Bài 15: Các thủ thuật can thiệp tuyến vú dưới hướng dẫn hình ảnh

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Cơ sở kỹ thuật (Overview & Technical Basis)

Phản ứng của mô và huyết động học tại chỗ

1. Giai đoạn co mạch và tạo nút tiểu cầu (Primary hemostasis): Xảy ra trong vài giây đầu tiên nhằm hạn chế lượng máu mất.
2. Thác hoạt hóa đông máu (Coagulation cascade): Tạo ra mạng lưới fibrin (fibrin mesh) bền vững để ổn định nút tiểu cầu. Sự hình thành tụ máu (hematoma) tại vị trí sinh thiết là một phản ứng tự nhiên, giúp ép cơ học vào các mạch máu nhỏ xung quanh để tự cầm máu.
3. Phản ứng viêm (Inflammatory response): Trong các ngày tiếp theo, các đại thực bào (macrophages) và tế bào viêm (inflammatory cells) sẽ dọn dẹp vùng mô hoại tử (necrotic tissue) và hồng cầu thoát mạch (extravasated erythrocytes).
4. Phản ứng dị vật (Foreign body reaction): Khi đặt clip đánh dấu (marker clip placement) bằng chất liệu titanium, thép không gỉ hoặc gel collagen, cơ thể sẽ hình thành một vỏ xơ mỏng (thin fibrous capsule) bao bọc clip này mà không gây ra phản ứng đào thải (rejection reaction) lâm sàng nghiêm trọng.

Sơ đồ quy trình ra quyết định lâm sàng trong can thiệp tuyến vú

Đặc điểm hình ảnh học và Kỹ thuật can thiệp

1. Sinh thiết lõi kim (Core Needle Biopsy - CNB)

• Thiết bị: Thường sử dụng kim cỡ 14-gauge (14G) hoặc 16-gauge (16G) gắn vào súng bắn tự động hoặc bán tự động (spring-loaded biopsy gun). Chiều dài hành trình cắt (throw length) thường là 15 mm hoặc 22 mm.
• Kỹ thuật dưới hướng dẫn siêu âm (Ultrasound-guided CNB):
  • Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa hoặc nằm nghiêng nhẹ (supine oblique) về phía đối diện để làm phẳng tuyến vú bên cần can thiệp.
  • Đường tiếp cận: Luôn chọn đường tiếp cận song song với bề mặt đầu dò siêu âm và song song với thành ngực (parallel to the chest wall). Điều này giúp quan sát toàn bộ thân kim, đầu kim liên tục trên màn hình và triệt tiêu nguy cơ đâm vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi (pneumothorax).
  • Thao tác: Gây tê cục bộ da và đường đi của kim bằng Lidocaine 1% hoặc 2%. Rạch một đường nhỏ (micro-incision) khoảng 2 mm trên da. Đưa kim sinh thiết đến sát rìa tổn thương, kích hoạt súng bắn để lấy mẫu mô. Cần lấy tối thiểu 3 - 5 mẫu mô để đảm bảo độ chính xác chẩn đoán. Mỗi lần bắn kim cần được ghi hình lại ở hai mặt phẳng vuông góc (orthogonal planes) để chứng minh kim đã đi xuyên qua tổn thương.

2. Sinh thiết hỗ trợ hút chân không (Vacuum-Assisted Biopsy - VAB)

Hình 1: Hình ảnh tomosynthesis cho thấy quy trình hút chân không hỗ trợ sinh thiết (vacuum‑assisted biopsy) trong vú.

• Thiết bị: Sử dụng kim kích thước lớn từ 7-gauge (7G) đến 11-gauge (11G).
• Chỉ định:
  • Tổn thương dạng vi vôi hóa (microcalcifications) nghi ngờ trên nhũ ảnh.
  • Tổn thương dạng bất đối xứng khu trú (focal asymmetry) hoặc biến đổi cấu trúc (architectural distortion).
  • Khối u lành tính cần loại bỏ hoàn toàn để điều trị triệu chứng (ví dụ: u xơ tuyến - fibroadenoma kích thước nhỏ).
• Các phương thức hướng dẫn:
  • Định vị ba chiều (Stereotactic biopsy / Tomosynthesis-guided VAB): Sử dụng hệ thống nhũ ảnh chụp ở hai góc đối xứng (thường là -15 độ và +15 độ) để tính toán tọa độ ba chiều (three-dimensional coordinates) của tổn thương trong không gian. Kỹ thuật này đặc biệt nhạy với các tổn thương vôi hóa.
  • Dưới hướng dẫn siêu âm (Ultrasound-guided VAB): Thường dùng để lấy bỏ hoàn toàn các u lành tính hoặc sinh thiết các tổn thương nhỏ, khó tiếp cận bằng CNB thông thường.
  • Dưới hướng dẫn cộng hưởng từ (MRI-guided VAB): Chỉ định cho các tổn thương chỉ nghi ngờ trên MRI (MRI-only lesions) và hoàn toàn ẩn (occult) trên siêu âm và nhũ ảnh. Đòi hỏi bộ dụng cụ hoàn toàn không tương tác từ trường (MRI-compatible/non-magnetic biopsy set).

3. Đặt clip đánh dấu (Marker clip placement)

• Mục đích:
  • Đánh dấu vị trí tổn thương đã bị hút bỏ hoàn toàn trong quá trình VAB, giúp định vị lại nếu kết quả giải phẫu bệnh yêu cầu phẫu thuật mở rộng diện cắt.
  • Đánh dấu vùng u trước khi hóa trị tân bổ trợ, vì u có thể đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng và hình ảnh học (complete radiologic response), khiến phẫu thuật viên không thể tìm thấy u khi mổ bảo tồn (breast-conserving surgery) sau đó.
• Kỹ thuật: Sau khi lấy đủ mẫu mô, trục kim VAB hoặc vỏ bọc đồng trục (coaxial sheath) được giữ nguyên vị trí. Bộ dụng cụ chứa clip được luồn vào, đẩy clip ra ngay tại trung tâm của khoang sinh thiết.
• Kiểm tra sau thủ thuật: Luôn thực hiện nhũ ảnh kiểm tra sau thủ thuật (post-procedure mammography) với hai tư thế thẳng (CC - craniocaudal) và nghiêng (MLO - mediolateral oblique hoặc Lateral) để xác nhận vị trí chính xác của clip so với tổn thương đích và phát hiện sớm hiện tượng di lệch clip (clip migration) do hiệu ứng đàn accordion (accordion effect) của mô vú khi giải phóng lực ép.

4. Định vị bằng dây kim loại (Wire localization) và Định vị không dây (Wireless localization)

Hình 2: Siêu âm mô tả quá trình định vị dây hookwire trong vú.

• Định vị bằng dây kim loại (Wire localization):
  • Dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc nhũ ảnh, một cây kim chứa dây móc (hookwire) được đưa vào vú sao cho đầu móc nằm ngay trong hoặc xuyên qua tổn thương. Sau đó rút kim ra, để lại dây móc cố định trong mô vú. Đầu dây còn lại nằm ngoài da sẽ được băng ép cẩn thận trước khi bệnh nhân chuyển vào phòng mổ.
• Định vị không dây (Wireless localization):
  • Sử dụng các công nghệ tiên tiến như hạt phóng xạ (radioactive seeds), hạt phản xạ vô tuyến (RFID tags), hoặc hạt từ tính (magnetic seeds). Các hạt này được bơm vào tổn thương qua da trước phẫu thuật vài ngày đến vài tuần. Trong phòng mổ, phẫu thuật viên sử dụng một đầu dò chuyên dụng (specialized probe) để dò tìm tín hiệu âm thanh hoặc hình ảnh từ hạt, giúp xác định đường rạch da tối ưu nhất.
• Chụp kiểm tra bệnh phẩm (Specimen radiography): Sau khi phẫu thuật viên cắt bỏ khối mô, bệnh phẩm phải được gửi ngay đến khoa Chẩn đoán hình ảnh để chụp X-quang kiểm tra. Bác sĩ X-quang phải xác nhận xem tổn thương đích (vi vôi hóa hoặc clip đánh dấu) đã nằm trọn vẹn trong bệnh phẩm hay chưa và đánh giá sơ bộ rìa diện cắt (surgical margins).

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt: Sự tương hợp Giải phẫu bệnh - Hình ảnh học (Radiologic-Pathologic Concordance)

Bảng so sánh các phương pháp can thiệp tuyến vú qua da

Đánh giá sự tương hợp và Hướng xử trí lâm sàng

1. Tương hợp lành tính (Concordant Benign)

• Ví dụ: Khối u trên siêu âm có giới hạn rõ, trục song song (BI-RADS 3 hoặc 4A). Kết quả sinh thiết: U xơ tuyến (fibroadenoma) hoặc thay đổi sợi bọc (fibrocystic changes).

Hình 3: Siêu âm ban đầu của khối u vú cho thấy đặc điểm lành tính (BI‑RADS 3‑4A).

• Xử trí: Theo dõi bằng hình ảnh học sau 6 tháng.

2. Tương hợp ác tính (Concordant Malignant)

• Ví dụ: Khối u bờ gai, co kéo da, có vôi hóa bên trong (BI-RADS 5). Kết quả sinh thiết: Ung thư biểu mô ống tuyến vú xâm nhập (invasive ductal carcinoma).
• Xử trí: Chuyển chuyên khoa ung bướu để lập kế hoạch phẫu thuật hoặc hóa trị.

3. Không tương hợp (Discordant)

• Ví dụ: Khối u bờ gai, không đều, tăng sinh mạch máu mạnh (BI-RADS 5). Kết quả sinh thiết: Mô tuyến vú bình thường hoặc xơ hóa tuyến vú lành tính.

Hình 4: Siêu âm mô tả khối u BI‑RADS 5 không đồng nhất.

• Nguyên nhân: Lấy mẫu không trúng đích (missed target), kim đi lệch hoặc u quá xơ cứng đẩy lệch đầu kim.
• Xử trí: Bắt buộc phải thực hiện lại sinh thiết (ưu tiên VAB) hoặc phẫu thuật sinh thiết mở để tránh bỏ sót ung thư. Không được phép chấp nhận kết quả lành tính này để theo dõi đơn thuần.

4. Tổn thương nguy cơ cao (High-risk lesions)

• Ví dụ: Tăng sản ống không điển hình (atypical ductal hyperplasia - ADH), tổn thương dạng nhú (papillary lesion), sẹo nan hoa (radial scar), hoặc dị sản biểu mô phẳng (flat epithelial atypia - FEA).
• Đặc điểm: Đây là các tổn thương ranh giới, có tỷ lệ nâng mức chẩn đoán (upgrade rate) thành ung thư biểu mô tại chỗ (DCIS) hoặc xâm nhập rất cao khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn.
• Xử trí: Khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ rộng diện tổn thương hoặc hút bỏ hoàn toàn bằng kim VAB cỡ lớn dưới sự giám sát chặt chẽ.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U nang dầu và hoại tử mỡ sau chuyển mỡ thẩm mỹ ngực (Oil cysts and fat necrosis after cosmetic breast fat transfer)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ có cục cứng không đau ở vú phải xuất hiện một năm sau khi thực hiện chuyển mỡ tự nhiên để thẩm mỹ ngực.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm thấy tổn thương có dạng nang, bờ giới hạn rõ, có thể vô âm hoặc hỗn hợp đặc - dịch, đi kèm các vùng tăng âm điển hình của hoại tử mỡ.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về phản ứng viêm và dị vật của mô vú đối với can thiệp thẩm mỹ. Việc phân biệt hoại tử mỡ và u nang dầu với ung thư là rất quan trọng để tránh sinh thiết không cần thiết, trừ khi có các dấu hiệu đáng ngờ đi kèm.

🩺 Ca bệnh: Adenoma vú (Fibroadenoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phụ nữ 35 tuổi phát hiện khối u di động ở vùng ngoại vi vú phải, không đau.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm thấy khối hình bầu dục, bờ giới hạn rõ, hướng song song với da, giảm âm (hypoechoic), kích thước khoảng 30x15mm. Độ cứng trên đàn hồi đồ thấp (điểm Tsukuba 2).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cho tiêu chuẩn vàng sinh thiết lõi kim (CNB) dưới hướng dẫn siêu âm cho các tổn thương BI-RADS 3 hoặc 4A. Với hình ảnh điển hình của u xơ tuyến, sinh thiết giúp xác nhận chẩn đoán lành tính và cho phép theo dõi hoặc can thiệp VAB loại bỏ nếu triệu chứng.

🩺 Ca bệnh: Carcinoma dạng ốc của vú (Papillary carcinoma of the breast)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ bị sưng vú phải kéo dài 4 tháng, không có sốt hay dấu hiệu viêm nhiễm rõ ràng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên siêu âm thấy khối đặc giảm âm (hypoechoic), đôi khi có dạng nang - đặc hỗn hợp, có thể thấy tăng cường âm sau khối (posterior acoustic enhancement).
• Đối chiếu lý thuyết: Sinh thiết lõi kim (CNB) đóng vai trò then chốt trong việc xác định chẩn đoán mô bệnh học. Đối với các tổn thương dạng nhú, việc lấy đủ mẫu mô là rất quan trọng để phân biệt giữa nhú lành tính và nhú ác tính, từ đó xác định phác đồ phẫu thuật phù hợp.

🩺 Ca bệnh: Carcinoma ống cao cấp trong (High grade ductal carcinoma in situ)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Phát hiện qua chương trình sàng lọc ung thư vú định kỳ, không có khối sờ thấy.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên nhũ ảnh và nhũ ảnh tăng cản (CEM) thấy tổn thương dạng vi vôi hóa phân bố theo cụm, không đi kèm khối đặc rõ ràng.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là chỉ định tuyệt đối cho sinh thiết hỗ trợ hút chân không (VAB) dưới định vị ba chiều (stereotactic). Kỹ thuật này cho phép lấy mẫu chính xác các vùng vi vôi hóa nhỏ mà CNB thông thường hoặc siêu âm không thể phát hiện, đảm bảo chẩn đoán DCIS và đánh giá mức độ xâm nhập.

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Nguyên tắc song song với thành ngực: Khi thực hiện sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm, luôn giữ kim song song với đầu dò và thành ngực. Tuyệt đối không hướng mũi kim vuông góc với thành ngực để tránh biến chứng tràn khí màng phổi nguy hiểm tính mạng.
2. Xử trí chảy máu và tụ máu (Hematoma): Đây là biến chứng thường gặp nhất. Biện pháp phòng ngừa tốt nhất là khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc kháng đông (aspirin, clopidogrel, warfarin) và ngưng thuốc trước thủ thuật từ 3 - 5 ngày nếu an toàn về mặt tim mạch. Khi xảy ra chảy máu hoạt động hoặc hình thành tụ máu nhanh trong lúc thủ thuật:
   • Áp dụng kỹ thuật ép tay trực tiếp (manual compression) liên tục lên vùng sinh thiết trong ít nhất 10 - 15 phút.
   • Băng ép (pressure bandage) bằng băng thun co giãn và chườm đá lạnh (ice pack) tại chỗ trong 24 giờ đầu.
3. Hội chẩn đa chuyên khoa (Multidisciplinary team - MDT): Mọi kết quả sinh thiết vú qua da đều phải được đối chiếu lại (correlation) với hình ảnh học bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh (pathologist) và bác sĩ phẫu thuật vú (breast surgeon) là chìa khóa để tránh các sai lầm chẩn đoán đáng tiếc.
4. Bẫy chẩn đoán của hiện tượng di lệch clip (Clip migration): Khi thả clip đánh dấu, clip có thể bị trôi xa khỏi vị trí đích ban đầu do áp lực âm (negative pressure) giải phóng đột ngột hoặc do máu tụ (hematoma) đẩy lệch. Việc chụp nhũ ảnh kiểm tra ngay sau thủ thuật là bắt buộc để xác định tọa độ thực tế của clip, phục vụ cho định vị phẫu thuật sau này.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Tomo vacuum assisted Bx (Mammography) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/stereotactic-tomosynthesis-biospy-of-malignant-breast-calcifications?case_id=stereotactic-tomosynthesis-biospy-of-malignant-breast-calcifications
• [Hình 2] Hookwire localization (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/breast-cancer-workup-with-ultrasound-hookwire-localisation
• [Hình 3] Initial ultrasound (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/50808/studies/56363?lang=gb
• [Hình 4] Ca lâm sàng Radiopaedia (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/ultrasound-birads-4-lesion-with-discordant-pathology-on-biopsy