Bài 4: Protocol Cắt lớp vi tính (CT) đa dãy trong đột quỵ cấp: NCCT, Stroke Window & CTA mạch não

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Hiểu nguyên lý kỹ thuật MDCT: Giải thích cơ chế hấp thụ tia X theo đậm độ HU và cách tối ưu hóa Cửa sổ Đột quỵ (Stroke Window WW:35/WL:35) để bộc lộ các dấu hiệu thiếu máu sớm.
2. Triển khai Protocol Code Stroke: Vận hành lưu trình NCCT → Stroke Window/ASPECTS → CTA Arch-to-Vertex (đơn pha/đa pha) để trả lời 3 câu hỏi sinh tử: có xuất huyết? có LVO? có vùng hoại tử lớn hay không?
3. Lượng hóa bằng ASPECTS: Chấm điểm ASPECTS 10 vùng trên hai lát cắt (ganglionic và supraganglionic) và vận dụng ngưỡng ASPECTS >= 6 để tiên lượng và chỉ định tái thông.
4. Nhận diện dấu hiệu chìa khóa trên NCCT/CTA: Phát hiện Hyperdense MCA Sign, mất dải vỏ đảo, mờ nhân bèo, xóa rãnh cuộn não và dấu cắt cụt cản quang trên CTA.
5. Báo cáo chuẩn hóa cấp cứu: Viết báo cáo Code Stroke CT có cấu trúc (NCCT/CTA) gồm ASPECTS, vị trí LVO, trạng thái bàng hệ và khuyến nghị tPA/EVT theo hướng dẫn AHA/ASA.

Tại sao bài này quan trọng?

1. Có xuất huyết nội sọ (Intracranial Hemorrhage - ICH) hay không? Đây là chống chỉ định tuyệt đối của liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (iv tPA / Alteplase / Tenecteplase).
2. Có tắc mạch máu lớn (Large Vessel Occlusion - LVO) hay không? Xác định chính xác vị trí tắc ở hệ tuần hoàn trước (ICA, MCA M1/M2) hoặc hệ tuần hoàn sau (Động mạch thân nền - Basilar Artery) để chỉ định can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (Endovascular Thrombectomy - EVT).
3. Mức độ tổn thương nhu mô sớm (Early Ischemic Changes - EIC) và động học tuần hoàn bàng hệ (Collateral Flow Dynamics) ra sao? Định lượng chính xác vùng hoại tử không thể phục hồi qua thang điểm ASPECTS và lượng hóa tiềm năng sống còn của nhu mô não.

📌 1. Nguyên lý Vật lý, Kỹ thuật & Phác đồ MDCT trong Đột quỵ Cấp

Cơ chế Hấp thụ Tia X & Đậm độ Hounsfield (HU) Nhu mô não

Hình 1: Hình ảnh Cắt lớp (Axial non-contrast) bộc lộ hình ảnh sự giảm đậm độ.

• Chất xám vỏ não (Gray Matter): Đậm độ sinh lý bình thường dao động trong khoảng 35.0 – 45.0 HU.
• Chất trắng trung tâm (White Matter): Đậm độ sinh lý bình thường dao động trong khoảng 25.0 – 35.0 HU (sự chênh lệch đậm độ chất xám - chất trắng bình thường là 6.0 – 10.0 HU).
• Máu tụ cấp tính (Acute Hematoma): Tăng đậm độ tự nhiên đạt 50.0 – 80.0 HU do nồng độ hemoglobin co đặc trong cục máu đông.
• Phù độc tế bào (Cytotoxic Edema): Sự thất bại của bơm Na+/K+-ATPase phụ thuộc ATP trên màng tế bào dẫn đến sự dịch chuyển nước từ khoang ngoại bào vào nội bào. Sự tích tụ nước nội bào làm giảm đậm độ nhu mô sọ não. Cứ tăng 1.0% hàm lượng nước trong mô não thì đậm độ HU giảm đi 1.5 – 2.0 HU ^{1Functional Neuroradiology (2023)Hệ thống RAG Chuyên khoa VietRadNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Series: NCCT Brain Axial - Dấu hiệu Annotation: Early Ischemic Change (Lát cắt 18) - Chú giải: Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc (NCCT) sọ não cấp cứu bộc lộ vùng thiếu máu sớm với sự giảm đậm độ nhu mô nhẹ và mất phân biệt chất xám - chất trắng

Lưu trình Tiếp cận Cấp cứu Code Stroke MDCT

⚙️ 2. NCCT Sọ não Không Tiêm & Thiết lập Stroke Window Tối ưu

Nguyên lý Tối ưu hóa Cửa sổ Hiển thị (Stroke Window Optimization)

• Khuếch đại tối đa sự tương phản đậm độ giữa chất xám vỏ não và chất trắng dưới vỏ (Gray-White Matter Differentiation - GWD).
• Tăng độ nhạy phát hiện các tổn thương thiếu máu nhu mô não sớm từ 57.0% lên đến 71.0 – 86.0% ^{5Diagnostic Imaging Brain (4th Edition)Amirsys / ElsevierNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Giúp bác sĩ đọc phim tự tin đánh giá ranh giới vùng tổn thương và chấm điểm ASPECTS chính xác.

Series: NCCT Stroke Window vs Standard Window - Dấu hiệu Annotation: Loss of Insular Ribbon & Lentiform Obscuration (Lát cắt 23) - Chú giải: Hình ảnh đối chiếu NCCT sọ não trên Cửa sổ nhu mô tiêu chuẩn (WW:80, WL:40) và Cửa sổ Đột quỵ (Stroke Window WW:35, WL:35) giúp làm nổi bật dấu hiệu mất dải vỏ đảo và mờ nhân bèo

Thang điểm Lượng hóa Đột quỵ ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score)

1. Lát cắt Tầng Nhân xám Trung ương (Ganglionic Level): Đánh giá tại lát cắt thấy rõ đồi thị và nhân xám trung ương:
   • C (Caudate): Đầu nhân đuôi.
   • L (Lentiform): Nhân bèo (nhân bèo bèo và nhân bèo nhạt).
   • IC (Internal Capsule): Bao trong (đặc biệt là tay sau bao trong).
   • I (Insular Ribbon): Vỏ não vùng đảo.
   • M1: Vỏ não MCA vùng trán trước.
   • M2: Vỏ não MCA vùng thái dương trước (quanh rãnh Sylvius).
   • M3: Vỏ não MCA vùng thái dương sau.
2. Lát cắt Tầng Trên Nhân xám (Supraganglionic Level): Đánh giá tại lát cắt ngay phía trên nhân xám trung ương (thấy rõ trung tâm bán bầu dục):
   • M4: Vỏ não MCA phía trước (vùng trán cao).
   • M5: Vỏ não MCA phía bên (vùng đỉnh).
   • M6: Vỏ não MCA phía sau (vùng chẩm - thái dương cao).

• Khởi đầu với tổng điểm 10.0 điểm cho một bán cầu.
• Mỗi khu vực trong 10 vùng trên ghi nhận có giảm tỷ trọng rõ do thiếu máu sớm (Early Ischemic Change) sẽ bị trừ 1.0 điểm.
• Điểm ASPECTS ≥ 6.0 – 7.0: Vùng nhồi máu hoại tử trung tâm còn nhỏ, bệnh nhân tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh tốt khi được điều trị tái tống máu (tPA / EVT).
• Điểm ASPECTS < 6.0: Vùng nhồi máu hoại tử rộng, nguy cơ cao chuyển dạng xuất huyết và tiên lượng lâm sàng kém.

🩺 3. CTA Mạch máu Não - Cổ (Arch-to-Vertex CTA & Multiphase CTA Protocol)

Kỹ thuật Chụp CTA Mạch Cổ - Mạch não Single-Phase (Arch-to-Vertex)

• Đường vào Tĩnh mạch và Kim luồn: Sử dụng kim luồn tĩnh mạch cỡ lớn 18G – 20G đặt tại tĩnh mạch khuỷu tay (Antecubital vein) để đảm bảo áp lực bơm cao mà không bị vỡ mạch.
• Thuốc Cản quang I-ốt: Sử dụng 50.0 – 70.0 mL thuốc cản quang đồng thấu quan hoặc áp lực thấu quan thấp nồng độ cao (350.0 – 370.0 mg I/mL).
• Tốc độ Tiêm Bơm điện: Tiêm với tốc độ dòng cao 4.0 – 5.0 mL/s.
• Đẩy đuôi bằng Nước muối Sinh lý (Saline Chaser): Tiêm ngay 30.0 – 40.0 mL nước muối sinh lý 0.9% nối tiếp với cùng tốc độ tiêm (4.0 – 5.0 mL/s). Việc tiêm nước muối giúp dồn toàn bộ thuốc cản quang lưu đọng ở tĩnh mạch ngoại vi vào hệ tuần hoàn trung tâm, làm sắc nét đỉnh ngấm thuốc (Contrast Bolus) và xóa bỏ nhiễu xảo ảnh đòn-tĩnh mạch dưới đòn.
• Kỹ thuật Bắt đỉnh Tự động (Bolus Tracking): Đặt vùng quan tâm (ROI) tại Động mạch cảnh chung (Common Carotid Artery) hoặc Cung động mạch chủ. Thiết lập ngưỡng kích hoạt (Threshold) từ +100.0 HU đến +150.0 HU để máy tự động phát tia quét ngay khi thuốc cản quang lấp đầy động mạch ^{4Clinical Neuroradiology (The ESNR Textbook) (2019)European Society of NeuroradiologyNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Series: 3D CTA Cerebral Angiography - Dấu hiệu Annotation: Normal Arch-to-Vertex CTA Reconstruction - Chú giải: Hình ảnh Dựng hình 3D Cắt lớp vi tính Mạch máu (3D CTA Angiography - Arch-to-Vertex) bộc lộ toàn bộ hệ thống động mạch cảnh, động mạch đốt sống và vòng tuần hoàn Willis nội sọ

Kỹ thuật CTA Đa Pha (Multiphase CTA Protocol)

• Pha 1 (Động mạch đỉnh): Quét từ Cung động mạch chủ đến Đỉnh sọ ở thì động mạch tối ưu.
• Pha 2 (Tĩnh mạch sớm / Bàng hệ đỉnh): Quét từ Đáy sọ đến Đỉnh sọ khi thuốc lấp đầy các mạch bàng hệ.
• Pha 3 (Tĩnh mạch muộn): Quét từ Đáy sọ đến Đỉnh sọ để đánh giá khả năng thải thuốc và bàng hệ muộn.

Bảng So sánh Kỹ thuật và Công nghệ CT giữa các Hãng Máy lớn

📊 4. Dấu hiệu Hình ảnh học Cấp cứu & Bảng Đối chiếu Kỹ thuật CT

Dấu hiệu Hình ảnh Chìa khóa trên NCCT & CTA

1. Dấu hiệu Tăng tỷ trọng Động mạch (Hyperdense Artery Sign):

Hình 2: Hình ảnh Cắt lớp (Axial non-contrast) bộc lộ hình ảnh MCA tăng đậm độ.

• Thường gặp nhất ở đoạn M1 Động mạch não giữa (Hyperdense MCA Sign).
• Xuất hiện do huyết khối giàu fibrin và hồng cầu gây tắc nghẽn lòng mạch.
• Đậm độ của cục huyết khối tươi thường đạt > 43.0 HU (hoặc tỷ lệ tỷ trọng MCA tổn thương / MCA lành đối bên > 1.2).

2. Mất dải vỏ đảo (Insular Ribbon Sign): Vỏ não vùng đảo mờ nhạt và mất ranh giới chất xám - chất trắng do các nhánh nông tận cùng của MCA không có tuần hoàn bàng hệ bù trừ.
3. Mờ nhân bèo (Obscuration of Lentiform Nucleus): Nhân bèo giảm đậm độ và nhạt màu do tắc các nhánh xuyên bèo-vỏ (Lenticulostriate arteries).
4. Xóa các rãnh cuộn não (Sulcal Effacement): Phù độc tế bào làm mô não phồng nhẹ và chèn ép rãnh cuộn não xung quanh.
5. Dấu hiệu Ngắt dòng Cản quang (Contrast Cutoff Sign): Trên CTA thấy hình ảnh dừng đột ngột của cột thuốc cản quang tại điểm tắc mạch lớn LVO.

Series: NCCT Brain Axial - Dấu hiệu Annotation: Hyperdense Right MCA Sign (Lát cắt 76) - Chú giải: Dấu hiệu tăng tỷ trọng Động mạch não giữa (Hyperdense Right MCA Sign - mũi tên) trên NCCT sọ não do huyết khối cấp tính lấp đầy đoạn M1

Bảng Đối chiếu 4 Kỹ thuật CT trong Protocol Đột quỵ Cấp

⚠️ 5. Cạm bẫy Hình ảnh & Xử lý Nhiễu ảnh (Artifacts & Pitfalls)

Series: NCCT Posterior Fossa Brain - Dấu hiệu Annotation: Beam Hardening Artifact (Lát cắt 12) - Chú giải: Xảo ảnh cứng chùm tia (Beam Hardening Artifact) dạng dải mờ tối qua xương đá hố sau làm che lấp tổn thương nhu mô vùng thân não

📝 6. Báo cáo Kết quả CT Cấp cứu Đột quỵ Mẫu chuẩn

BÁO CÁO KẾT QUẢ CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO & MẠCH MÁU CẤP CỨU (CODE STROKE CT REPORT)

1. CẮT LỚP VI TÍNH KHÔNG TIÊM THUỐC CẢN QUANG (NCCT):

• Xuất huyết nội sọ (ICH): Không thấy hình ảnh ổ xuất huyết nhu mô, xuất huyết dưới nhện hay xuất huyết khoang ngoài/dưới màng cứng.
• Tổn thương nhu mô thiếu máu cấp (EIC): Ghi nhận giảm tỷ trọng nhẹ và mất phân biệt chất xám - chất trắng nhẹ tại vỏ não vùng đảo và nhân bèo bên phải (khu vực I và L). Các vùng M1–M6 đậm độ bình thường.
• Thang điểm ASPECTS: 8.0 / 10.0 điểm (Trừ 2.0 điểm tại vùng I và L).
• Dấu hiệu Động mạch tăng tỷ trọng: Có dấu hiệu tăng tỷ trọng Động mạch não giữa phải (Hyperdense Right MCA Sign) đoạn M1, chỉ số tỷ trọng 52.0 HU.
• Hiệu ứng choáng chỗ: Chưa thấy đè đẩy đường giữa hay thoát vị não. Hệ thống bể não và thất não bình thường.

2. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU (CTA ARCH-TO-VERTEX):

• Cung động mạch chủ và Hệ mạch cảnh-đốt sống ngoài sọ: Cung động mạch chủ đường kính bình thường. Động mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ hai bên ngấm thuốc đều, không thấy mảng xơ vữa gây hẹp nặng hay bóc tách.
• Mạch máu nội sọ và Vị trí Tắc Mạch Lớn (LVO): Dừng cột thuốc cản quang đột ngột (Contrast Cutoff) tại đoạn M1 Động mạch não giữa bên phải. Đoạn M1 Động mạch não giữa trái và Động mạch thân nền ngấm thuốc tốt.
• Đánh giá Tuần hoàn Bàng hệ (Collateral Score): Tuần hoàn bàng hệ màng mềm (Pial Collaterals) lấp đầy khoảng 80.0% các nhánh mạch hạ lưu đoạn M1 phải (Bàng hệ mức độ Trung bình - Tốt).

KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ LÂM SÀNG:

• Hình ảnh NCCT và CTA cấp cứu nghĩ nhiều đến Nhồi máu não cấp tính bán cầu phải giờ thứ 2.5 do Tắc đoạn M1 Động mạch não giữa phải (Right MCA M1 LVO).
• Thang điểm ASPECTS: 8.0 điểm. Bàng hệ tốt. KHÔNG có xuất huyết nội sọ.
• Khuyến nghị: Khẩn trương hội chẩn Đội Code Stroke chỉ định liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch iv tPA kết hợp Can thiệp lấy huyết khối cơ học EVT cấp cứu.

🩻 7. Minh họa Ca lâm sàng DICOM Tương tác

Nhồi máu diện ĐM não giữa phải kèm dấu hiệu MCA tăng tỷ trọngCase Lâm Sàng

Nhồi máu diện ĐM não giữa trái kèm dấu hiệu MCA tăng tỷ trọngCase Lâm Sàng

Dấu hiệu tăng tỷ trọng Động mạch não giữa (Hyperdense MCA Sign)Case Lâm Sàng

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não bình thường (Normal Cerebral CTA 3D)Case Lâm Sàng

Nhồi máu cấp tính bao trong trái (Acute Left Internal Capsule Infarct)Case Lâm Sàng