Rò động tĩnh mạch màng cứng tủy sống

• Cột sống thắt lưng - cùng bình thường.

• Các khớp cùng chậu hai bên bình thường.

• Đầu trên xương đùi được hiển thị bình thường.

• Bệnh lý cột sống thoái hóa.

• Các mạch máu màng cứng cuộn xoắn rõ rệt được thấy bao quanh túi màng cứng thắt lưng - ngực, từ mức T4/T5 xuống đến mức đốt sống T12. Những hình ảnh này phù hợp với rò động tĩnh mạch màng cứng tủy sống (spinal dural arteriovenous fistula).

• Các mảng xơ vữa động mạch (atherosclerosis) vôi hóa rải rác tối thiểu ghi nhận tại cung động mạch chủ, động mạch chủ bụng kéo dài đến cả hai động mạch chậu ngoài và cả hai động mạch chậu trong. Không có hẹp đáng kể ở các mạch này.

• Gốc động mạch chủ (vòng sừng, xoang Valsalva, chỗ nối xoang - ống) thông thoáng (patent). Cung động mạch chủ và các nhánh lớn thông thoáng (patent). Động mạch chủ trên thận, động mạch chủ dưới thận, động mạch chậu chung phải và động mạch chậu chung trái đều thông thoáng (patent). Phì đại thất trái (left ventricular hypertrophy).

• Động mạch chủ bụng và các nhánh được cản quang đầy đủ, kích thước bình thường. Không thấy phình động mạch chủ (aortic aneurysm). Không thấy vạt nội mạc để gợi ý bóc tách động mạch chủ (aortic dissection).

• Dấu hiệu dải mỡ dưới da vùng bẹn phải, phù hợp với chọc động mạch đùi gần đây. Thấy hình ảnh phình ra từ động mạch đùi chung phải, phù hợp với giả phình động mạch (pseudoaneurysm). Kèm theo đó là một khối máu tụ nhỏ ở vùng bẹn phải (small right inguinal hematoma).

• Các cơ quan ổ bụng và tạng rỗng được hiển thị còn lại không có gì bất thường. Không có dịch_fre (free fluid).

• Đường cong ngực và thắt lưng bình thường. Tủy sống (spinal cord) kết thúc ở mức T12/L1. Có hình ảnh tăng tín hiệu nội tủy kéo dài không rõ ranh giới trên các dãy T2W/STIR, từ mức T4/T5 đến T12/L1, kèm theo giãn tủy (cord expansion) (nặng nhất ở hành tủy/imaging conus medullaris). Các tổn thương này cho thấy ngấm thuốc (enhancement) lan tỏa trên chụp có tiêm thuốc cản quang. Kèm theo đó là các hình ảnh mất tín hiệu mạch máu trong lòng màng cứng nhưng ngoài tủy, dạng ngoằn ngoèo, chủ yếu từ mức T11 đến L4, có khả năng là các mạch máu quanh tủy giãn (dilated perimedullary vessels).

• Giảm nhẹ chiều cao đĩa gian đốt sống ở các mức L4/L5 và L5/S1. Chiều cao đĩa gian đốt sống, tín hiệu đĩa đệm, chiều cao các thân đốt sống còn lại và các thành phần phía sau được bảo tồn. Nang Tarlov ở mức S2. Không có dày mô mềm trước thân đốt sống.

• Nang thận lớn ở cực trên bên phải (large renal cyst at the visualized right upper pole).

• Thoái hóa đốt sống/imaging spondylosis thắt lưng fro mức L3/L4 đến L5/S1, không có hẹp ống sống/imaging canal stenosis.

• Dưới kỹ thuật vô khuẩn và gây tê local, chọc vào động mạch đùi trái bằng kim chọc 18G, đặt ống thông động mạch 6Fr dài với sự hỗ trợ của dây dẫn Terumo và ống thông dạng Shepherd Hook 5Fr. Chụp mạch máu tủy sống nhiều mức được thực hiện, ghi nhận động mạch Adamkiewicz xuất phát từ động mạch gian sườn trái T12.

• Ghi nhận rò động tĩnh mạch tủy sống (arteriovenous spinal fistula) với tĩnh mạch nội tủy giãn, có động mạch nuôi từ động mạch thắt lưng trái L2. Ống thông Shepherd Hook 5Fr được thay bằng ống thông Cobra Glide 5Fr. Thực hiện catheter siêu chọn lọc (superselective cannulation) động mạch tại vị trí rò bằng ống thông vi.FileName (microcatheter).

• Gây tắc mạch (embolization) được thực hiện bằng hỗn hợp keo dán sinh học và Lipiodol (20%).

• Chụp mạch sau can thiệp cho thấy gây tắc tắc rò động tĩnh mạch màng cứng tủy sống thành công ở mức này.

THẢO LUẬN:
Bệnh nhân này đã có thoái hóa cột sống thắt lưng nhiều mức (multilevel lumbar spondylosis)/imaging nền và hội chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome) trong 2 năm qua.

Chụp CTA động mạch chủ cho thấy các mạch máu quanh tủy giãn (dilated perimedullary vessels), có khả năng phù hợp với rò động tĩnh mạch màng cứng tủy sống (dural arteriovenous fistula). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chưa xác định được động mạch nuôi rò. Ngoài ra, bệnh nhân còn có giả phình động mạch đùi chung phải (right common femoral artery pseudoaneurysm) do tiền sử chọc động mạch đùi trước đó. Siêu âm động mạch đùi chung phải sau đó cho thấy không có dòng chảy Doppler trong tổn thương.

Chụp MRI cột sống cho thấy tổn thương tủy sống kéo dài dạng tăng tín hiệu/imaging nội tủy/imaging intramedullary, có ngấm thuốc (enhancement), kèm theo các mạch máu quanh tủy giãn/imaging regional dilated perimedullary vessels, phù hợp với rò động tĩnh mạch màng cứng tủy sống (spinal dural arteriovenous fistula) gây bệnh lý tủy dinh dưỡng tắc nghẽn tĩnh mạch (venous congestive myelopathy).

Trong trường hợp này, động mạch nuôi rò động tĩnh mạch màng cứng tủy sống xuất phát từ động mạch thắt lưng trái L2 và đã được gây tắc mạch/imaging embolization thành công.