Tại sao bài này quan trọng?
Suy hô hấp sơ sinh (Neonatal Respiratory Distress) là một trong những thách thức cấp cứu thường gặp nhất và đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ nhất giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ hồi sức sơ sinh (NICU) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Khi đối diện với một phim X-quang ngực sơ sinh tại giường (Portable supine chest radiograph), người đọc phim thường bị bao vây bởi hàng loạt yếu tố nhiễu: tư thế nằm ngửa khiến dịch màng phổi dàn mỏng, cử động thở nhanh nông làm giảm độ nét, thì thở ra gây xẹp phổi vi thể giả tạo (Diffuse microatelectasis) dễ bị nhầm lẫn với đông đặc nhu mô hoặc suy tim sung huyết Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Thêm vào đó, lồng ngực của trẻ non tháng thường xuyên bị che khuất bởi vô số đường ống can thiệp: ống nội khí quản (Endotracheal tube - ETT), catheter tĩnh mạch rốn (Umbilical venous catheter - UVC), catheter động mạch rốn (Umbilical arterial catheter - UAC) và các cảm biến sinh tồn Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Nắm vững chiến lược tiếp cận hình ảnh học theo thể tích phổi (Lung volume) và kiểu hình tổn thương nhu mô (Parenchymal opacity pattern) là chìa khóa vàng giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt giữa Bệnh màng trong (Hyaline Membrane Disease - HMD / Infant Respiratory Distress Syndrome - IRDS), Cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh (Transient Tachypnea of the Newborn - TTN), Hội chứng hít phân su (Meconium Aspiration Syndrome - MAS) và Viêm phổi sơ sinh (Neonatal Pneumonia) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Hơn thế nữa, việc sử dụng thông khí nhân tạo áp lực dương (Positive-pressure ventilation) giải cứu tính mạng của trẻ cũng đồng thời tiềm ẩn nguy cơ chấn thương do áp lực (Barotrauma) và chấn thương do thể tích (Volutrauma), dẫn đến các biến chứng thoát khí ngoài phế nang nguy hiểm như Khí phế thũng mô kẽ phổi (Pulmonary Interstitial Emphysema - PIE), tràn khí màng phổi (Pneumothorax), cũng như di chứng mạn tính Loạn sản phế quản phổi (Bronchopulmonary Dysplasia - BPD) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Lưu đồ tiếp cận & Thuật toán chẩn đoán
Tiếp cận X-quang ngực sơ sinh đòi hỏi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tuân thủ nguyên tắc hai bước kinh điển: (1) Xác định thể tích phổi dựa trên vị trí vòm hoành và (2) Phân tích bản chất của các đám mờ nhu mô Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Bước 1: Đánh giá thể tích phổi (Lung Volume)
-
Trên phim ngực thẳng chụp ở thì hít vào đủ sâu, đỉnh vòm hoành (Dome of the diaphragm) bình thường nằm ở mức khoảng cung sườn sau thứ 9 đến thứ 10 (hoặc cung sườn trước thứ 6 đến thứ 7) Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Thể tích phổi giảm (Hypoinflation / Low lung volumes): Đỉnh vòm hoành nằm ở mức hoặc cao hơn cung sườn sau thứ 8, lồng ngực có xu hướng thu hẹp ở phần trên tạo cấu trúc hình quả chuông (Bell-shaped thorax) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Hiện tượng này xảy ra do xẹp phế nang lan tỏa (Alveolar collapse) vì thiếu hụt chất hoạt diện (Surfactant) hoặc do chụp trúng thì thở ra (Expiratory film) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Ở trẻ tự thở không thở máy, sự xuất hiện của tăng thể tích phổi cho phép loại trừ bệnh màng trong một cách thực tế Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Thể tích phổi tăng (Hyperinflation / High lung volumes): Đỉnh vòm hoành hạ thấp xuống dưới cung sườn sau thứ 10, các xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng và vòm hoành có thể bị dẹt phẳng Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Đây là dấu hiệu của hiện tượng bẫy khí (Air trapping) do cơ chế van kiểm tra ở đường thở nhỏ (Check-valve phenomenon) hoặc thông khí nhân tạo áp lực dương quá mức Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Bước 2: Phân tích hình thái đám mờ phổi (Pattern of Opacity)
-
Mờ dạng hạt mịn (Granular opacity / Sand-like appearance): Tổn thương bao gồm vô số đốm mờ nhỏ li ti phân bố đối xứng và lan tỏa toàn bộ hai phế trường, phản ánh các phế nang bị xẹp hoàn toàn nằm xen kẽ với các tiểu phế quản tận và ống phế nang còn chứa khí Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Đi kèm với đó là hình ảnh cây khí phế quản đồ (Air bronchogram) hiện rõ vươn ra tận vùng ngoại vi của phổi Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Mờ dải quanh rốn phổi (Perihilar streaky densities): Các đường mờ thô tỏa ra từ rốn phổi hướng ra ngoại vi, phản ánh sự ứ trệ dịch trong các mạch bạch huyết và mô liên kết quanh trục phế quản mạch máu (Peribronchovascular interstitium) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Thường đi kèm hình ảnh dày các rãnh liên thùy do dịch tự do (Fluid in fissures) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Mờ thô không đều (Asymmetric coarse opacities): Các đám đông đặc phế nang và tổn thương mô kẽ phân bố nham nhở, rải rác không đồng đều ở hai phổi, xen lẫn với những vùng tăng sáng quá mức do bẫy khí khu trú Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Bước 3: Đánh giá biến chứng thông khí và vị trí các đường ống (Lines and Tubes Verification)
-
Khí ngoài phế nang (Extra-alveolar air):
- Khí phế thũng mô kẽ phổi (PIE): Biểu hiện bằng các bóng thấu quang nhỏ hình que, phân nhánh hoặc hình tròn nhỏ (Round, elongated lucencies) phân bố dọc theo bó mạch phế quản, không thuôn nhỏ như phế quản bình thường và không biến đổi theo chu kỳ hô hấp Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Tràn khí màng phổi (Pneumothorax): Trên phim nằm ngửa, khí có xu hướng tập trung ở khoang màng phổi phía trước và dưới, tạo nên dấu hiệu rãnh sâu (Deep sulcus sign), bờ tim hoặc bờ cơ hoành sắc nét bất thường Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Tràn khí trung thất (Pneumomediastinum): Dấu hiệu cánh buồm tuyến ức bị nâng lên (Spinnaker-sail sign / Thymic angel-wing sign) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Vị trí các ống can thiệp:
- Ống nội khí quản (ETT): Đầu tận của ống phải nằm ở khoảng giữa đốt sống T1 và T2, cách ngã ba khí - phế quản (Carina) từ 1,0 đến 2,0 cm, ngang mức bờ trên của cung quai động mạch chủ hoặc nằm giữa đường nối hai khớp ức đòn và carina. Nếu đầu ống đi quá sâu vào phế quản gốc phải (Right mainstem bronchus), toàn bộ phổi trái sẽ bị xẹp hoàn toàn (Left lung collapse) kèm theo nguy cơ căng phồng phế nang quá mức và tràn khí màng phổi bên phải Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Catheter tĩnh mạch rốn (UVC): Phải đi từ rốn qua tĩnh mạch rốn, nhánh trái tĩnh mạch cửa, qua ống tĩnh mạch (Ductus venosus) vào tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Vị trí lý tưởng của đầu catheter là tại chỗ nối tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải (Cavoatrial junction), tương ứng mức thân đốt sống T8-T9 hoặc trên vòm hoành từ 0,5 - 1,0 cm. Đầu UVC nằm thấp trong phân nhánh tĩnh mạch cửa có thể gây hoại tử tế bào gan do tiêm truyền dịch ưu trương Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Catheter động mạch rốn (UAC): Đi từ rốn xuống động mạch chậu trong, vào động mạch chậu chung rồi quặt ngược lên động mạch chủ bụng. Có hai vị trí chuẩn: Vị trí cao (High line) ở mức T6-T9 (nằm trên nguyên ủy của thân tạng) và Vị trí thấp (Low line) ở mức L3-L5 (nằm dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới). Tuyệt đối tránh để đầu ống nằm ở vùng T10-L2 vì nguy cơ gây huyết khối tắc động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch thận Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Đang tải sơ đồ logic...
Bảng so sánh đối chiếu đặc điểm (Comparative Table)
Bảng 1: Phân biệt các bệnh lý phổi sơ sinh cấp tính thường gặp
| Đặc điểm lâm sàng / Hình ảnh | Bệnh màng trong (HMD / RDS) [Nguồn 1], [Nguồn 3], [Nguồn 4] | Cơn thở nhanh thoáng qua (TTN / Phổi ướt) [Nguồn 1], [Nguồn 4] | Hội chứng hít phân su (MAS) [Nguồn 1], [Nguồn 4] | Viêm phổi sơ sinh (Neonatal Pneumonia - GBS) [Nguồn 1], [Nguồn 4] |
|---|---|---|---|---|
| Đối tượng thai kỳ | Trẻ sinh non (<34 tuần thai), mẹ đái tháo đường Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Trẻ đủ tháng hoặc gần đủ tháng, sinh mổ chủ động chưa qua chuyển dạ Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Trẻ đủ tháng hoặc già tháng (>40 tuần), thai suy trong tử cung Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Trẻ non tháng hoặc đủ tháng; mẹ sốt, rỉ ối kéo dài >18h Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Khởi phát triệu chứng | Ngay sau sinh hoặc trong vài giờ đầu Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Ngay sau sinh hoặc trong vòng 2 giờ đầu Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Ngay sau sinh, suy hô hấp nặng nề Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Khởi phát sớm (<6 giờ) hoặc muộn (>24 giờ) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Thể tích phổi (Lung volume) | Giảm rõ rệt (Low); vòm hoành nâng cao, lồng ngực hình chuông Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Bình thường hoặc tăng nhẹ (High/Normal) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Tăng rõ rệt (Hyperinflation); vòm hoành phẳng, giãn khoang liên sườn Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Thường giảm hoặc bình thường (nếu do GBS); có thể tăng Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Đặc điểm mờ nhu mô | Mờ mịn dạng hạt cát đồng nhất hai bên (Granular ground-glass) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Mờ dạng dải tỏa từ rốn phổi (Perihilar streaky opacities) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Mờ thô ráp, lốm đốm dạng bông mảng, phân bố không đối xứng Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Đông đặc phế nang từng vùng hoặc mờ hạt mịn tương tự RDS Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Khí phế quản đồ | Xuất hiện sớm, rõ và lan tỏa ra tận ngoại vi lồng ngực Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Hiếm khi quan sát thấy Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Có thể có nhưng bị che khuất bởi vùng bẫy khí Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Có thể gặp trong các vùng đông đặc thùy Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Dịch rãnh liên thùy & Màng phổi | Rất hiếm gặp; nếu có phải nghi ngờ dị tật tim hoặc dịch truyền Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Rất thường gặp; dịch rãnh liên thùy ngang, tràn dịch màng phổi lượng ít Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Không phổ biến (<10%) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Có thể có tràn dịch màng phổi (đặc biệt phế cầu, tụ cầu hoặc GBS) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Biến chứng thường gặp | Rò khí (PIE, tràn khí màng phổi), còn ống động mạch (PDA) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Hầu như không có biến chứng; hồi phục hoàn toàn sau 48-72 giờ Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Tràn khí màng phổi (10-40%), tăng áp động mạch phổi tồn tại (PPHN) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Nhiễm trùng huyết sơ sinh, sốc nhiễm trùng, áp xe hóa Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Xử trí nền tảng | Bơm Surfactant ngoại sinh qua nội khí quản, thở CPAP/máy thở Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Hỗ trợ oxy qua gọng mũi, CPAP áp lực thấp; tự thoái lui Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Hút rửa đường thở, thở máy rung tần số cao (HFOV), NO hít, ECMO Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (Ampicillin + Gentamicin) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
Bảng 2: So sánh các thể thoát khí ngoài phế nang và bệnh phổi mạn tính do thông khí
| Bệnh cảnh | Cơ chế sinh lý bệnh | Dấu hiệu đặc trưng trên X-quang | Thái độ xử trí hình ảnh & Lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Khí phế thũng mô kẽ phổi (PIE) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Áp lực đỉnh kỳ hít vào (PIP) cao gây vỡ phế nang; khí lọt vào khoảng kẽ quanh mạch máu và bạch mạch Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Các dải hoặc túi thấu quang dạng que, hình bọt bóng cố định, không đổi theo thì thở, không thuôn như phế quản Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Giảm thông khí áp lực, chuyển sang thở máy rung tần số cao (HFOV), đặt tư thế nghiêng phổi tổn thương xuống dưới Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Tràn khí màng phổi (Pneumothorax) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Khí từ mô kẽ xé rách màng phổi tạng thoát vào khoang màng phổi Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Viền màng phổi tạng tách khỏi thành ngực; tư thế nằm ngửa: dấu hiệu rãnh sườn hoành sâu (Deep sulcus sign), bờ tim nét rõ Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Đánh giá đè sụp phổi và lệch trung thất; nếu có dấu hiệu tràn khí áp lực cần chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi cấp cứu Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Tràn khí trung thất (Pneumomediastinum) Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Hiệu ứng Macklin: khí đi dọc theo bao mạch phế quản tiến về rốn phổi và vào khoang trung thất | Dấu hiệu cánh buồm tuyến ức (Spinnaker-sail sign): hai thùy tuyến ức bị khí đẩy nâng lên cao khỏi bờ tim Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Thường tự dung nạp tốt, theo dõi sát diễn tiến sang tràn khí màng phổi hoặc tràn khí màng ngoài tim Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
| Loạn sản phế quản phổi (BPD / CLD) Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Tổn thương phối hợp giữa áp lực cơ học kéo dài và độc tính oxy ở trẻ non tháng điều trị thông khí >28 ngày Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Thâm nhiễm dạng dải thô ráp (Coarse markings), các bóng sáng dạng bọt bong bóng (Bubble-like lucencies), thông khí không đều Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn | Phối hợp lâm sàng đánh giá nhu cầu oxy tại thời điểm 36 tuần tuổi thai hiệu chỉnh; theo dõi tăng áp phổi thứ phát Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn |
Các yếu tố lâm sàng loại trừ mấu chốt
-
Phân biệt rạch ròi giữa RDS và TTN:
- Sự xuất hiện của dịch trong rãnh liên thùy ngang (Fluid in horizontal fissure) hoặc tràn dịch màng phổi hai bên trên một trẻ đủ tháng sinh mổ ủng hộ mạnh mẽ chẩn đoán TTN (Phổi ướt) và gần như loại trừ RDS Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Ngược lại, lồng ngực thể tích thấp hình chuông đi kèm mờ mịn dạng hạt cát và khí phế quản đồ ngoại vi ở trẻ non tháng là bằng chứng trực tiếp của thiếu hụt surfactant Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Loại trừ viêm phổi do liên cầu nhóm B (GBS Pneumonia):
- Về mặt hình ảnh học đơn thuần, viêm phổi GBS có thể biểu hiện y hệt như RDS với thể tích phổi giảm và mờ mịn dạng hạt lan tỏa Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Dấu hiệu loại trừ: Sự hiện diện của tràn dịch màng phổi (chiếm tới 25-30% ở viêm phổi sơ sinh nhưng cực kỳ hiếm gặp trong RDS chưa biến chứng) kết hợp với tiền căn mẹ rỉ ối kéo dài hoặc mẹ có kết quả cấy dịch âm đạo dương tính với GBS là chỉ dấu quyết định hướng tới viêm phổi Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Cạm bẫy sau khi bơm Surfactant ngoại sinh:
- Sau khi bơm surfactant qua nội khí quản, hình ảnh phổi có thể cải thiện không đồng đều. Nếu ống nội khí quản nằm sâu ở phế quản gốc phải, thuốc sẽ được phân phối chọn lọc vào phổi phải, làm phổi phải sáng rõ và giãn nở tốt trong khi phổi trái vẫn xẹp và giữ nguyên dạng mờ mịn xơ hóa Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn. Bác sĩ không được nhầm lẫn đây là đông đặc thùy phổi trái hay viêm phổi mới xuất hiện Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Phân biệt nang khí phế nang (Pneumatocele), PIE và Thoát vị hoành bẩm sinh (CDH):
- Nang khí do tụ cầu (Staphylococcal pneumatocele) thường có thành mỏng, phát triển sau giai đoạn đông đặc phổi hoại tử Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Bọng khí trong PIE có dạng que phân nhánh hoặc chuỗi hạt cố định nằm ở mô kẽ Pediatric Imaging (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
- Thoát vị hoành bẩm sinh (Congenital Diaphragmatic Hernia - CDH) biểu hiện bằng các quai ruột chứa khí dạng nang trong lồng ngực kèm tình trạng thiếu hụt thể tích phổi nặng nề, đẩy lệch trung thất sang bên đối diện và khoang bụng có cấu trúc hình thuyền (Scaphoid abdomen) do mất các tạng xuống ngực.
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
Ca lâm sàng 1: Dị tật bẩm sinh phối hợp và xẹp phổi do trào ngược hít sặc
Một trẻ sơ sinh 36 tuần tuổi xuất hiện suy hô hấp sau sinh kèm theo bụng trướng và không thể luồn ống thông dạ dày vào sâu được .
- Phân tích hình ảnh:
- Phim chụp X-quang ban đầu cho thấy ống thông dạ dày bị cuộn ngược ở đoạn cổ ngang mức C2-C3. Vùng ngực trên có dải thấu quang hình ống tương ứng với túi cùng thực quản trên bị giãn căng chứa khí.
- Hai phế trường tăng thông khí kèm theo các đám mờ mô kẽ lan tỏa hai bên. Đặc biệt, đám mờ phế nang đậm nét xuất hiện ưu thế ở vùng trên và giữa phổi phải, gây xẹp phân thùy thùy trên phổi phải (Right upper lobe segmental atelectasis) – hậu quả của phản ứng trào ngược và hít sặc nước bọt/dịch tiêu hóa qua đường rò.
- Điểm mấu chốt: Sự hiện diện của hơi trong các quai ruột ở tầng bụng khẳng định có đường rò giữa khí quản và đoạn xa thực quản (Rò khí - thực quản tuýp C theo phân loại Vogt/Gross).
- Quá trình theo dõi chụp lưu thông thực quản với thuốc cản quang độ thẩm thấu thấp (LOCM) và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở thời điểm 1 tháng tuổi ghi nhận đông đặc đông đặc hai đáy phổi ưu thế phân thùy sau, kèm tràn dịch màng phổi phải vừa do biến chứng viêm phổi hít tái diễn.
Ca lâm sàng 2: Suy hô hấp cấp và kiểm soát an toàn đường ống trong hạ thân nhiệt chỉ huy
Trẻ sơ sinh đủ tháng sinh mổ từ mẹ có tiền căn tăng huyết áp mạn và suy giáp, bị ngạt chu sinh cần điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy (Therapeutic hypothermia) và thở máy xâm lấn .
- Phân tích hình ảnh:
- Đánh giá đường ống: Ống thông dạ dày qua đường miệng (OG tube) đi đúng trục qua thực quản, các lỗ hút nằm trọn vẹn trong lòng dạ dày ở vùng thân vị. Đầu dò nhiệt độ thực quản (Oesophageal temperature probe) tận cùng ở vùng thân vị gần.
- Nhu mô phổi hai bên nở đều, không thấy tổn thương mờ phế nang khu trú, không có hình ảnh tràn dịch hay tràn khí màng phổi.
- Hình ảnh lốm đốm thấu quang tròn rải rác chồng lên ngực và bụng là ảnh giả từ thiết bị đệm làm mát nhiệt (Cooling device blanket), cần tránh đọc nhầm với tràn khí dưới da hoặc khí tự do phúc mạc.
Ca lâm sàng 3: Suy hô hấp cấp dữ dội do thoát vị hoành bẩm sinh
Trẻ sơ sinh suy hô hấp trầm trọng ngay sau khi chào đời, lồng ngực phồng nhưng bụng lõm hình thuyền .
- Phân tích hình ảnh:
- Toàn bộ nửa ngực bên tổn thương bị lấp đầy bởi các cấu trúc thấu quang dạng túi tròn viền mỏng giống bọng khí, thực chất là các quai ruột non chui qua lỗ khuyết cơ hoành (thường là lỗ Bochdalek bên trái).
- Trung thất và bóng tim bị đẩy lệch hoàn toàn sang nửa ngực đối diện, gây thiểu sản và đè xẹp phổi bên đối diện.
- Vùng bụng hoàn toàn thưa thớt bóng hơi tiêu hóa bình thường. Đây là một tối cấp cứu ngoại khoa; việc nhận diện nhanh giúp tránh chỉ định đặt bóng thở áp lực dương qua mask (vốn sẽ làm dạ dày và ruột trên ngực chướng khí căng phồng hơn, gây ép tim cấp tính).
Ca lâm sàng 4: Thể tích phổi tăng kèm phù mô kẽ trong bệnh cảnh phổi ướt và còn ống động mạch
Trẻ sinh non muộn ở tuần thứ 36 bằng phương pháp mổ lấy thai, xuất hiện thở nhanh co kéo và giảm SpO2 ngay sau sinh, nghe tim có tiếng thổi tâm thu .
- Phân tích hình ảnh:
- Phim chụp tại giường tư thế nằm ngửa ghi nhận thể tích phổi bình thường đến tăng nhẹ.
- Nhu mô phổi biểu hiện hình thái mờ dạng dải quanh rốn phổi hai bên (Bilateral perihilar streaky haziness) kết hợp hình ảnh mờ góc sườn hoành hai bên gợi ý tràn dịch màng phổi lượng ít.
- Bóng tim to nhẹ với hình thái tròn, mỏm tim hếch do dày thất phải. Kết hợp lâm sàng siêu âm tim xác nhận còn ống động mạch (PDA) và lỗ bầu dục thông (PFO). Hình ảnh X-quang phản ánh tình trạng chậm hấp thu dịch phế nang (Phổi ướt / TTN) phối hợp với tăng lưu lượng máu lên phổi do luồng thông trái - phải qua PDA Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Điểm mấu chốt phân biệt
-
Quy tắc đếm xương sườn đánh giá thể tích phổi: Luôn đếm cung sườn sau trước khi mô tả tổn thương. Thể tích thấp (vòm hoành < sườn 8 sau) định hướng ngay đến nhóm thiếu hụt surfactant (RDS) hoặc xẹp phổi; thể tích cao (vòm hoành > sườn 10 sau) hướng tới nhóm bẫy khí đường thở như TTN, MAS hoặc quá áp lực máy thở Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Dấu hiệu rãnh sâu (Deep sulcus sign) ở tư thế nằm: Không chờ đợi hình ảnh liềm khí đỉnh phổi như người lớn để chẩn đoán tràn khí màng phổi ở trẻ sơ sinh. Góc sườn hoành sâu hoắm, sáng quắc và kéo dài xuống tận thành bụng dưới vòm hoành là dấu hiệu chỉ điểm tràn khí áp lực cần can thiệp cấp cứu ngay Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Không bao giờ chẩn đoán RDS đơn độc nếu có tràn dịch màng phổi rõ: Tràn dịch màng phổi tự do trên phim sơ sinh là cờ đỏ loại trừ RDS kinh điển và buộc phải nghĩ tới viêm phổi chu sinh (đặc biệt là GBS), suy tim sung huyết hoặc quá tải thể tích tuần hoàn Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Theo dõi sát diễn tiến 28 ngày để định vị BPD: Nếu một trẻ sinh non thở máy vẫn tiếp tục phụ thuộc oxy sau 28 ngày tuổi hoặc sau 36 tuần tuổi thai hiệu chỉnh, sự xuất hiện của các dải xơ thô và nang khí dạng bọt bong bóng xen kẽ vùng tăng sáng là dấu hiệu xác lập chẩn đoán Loạn sản phế quản phổi (BPD) Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
-
Xác nhận 3 mốc giải phẫu đường ống trước khi kết luận phim: Luôn kiểm tra đầu ETT (ngang T1-T2, cách carina 1-2 cm), đầu UVC (ngang mức T8-T9 tại ngã ba IVC - nhĩ phải) và đầu UAC (vùng an toàn T6-T9 hoặc L3-L5) để phòng ngừa biến chứng tử vong do can thiệp Pediatric Radiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn, Donelly Fundamentals of Pediatric Imaging, 3e (2021)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn.
Mẫu báo cáo có cấu trúc (Structured Reporting Template)
BÁO CÁO X-QUANG NGỰC SƠ SINH VÀ HỆ THỐNG THÔNG KHÍTHÔNG TIN BỆNH NHÂN:
- Tuổi thai:... tuần | Cân nặng lúc sinh:... gam | Tuổi sau sinh:... ngày/giờ
- Phương thức sinh: (Sinh thường qua ngã âm đạo / Mổ lấy thai chủ động)
- Chế độ hỗ trợ hô hấp: (Tự thở khí phòng / CPAP / Thở máy thông thường / Thở máy rung tần số cao HFOV)
KỸ THUẬT:
- Chụp X-quang ngực thẳng tại giường tư thế nằm ngửa (AP portable view).
PHÁT HIỆN:
- Kiểm tra đường ống & Thiết bị can thiệp (Lines & Tubes):
- Ống nội khí quản (ETT): Đầu tận ngang mức thân đốt sống..., cách ngã ba carina... cm (Vị trí: Bình thường / Quá sâu vào phế quản gốc phải / Quá cao sát hạ thanh môn).
- Catheter tĩnh mạch rốn (UVC): Đầu tận ngang mức thân đốt sống... (Tương ứng: Chỗ nối IVC - nhĩ phải / Nhánh tĩnh mạch cửa gan / Nhĩ phải cao).
- Catheter động mạch rốn (UAC): Đầu tận ngang mức thân đốt sống... (Vị trí cao T6-T9 / Vị trí thấp L3-L5 / Nằm trong vùng nguy cơ T10-L2).
- Ống thông dạ dày (OG/NG tube): Lỗ hút và đầu tận nằm trọn trong dạ dày, dưới cơ hoành.
- Độ nở lồng ngực & Thể tích phổi (Lung Volume):
- Đỉnh vòm hoành nằm ở mức cung sườn sau thứ... (Thể tích phổi bình thường / Giảm dạng hình chuông / Tăng thể tích phồng quá mức).
- Nhu mô phổi (Lung Parenchyma):
- Kiểu tổn thương: (Mờ mịn dạng hạt cát lan tỏa / Mờ dải quanh rốn phổi / Mờ thô ráp dạng mảng không đối xứng / Dải xơ thô kèm bọng khí).
- Khí phế quản đồ: (Có, vươn ra ngoại vi / Không).
- Xẹp phổi khu trú: (Không có / Thùy trên phải / Toàn bộ phổi trái do lệch ETT).
- Khoang ngoài phế nang & Màng phổi (Air Leaks & Pleura):
- Tràn khí màng phổi: (Không / Có, bên..., dấu hiệu rãnh sâu, đẩy lệch trung thất...).
- Khí phế thũng mô kẽ phổi (PIE): (Không / Có dải sáng dạng que ở...).
- Tràn khí trung thất (Dấu hiệu cánh buồm Spinnaker): (Không / Có).
- Dịch rãnh liên thùy / Tràn dịch màng phổi: (Không / Có dịch rãnh ngang / Tràn dịch màng phổi bên... lượng ít/vừa).
- Bóng tim & Trung thất:
- Tỷ lệ tim - lồng ngực:... (Bình thường / To dạng hình tròn gợi ý PDA).
- Tuyến ức: Hình thái bình thường, bờ lượn sóng.
- Khung xương & Ổ bụng quan sát được:
- Không gãy xương đòn, không gãy xương sườn. Hơi trong ống tiêu hóa bình thường, không có liềm hơi tự do dưới hoành.
KẾT LUẬN:
- Hình ảnh nhu mô phổi phù hợp với... (Bệnh màng trong giai đoạn... / Cơn thở nhanh thoáng qua TTN / Hội chứng hít phân su MAS / Loạn sản phế quản phổi BPD).
- Vị trí các đường ống can thiệp:... (Bình thường / Bất thường cần chỉnh sửa).
- Biến chứng rò khí ngoài phế nang:... (Không có / Tràn khí màng phổi... / PIE...).
PHÂN ĐỘ (NẾU CÓ):
- Phân độ RDS (Độ I đến IV) / Phân độ BPD mạn tính theo tiêu chuẩn NIH.
KHUYẾN NGHỊ LÂM SÀNG:
- Điều chỉnh rút/đẩy ống nội khí quản... cm.
- Rút UVC/UAC về vị trí an toàn trước khi truyền dịch dinh dưỡng.
- Chụp phim ngực kiểm tra sau khi can thiệp điều chỉnh ống hoặc sau bơm surfactant... giờ.
Bài tiếp theo
Nắm vững chẩn đoán hình ảnh phổi sơ sinh và kiểm soát tốt các biến chứng thông khí là nền tảng sống còn trong điều trị hồi sức tích cực sơ sinh. Tiếp tục hành trình tiếp cận đa cơ quan ở bệnh nhi, bài học kế tiếp sẽ dẫn dắt chúng ta đến khoang bụng: "Bài 17: Bệnh gan mật và vàng da ở trẻ em (Lesson 17: Pediatric Hepatobiliary Disease and Jaundice)" – nơi bạn sẽ học cách sử dụng siêu âm Doppler và chụp mật độ phân giải cao để phân định chuẩn xác giữa Teo đường mật bẩm sinh (Biliary Atresia), Nang ống mật chủ và Viêm gan sơ sinh.