Bài 6: Tràn khí và tràn máu màng phổi trên eFAST

Tại sao bài này quan trọng?

Hình 2: dấu hiệu rãnh sâu (X-ray · Frontal) - Ca lâm sàng: Deep sulcus sign | Radiology Case (Dấu hiệu rãnh sâu)

Định nghĩa & Cơ chế hình thành dấu hiệu

1. Giải phẫu siêu âm màng phổi bình thường và hiện tượng vật lý

2. Các dấu hiệu siêu âm trọng yếu trong Tràn khí màng phổi (Pneumothorax)

• Dấu hiệu trượt màng phổi (Lung sliding): Là chuyển động trượt qua lại hình hạt lấp lánh của lá tạng trên lá thành theo chu kỳ hô hấp ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Chuyển động này tạo ra do pít-tông cơ hoành kéo nhu mô phổi di động ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khi có không khí lọt vào khoang màng phổi, lớp khí tách rời hai lá màng phổi. Do trở kháng âm của không khí cực kỳ lớn, sóng siêu âm bị phản xạ toàn phần ngay tại lá thành; lá tạng bị che khuất hoàn toàn. Sự mất trượt màng phổi (Absence of lung sliding) là dấu hiệu đầu tiên gợi ý tràn khí màng phổi với độ nhạy rất cao ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Dấu hiệu Bờ biển (Seashore sign) & Mã vạch (Barcode / Stratosphere sign) trên M-mode:
• Seashore sign (Bình thường): Cắt M-mode qua đường màng phổi bình thường. Phần mô mềm thành ngực đứng yên tạo ra các đường nằm ngang song song đồng nhất (tượng trưng cho sóng biển/bầu trời); phần nhu mô phổi phía dưới di động trượt tạo ra hình ảnh nhiễu hạt mịn (tượng trưng cho bãi cát bờ biển) ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: tràn dịch màng phổi phải (Ultrasound · Longitudinal) - Ca lâm sàng: Ovarian hyperstimulation syndrome (Hội chứng tăng kích thích buồng trứng)

• Barcode / Stratosphere sign (Tràn khí màng phổi): Khi có khí chen giữa, lớp nhu mô phổi không còn được ghi nhận chuyển động. Toàn bộ đĩa M-mode từ nông đến sâu biến thành các đường nằm ngang song song kéo dài, giống như một mã vạch sản phẩm (Barcode sign) hoặc các tầng mây tĩnh (Stratosphere sign) ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Mạch phổi (Lung pulse): Sự rung chuyển vi mô của đường màng phổi nảy theo từng nhịp đập của tim, truyền qua nhu mô phổi đến lá tạng ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. phổi pulse xuất hiện khi bệnh nhân ngưng thở hoặc xẹp phổi nhưng hai lá màng phổi vẫn tiếp xúc trực tiếp ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Sự hiện diện của phổi pulse loại trừ hoàn toàn tràn khí màng phổi tại điểm đặt đầu dò ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đường B (B-lines): Là giả ảnh nhiễu xạ chiều dọc (Vertical reverberation artifact) phát sinh từ lá tạng, dạng tia laser tăng âm, kéo dài liên tục từ đường màng phổi xuống tận đáy màn hình mà không bị giảm cường độ ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Vì B-line bắt buộc phải khởi phát từ lá tạng, sự xuất hiện của dù chỉ 1 đường B-line chắc chắn loại trừ tràn khí màng phổi tại vị trí khảo sát ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Điểm phổi (Lung point): Là vị trí ranh giới chính xác trên thành ngực nơi lá tạng bắt đầu tách khỏi lá thành. Tại điểm này, trên cùng một tiêu bản siêu âm (hoặc trên chu kỳ thở), bác sĩ quan sát được sự chuyển tiếp giữa vùng tràn khí (mất lung sliding, chỉ có A-lines/barcode sign) và vùng phổi lành (còn lung sliding/B-lines/seashore sign). phổi point có độ đặc hiệu xấp xỉ 100% trong chẩn đoán tràn khí màng phổi.

Hình 1: thorax có không khí (CT · Axial (lung window)) - Ca lâm sàng: Deep sulcus sign | Radiology Case (Dấu hiệu rãnh sâu)

3. Dấu hiệu siêu âm trong Tràn máu màng phổi (Hemothorax)

• Dấu hiệu Cột sống ngực (Spine sign): Bình thường, không khí trong nhu mô phổi lành cản trở sóng siêu âm truyền qua, khiến đường bờ cột sống ngực chỉ quan sát được ở phía dưới cơ hoành (khoảng ổ bụng) và bị ngắt quãng hoàn toàn ở phía trên cơ hoành. Khi có máu hoặc dịch tự do tích tụ trong khoang màng phổi, lớp máu này tạo thành một "cửa sổ truyền âm" dẫn sóng siêu âm đi qua, bộc lộ rõ liên tục đường bờ thân đốt sống ngực kéo dài lên phía trên vòm hoành -> Dấu hiệu Cột sống dương tính (Positive Spine Sign) ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Diseases of€the€Chest Wall, Pleura, and€Diaphragm Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Di…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Dịch trên cơ hoành (Fluid above diaphragm): Xuất hiện vùng trống âm (Anechoic) hoặc giảm âm có hồi âm mịn/sợi fibrin (Echogenic/Turbid) nằm ở khoang màng phổi ngay phía trên cơ hoành ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ý nghĩa chẩn đoán & Các bệnh lý liên quan

1. Bảng so sánh các dấu hiệu siêu âm màng phổi trên eFAST

2. Phân biệt Tràn máu màng phổi với Xẹp phổi thụ động và Đông đặc phổi

• Hình ảnh xẹp phổi / đông đặc: Nhu mô phổi bị mất thông khí sẽ co nhỏ, có đậm độ âm tương tự mô gan (Hiện tượng Gan hóa - Hepatization), float tự do trong lớp tràn máu màng phổi (Dấu hiệu vây cá đớp - Jellyfish sign).
• Phế quản hơi động (Dynamic air bronchograms): Để phân biệt đông đặc phổi/xẹp phổi với khối máu tụ màng phổi khoang hóa, bác sĩ tìm các chấm/đường tăng âm của khí bên trong cây phế quản. Nếu các vệt sáng này di chuyển và thay đổi kích thước rõ rệt theo từng nhịp hít vào - thở ra (Dynamic air bronchograms), đây là bằng chứng khẳng định nhu mô phổi đang thông khí bị đông đặc. Ngược lại, khối máu tụ đông đặc sẽ hoàn toàn cố định và không có phế quản hơi động.

3. Ngưỡng hành động khẩn cấp trong Tràn khí màng phổi áp lực (Tension Pneumothorax)

1. Giải áp bằng kim (Needle Decompression) ngay khoảng liên sườn 2 đường trung đòn hoặc liên sườn 4-5 đường nách giữa.
2. Dẫn lưu màng phổi (Chest tube insertion). ⚠️ TUYỆT ĐỐI KHÔNG LÃNG PHÍ THỜI GIAN ĐI TÌM phổi POINT HAY CHỜ CHỤP X-QUANG/CT!

• Lý do không tìm phổi point trong tràn khí áp lực: Khi tràn khí màng phổi áp lực toàn bộ, toàn bộ nhu mô phổi bị ép xẹp rí về phía rốn phổi. Toàn bộ lá tạng đã tách rời khỏi lá thành trên khắp lồng ngực. Do đó, phổi point sẽ hoàn toàn KHÔNG XUẤT HIỆN (hoặc nằm quá sâu về phía sau không thể tiếp cận). Chờ đợi xuất hiện phổi point sẽ làm trễ thời gian giải áp khẩn cấp và dẫn đến tử vong ^{3Diseases of€the€Chest Wall, Pleura, and€Diaphragm Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Di…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Cạm bẫy chẩn đoán & Dấu hiệu giả (Pitfalls & Mimics)

1. Đặt nội khí quản chọn lọc vào phế quản gốc (Mainstem intubation): Ống nội khí quản tuột sâu vào phế quản gốc phải khiến phổi trái hoàn toàn không được thông khí. Bác sĩ quét siêu âm phổi trái sẽ thấy Mất phổi sliding. Cách phân biệt: Phổi trái vẫn còn phổi pulse (mạch phổi nảy theo nhịp tim) và đường B-line (nếu có), giúp khẳng định màng phổi vẫn áp sát và loại trừ tràn khí màng phổi ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Ngừng thở (Apnea) hoặc Liệt cơ hô hấp: Bệnh nhân không có cử động hô hấp thì lá tạng không chuyển động. Cách phân biệt: Bật M-mode thấy phổi pulse hoặc quan sát lại khi bệnh nhân bóp bóng thông khí.
3. Dính màng phổi (Pleurodesis) hoặc Xơ dính sau phẫu thuật/viêm: Tiền sử bơm talc dính màng phổi, mổ mở ngực, hoặc xơ hóa màng phổi làm hai lá màng phổi dính chặt vào nhau, loại bỏ chuyển động trượt ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) / Bệnh kẽ phổi nặng: Sự giảm độ tuân thủ (compliance) của phổi làm giảm đáng kể biên độ trượt màng phổi.
5. Bệnh bóng khí phổi lớn (Bullous emphysema / Giant bulla): Bóng khí giãn rộng nằm sát thành ngực chứa không khí và không di động. Cách phân biệt: Bóng khí không có chuyển động nhịp nhàng theo nhịp thở và không xuất hiện phổi point chuyển tiếp điển hình ở diện diện rộng.
6. Tràn khí dưới da (Subcutaneous emphysema): Khí tụ trong mô mềm thành ngực ngăn cản hoàn toàn sóng siêu âm đi xuống đường màng phổi. Bác sĩ sẽ thấy các dải tăng âm kèm bóng lưng không đều nằm nông ngay trong lớp cơ/mỡ thành ngực, che khuất hoàn toàn đường màng phổi và xương sườn phía dưới ^{6Chest Trauma Emergency Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 4: phổi khí dưới da (X-ray · Frontal) - Ca lâm sàng: Pneumomediastinum (Tràn khí trung thất | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnh)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Deep sulcus sign | Radiology Case (Dấu hiệu rãnh sâu)Case Lâm Sàng

Pneumomediastinum (Tràn khí trung thất | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnh)Case Lâm Sàng

Pulmonary xuất huyết (Xuất huyết phổi)Case Lâm Sàng

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Tam chứng siêu âm Tràn khí màng phổi: Mất trượt màng phổi (Absence of lung sliding) + Không có B-lines / phổi pulse + Có điểm phổi (Lung point). Trong đó, phổi point có độ đặc hiệu ≈ 100% ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}[1.3].
2. Giá trị loại trừ 100%: Sự xuất hiện của dù chỉ 1 đường B-line hoặc Dấu hiệu Mạch phổi (Lung pulse) tại điểm thăm khám giúp loại trừ hoàn toàn tràn khí màng phổi tại vị trí đó ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Ngưỡng hành động trong Tràn khí màng phổi áp lực: Khi bệnh nhân chấn thương ngực có sốc, suy hô hấp nặng và mất trượt màng phổi diện rộng kèm IVC căng giãn, tiến hành giải áp khẩn cấp ngay lập tức mà KHÔNG chờ tìm phổi point hay chụp phim khẳng định ^{3Diseases of€the€Chest Wall, Pleura, and€Diaphragm Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Di…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn6Chest Trauma Emergency Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Dấu hiệu Cột sống (Spine sign): Bộc lộ đường bờ cột sống ngực phía trên cơ hoành trên cửa sổ PLAPS là dấu hiệu nhạy và đặc hiệu khẳng định có tràn máu / tràn dịch màng phổi ^{1Liver Ultrasound: From Basics to Advanced ApplicationsHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Diseases of€the€Chest Wall, Pleura, and€Diaphragm Diseases of the Chest, Breast, Heart and Vessels 2019-2022 Di…Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Luôn cảnh giác với cạm bẫy: Mất phổi sliding đơn thuần không đồng nghĩa với tràn khí màng phổi. Phải luôn loại trừ đặt nội khí quản chọn lọc phế quản gốc, ngừng thở, dính màng phổi và bệnh bóng khí lớn ^{2Thoracic Ultrasound (2018)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo