Bài 10: Các thể ung thư vú đặc biệt và hiếm gặp

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Ung thư biểu mô dạng nhầy (mucinous carcinoma / colloid carcinoma): Đây là một phân nhóm đặc biệt của ung thư biểu mô xâm nhập, đặc trưng bởi sự hiện diện của các hồ chất nhầy ngoại bào (extracellular mucin lakes) dồi dào, bao quanh các đảo tế bào ung thư nhỏ có độ ác tính thấp. Về mặt sinh lý bệnh, lượng nước liên kết cao trong chất nhầy là nguyên nhân trực tiếp tạo ra các đặc điểm hình ảnh rất đặc thù trên MRI. Thể này thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi và có tiên lượng rất tốt nếu ở dạng thuần nhất (pure mucinous).
2. Ung thư biểu mô dạng tủy (medullary carcinoma): Thể này đặc trưng bởi các tế bào u có kích thước lớn, nhân dị dạng cao, sắp xếp thành mảng dạng hợp bào (syncytial growth pattern), đi kèm với sự thâm nhiễm tế bào lympho-tương bào (lymphoplasmacytic infiltrate) cực kỳ đậm đặc ở mô đệm xung quanh. Mặc dù có độ mô học cao (high histologic grade) và thường có kiểu hình ba âm tính (triple-negative phenotype), ung thư dạng tủy lại có tiên lượng tốt hơn đáng kể so với IDC-NOS nhờ vào phản ứng miễn dịch mạnh mẽ của cơ thể ký chủ.

Hình 1: Hình ảnh cắt ngang của vú cho thấy khối u medullary carcinoma, mô mềm, viền rõ, màu xám đậm.

3. Ung thư biểu mô dạng nhú (papillary carcinoma): Thể này được đặc trưng bởi các cấu trúc nhú có trục liên kết xơ mạch (fibrovascular cores) được lót bởi các tế bào biểu mô ác tính. Ung thư dạng nhú có thể tồn tại dưới dạng trong ống (intraductal) hoặc xâm nhập, thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh và có xu hướng tiến triển chậm.
4. Ung thư vú dạng viêm (inflammatory breast cancer - IBC): Đây không phải là một phân nhóm mô học đơn thuần mà là một thực thể lâm sàng - giải phẫu bệnh cực kỳ hung hãn. Cơ chế bệnh sinh cốt lõi là sự xâm nhập mạch bạch huyết lớp bì (dermal lymphatic invasion) do các huyết khối tế bào u (tumor emboli). Sự tắc nghẽn này gây ra tình trạng ứ huyết bạch huyết, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng giống viêm như sưng, nóng, đỏ, đau và dấu hiệu da sần vỏ cam (peau d'orange).
5. Bệnh Paget núm vú (Paget's disease of the breast): Đặc trưng bởi sự xâm nhập của các tế bào Paget ác tính (tế bào lớn, bào tương sáng, nhân dị dạng) vào lớp thượng bì của phức hợp núm vú - quầng vú (nipple-areola complex). Về mặt sinh lý bệnh, hơn 90% trường hợp bệnh Paget có liên quan đến một ung thư biểu mô ống tại chỗ (ductal carcinoma in situ - DCIS) hoặc ung thư xâm nhập nằm sâu trong nhu mô vú phía dưới, di chuyển dọc theo hệ thống ống dẫn sữa lên núm vú.

Hình 2: Hình ảnh da vùng núm vú có vảy, đỏ, vảy và dày lên, đặc trưng cho bệnh Paget.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Ung thư biểu mô dạng nhầy (Mucinous carcinoma)

• Nhũ ảnh: Thường biểu hiện dưới dạng một khối hình tròn, bầu dục hoặc thùy múi. Bờ tổn thương thường giới hạn rõ (circumscribed) hoặc có bờ đa cung nhỏ (microlobulated). Do thành phần chất nhầy chiếm ưu thế, đậm độ của u trên nhũ ảnh thường thấp hoặc đồng đậm độ so với nhu mô vú xung quanh, rất dễ bị bỏ sót trên các tuyến vú đặc. Vôi hóa rất hiếm gặp.
• Siêu âm: Khối giảm âm (hypoechoic) hoặc đồng âm (isoechoic), bờ đều hoặc có thùy múi nhỏ. Một đặc điểm quan trọng là tổn thương thường có tăng âm phía sau (posterior acoustic enhancement) do tính chất truyền âm tốt của chất nhầy, rất dễ bị nhầm lẫn với một nang vú (breast cyst) hoặc u xơ tuyến (fibroadenoma). Tuy nhiên, khi phổ Doppler màu, có thể phát hiện tín hiệu mạch máu bên trong các vách ngăn hoặc phần đặc của u.
• Cộng hưởng từ (MRI):
  • Tín hiệu rất cao trên chuỗi xung T2W (very high T2 signal): Đây là dấu hiệu kinh điển và đặc trưng nhất. Do chứa lượng nước tự do cực lớn trong chất nhầy ngoại bào, tổn thương sáng rực trên chuỗi xung T2W (tương tự hoặc chỉ thấp hơn một chút so với dịch của nang nước).
  • Động học ngấm thuốc (Kinetics): Trên chuỗi xung chụp cộng hưởng từ động học có tiêm thuốc tương phản (dynamic contrast-enhanced MRI - DCE-MRI), ung thư dạng nhầy thuần nhất thường ngấm thuốc chậm và tăng dần ở các thì muộn (đường cong động học Type I - progressive curve). Đối với thể hỗn hợp (mixed mucinous), vùng chứa tế bào xâm nhập sẽ ngấm thuốc nhanh và thải thuốc (đường cong động học Type III - washout curve).

2. Ung thư biểu mô dạng tủy (Medullary carcinoma)

• Nhũ ảnh: Biểu hiện dưới dạng một khối tròn hoặc bầu dục, đậm độ cao, đặc biệt có bờ rõ mô phỏng tổn thương lành tính (well-circumscribed benign-mimicking margins). Tổn thương hoàn toàn không có các dấu hiệu co kéo nhu mô hay tạo gai (spiculation) xung quanh, cũng như không kèm vôi hóa ác tính.
• Siêu âm: Khối giảm âm rõ rệt (marked hypoechogenicity), ranh giới rõ ràng với nhu mô xung quanh. Tổn thương có thể có thùy múi lớn và thường đi kèm với tăng âm phía sau do cấu trúc tế bào đồng nhất và mật độ tế bào cực cao. Đôi khi có thể thấy các vùng hoại tử dạng nang nhỏ bên trong. Dễ bị chẩn đoán nhầm là u xơ tuyến lành tính hoặc u diệp thể (phyllodes tumor).
• Cộng hưởng từ (MRI):
  • T1W & T2W: Tín hiệu thấp đến trung gian trên T1W, tín hiệu trung gian đến cao không đồng nhất trên T2W (do các vùng hoại tử).
  • DCE-MRI: Ngấm thuốc viền (rim enhancement) rất phổ biến do hiện tượng hoại tử trung tâm. Đường cong động học thường là Type III (washout) hoặc Type II (plateau / đường cong bình ổn) do mật độ mạch máu tân sinh cao ở phần rìa tổn thương.

3. Ung thư biểu mô dạng nhú (Papillary carcinoma)

• Nhũ ảnh: Thường biểu hiện dưới dạng một hoặc nhiều khối tròn/bầu dục, bờ rõ hoặc mờ, nằm ở vùng trung tâm (dưới quầng vú). Có thể kèm theo vôi hóa dạng thô hoặc vôi hóa mịn nhỏ.
• Siêu âm: Biểu hiện điển hình là một tổn thương dạng nang và đặc phức tạp (complex cystic and solid mass). Trên siêu âm, ta có thể quan sát thấy một nang dịch lớn chứa các chồi dạng nhú trong nang (intracystic papillary projection) hoặc một khối đặc nằm trong lòng ống dẫn sữa bị giãn rộng. Phổ Doppler màu cho thấy cuống mạch nuôi dưỡng (vascular stalk) đi vào trong chồi đặc.
• Cộng hưởng từ (MRI): Cho thấy rõ thành phần đặc ngấm thuốc mạnh sau tiêm chất tương phản từ, trong khi phần dịch nang không ngấm thuốc. MRI rất nhạy trong việc đánh giá sự xâm nhập qua bao nang của tổn thương vào nhu mô vú xung quanh.

4. Ung thư vú dạng viêm (Inflammatory breast cancer - IBC)

• Nhũ ảnh: Thường không tìm thấy một khối u khu trú rõ ràng. Thay vào đó, hình ảnh đặc trưng là tăng đậm độ lan tỏa (diffuse increased density) của toàn bộ tuyến vú bị ảnh hưởng, đi kèm với dày da (skin thickening > 2 mm) và dày các vách liên kết (trabecular thickening) do phù nề mô kẽ.
• Siêu âm: Dày da lan tỏa, tăng âm và phù nề lớp mỡ dưới da. Có thể thấy hình ảnh các mạch bạch huyết bị giãn tạo thành các đường phản âm trống dạng ống nhỏ ở lớp mỡ và lớp bì. Bệnh lý hạch nách (axillary lymphadenopathy) hai bên hoặc cùng bên thường phì đại, mất cấu trúc xoang hạch, vỏ hạch dày không đều (biểu hiện của di căn hạch giai đoạn tiến triển).
• Cộng hưởng từ (MRI): Là phương tiện nhạy nhất để phát hiện tổn thương u nguyên phát tiềm ẩn dưới tình trạng phù nề lan tỏa. MRI cho thấy dày da và ngấm thuốc mạnh của da vú, phù nề mô đệm lan tỏa (tín hiệu T2/STIR cao) và các vùng ngấm thuốc dạng không khối (non-mass enhancement) hoặc nhiều khối u nhỏ rải rác khắp tuyến vú.

5. Bệnh Paget núm vú (Paget's disease of the breast)

Hình 3: Hình ảnh DCE MRI parametric (trái) cho thấy tăng cường bất thường ở vùng ngực, phù hợp để minh hoạ Paget's disease.

• Nhũ ảnh: Trong nhiều trường hợp, nhũ ảnh có thể hoàn toàn bình thường. Dấu hiệu gợi ý bao gồm dày da núm vú, co kéo núm vú (nipple retraction), hoặc các vôi hóa mịn dạng đường hoặc phân nhánh (fine linear/branching calcifications) đi từ vùng dưới quầng vú hướng về phía núm vú (biểu hiện của DCIS dưới lòng ống).
• Siêu âm: Dày phức hợp núm vú - quầng vú, giãn các ống dẫn sữa dưới quầng vú chứa đầy chất phản âm, hoặc phát hiện khối u nhỏ nằm sâu trong nhu mô vú mà lâm sàng không sờ thấy.
• Cộng hưởng từ (MRI): Là phương tiện có độ nhạy cao nhất (lên đến 95%). MRI cho thấy sự ngấm thuốc mạnh và bất thường của biểu mô núm vú. Đồng thời, MRI giúp lập bản đồ chính xác các tổn thương DCIS hoặc ung thư xâm nhập đi kèm trong nhu mô vú (thường biểu hiện dưới dạng ngấm thuốc dạng không khối phân bố dọc theo phân thùy hướng về núm vú).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Carcinoma dạng ốc của vú (Papillary carcinoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ có khối sưng ở vú phải kéo dài trong 4 tháng, thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm, tổn thương biểu hiện như khối giảm âm hoặc khối nang-đặc phức tạp với tăng âm phía sau, có thể quan sát thấy cuống mạch máu nuôi dưỡng trên Doppler.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa điển hình cho ung thư biểu mô dạng nhú, nơi tổn thương mô phỏng nang-đặc phức tạp. Sinh thiết xác nhận chẩn đoán, phù hợp với đặc điểm mô học có cấu trúc nhú có cuống mạch máu đã học trong bài lý thuyết.

🩺 Ca bệnh: Ung thư vú có biệt hóa dạng xương mô (Breast cancer with osteosarcomatous differentiation)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có khối sờ thấy ở vú phải sau chấn thương ngực, tổn thương nằm ở vị trí sâu và xâm nhập thành ngực.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy tổn thương ác tính nghi ngờ (BI-RADS 4), xâm nhập vào cơ ngực lớn và xương sườn, yêu cầu phẫu thuật rộng cắt sạch biên.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là một ví dụ về ung thư vú đặc biệt hiếm gặp (ung thư biểu mô chuyển hóa dạng xương). Ca bệnh nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận diện các thể hiếm có hành vi xâm lấn địa phương mạnh mẽ, khác biệt với các thể ung thư biểu mô ống thông thường.

🩺 Ca bệnh: Mastitis bào tử nhầy neutrophilic dạng nang (Cystic neutrophilic granulomatous mastitis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ không cho con bú, đau và cứng vú phải một tuần, hạch nách to, không đáp ứng kháng sinh.
• Đặc điểm hình ảnh học: Nhũ ảnh thấy bất đối xứng khu trú; siêu âm thấy cấu trúc âm hỗn hợp, thay đổi viêm quanh nang và tập dịch giống áp xe.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này là chẩn đoán phân biệt quan trọng với "Ung thư vú dạng viêm". Nó minh họa cho "Quy tắc 2 tuần": bất kỳ viêm vú không đáp ứng kháng sinh đều cần sinh thiết để loại trừ ác tính, tránh nhầm lẫn với viêm nhiễm thông thường hoặc ápxe.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Bẫy T2 cao trên MRI (The T2 Hyperintensity Trap): Không được mặc định mọi tổn thương sáng rực (tín hiệu rất cao) trên T2W đều là lành tính (như nang hay u xơ tuyến). Ung thư biểu mô dạng nhầy (mucinous carcinoma) là một ngoại lệ ác tính kinh điển nhờ vào lượng chất nhầy ngoại bào dồi dào. Luôn luôn phải đánh giá chuỗi xung động học sau tiêm (DCE-MRI) để tìm kiếm sự ngấm thuốc của thành phần đặc.
2. Cảnh giác với "Bờ đều giả lành tính" (Benign-mimicking margins): Ung thư biểu mô dạng tủy (medullary carcinoma) thường biểu hiện dưới dạng một khối rất giống u xơ tuyến (bờ rõ, tròn/bầu dục, tăng âm phía sau). Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (như mang đột biến gen BRCA1) hoặc phụ nữ lớn tuổi xuất hiện khối u mới, bờ đều không phải là bảo chứng cho sự lành tính. Cần thực hiện sinh thiết lõi để xác định bản chất mô học.
3. Quy tắc 2 tuần đối với viêm vú: Bất kỳ trường hợp nào được chẩn đoán là viêm vú (mastitis) hoặc áp xe vú điều trị bằng kháng sinh đường toàn thân nhưng không cải thiện lâm sàng sau 1 đến 2 tuần bắt buộc phải được nghi ngờ là Ung thư vú dạng viêm (inflammatory breast cancer). Bước xử trí tiếp theo là chụp nhũ ảnh, siêu âm vú, MRI và tiến hành sinh thiết bấm da (skin punch biopsy) để tìm tế bào u xâm nhập mạch bạch huyết.
4. Vai trò quyết định của MRI trong bệnh Paget: Khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bệnh Paget núm vú nhưng nhũ ảnh và siêu âm cho kết quả âm tính, chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú là chỉ định bắt buộc tiếp theo. MRI giúp phát hiện các ổ ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) hoặc ung thư xâm nhập đa ổ nằm sâu trong nhu mô vú mà các phương tiện khác bỏ sót, từ đó giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị thích hợp (cắt tuyến vú triệt căn hay phẫu thuật bảo tồn).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Medullary Carcinoma of the Breast, Mastectomy.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Ed Uthman, MD, Wikimedia Commons (CC BY-SA 2.0)
• [Hình 2] Paget Disese of the Nipple.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Lily Chu, National Naval Medical Center Bethesda, Wikimedia Commons (Public domain)
• [Hình 3] DCE MRI parametric image (left) (MRI) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/paget-disease-of-the-nipple?case_id=paget-disease-of-the-nipple