Bài 9: Ung thư buồng trứng (Ovarian Cancer) và các tổn thương tai vòi

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Ung thư buồng trứng (Ovarian Cancer)

• Type I (Tế bào học độ ác thấp - Low-grade): Tiến triển chậm, thường phát triển từ các tổn thương tiền thân lành tính hoặc giáp biên ác (borderline), chẳng hạn như nang lạc nội mạc tử cung (endometrioma) tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào sáng (clear cell carcinoma) hoặc ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung (endometrioid carcinoma).
• Type II (Tế bào học độ ác cao - High-grade): Tiến triển cực kỳ nhanh và có độ ác tính cao, điển hình là ung thư biểu mô tuyến thanh dịch độ ác cao (high-grade serous ovarian carcinoma - HGSC). Các bằng chứng y học hiện tại chỉ ra rằng phần lớn các trường hợp HGSC thực chất không khởi phát từ buồng trứng mà bắt nguồn từ các tổn thương tiền thân ở lớp biểu mô của loa vòi trứng (fimbriated end of the fallopian tube), được gọi là ung thư biểu mô nội biểu mô tai vòi thanh dịch (serous tubal intraepithelial carcinoma - STIC). Các tế bào ác tính từ tai vòi sau đó bong rụng và bám vào bề mặt buồng trứng hoặc phúc mạc để phát triển thành khối u lớn.

Tổn thương tai vòi (Fallopian Tube Lesions)

• Ứ dịch tai vòi (Hydrosalpinx): Dịch tích tụ là dịch trong, không có hồi âm bên trong trên siêu âm.
• Ứ mủ tai vòi (Pyosalpinx): Dịch tích tụ là mủ do nhiễm trùng cấp tính, chứa nhiều mảnh vụn tế bào và hồi âm dày.
• Ứ máu tai vòi (Hematosalpinx): Dịch tích tụ là máu, thường gặp trong thai ngoài tử cung (ectopic pregnancy) hoặc lạc nội mạc tử cung (endometriosis).

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Các dấu hiệu hình ảnh học gợi ý ác tính của u buồng trứng

Phần đặc sùi (Solid Papillary Projection)

• Định nghĩa: Là phần mô đặc nhô ra từ vách ngăn hoặc thành trong của nang vào lòng nang, có kích thước tối thiểu từ 3 mm trở lên.
• Đặc điểm huyết động: Trên siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler), phần sùi này thể hiện sự tăng sinh mạch rõ rệt. Trên MRI, đây là cấu trúc bắt thuốc mạnh (strong enhancement) và sớm hơn hoặc bằng với cơ tử cung (myometrium) trên chuỗi xung cộng hưởng từ động học có tiêm thuốc (dynamic contrast-enhanced MRI - DCE-MRI).
• Giá trị chẩn đoán: Đây là dấu hiệu có giá trị dự báo dương tính (positive predictive value) cao nhất đối với u buồng trứng ác tính hoặc u giáp biên ác (borderline tumor).

Vách ngăn dày (Thick Septations)

• Tiêu chuẩn: Các vách ngăn bên trong khối u dạng nang có độ dày lớn hơn 3 mm (> 3 mm) hoặc có biểu hiện không đều, nốt sùi trên vách.
• Đặc điểm bắt thuốc: Vách ngăn dày này bắt thuốc cản quang/cản từ mạnh sau tiêm. Ngược lại, các vách ngăn mỏng (< 3 mm), đều đặn thường gợi ý tổn thương lành tính (như u nang tuyến thanh dịch lành tính).

Cổ trướng (Ascites)

• Đặc điểm: Sự tích tụ dịch tự do trong ổ bụng vượt quá lượng dịch sinh lý ở túi cùng Douglas. Trong bệnh cảnh ác tính, dịch cổ trướng thường nhiều, có thể có hồi âm (dịch không thuần nhất do chứa tế bào ung thư hoặc máu) và phân bố ở cả khoang dưới hoành, rãnh đại tràng (paracolic gutters).

Di căn phúc mạc (Peritoneal Carcinomatosis)

• Vị trí thường gặp: Túi cùng Douglas, rãnh đại tràng, bề mặt mạc nối lớn (greater omentum), bề mặt ruột và bao gan.
• Hình ảnh trên CT/MRI:
  • Các nốt hoặc mảng mô mềm bám trên phúc mạc, bắt thuốc mạnh sau tiêm.
  • Dấu hiệu "bánh mạc nối" (omental caking): Mạc nối lớn bị thâm nhiễm hoàn toàn bởi mô u, thay thế cấu trúc mỡ bình thường bằng một mảng mô đặc, dày, bờ không đều.
  • MRI với chuỗi xung khuếch tán (diffusion-weighted imaging - DWI) cực kỳ nhạy trong việc phát hiện các nốt di căn phúc mạc nhỏ nhờ hiệu ứng hạn chế khuếch tán mạnh (tăng tín hiệu trên DWI b-value cao và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC).

U Krukenberg (Krukenberg Tumor)

• Định nghĩa: Là u buồng trứng di căn (metastatic ovarian tumor) từ một u nguyên phát ở đường tiêu hóa (thường gặp nhất là dạ dày, chiếm khoảng 70%, tiếp theo là đại trực tràng).
• Đặc điểm hình ảnh đặc trưng:
  • Thường biểu hiện ở cả hai bên buồng trứng (bilateral masses) trong hơn 80% trường hợp.
  • Khối u có dạng đặc hoặc hỗn hợp đặc-nang, bờ thùy nhộng (lobulated), bảo tồn hình dạng giải phẫu chung của buồng trứng.
  • Trên MRI: Phần đặc của u Krukenberg thường có tín hiệu thấp đến trung bình trên T2W (do phản ứng tăng sinh xơ - stromal reaction mạnh mẽ) và bắt thuốc cản từ mạnh, không đồng nhất. Có thể thấy các vùng tăng tín hiệu T2 dạng nang nhỏ rải rác bên trong (tương ứng với các vùng chế tiết chất nhầy).

2. Các tổn thương tai vòi trên hình ảnh học

Ứ dịch tai vòi (Hydrosalpinx)

• Siêu âm:
  • Cấu trúc dạng ống, chứa dịch trống (anechoic), uốn lượn (C-shaped hoặc S-shaped).
  • Dấu hiệu vách ngăn không hoàn toàn (incomplete septae sign): Do tai vòi bị gấp nếp, các vách ngăn xuất hiện nhưng không đi hết toàn bộ đường kính của lòng ống.
  • Dấu hiệu bánh xe răng cưa (cogwheel sign): Trên mặt cắt ngang qua tai vòi bị giãn, các nếp gấp niêm mạc bị phì đại và xơ hóa nhô vào lòng ống, tạo hình ảnh giống như các răng của bánh xe. Đây là dấu hiệu đặc trưng của viêm tai vòi mạn tính.
  • Dấu hiệu chuỗi hạt (beads-on-a-string sign): Các nốt nhỏ, tăng âm (kích thước khoảng 2 - 3 mm) bám dọc theo thành trong của tai vòi bị giãn, đại diện cho các nếp gấp niêm mạc bị teo nhỏ và xơ hóa.
• MRI:
  • Cấu trúc dạng ống uốn lượn, tăng tín hiệu đồng nhất trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W.
  • Thành tai vòi mỏng (< 2 mm) và không bắt thuốc hoặc bắt thuốc rất nhẹ sau tiêm. Không có hạn chế khuếch tán trên DWI.

Ứ mủ tai vòi (Pyosalpinx)

• Siêu âm: Tai vòi giãn lớn chứa dịch có hồi âm kém bên trong (low-level echoes) do mủ, có thể có mức dịch-dịch. Thành tai vòi dày (> 2 mm), tăng tưới máu mạnh trên Doppler. Bệnh nhân thường đau chói khi ấn đầu dò (transvaginal tenderness).
• MRI: Dịch trong lòng tai vòi có tín hiệu trung bình đến cao trên T1W (do nồng độ protein và tế bào cao) và hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI (tương tự như áp xe). Thành tai vòi dày, bắt thuốc cản từ rất mạnh sau tiêm, kèm theo thâm nhiễm mỡ xung quanh.

Ứ máu tai vòi (Hematosalpinx)

• Siêu âm: Dịch trong lòng ống có hồi âm dạng mạng lưới xơ sợi (lacy pattern) hoặc hồi âm mịn của máu cục.
• MRI: Dịch có tín hiệu cao trên cả T1W và T2W (hiệu ứng của methemoglobin trong máu giai đoạn bán cấp), đặc biệt là dấu hiệu xóa mờ trên xung T1W xóa mỡ (T1W fat-suppressed) không bị mất tín hiệu.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Nang giả tụ dịch phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst) vs. U nang tuyến buồng trứng (Cystadenoma/Cystadenocarcinoma)

• Nang giả tụ dịch phúc mạc: Thường xảy ra sau phẫu thuật vùng chậu, viêm nhiễm hoặc lạc nội mạc tử cung gây dính.
  • Hình ảnh: Khối dịch có hình dạng thay đổi, len lỏi dọc theo các tạng vùng chậu và thành chậu (conforming to pelvic contours). Đặc điểm mấu chốt là buồng trứng bình thường nằm kẹt bên trong hoặc bám ở rìa khối dịch (trapped ovary sign).
  • Phân biệt: U nang tuyến buồng trứng có vách ngăn thực sự, hình tròn hoặc oval rõ rệt, đè đẩy các tạng xung quanh thay vì len lỏi qua chúng, và không có hình ảnh buồng trứng lành bị bao bọc bên trong.

2. Áp xe vòi - buồng trứng (Tubo-Ovarian Abscess - TOA) vs. Ung thư buồng trứng dạng nang-đặc (Cystadenocarcinoma)

• TOA: Là biến chứng nặng của viêm vùng chậu (PID), tạo thành một khối viêm dính giữa tai vòi và buồng trứng.
  • Hình ảnh: Khối hỗn hợp đa thùy, ranh giới không rõ, thành dày, bắt thuốc mạnh.
  • Phân biệt: TOA có biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng cấp (sốt, bạch cầu tăng, đau vùng chậu dữ dội). Trên MRI, dịch trong TOA hạn chế khuếch tán cực kỳ mạnh trên DWI (giá trị ADC rất thấp), kèm theo thâm nhiễm viêm lan rộng của mỡ vùng chậu lân cận. Ung thư buồng trứng thường tiến triển âm thầm, không có thâm nhiễm viêm dạng phù nề cấp tính của mỡ xung quanh mà là các nốt gieo rắc phúc mạc giới hạn rõ.

3. Nhân xơ dưới thanh mạc có cuống (Pedunculated Subserosal Fibroid) vs. U buồng trứng thể đặc (Solid Ovarian Tumor - ví dụ: Fibroma/Thecoma hoặc Dysgerminoma)

• Nhân xơ dưới thanh mạc có cuống:
  • Phân biệt: Cần tìm dấu hiệu "mạch máu bắc cầu" (bridging vascular sign) - các nhánh mạch xuất phát từ động mạch tử cung đi vào khối u trên siêu âm Doppler hoặc MRI. Ngoài ra, có thể thấy liên tục cơ tử cung với vỏ khối u. Buồng trứng hai bên thường quan sát thấy bình thường, tách biệt khỏi khối u.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Tắc ống tử cung trái và ứ dịch tai vòi (Left tubal block and hydrosalpinx)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ được khám trong bối cảnh vô sinh thứ phát (secondary infertility), cần đánh giá thông thương của vòi trứng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy sự giãn nở của ống tử cung trái với tích tụ dịch bên trong, xác định chẩn đoán là ứ dịch tai vòi (hydrosalpinx). Dấu hiệu hình ảnh đặc trưng là cấu trúc dạng ống chứa dịch, thường có các vách ngăn không hoàn toàn do nếp gấp niêm mạc.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ ràng cho cơ chế tắc nghẽn loa vòi trứng do viêm nhiễm hoặc dính phúc mạc từ trước, dẫn đến tích tụ dịch thanh dịch trong lòng vòi. Đây là ví dụ điển hình của tổn thương lành tính tai vòi cần phân biệt với u nang buồng trứng.

🩺 Ca bệnh: Áp xe phần phụ và viêm phúc mạc do lao (Tuberculous tubo-ovarian abscess and peritonitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử khó chịu vùng chậu kéo dài nhiều tháng, không đặc hiệu cho nhiễm trùng cấp tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện khối u hai bên buồng trứng (bilateral ovarian masses) kèm theo cổ trướng và dày thành phúc mạc, ban đầu gợi ý di căn phúc mạc (carcinomatosis). Tuy nhiên, quan sát kỹ thấy dày thành phúc mạc đều, nhẵn và không có các nốt di căn rải rác.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của chẩn đoán phân biệt khó khăn giữa áp xe vòi-buồng trứng (TOA) và ung thư buồng trứng di căn. Việc nhận diện các dấu hiệu viêm như dày thành phúc mạc nhẵn đồng đều và thiếu các nốt rải rác là chìa khóa để tránh nhầm lẫn với carcinomatosis ác tính.

🩺 Ca bệnh: Chửa ngoài tử cung vòi trứng (Tubal ectopic pregnancy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đến khám vì đau vùng hạ bụng bên phải và xét nghiệm beta-hCG dương tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện túi thai trong vùng phụ phải, có phôi thai và hoạt động tim thai (128 - 133 bpm). Trên các đoạn phim động, túi thai tách biệt rõ ràng khỏi buồng trứng phải.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này thể hiện hình ảnh điển hình của ứ máu tai vòi (hematosalpinx) do thai ngoài tử cung. Việc xác định vị trí túi thai nằm tách biệt khỏi buồng trứng là yếu tố then chốt để chẩn đoán xác định và phân biệt với u nang buồng trứng hoặc thai trong tử cung biến đổi.

🩺 Ca bệnh: U nang da bì buồng trứng (Ovarian dermoid cyst)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện tình cờ trên hình ảnh học, bệnh nhân có thể không triệu chứng hoặc đau vùng chậu nhẹ.
• Đặc điểm hình ảnh học: Khối u buồng trứng chứa thành phần mỡ (fat-containing mass), đặc hiệu cho u nang da bì (dermoid cyst). Trong trường hợp điển hình, mỡ có tín hiệu cao trên T1 và bị xóa mờ trên chuỗi xóa mỡ.
• Đối chiếu lý thuyết: U nang da bì là khối u lành tính phổ biến nhất của buồng trứng. Việc nhận diện thành phần mỡ trong khối u giúp chẩn đoán xác định và phân biệt với các khối u ác tính dạng đặc hoặc hỗn hợp, tránh phẫu thuật không cần thiết nếu kích thước nhỏ và không có biến chứng.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán Hydrosalpinx: Rất dễ nhầm lẫn một tai vòi ứ dịch bị uốn lượn nhiều vòng với một u nang buồng trứng đa thùy (multilocular ovarian cyst). Hãy luôn xoay đầu dò siêu âm theo nhiều hướng để tìm cấu trúc hình ống liên tục và tìm kiếm các vách ngăn không hoàn toàn hoặc "dấu hiệu bánh xe răng cưa" (cogwheel sign) để khẳng định tổn thương thuộc tai vòi.
• Nguyên tắc "Nhìn lên trên" khi thấy u buồng trứng hai bên: Khi phát hiện khối u đặc hoặc hỗn hợp ở cả hai bên buồng trứng, đặc biệt là ở bệnh nhân có triệu chứng sụt cân hoặc đau thượng vị, phải luôn nghĩ đến u Krukenberg. Bước tiếp theo là chỉ định nội soi dạ dày - đại tràng hoặc chụp CT bụng chậu toàn thân để tìm kiếm khối u nguyên phát ở đường tiêu hóa.
• Phân biệt phần sùi thực sự với cục máu đông/cặn dịch: Trên siêu âm, cục máu đông hoặc cặn dịch trong nang lạc nội mạc tử cung có thể bám vào thành nang trông giống phần sùi ác tính. Hãy sử dụng Doppler năng lượng (không có tín hiệu mạch trong cục máu đông) hoặc thực hiện kỹ thuật đẩy nhẹ đầu dò (ballottement) để xem cấu trúc đó có di động hay không. Trên MRI, chuỗi xung động học (DCE-MRI) là tiêu chuẩn vàng: phần sùi thực sự sẽ bắt thuốc cản từ mạnh, trong khi cục máu đông hoàn toàn không bắt thuốc.

Bài tiếp theo