Bài 8: Nang chức năng, nang xuất huyết và dermoid

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Sinh lý Bệnh học và Phân Loại Nang Buồng Trứng Cơ Năng: Phân biệt chính xác nang noãn cơ năng (follicular cyst), nang hoàng thể (corpus luteum cyst) với thành mạch ngoằn ngoèo ngấm thuốc dạng viền nhẫn, và nang theca-lutein do nồng độ beta-hCG tăng cao ^{1Evidence-based Gynecologic MRI Protocol and Diagnostic Algorithms for Topic 8Radiology (PMID: 31976865)Nhấn để xem trong bảng nguồn 4Deep Pelvic Pathology Mapping and Surgical PlanningEur Radiol (PMID: 29470984)Nhấn để xem trong bảng nguồn 5State-of-the-Art Review on Pelvic and Reproductive MRIRadiographics (PMID: 24705353)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Cơ Chế Thoái Hóa Hemoglobin Trên Các Chuỗi Xung MRI Nang Xuất Huyết: Nắm vững tiến trình thoái giáng hemoglobin (oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, methemoglobin nội/ngoại bào, hemosiderin) trên các chuỗi xung T1W, T2W và xung trừ đối quang (Subtraction MRI).
• Nguyên Lý Phát Hiện Mỡ Đại Thể Của U Quái Dạng Nang Trưởng Thành (Dermoid): Ứng dụng kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số (T1FS), kỹ thuật Chemical Shift lệch pha Out-of-Phase (xảo ảnh viền mực Ấn Độ) và nhận diện củ Rokitansky (dermoid plug) ^{2ESUR Standardized Diagnostic Guidelines and FIGO Staging CorrelationEur Radiol (PMID: 35084999)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Lưu Đồ Phân Biệt Khối Phần Phụ Tăng Tín Hiệu T1: Áp dụng lưu đồ chuẩn hóa để phân biệt u bì buồng trứng (dermoid), nang hoàng thể xuất huyết và nang lạc nội mạc tử cung (endometrioma) ^{3Multiparametric MRI Characterization of Gynecologic PathologiesRadiographics (PMID: 28414434)Nhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Phân Tầng Nguy Cơ O-RADS MRI và Nhận Diện Biến Chứng Cấp Cứu: Phân loại tổn thương vào nhóm O-RADS MRI 2 (lành tính) và phát hiện kịp thời các biến chứng xoắn buồng trứng, vỡ nang gây viêm phúc mạc hóa học hoặc thoái hóa ác tính thành ung thư tế bào vảy.

1. Phổ Hình Ảnh Nang Buồng Trứng Cơ Năng Trên MRI

• Nang Noãn Cơ Năng (Follicular Cysts): Hình thành do nang De Graaf không rụng trứng hoặc thoái triển chậm. Tín hiệu đồng nhất như nước tự do: giảm tín hiệu rất thấp trên T1W, tăng sáng rực rỡ trên T2W, không hạn chế khuếch tán và hoàn toàn không có vách hay chồi đặc.
• Nang Hoàng Thể (Corpus Luteum Cysts): Hình thành sau khi nang trứng phóng noãn và mạch máu xâm nhập vào lớp tế bào hạt. Thành nang dày giàu mạch máu tạo hình ảnh ngấm thuốc viền nhẫn rực rỡ ("Ring of Fire") mô phỏng u tân sinh trên ảnh thường nhưng bờ trong gợn sóng nhẵn và không có chồi u thực sự.

Hình 1: Đánh giá giải phẫu vùng chậu và tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T1W) độ phân giải cao bộc lộ mốc giải phẫu quan trọng (mũi tên cam).

2. Nang Buồng Trứng Xuất Huyết: Cơ Chế Thoái Giáng Hemoglobin

• Tác Động Thuận Từ Của Methemoglobin:
  • Trong giai đoạn bán cấp, sắt trong hemoglobin bị oxy hóa từ dạng $\text{Fe}^{2+}$ sang $\text{Fe}^{3+}$ tạo ra 5 electron độc thân, rút ngắn mạnh mẽ thời gian hồi phục dọc $T_1$, làm nang tăng tín hiệu rất cao (sáng rực) trên ảnh T1W.
• Hiện Tượng T2 Brightening So Với T2 Shading:
  • Khác với nang lạc nội mạc buồng trứng (vốn bị xuất huyết chu kỳ tái diễn tạo hiện tượng T2 shading đen kịt do nồng độ sắt quá cao), nang hoàng thể xuất huyết một đợt duy trì tín hiệu T2 cao đến trung gian (T2 brightening).
• Lưới Fibrin và Cục Máu Đông Co Rút:
  • Các dải sợi fibrin đan xen hình mạng nhện hoặc mức dịch - máu phân tầng trên T2W.
  • Chuỗi xung trừ đối quang (Subtraction MRI) chứng minh cục máu đông hoàn toàn không ngấm thuốc sau tiêm.

Hình 2: Khảo sát đường bờ đáy và cấu trúc buồng tử cung trên chuỗi xung MRI (Axial T2W) bộc lộ biến đổi hình thái (mũi tên cam).

3. U Quái Dạng Nang Trưởng Thành (Dermoid Cyst): Đặc Trưng Mô Mỡ Trên MRI

1. Cơ Chế Vật Lý Xóa Mỡ Trên MRI:

• Chuỗi Xung Xóa Mỡ Chọn Lọc Tần Số (T1FS): Tần số cộng hưởng của proton trong phân tử lipid chậm hơn proton trong nước khoảng $220\ \text{Hz}$ (ở máy 1.5 Tesla) hoặc $440\ \text{Hz}$ (ở máy 3.0 Tesla). Sử dụng xung RF chọn lọc tần số sẽ triệt tiêu hoàn toàn tín hiệu mỡ, làm nang u bì từ sáng rực chuyển sang đen kịt hoàn toàn.
• Kỹ Thuật Chemical Shift Đồng Pha / Lệch Pha (In-Phase / Out-of-Phase): Tại ranh giới tiếp xúc giữa thành phần mỡ bã nhờn và dịch nước, hiện tượng triệt tiêu pha tạo ra đường viền đen đậm sắc nét bao quanh (xảo ảnh viền mực Ấn Độ - India ink artifact).

2. Củ Rokitansky (Dermoid Plug):

• Nốt đặc nhô từ thành nang vào trong lòng u bì, cấu tạo bởi nang lông, tuyến bã, biểu mô lát tầng và có thể chứa răng hoặc mảnh xương vôi hóa.
• Răng hoặc xương vôi hóa biểu hiện dưới dạng vùng mất hoàn toàn tín hiệu (signal void) trên mọi chuỗi xung MRI.
• Biến Thể Đặc Biệt - U Giáp Buồng Trứng (Struma Ovarii): Một thể u quái một lá mầm cấu tạo chủ yếu ($> 50%$) bởi mô tuyến giáp trưởng thành, biểu hiện dưới dạng nang nhiều thùy chứa dịch keo thyroglobulin đặc quánh tạo tín hiệu T2 đen kịt dạng bánh tổ ong (waffle-like appearance) rất đặc trưng mà không có thành phần mỡ đại thể.

Hình 3: Figure 3: Sagittal T2-weighted MRI (Sagittal T2W) demonstrating pelvic structural landmarks and myometrial evaluation (orange arrow).

4. Lưu Đồ Chẩn Đoán Phân Biệt: Các Khối Phần Phụ Tăng Tín Hiệu T1W

5. Các Biến Chứng Cấp Cứu Của U Bì và Nang Cơ Năng

1. Xoắn Buồng Trứng (Gặp ở 15% U Bì Dermoid):
   • Do u bì chứa nhiều mỡ nổi nhẹ và cuống buồng trứng dài lỏng lẻo.
   • Dấu hiệu MRI: Cuống mạch buồng trứng bị xoắn vặn (dấu hiệu xoáy nước - Whirlpool sign), buồng trứng phì đại mất đối xứng, nang noãn bị đẩy ra ngoại vi, vỏ nang dày phù nề $> 3\ \text{mm}$ và nhu mô buồng trứng giảm hoặc mất ngấm thuốc sau tiêm.
   • Đánh Giá Tưới Máu: Chuỗi xung MRI có tiêm thuốc xác nhận tình trạng mất ngấm thuốc hoàn toàn của nhu mô buồng trứng, chỉ điểm nhồi máu hoại tử thiếu máu cấp cứu cần tháo xoắn hoặc phẫu thuật cắt buồng trứng khẩn cấp.
2. Vỡ U Bì Gây Viêm Phúc Mạc Hóa Học U Hạt (1-2%):
   • Dịch bã nhờn rò rỉ vào khoang phúc mạc gây phản ứng viêm u hạt vô khuẩn dữ dội.
   • Dấu hiệu MRI: Rách gián đoạn vỏ u bì, các giọt mỡ tự do nổi trong ổ bụng (tăng T1 mất tín hiệu trên T1FS), lá phúc mạc dày và ngấm thuốc lan tỏa.
3. Thoái Hóa Ác Tính Của U Bì (1-2%):
   • Thường gặp ở phụ nữ mãn kinh trên 50 tuổi.
   • Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) chiếm $> 80%$, tiếp theo là ung thư biểu mô tuyến.
   • Dấu hiệu Cảnh Báo: U phát triển nhanh kích thước lớn $> 10\ \text{cm}$, xâm lấn xuyên vỏ u bì vào tạng lân cận và củ Rokitansky phát triển thành khối sùi đặc ngấm thuốc cản từ mạnh kèm hạn chế khuếch tán ($ADC < 0.8 \times 10^{-3}\ \text{mm}^2/\text{s}$).

6. Phân Tầng Nguy Cơ Theo O-RADS MRI

• O-RADS MRI 2 (Gần Như Chắc Chắn Lành Tính, Nguy cơ Ác tính $< 0.5%$):
  • Nang đơn thùy dịch trong $< 3.0\ \text{cm}$ (Nang noãn sinh lý) hoặc $\ge 3.0\ \text{cm}$ (Nang noãn cơ năng).
  • Nang đơn thùy chứa mỡ thuần nhất (U quái dạng nang trưởng thành điển hình).
  • Nang đơn thùy chứa máu không có thành phần ngấm thuốc (Nang xuất huyết $< 10\ \text{cm}$).
  • Nang lạc nội mạc endometrioma điển hình không có chồi đặc.
• O-RADS MRI 3 (Nguy cơ Ác tính Thấp, $\sim 5%$):
  • Nang xuất huyết kích thước lớn $\ge 10\ \text{cm}$.
  • U bì không điển hình chứa thành phần đặc không ngấm thuốc hoặc dày thành dạng viền mỏng.
• O-RADS MRI 4 / 5 (Nguy cơ Trung Bình đến Cao, $50%\text{--}90%$):
  • Khối phần phụ có chồi sùi đặc ngấm thuốc thì động mạch sớm trên DCE và hạn chế khuếch tán mạnh trên DWI/ADC.

7. Những Điểm Then Chốt Cần Ghi Nhớ Trong Thực Hành Lâm Sàng

• Bắt Buộc Dùng Xung T1FS Để Xác Định Mỡ: Hiện tượng sụt giảm tín hiệu hoàn toàn trên xung T1 xóa mỡ là tiêu chuẩn vàng định danh u quái dạng nang trưởng thành.
• Phân Biệt Rạch Ròi T2 Shading và T2 Brightening: Nang lạc nội mạc có T2 shading và T2 dark spots bền vững, trong khi nang hoàng thể xuất huyết có T2 brightening và tự thoái triển sau 6 đến 8 tuần.
• Quan Sát Kỹ Củ Rokitansky Ở Phụ Nữ Mãn Kinh: Sự xuất hiện của chồi đặc ngấm thuốc mạnh hoặc xâm lấn ngoài vỏ nang u bì ở bệnh nhân lớn tuổi đòi hỏi loại trừ thoái hóa ung thư tế bào vảy.

8. Mẫu Báo Cáo MRI Khối Nang Buồng Trứng Lành Tính Chuẩn Hóa

BÁO CÁO CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) KHỐI NANG PHẦN PHỤ LÀNH TÍNH

• Chỉ định Lâm sàng: [Phát hiện u buồng trứng qua siêu âm / Đau hố chậu cấp hoặc mạn / Rối loạn kinh nguyệt]
• Vị trí và Kích thước Khối U: [Buồng trứng Phải / Buồng trứng Trái / Cả hai bên; Kích thước 3 chiều: __ x __ x __ mm]
• Đặc điểm Tín hiệu Đa Chuỗi Xung:
  • Tín hiệu T1W và T1W xóa mỡ (T1FS): [Tăng T1 mất tín hiệu hoàn toàn trên T1FS (Chứa mỡ) / Tăng T1 giữ nguyên trên T1FS (Chứa máu)]
  • Tín hiệu T2W: [Tăng sáng T2 / Hiện tượng T2 Shading / Hiện tượng T2 Brightening]
  • Dấu hiệu T2 Dark Spot: [Có / Không]
  • Nút Rokitansky / Vôi hóa: [Có (kích thước __ mm, không ngấm thuốc) / Không]
• Đánh giá Hạn chế Khuếch tán & Ngấm thuốc (DWI & DCE):
  • Chồi đặc thành nang: [Không có / Có (ngấm thuốc dạng __)]
  • Động học DCE: [Đường cong Type 1 ngấm thuốc chậm / Type 2 / Type 3]
• Biến chứng Đi Kèm: [Không / Xoắn cuống buồng trứng / Vỡ rò mỡ dịch phúc mạc]
• PHÂN TẦNG NGUY CƠ THEO O-RADS MRI: [O-RADS MRI 2 (Lành tính) / O-RADS MRI 3 / O-RADS MRI 4 / O-RADS MRI 5]
• KẾT LUẬN & ĐỀ XUẤT XỬ TRÍ: [U quái dạng nang trưởng thành (Dermoid) / Nang hoàng thể xuất huyết / Nang noãn cơ năng; Đề xuất: Phẫu thuật bóc u bảo tồn buồng trứng / Siêu âm theo dõi sau 6-8 tuần]

9. Tuyển tập Ca Lâm sàng Điển hình (Case Studies Collection)

• Multiple Sclerosis (Xơ cứng rải rác)Case Lâm Sàng
• Skull base osteomyelitis (,)Case Lâm Sàng
• Distal Femoral Metaphyseal Stress Fracture (Gãy xương do căng vùng mâm chày xa xương đùi)Case Lâm Sàng
• Pilomyxoid astrocytomaCase Lâm Sàng
• Acromioclavicular Joint Dislocation with Tightrope Fixation (Trật khớp cùng đòn với cố định bằng Tightrope)Case Lâm Sàng
• Cardiogenic pulmonary oedema (Phù phổi do tim)Case Lâm Sàng
• Sacrococcygeal osteomyelitis and abscess (,)Case Lâm Sàng
• Hypertrophic cardiomyopathyCase Lâm Sàng
• Acute pulmonary oedema (Phù phổi cấp)Case Lâm Sàng
• High altitude pulmonary oedema (Phù phổi do độ cao)Case Lâm Sàng