Bài 6: Xuất huyết não thất sau chấn thương

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Phân loại sinh lý bệnh của tIVH

• Xuất huyết não thất nguyên phát (Primary tIVH): Rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1.5% đến 3% tổng số các ca tIVH sau chấn thương kín. Tổn thương xuất phát trực tiếp bên trong buồng não thất mà không kèm dập rách nhu mô não lân cận. Cơ chế chủ yếu do lực gia tốc xoay (rotational acceleration) xé rách đám rối mạch mạc (choroid plexus), rách các tĩnh mạch nông dưới màng tủy (subependymal veins) hoặc giằng đứt vòm não (fornix) và vách trong suốt (septum pellucidum).
• Xuất huyết não thất thứ phát (Secondary tIVH): Chiếm trên 95% trường hợp trên lâm sàng. Máu tràn vào hệ thống não thất thông qua hai con đường chính:

1. Lan xuyên màng nội tủy (Transependymal extension): Khối máu tụ nhu mô sâu (nhân bèo, đồi thị, thể chai) hoặc ổ dập não vỡ qua lớp tế bào nội mô màng não thất (ependyma) đổ trực tiếp vào buồng não thất ^{3Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{5Neuroradiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Trào ngược từ khoang dưới nhện (Reflux from Subarachnoid Space): Xuất huyết dưới nhện do chấn thương (Traumatic Subarachnoid Hemorrhage - tSAH) mức độ nặng, máu theo dịch não tủy trào ngược qua lỗ Magendie và lỗ Luschka vào não thất IV, sau đó đi ngược lên não thất III và não thất bên ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Diễn tiến lâm sàng và cơ chế tắc nghẽn

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Cắt lớp vi tính không tiêm cản quang (Non-Contrast CT - NCCT)

• Tăng tỷ trọng tự nhiên của máu cấp: Máu cục mới hình thành có tỷ trọng từ 50 đến 80 HU (tỷ lệ thuận với nồng độ hemoglobin và hematocrit) ^{4Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Mức dịch - máu (Fluid-Blood Level / Hematocrit effect): Do bệnh nhân chụp ở tư thế nằm ngửa, các tế bào hồng cầu nặng hơn sẽ lắng đọng xuống phần thấp (phần phụ thuộc - dependent portions), đặc biệt là sừng chẩm (occipital horns) và tam giác não thất bên (atria). Phần lắng đọng phía dưới tăng tỷ trọng rõ rệt (60 - 80 HU), phân tách bằng một đường nằm ngang với lớp dịch não tủy lẫn huyết tương giảm tỷ trọng hơn ở phía trên (20 - 30 HU).
• Đúc khuôn não thất (Ventricular Casting): Máu đông lấp đầy hoàn toàn buồng não thất bên, não thất III hoặc não thất IV, làm tăng tỷ trọng đồng nhất toàn bộ khoang não thất và làm mất hình thái bình thường của dịch não tủy.
• Dấu hiệu tắc nghẽn cơ học tại lỗ Monro và cống Sylvius:
• Tắc lỗ Monro: Cục máu đông chèn lấp lỗ Monro một bên sẽ gây giãn to sừng trán và thân não thất bên cùng bên, trong khi não thất bên đối diện và não thất III vẫn giữ kích thước bình thường hoặc bị chèn ép lệch sang bên.
• Tắc cống não Sylvius: Cục máu lấp kín cống não làm giãn phình đồng thì hai não thất bên và não thất III (não úng thủy ba não thất - Triventricular Hydrocephalus), trong khi não thất IV có kích thước bình thường hoặc bị xẹp.
• Dấu hiệu giãn não thất cấp (Acute Hydrocephalus):
• Giãn tròn phình to sừng trán hai bên (Frontal horn ballooning).
• Mở rộng sừng thái dương (Temporal horns) với đường kính ngang lớn hơn 2 đến 3 mm (bình thường sừng thái dương chỉ là khe mảnh khó thấy trên người trẻ) ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Dấu hiệu thấm dịch quanh não thất (Transependymal Resorption / Interstitial Edema): Dải giảm tỷ trọng dạng thấu kính hoặc viền mờ đồng nhất bao quanh sừng trán và sừng chẩm của các não thất bên ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Hiện tượng này xảy ra khi áp lực dịch trong não thất vượt quá áp lực mô kẽ, ép dịch não tủy thấm ngược qua lớp tế bào biểu mô nội tủy (ependyma) vào chất trắng quanh não thất.

2. Các thang điểm lượng giá xuất huyết não thất trên CT

• Thang điểm Graeb (Graeb Score, 0 - 12 điểm): Đánh giá mức độ xuất huyết và độ giãn của từng não thất bên (0-4 điểm mỗi bên), não thất III (0-2 điểm) và não thất IV (0-2 điểm).
• Thang điểm LeRoux (LeRoux Score, 0 - 12 điểm): Phân chia mỗi não thất (hai thất bên, thất III, thất IV) từ 0 (không có máu) đến 3 (máu đúc khuôn toàn bộ và làm giãn não thất).

3. Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)

• Chuỗi xung FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery): Máu hòa lẫn làm mất khả năng triệt tiêu tín hiệu dịch não tủy thông thường. Dịch não thất chứa sản phẩm máu và protein sẽ biểu hiện tăng tín hiệu sáng (hyperintense) rõ rệt so với nhu mô não ^{1Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuỗi xung T2 GRE và SWI (Susceptibility-Weighted Imaging):* Nhạy cảm tối đa với hiệu ứng mất đồng nhất từ trường (magnetic susceptibility effect). Cục máu đông và lớp hemosiderin lắng đọng ở thành não thất biểu hiện hiện tượng nở hoa (blooming artifact) với tín hiệu mất hoàn toàn (tối đen rõ rệt) ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Diagnostic Imaging Brain E-BookHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Chuỗi xung DWI / ADC: Cục máu đông đặc trong não thất có thể cho thấy tín hiệu tăng trên DWI và giảm trên bản đồ ADC (hạn chế khuếch tán) do mật độ tế bào hồng cầu ngưng kết dày đặc ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Ca lâm sàng 1: Đánh giá xuất huyết nội sọ lan tỏa và biến chứng tắc nghẽn não thất

Ở bệnh nhân tổn thương mạch máu não thoái hóa bột nhiều vị trí

Cerebral amyloid angiopathy: multiple intracranial hemorrhagesCase Lâm Sàng

, hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ minh họa rõ nét sự hiện diện của một lượng máu nhỏ còn lại lắng đọng ở phần phụ thuộc của sừng chẩm não thất bên phải. Đi kèm với đó là hình ảnh hệ thống não thất bên và não thất ba giãn rộng hơn so với các phim chụp trước, cùng dải tăng tín hiệu T2/FLAIR lan tỏa ở chất trắng quanh não thất biểu hiện rõ hiện tượng dịch chuyển dịch qua màng nội tủy (transependymal fluid shift) do tăng áp lực nội thất.

Ca lâm sàng 2: Chẩn đoán phân biệt xuất huyết nhân nền tự phát vỡ vào não thất

Một trong những thách thức phổ biến ở phòng cấp cứu là phân định giữa chấn thương gây ngã dập não hay đột quỵ xuất huyết nội khoa gây té ngã thứ phát ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Bệnh nhân được phát hiện nằm ngã bất tỉnh trong phòng ngủ

Basal ganglia xuất huyếtCase Lâm Sàng

biểu hiện một khối máu tụ tăng tỷ trọng lớn tập trung tại các nhân nền (basal ganglia hematoma), gây hiệu ứng khối đẩy lệch đường giữa và đè ép nghiêm trọng thành não thất bên ^{5Neuroradiology The Requisites (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khối máu tụ này có nguy cơ cao vỡ xuyên qua lớp màng nội tủy vào buồng não thất, gây nên hình ảnh xuất huyết não thất thứ phát.

Ca lâm sàng 3: Xuất huyết vùng mầm lan vào buồng não thất ở bệnh nhi

Đối với đối tượng sơ sinh, cơ chế xuất huyết não thất thường xuất phát từ vùng mầm (germinal matrix) giàu mạch máu non yếu

Germinal matrix xuất huyết - grade IICase Lâm Sàng

. Hình ảnh tổn thương ở độ II cho thấy cục máu đông từ vùng mầm cạnh não thất đã vỡ lan vào bên trong buồng não thất bên nhưng chưa gây giãn nở kích thước buồng não thất ^{4Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Ca lâm sàng 4: Hiệu ứng khối ngoài trục chèn ép hệ thống não thất

Để đánh giá toàn diện nguy cơ tắc nghẽn dòng chảy dịch não tủy, bên cạnh việc tìm máu cục bên trong buồng não thất, bác sĩ cần khảo sát sự chèn ép từ các khối máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng

Subdural hematoma with midline shiftCase Lâm Sàng

cấp subdural xuất huyếtCase Lâm Sàng

. Khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính kích thước lớn gây xẹp hoàn toàn não thất bên cùng bên, đẩy lệch đường giữa và làm bẹp lỗ Monro đối bên, dẫn đến giãn ứ dịch não thất khu trú và đe dọa thoát vị não nghiêm trọng.

Ca lâm sàng 5: Chuyển dạng xuất huyết vỡ vào não thất

Điểm mấu chốt lâm sàng

1. Checklist 4 bước bắt buộc khi đọc não thất trên CT chấn thương:

• Bước 1 (Vị trí & Lượng máu): Kiểm tra sừng chẩm hai bên ở cửa sổ não (Brain Window: W:80, L:40) để tìm mức dịch - máu nhỏ nhất; định lượng thể tích hoặc cho điểm theo thang điểm Graeb/LeRoux.
• Bước 2 (Vị trí hẹp): Rà soát kỹ lưỡng lỗ Monro, cống Sylvius và não thất IV xem có cục máu đông bít tắc hay không.
• Bước 3 (Kích thước não thất): Đánh giá sừng thái dương hai bên (bất thường nếu > 2-3 mm) và chỉ số Evans (> 0.3 gợi ý giãn não thất) để phát hiện sớm não úng thủy tắc nghẽn ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bước 4 (Áp lực & Thấm dịch): Tìm dải giảm tỷ trọng chất trắng quanh sừng trán/sừng chẩm phản ánh thấm dịch ngược qua màng nội tủy ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Cảnh giác với câu hỏi "Con gà hay quả trứng" (Chicken-and-Egg dilemma):

• Nếu tIVH kết hợp xuất huyết dưới nhện tập trung chủ yếu ở các bể đáy sọ (bể liên cuống, bể quanh cầu não), luôn phải nghi ngờ xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch gây ngã/tai nạn thứ phát ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Chỉ định chụp ngay CT Mạch máu não (CTA) để loại trừ phình mạch ^{1Problem Solving in Emergency Radiology (2014)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{2Neuroradiology The Core Requisites (2025, Elsevier)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Bẫy chẩn đoán vôi hóa đám rối mạch mạc: Đám rối mạch mạc ở tam giác não thất bên vôi hóa sinh lý có tỷ trọng rất cao (> 100 - 400 HU) và nằm đối xứng hai bên ^{4Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Máu đông cấp tính chỉ đạt từ 50 đến 80 HU ^{4Differential Diagnosis in Neuroimaging Brain and Meninges (2017)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Không nhầm lẫn vôi hóa này với máu cục bám thành não thất.
4. Chỉ định can thiệp cấp cứu: tIVH gây đúc khuôn não thất III hoặc não thất IV kèm theo giãn não thất cấp và dấu hiệu thấm dịch quanh não thất là chỉ định phẫu thuật khẩn cấp để đặt dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD) nhằm giải áp nội sọ và rửa sạch máu ứ đọng.

Bài tiếp theo