Bài 1: Giải phẫu các khoang bụng–chậu và đường lan của máu, dịch

Tại sao bài này quan trọng?

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Lập bản đồ ba khoang chính: Phân biệt khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc với ba khoang con và khung chậu ngoài phúc mạc trên CT cắt ngang, đồng thời kể tên các tạng chứa trong từng khoang.
• Truy vết đường lan của dịch: Giải thích cách dịch tự do trong phúc mạc di chuyển từ vùng hạ sườn phải và trái xuống túi cùng chậu, và vì sao khoang quanh gan phải là nơi đọng đầu tiên ở bệnh nhân nằm ngửa.
• Nhận diện dấu hiệu cục máu định vị: Xác định cục máu đông khu trú bám sát tạng tổn thương như chìa khóa xác định nguồn chảy máu ngay cả khi dịch đã lan rộng.
• Áp dụng đúng kỹ thuật hình ảnh: Lựa chọn thì CT, cửa sổ hiển thị và các cửa sổ FAST/eFAST để hiển thị tràn máu ổ bụng và máu tụ sau phúc mạc mà không đánh giá quá thấp hoặc quá cao lượng máu.
• Tránh các cạm bẫy giải phẫu: Phân biệt dịch sinh lý, thay đổi do hồi sức và máu tụ sau phúc mạc khu trú với tràn máu ổ bụng thực sự, đồng thời nhận diện biến thể giải phẫu giả bệnh lý.

📌 1. Tổng quan: các khoang phúc mạc, sau phúc mạc và ngoài phúc mạc

1.1 Phúc mạc và mạc treo: định nghĩa và kiến trúc

1.2 Khoang phúc mạc: túi lớn và túi nhỏ

• Túi lớn: khoang lớn thông thương tự do chứa gan, lách, dạ dày, túi mật, ruột non, đại tràng ngang và đại tràng sigma. Túi lớn được chia thành vùng trên mạc treo đại tràng ngang (supramesocolic region) gồm các khoang quanh gan và quanh lách, khoang dưới hoành phải và trái, khoang dưới gan phải gồm túi Morison; vùng dưới mạc treo đại tràng ngang (inframesocolic region) gồm khoang dưới mạc treo phải và trái; và khoang chậu.
• Túi nhỏ: một túi kín nằm sau dạ dày, giới hạn trước bởi dây chằng dạ dày–gan (gastrohepatic ligament) và dây chằng dạ dày–đại tràng, giới hạn sau bởi tụy và tuyến thượng thận trái. Túi nhỏ chỉ thông với túi lớn qua hố mạc nối (epiploic foramen of Winslow), có giới hạn trước là dây chằng gan–tá tràng chứa tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật chủ, giới hạn sau là tĩnh mạch chủ dưới. Dịch trong túi nhỏ hiếm gặp trong chấn thương kín và nên gợi ý tổn thương tụy, tá tràng hoặc dạ dày.

Hình 1: Mũi tên chỉ dịch tự do bao quanh lách (CT · Axial C+ portal venous phase) - Ca lâm sàng: Dập rách lách và tràn máu ổ bụng sau nội soi đại tràng

1.3 Khoang sau phúc mạc: ba khoang con và các lá cân

• Khoang trước thận (anterior pararenal space): nằm giữa phúc mạc thành sau và lá trước cân thận. Khoang này chứa tụy, tá tràng (đoạn D2–D4), đại tràng lên và đại tràng xuống, cùng phần sau phúc mạc của một số đoạn ruột. Máu tụ ở đây gợi ý tổn thương tụy, tá tràng hoặc đại tràng.
• Khoang quanh thận (perirenal space): nằm trong lá cân thận (cân Gerota), chứa thận, tuyến thượng thận, đoạn đầu niệu quản và mỡ quanh thận. Máu từ chấn thương thận hoặc tuyến thượng thận ban đầu được giữ khu trú trong khoang này trước khi lan ra ngoài qua các lá cân.
• Khoang sau thận (posterior pararenal space): nằm giữa lá sau cân thận và cân ngang; khoang này chỉ chứa mỡ và thông xuống dưới với các khoang ngoài phúc mạc của khung chậu. Máu tụ ở đây gợi ý gãy thành sau thân đốt sống hoặc tổn thương cơ thắt lưng chậu (psoas, quadratus lumborum).

1.4 Khung chậu ngoài phúc mạc

🧭 2. Đường lan của máu và dịch

2.1 Đường lan dịch trong khoang phúc mạc

• Nơi đọng đầu tiên ở bệnh nhân nằm ngửa: vùng quanh gan phải, gồm túi Morison (hố gan–thận, hepatorenal fossa) và khoang dưới hoành phải. Chỉ một lượng máu nhỏ (khoảng 50–100 mL) cũng đủ đọng lại tại đây trước khi lan đi nơi khác.
• Tuyến rãnh đại tràng phải: từ vùng quanh gan phải, dịch đi xuống theo rãnh đại tràng phải (right paracolic gutter) vào hố chậu phải rồi xuống khung chậu.
• Tuyến bên trái: từ khoang quanh lách, dịch đi xuống rãnh đại tràng trái, tuyến này bị gián đoạn một phần bởi dây chằng hoành–đại tràng (phrenicocolic ligament), sau đó vào khung chậu.
• Túi cùng chậu: túi cùng bàng quang–trực tràng (rectovesical pouch) ở nam và túi cùng tử cung–trực tràng (pouch of Douglas) ở nữ là điểm phụ thuộc trọng lực thấp nhất của toàn khoang phúc mạc, vì vậy là nơi mọi lượng tràn máu ổ bụng mức trung bình đến lớn đều đọng lại.
• Các ngách mạc treo ruột non: mạc treo ruột non hoạt động như một phễu dẫn dịch từ vùng dưới mạc treo đại tràng ngang xuống hố chậu phải và khung chậu; dịch kẹt giữa các quai ruột (dịch giữa các quai, interloop fluid) không đặc hiệu nhưng làm tăng khả năng tổn thương ruột hoặc mạc treo.

2.2 Kiểu phân bố máu tụ sau phúc mạc

• Chảy máu khoang trước thận (tổn thương tá tràng, tụy, đại tràng) lan về phía đường giữa và gốc mạc treo, có thể tách vào mạc treo đại tràng.
• Chảy máu khoang quanh thận (chấn thương thận, tuyến thượng thận) ban đầu làm căng bao cân Gerota, tạo khối tụ tăng đậm độ có bờ rõ bao quanh thận; khi cân vỡ, máu được giải áp vào khoang trước thận.
• Chảy máu khoang sau thận và khung chậu (tổn thương cột sống, cơ thắt lưng chậu, mạch chậu) lan xuống khoang trước bàng quang và xuống đùi theo bao cơ thắt lưng chậu; điều này giải thích dấu hiệu bầm tím hông (flank ecchymosis) và hiện tượng máu tụ chậu lan vào khoang sau phúc mạc.

2.3 Các yếu tố sinh lý chi phối sự di chuyển của dịch

💧 3. Kỹ thuật hình ảnh và các cửa sổ khảo sát

3.1 Protocol CT đánh giá tràn máu ổ bụng

• Các thì chụp: thì động mạch (phát hiện thoát mạch chủ động và tổn thương mạch), thì tĩnh mạch cửa (thì đáng tin cậy nhất cho tổn thương tạng đặc và tụ máu trong nhu mô) và thì muộn có mục tiêu (sau 5–10 phút) khi nghi ngờ chảy máu đang hoạt động hoặc tổn thương đường tiết niệu ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Kỹ thuật thu nhận: lát cắt mỏng (0,5–1,25 mm) kèm tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reconstruction); lát cắt ngang gốc và tái tạo vành đủ để phân tích các khoang trong hầu hết trường hợp.
• Phân tích cửa sổ và đậm độ: tràn máu ổ bụng thường đo 30–60 đơn vị Hounsfield (HU); máu đông tươi và máu tụ khu trú cao hơn (60–100 HU). So sánh đậm độ dịch với động mạch chủ hoặc lách trên cùng lát cắt giúp quyết định dịch là máu hay cổ trướng, nước tiểu.
• Mô tả đúng phân bố giải phẫu: ghi tên các khoang (túi Morison, khoang dưới hoành phải và trái, rãnh đại tràng, khung chậu, túi nhỏ, khoang trước thận, quanh thận, sau thận, trước bàng quang) thay vì chỉ viết "dịch tự do" ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

3.2 Các cửa sổ FAST và eFAST

Hình 2: Mũi tên chỉ thoát mạch thuốc cản quang (CT · Axial C+ portal venous phase) - Ca lâm sàng: Vết rách tĩnh mạch chủ dưới do chấn thương kín

🕵️ 4. Dấu hiệu cục máu định vị (sentinel clot) và truy nguồn chảy máu

• Cục máu quanh gan: tổn thương gan, túi mật hoặc đường mật.
• Cục máu quanh lách: tổn thương lách.
• Cục máu quanh thận hoặc quanh tuyến thượng thận: tổn thương thận hoặc tuyến thượng thận với nguồn chảy máu khu trú hoặc thoát ra ngoài.
• Vùng tụy–tá tràng: tổn thương tụy hoặc tá tràng kèm thành phần khoang trước thận.
• Cục máu trong khung chậu: tổn thương bàng quang, niệu đạo hoặc nhánh động mạch chậu trong.

Hình 3: Mũi tên chỉ máu đông trong ổ bụng (CT · Axial C+ portal venous phase) - Ca lâm sàng: Dập rách lách và tràn máu ổ bụng sau nội soi đại tràng

⚖️ 5. Biến thể giải phẫu và cạm bẫy chẩn đoán

• Dịch sinh lý và thay đổi do hồi sức: một lượng dịch nhỏ ở túi cùng chậu của phụ nữ trẻ là sinh lý; phù quanh tĩnh mạch cửa (periportal edema) và tràn dịch màng phổi sau hồi sức tích cực dễ bị nhầm với máu trên CT nhưng tự hết.
• Cổ trướng và bệnh gan mạn: cổ trướng từ trước có đậm độ thấp và phân bố khác; đôi khi cần thông tin nội soi hoặc chọc dò chẩn đoán để phân biệt với tràn máu ổ bụng.
• Máu tụ sau phúc mạc giả dạng máu trong phúc mạc: máu tụ quanh thận hoặc trước bàng quang có giới hạn không di chuyển theo trọng lực và không được tính vào "dịch tự do" trong phúc mạc vì hướng xử trí khác nhau (nút mạch so với phẫu thuật).
• Urinoma và khối dịch mật: nước tiểu và dịch mật là dịch đậm độ thấp lan theo cùng tuyến đường; cần thì muộn hoặc HIDA/MRCP khi đậm độ và bệnh cảnh không xác định.
• Biến thể giải phẫu: thiểu sản bẩm sinh dây chằng liềm hoặc dây chằng vành, thùy gan trái lớn vươn tới khoang dưới hoành trái, tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ (retro-aortic left renal vein) và tĩnh mạch chủ trên trái tồn tại là những biến thể lành tính làm thay đổi phân bố dịch và không được báo cáo là tổn thương.
• Giới hạn của FAST: béo phì, khí dưới da, gãy xương sườn và bàng quang rỗng làm giảm chất lượng hình ảnh; FAST âm tính không loại trừ chảy máu sau phúc mạc hoặc tổn thương tạng đặc ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chảy máu ồ ạt: khi máu có ở khắp nơi, dấu hiệu cục máu định vị mất giá trị định vị; lúc này việc tìm kiếm phải chuyển sang thoát mạch chủ động, tổn thương mạch và đối chiếu huyết động ^{2Orwig D, Federle MP. Localized clotted blood as evidence of visceral trauma on CT: the sentinel clot signAmerican Journal of Roentgenology (PMID: 2773729)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

📋 6. Mẫu báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG – KHOANG VÀ ĐƯỜNG LAN MÁU

• Kỹ thuật: Cắt lớp vi tính toàn thân đa thì 64 dãy sau tiêm thuốc cản quang, thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa, độ dày lát cắt 1,0 mm kèm tái tạo đa mặt phẳng.
• Phân bố máu: Máu khu trú quanh gan phải (túi Morison) và khoang dưới hoành phải, đông cục kèm dịch mức thấp ở rãnh đại tràng phải và túi cùng chậu; khối máu tụ khu trú bám sát mặt sau phân thùy VII gan (dấu hiệu cục máu định vị).
• Khoang sau phúc mạc: Không thấy máu tụ trong bao Gerota; hai tuyến thượng thận và động mạch chủ bụng bình thường.
• Kết luận: Tràn máu ổ bụng mức độ vừa, nguồn nghi ngờ nhất là gan (rách phân thùy VII); chưa thấy thoát mạch chủ động ở thì động mạch; khảo sát bổ sung thì muộn theo dõi chảy máu chậm.

🩻 7. Minh họa ca lâm sàng DICOM

• Dập rách lách và tràn máu ổ bụng sau nội soi đại tràngCase Lâm Sàng

  — lan máu trong phúc mạc sau tổn thương lách: dịch quanh lách, dịch quanh gan phải và đọng máu ở khung chậu trên cùng một bệnh nhân.
• Vết rách gan do chấn thương – chụp CT thì tĩnh mạch cửaCase Lâm Sàng

  — máu tụ quanh gan dọc thùy phải và túi Morison trên thì tĩnh mạch cửa.
• Chảy máu khoảng sau phúc mạc do u mạch cơ mỡ thậnCase Lâm Sàng

  — khối tụ quanh thận có giới hạn trong bao Gerota, minh họa khoang sau phúc mạc.
• Vết rách tĩnh mạch chủ dưới do chấn thương kínCase Lâm Sàng

  — phối hợp máu tụ sau phúc mạc và tràn máu ổ bụng lượng lớn kèm thoát mạch chủ động.
• Gãy xương sườn, tràn khí màng phổi và rách gan do chấn thươngCase Lâm Sàng

  — X-quang ngực cho thấy các dấu hiệu trong lồng ngực (tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi) đi kèm chấn thương vùng bụng trên.

📌 8. Điểm mấu chốt kỹ thuật

• Luôn ghi tên các khoang và vị trí cục máu định vị; viết "dịch tự do" đơn lẻ là báo cáo chấn thương chưa hoàn chỉnh ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn 2Orwig D, Federle MP. Localized clotted blood as evidence of visceral trauma on CT: the sentinel clot signAmerican Journal of Roentgenology (PMID: 2773729)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Ở bệnh nhân nằm ngửa, máu trong phúc mạc đọng đầu tiên ở vùng quanh gan phải (túi Morison), và lượng máu lớn luôn xuống khung chậu ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Oliphant M, Berne AS, Meyers MA. The subperitoneal space of the abdomen and pelvis: planes of continuityAmerican Journal of Roentgenology (PMID: 8956573)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Máu sau phúc mạc ban đầu được giữ bởi các lá cân, sau đó giải áp theo khoang trước thận, quanh thận và sau thận ^{4Oliphant M, Berne AS, Meyers MA. The subperitoneal space of the abdomen and pelvis: planes of continuityAmerican Journal of Roentgenology (PMID: 8956573)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Máu đông có đậm độ cao hơn dịch: đo HU và so sánh với động mạch chủ để xác nhận máu.
• FAST âm tính không bao giờ loại trừ tổn thương; CT vẫn là tham chiếu ở bệnh nhân ổn định huyết động, và thì muộn chỉ dành cho nghi ngờ chảy máu hoạt động hoặc tổn thương đường tiết niệu ^{1Expert Panel on Major Trauma Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Major Blunt TraumaJournal of the American College of Radiology (PMID: 32370960)Nhấn để xem trong bảng nguồn 3Hamilton JD, et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma pa…RadioGraphics (PMID: 18936024)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.

Next Lesson