuyết đổ đầy nhỏ, bờ tròn nhẵn nằm trong lòng xoang tĩnh mạch, phía trước và phía hậu có dòng thuốc cản quang lưu thông tốt. Cấu trúc này được định danh là lượng hóa arachnoid (hạt màng nhện).
-
Đối chiếu lý thuyết: Hạt màng nhện xuất hiện ở 2/3 dân số và là cạm bẫy dương tính giả phổ biến nhất gây chẩn đoán nhầm với huyết khối xoang tĩnh mạch. Tiêu chuẩn phân biệt dựa vào bờ tròn rõ, tín hiệu/tỷ trọng đồng nhất với dịch nội tủy và không gây căng phồng xoang.
Điểm mấu chốt lâm sàng
-
Quy tắc "không theo lãnh thổ động mạch": bất kỳ tổn thương nhu mô nào bắt chéo ranh giới vùng cấp máu động mạch, ưu thế chất trắng dưới vỏ, hoặc đối xứng hai đồi thị, đều phải được xem là nhồi máu tĩnh mạch cho đến khi chứng minh ngược lại Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồnDifferential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Hãy đọc ngược từ tổn thương nhu mô → vùng dẫn lưu tĩnh mạch tương ứng → xoang/tĩnh mạch thủ phạm.
-
Không bao giờ loại trừ CVST chỉ bằng MRI thường quy. Huyết khối cấp giảm tín hiệu trên T2 giả dòng chảy trống bình thường Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, và huyết khối cấp tăng tỷ trọng có thể bị che khuất trên CECT/CTV nếu không có NECT đối chiếu Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Bộ tối thiểu để loại trừ: NECT + T1/T2/FLAIR + T2* GRE hoặc SWI + MRV/CTV.
-
Cạm bẫy dương tính giả lớn nhất là giải phẫu: thiểu sản xoang ngang–sigma Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, xoang ngang trái thường thiểu sản Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, hạt màng nhện gặp ở ~2/3 bệnh nhân tại xoang ngang và xoang dọc trên Core radiology a visual approach to diagnostic imaging. (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, cùng vách ngăn, mỡ xoang và thoát vị nhu mô vào xoang Clinical Neuroradiology (The ESNR Textbook) (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Bốn tiêu chí "cứu nguy": tín hiệu bằng dịch não tủy, bờ nhẵn, không blooming, và không giãn xoang.
-
Đừng bỏ sót huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc. Xuất huyết dưới nhện vùng vỏ hiện diện tới 10% ca CVST và là dấu hiệu duy nhất trong tới 6% trường hợp Clinical Neuroradiology (The ESNR Textbook) (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Khi thấy SAH khu trú tại rãnh cuộn não ở bệnh nhân trẻ không chấn thương, hãy tìm dấu hiệu dây thừng trên NECT và giảm tín hiệu dạng đường trên SWI.
-
Báo cáo có cấu trúc và định hướng điều trị. Nêu rõ: (1) vị trí và độ lan rộng của huyết khối theo từng xoang/tĩnh mạch; (2) giai đoạn huyết khối theo tín hiệu T1/T2; (3) có/không nhồi máu tĩnh mạch và chuyển dạng xuất huyết (nhớ 70% nhồi máu tĩnh mạch có ổ xuất huyết Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn); (4) hiệu ứng khối, tình trạng não thất; (5) tuần hoàn bàng hệ dạng "shaggy" Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn; (6) khuyến nghị theo dõi — vì tổn thương nhu mô có thể hồi phục hoàn toàn trên FLAIR sau tái thông Clinical Neuroradiology (The ESNR Textbook) (2019)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồnDiagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, theo dõi hình ảnh là bắt buộc chứ không tùy chọn.
Bài tiếp theo
Trong CVST, gần như mọi con đường đều dẫn tới máu: từ cục huyết khối biến đổi tín hiệu theo thời gian trong lòng xoang, tới các ổ xuất huyết chấm dưới vỏ, khối máu tụ đồi thị và xuất huyết dưới nhện vùng vỏ. Chính vì vậy, Bài 7: Xuất huyết nội sọ và các giai đoạn thoái hóa Hemoglobin trên MRI sẽ giải mã chi tiết cơ chế sinh lý hóa học đứng sau bảng tín hiệu mà bạn vừa sử dụng — từ oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, methemoglobin nội bào/ngoại bào đến hemosiderin — giúp bạn không chỉ nhận diện mà còn định tuổi chính xác cục máu đông trên mọi chuỗi xung.
Nguồn hình ảnh
- Hình 1Mở ca
Khối u màng não còn lại (MRI · Axial (T1 C+)) - Ca lâm sàng: Intracranial hypertension secondary to venous infiltration (Tăng áp lực nội sọ (do xâm nhập tĩnh mạch))
Ca DICOM nội bộ
- Hình 2Mở ca
dương arachnoidea trong khu vực sella (MRI · Coronal (T2)) - Ca lâm sàng: Intracranial hypertension secondary to venous infiltration (Tăng áp lực nội sọ (do xâm nhập tĩnh mạch))
Ca DICOM nội bộ
- Hình 3Mở ca
superior saggital sinus. (MRI · Sagittal (T1 C+ fat sat)) - Ca lâm sàng: Developmental cerebral venous anomaly associated with a cavernoma (Bất thường tĩnh mạch não phát triển kèm theo u mạch máu hang)
Ca DICOM nội bộ