Bài 14: Các Đường vào Mạch máu Thay thế trong TAVI: Dưới đòn/Nách, Cảnh, Qua Tĩnh mạch chủ và Qua Mỏm tim

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Chỉ Định Lâm Sàng Của Các Đường Vào Mạch Máu Thay Thế Ngoài Đường Đùi: Nhận diện 5% đến 10% bệnh nhân TAVI không thể thực hiện qua đường động mạch đùi do khẩu kính quá nhỏ (< 5.0 mm), vôi hóa chu vi 360 độ, động mạch chậu ngoằn ngoèo gập góc, tiền sử phẫu thuật cầu nối chủ-đùi hoặc bệnh mạch máu ngoại vi tắc nghẽn nặng ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Alternative Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the WeekJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Giải Phẫu và Tiêu Chuẩn CTA Đường Vào Dưới Đòn / Nách (Trans-Subclavian / Axillary - TSA): Làm chủ quy trình đánh giá cắt lớp vi tính về khẩu kính (>= 6.0 mm), góc xuất phát từ quai ĐMC, vôi hóa lỗ xuất phát và đặc biệt là tầm soát cầu nối động mạch vú trong trái (LIMA-to-LAD) ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3Transcarotid, Trans-subclavian, and Transcaval TAVR: An Updated Expert Review of Nonfemoral Access RoutesJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Quy Trình Đường Vào Động Mạch Cảnh (Transcarotid - TCA) và Đánh Giá Đa Giác Willis: Khảo sát khẩu kính động mạch cảnh chung (>= 6.0 mm), mức độ mảng xơ vữa và bắt buộc đánh giá tuần hoàn bàng hệ nội sọ qua đa giác Willis (động mạch thông trước / thông sau) trên CTA sọ não để đảm bảo tưới máu não khi cặp kẹp mạch ^{2Alternative Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the WeekJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3Transcarotid, Trans-subclavian, and Transcaval TAVR: An Updated Expert Review of Nonfemoral Access RoutesJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cơ Chế và Tiêu Chuẩn Cửa Sổ Đường Vào Qua Tĩnh Mạch Chủ Sang ĐMC Bụng (Transcaval - TCa): Hiểu rõ cơ chế tạo đường rò tạm thời tĩnh mạch chủ dưới - ĐMC bụng, định vị cửa sổ chọc thông an toàn không vôi hóa trên thành phải ĐMC (> 2.0 cm trên ngã ba chậu, > 1.0 cm dưới động mạch thận) và kỹ thuật đóng lỗ rò bằng nút tự nở nitinol ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Alternative Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the WeekJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Hệ Thống Dụng Cụ Bảo Vệ Thần Kinh Não (CPD) Trong Đường Vào Thay Thế: Phân tích tính khả thi và chiến lược triển khai lưới lọc huyết khối bảo vệ não (như hệ thống Sentinel hai màng lọc) trong can thiệp qua đường cảnh và đường dưới đòn ^{2Alternative Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the WeekJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3Transcarotid, Trans-subclavian, and Transcaval TAVR: An Updated Expert Review of Nonfemoral Access RoutesJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Biến Thể Giải Phẫu Quai ĐMC và Tính Thẳng Trục Can Thiệp: Đánh giá ảnh hưởng của quai ĐMC dạng Type III, quai bò (bovine arch) và động mạch dãn dài đối với lực đẩy catheter và tính đồng trục khi bung van ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Alternative Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the WeekJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Các Đường Mổ Phẫu Thuật Qua Mỏm Tim (Transapical - TA) và Qua ĐMC Lên (Transaortic - TAo): Phân tích lý do sụt giảm chỉ định của đường qua mỏm tim do chấn thương cơ tim thất trái và biến chứng hô hấp, đối chiếu với các lựa chọn can thiệp nội mạch ít xâm lấn ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 3Transcarotid, Trans-subclavian, and Transcaval TAVR: An Updated Expert Review of Nonfemoral Access RoutesJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lưu Đồ Phối Hợp Đa Chuyên Khoa Ra Quyết Định (Heart Team): Thiết lập ma trận so sánh nguy cơ - lợi ích để lựa chọn đường vào thay thế tối ưu nhất dựa trên giải phẫu cá thể hóa của từng người bệnh ^{1SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (T…Journal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn 2Alternative Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC Review Topic of the WeekJournal of Cardiovascular Computed TomographyNhấn để xem trong bảng nguồn}.

1. Hệ Thống Phân Cấp Các Đường Vào Thay Thế Trong Can Thiệp TAVI Hiện Đại

Hình 1: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Axial (C+ arterial phase)) bộc lộ giãn ĐMC lên, khẩu kính quai ĐMC và các nhánh mạch trên quai (mũi tên cam).

2. Đường Vào Qua Động Mạch Dưới Đòn và Động Mạch Nách (TSA)

Hình 2: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Parasagittal (C+ arterial phase)) bộc lộ độ gập góc quai ĐMC, hướng đi nhánh trên quai và độ ngoằn ngoèo (mũi tên cam).

1. So Sánh Giải Phẫu Dưới Đòn Trái và Dưới Đòn Phải

• Động Mạch Dưới Đòn Trái (LSA): Xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ, tạo thành một góc cong mềm mại và thẳng trục tự nhiên hướng vào mặt phẳng van động mạch chủ.
• Động Mạch Dưới Đòn Phải (RSA): Xuất phát từ thân cánh tay đầu (brachiocephalic trunk), tạo thành khúc uốn cong chữ S góc nhọn, làm tăng ma sát khi đẩy ống thông vào.

2. Mối Nguy Hiểm Của Cầu Nối LIMA-to-LAD

• Nhánh động mạch vú trong trái (LIMA) bắt nguồn từ đoạn 1 của động mạch dưới đòn trái. Đưa sheath cỡ lớn 14F–18F qua gốc LIMA có thể gây bóc tách lỗ xuất phát, bít tắc dòng chảy nuôi cơ tim thành trước, dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp diện rộng và ngừng tim trên bàn can thiệp.

3. Đường Vào Qua Động Mạch Cảnh Chung (TCA) và Khảo Sát Đa Giác Willis

1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Bộc Lộ

• Rạch da nhỏ 3–4 cm dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân.
• Phẫu thuật viên bộc lộ thân động mạch cảnh chung và đặt sẵn chỉ khâu vòng (purse-string) để đưa sheath vào dưới quan sát trực tiếp.

2. Kiểm Tra Tuần Hoàn Bàng Hệ Não Qua Đa Giác Willis

• Khi luồn sheath qua động mạch cảnh, nhánh mạch này sẽ bị kẹp tạm thời. Bán cầu não cùng bên sống sót được là nhờ máu từ động mạch cảnh đối bên truyền qua Động Mạch Thông Trước (ACom) và máu từ hệ động mạch thân nền truyền qua Động Mạch Thông Sau (PCom).

4. Đường Vào Qua Tĩnh Mạch Chủ Dưới Sang ĐMC Bụng (Transcaval Access)

Các Tiêu Chuẩn Đo Đạc Trên CTA Cho Đường Vào Transcaval

1. Vị Trí Cửa Sổ Chọc Mạch: Thành trước phải của động mạch chủ bụng dưới thận phải tiếp giáp trực tiếp với tĩnh mạch chủ dưới (IVC).
2. Khoảng Cách An Toàn: Cách ngã ba chậu > 2.0 cm và dưới lỗ xuất phát động mạch thận thấp nhất > 1.0 cm.
3. Không Có Tạng Nằm Xen Giữa: Tuyệt đối không có quai ruột non, mạc treo hoặc hạch sau phúc mạc nằm xen vào giữa thành IVC và ĐMC.
4. Vùng Thành Mạch Không Vôi Hóa: Điểm chọc kim trên thành ĐMC phải hoàn toàn mềm mại, không có mảng vôi hóa đặc để nút bít mạch có thể bung nở kín khít.

5. Hệ Thống Bảo Vệ Thần Kinh Não (CPD) Trong Các Đường Vào Thay Thế

6. Biến Thể Giải Phẫu Quai ĐMC và Tính Thẳng Trục Can Thiệp

Hình 3: Hình ảnh CTA Động mạch chủ (Parasagittal (C+ arterial phase)) bộc lộ khúc uốn lượn gập góc quai ĐMC và hướng tiếp cận van (mũi tên cam).

7. Đường Mổ Phẫu Thuật Qua Mỏm Tim (TA) và Qua ĐMC Lên (TAo)

8. Bảng Ma Trận So Sánh Các Đường Vào Mạch Máu Thay Thế

9. Lưu Đồ Phối Hợp Đa Chuyên Khoa Ra Quyết Định Đường Vào Thay Thế

10. Các Điểm Cốt Lõi Cần Ghi Nhớ Khi Chọn Đường Vào Thay Thế

1. Đường Dưới Đòn Là Lựa Chọn Thứ Hai Ưu Tiên: Mang lại tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng thần kinh và thời gian hồi phục nhanh.
2. Tuyệt Đối Tránh Đường Dưới Đòn Trái Khi Có Cầu Nối LIMA: Nguy cơ bít tắc lỗ LIMA gây thiếu máu cơ tim cấp đe dọa tính mạng.
3. Bắt Buộc Kiểm Tra Đa Giác Willis Khi Làm Đường Cảnh: Đảm bảo não bộ được tưới máu bàng hệ đầy đủ trong thời gian cặp kẹp mạch.
4. Transcaval Là Giải Pháp Qua Da Đột Phá: Giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật mở ngực khi cả hệ chậu đùi và mạch máu chi trên đều bất lợi.
5. Đường Qua Mỏm Tim Mang Tỷ Lệ Tử Vong Cao Hơn: Chỉ nên sử dụng đường mỏm tim khi tất cả các giải pháp nội mạch khác đều không khả thi.
6. Đánh Giá Góc Xuất Phát Quai ĐMC: Đoạn dưới đòn xuất phát góc quá nhọn sẽ gây khó khăn khi đẩy hệ thống đưa van.
7. Đảm Bảo Cửa Sổ Transcaval Không Có Vôi Hóa: Vôi hóa tại điểm chọc có thể khiến nút bít nitinol không thể làm kín hoàn toàn lỗ rò động mạch.
8. Phối Hợp Chặt Chẽ Trong Heart Team: Bắt buộc có sự tham gia của bác sĩ tim mạch can thiệp, phẫu thuật viên tim mạch và bác sĩ gây mê hồi sức.

11. Mẫu Báo Cáo Đánh Giá Đường Vào Mạch Máu Thay Thế Tiền TAVI Chuẩn Hóa

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU THAY THẾ TIỀN TAVI (ALTERNATIVE ACCESS CTA REPORT)

• Thông tin Bệnh nhân: [Tuổi / Giới tính / Diện tích da BSA: _. m² / Tiền sử mổ bắc cầu CABG: Có (LIMA / Tĩnh mạch hiển) / Chưa]
• Tình Trạng Hệ Chậu Đùi: [Bất lợi / Chống chỉ định đường đùi (MLD Đùi Phải: _. mm, MLD Đùi Trái: _. mm)]
• Khuyến Cáo Đường Vào Thay Thế Ưu Tiên: [ĐM Dưới Đòn Trái / ĐM Nách Phải / ĐM Cảnh Trái / Transcaval / Phẫu thuật ĐMC Lên]

1. Đánh Giá Đường Vào Dưới Đòn / Nách:

• Khẩu Kính ĐM Dưới Đòn Trái: __._ mm | Khẩu Kính ĐM Dưới Đòn Phải: __._ mm
• Góc Xuất Phát Từ Quai ĐMC: [Thuận lợi < 60° / Góc nhọn > 75°] | Độ Ngoằn Ngoèo: [Nhẹ / Uốn chữ S nặng]
• Vôi Hóa Lỗ Xuất Phát / Thân Mạch: [Không / Nhẹ / Vừa / Vôi hóa chu vi 360°]
• Tình Trạng Cầu Nối Mạch Vành: [Không có LIMA / Có cầu nối LIMA vào LAD thông suốt (Chống chỉ định dưới đòn trái)]

2. Đánh Giá Đường Vào Động Mạch Cảnh & Đa Giác Willis:

• Đường Kính ĐM Cảnh Chung Trái: __._ mm | Đường Kính ĐM Cảnh Chung Phải: __._ mm
• Mảng Xơ Vữa / Mức Độ Hẹp: [Lòng mạch sạch / Xơ vữa nhẹ < 30% / Hẹp > 50% / Vôi hóa nặng ngã ba cảnh]
• Khảo Sát Đa Giác Willis Trên CTA Não: [Đa giác Willis hoàn chỉnh có ACom và PCom (Đủ điều kiện) / Khuyết nhánh]

3. Đánh Giá Cửa Sổ Can Thiệp Transcaval (IVC Sang ĐMC Bụng):

• Vị Trí Cửa Sổ Mục Tiêu: Cách ngã ba chậu __ mm | Dưới lỗ động mạch thận __ mm
• Tình Trạng Vôi Hóa Thành Phải ĐMC: [Hoàn toàn sạch vôi (Lý tưởng) / Vôi hóa nặng / Huyết khối bám thành]
• Các Cấu Trúc Xen Giữa: [Không có quai ruột xen giữa (An toàn) / Có quai ruột nằm kẹp giữa]

4. Quyết Định Của Hội Đồng Tim Mạch (Heart Team):

• Đường Vào Được Lựa Chọn: [Dưới Đòn Trái / ĐM Cảnh Phải / Transcaval / Qua Mỏm Tim]
• Phương Thức Thực Hiện: [Bộc lộ phẫu thuật tại phòng mổ / Can thiệp hoàn toàn qua da tại phòng Cathlab]
• Kế Hoạch Vô Cảm: [Gây tê tại chỗ + Tiền mê / Gây mê nội khí quản có theo dõi điện não]

Bộ sưu tập Ca Lâm sàng DICOM Minh họa

• Cardioembolic strokeCase Lâm Sàng
• Left atrial thrombus resulting in strokeCase Lâm Sàng
• MCA - Alberta stroke program early CT score (ASPECTS) illustration | Radiology Case (Minh họa thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) trong đột quỵ động mạch não giữa (MCA))Case Lâm Sàng
• MCA ischemic stroke - added value of CTA source image ASPECTS | Radiology Case (Nhồi máu não động mạch não giữa (MCA)Case Lâm Sàng
• Subacute ischemic stroke (Nhồi máu não bán cấp)Case Lâm Sàng