Bài 7

Bài 7: Ung thư trực tràng thấp, phức hợp cơ thắt và hậu tố anal+

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Sau khi hoàn thành bài học này, người học sẽ có khả năng:
  1. Lâm sàng & Sinh lý bệnh: Định nghĩa chính xác ung thư trực tràng thấp khi bờ dưới khối u cách rìa hậu môn tối đa 5 – 6 cm hoặc nằm dưới vòng cơ mu-trực tràng; giải thích sự chuyển tiếp giải phẫu từ mạc treo trực tràng sang phức hợp cơ thắt và hậu quả của nó lên mặt phẳng bờ cắt phẫu thuật.
  2. Hình ảnh học MRI: Nhận diện trên T2W coronal oblique và T2W axial vuông góc trục ống hậu môn các thành phần của phức hợp cơ thắt (cơ thắt trong, khoang giữa hai cơ thắt, cơ thắt ngoài), vòng cơ mu-trực tràng, cơ nâng hậu môn, khoang mỡ hố ngồi-hậu môn; phân tích khối u thấp trong 4 góc phần tư.
  3. Phân loại & staging: Áp dụng hệ thống phân loại u thấp theo ESGAR 2026 (stage 1 – 4) dựa trên mức thay thế cơ vòng dọc, xâm lấn khoang giữa hai cơ thắt, cơ thắt ngoài và cơ nâng; tuân thủ quy tắc không nâng cT chỉ vì xâm lấn cơ thắt trong hoặc khoang giữa hai cơ thắt, trong khi xâm lấn cơ vân tương ứng cT4b.
  4. Báo cáo chuẩn hóa: Sử dụng đúng hậu tố "anal+" khi u lan vào ống hậu môn; báo cáo khoảng cách bờ dưới u đến chỗ nối hậu môn-trực tràng và đến rìa hậu môn, chiều dài u, phạm vi xâm lấn trên-dưới và hướng đồng hồ, kèm mức tin cậy.
  5. Định hướng xử trí: Liên hệ mức xâm lấn cơ thắt với lựa chọn phẫu thuật (cắt cục bộ qua hậu môn, cắt trước thấp, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt cụt qua hậu môn) mà không tự quyết định kỹ thuật mổ; nhận diện cạm bẫy đánh giá quá mức do viêm-xơ quanh cơ thắt.

1. Vì sao ung thư trực tràng thấp phải được đánh giá theo một khung riêng?

Trong các bài trước, chúng ta đã học cách phân lớp cT3 dựa trên độ sâu xâm lấn ngoài thành (EMD) và phân biệt cT4a với cT4b dựa trên xâm lấn phúc mạc hoặc cấu trúc kế cận. Tất cả những mô hình đó đều vận hành tốt ở vùng trực tràng giữa và trực tràng cao, nơi có mesorectum dày và mesorectal fascia bao quanh toàn bộ chu vi. Nhưng ở cực dưới của trực tràng, mọi thứ thay đổi đột ngột MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  • Mesorectum mỏng dần và biến mất quanh mức cơ mu-trực tràng: lớp mỡ mạc treo chỉ còn là một dải mỏng và cuối cùng hòa vào khoang giữa hai cơ thắt.
  • Mesorectal fascia không còn bao quanh toàn bộ chu vi: phía sau, thành trực tràng thấp và cơ nâng hậu môn áp sát xương cùng; khái niệm "khoảng cách đến MRF" không còn áp dụng được ở mặt sau của u. Thay vào đó, mối quan tâm chuyển sang khoảng cách đến cơ nâng hậu môn và bờ cắt chu vi phẫu thuật thấp (low surgical circumferential margin).
  • Phức hợp cơ thắt trở thành cấu trúc đích: u lan xuống thấp có thể xâm lấn cơ thắt trong, khoang giữa hai cơ thắt, cơ thắt ngoài, cơ mu-trực tràng và cơ nâng hậu môn - mỗi cấu trúc có ý nghĩa phẫu thuật hoàn toàn khác nhau.
  • Quyết định phẫu thuật phụ thuộc trực tiếp vào bản đồ cơ thắt: cùng một kích thước u, nếu còn cách cơ thắt ngoài hoặc cơ nâng một khoảng an toàn thì có thể cắt trước thấp (low anterior resection - LAR) bảo tồn cơ thắt; nếu cơ thắt ngoài bị xâm lấn thì buộc phải cắt cụt trực tràng qua hậu môn (abdominoperineal resection - APR) kèm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.
ESGAR 2026 nhấn mạnh một nguyên tắc cốt lõi: với u trực tràng thấp, bác sĩ hình ảnh phải mô tả từng lớp cơ thắt và chiều dài xâm lấn thay vì chỉ đưa ra một nhãn cT gộp MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Bản đồ phân lớp này - thể hiện qua hệ thống phân loại u thấp stage 1 – 4 - là thông tin có giá trị quyết định cho hội chẩn đa chuyên khoa (MDT) trước khi chọn kỹ thuật mổ.

2. Giải phẫu MRI phức hợp cơ thắt và các khoang vùng thấp

2.1. Các lớp từ trong ra ngoài trên T2W coronal oblique

Trên chuỗi T2W coronal oblique chạy song song với trục ống hậu môn (là chuỗi bắt buộc để đánh giá cơ thắt), phức hợp cơ thắt hiện thành các lớp đồng tâm có tín hiệu đặc trưng MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
Hình 1: MRI Coronal T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ cơ nâng hậu môn phải bị khối u dạng nhầy xâm lấn (invaded right levator ani)

Hình 1: MRI Coronal T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ cơ nâng hậu môn phải bị khối u dạng nhầy xâm lấn (invaded right levator ani)

Lớp giải phẫuBản chấtTín hiệu T2WVai trò trong phân loại u thấp
Niêm mạc và lớp dưới niêm mạcMô liên kết, mạch máuTăng nhẹ - trung bìnhNền của u; mất dải này khi u xâm lấn sâu
Cơ thắt trong (internal anal sphincter - IAS)Cơ trơn vòng, dày 2 – 4 mm, liên tục với lớp cơ vòng của trực tràngGiảm tín hiệu rõ (hypointense)Bờ dưới cơ vòng dọc là mốc chia stage 1 với stage 2
Khoang giữa hai cơ thắt (intersphincteric space)Mỡ mỏng + bó cơ vòng dọc (longitudinal muscle)Tăng tín hiệu mảnh chứa dải cơ vòng dọc giảm tín hiệuKhoang bị xâm lấn ở stage 3; là mặt phẳng bóc tách của phẫu thuật cắt khoang giữa hai cơ thắt (intersphincteric resection - ISR)
Cơ thắt ngoài (external anal sphincter - EAS)Cơ vân vòng, liên tục với cơ mu-trực tràng phía trênGiảm tín hiệu trung bình, cấu trúc bóXâm lấn EAS = stage 4 = nguy cơ APR
Khoang mỡ hố ngồi-hậu môn (ischiorectal fossa)Mỡ giàu mạch, mở ra phía ngoài cơ thắt ngoàiTăng tín hiệu cao như mỡU lan tới đây gần như luôn là cT4b do xâm lấn cơ vân đi kèm

2.2. Vòng cơ mu-trực tràng, cơ nâng hậu môn và mốc chuyển tiếp

  • Cơ mu-trực tràng (puborectalis): bó cơ vân hình chữ U ôm phía sau chỗ nối hậu môn-trực tràng, tạo "đai treo" phía sau; trên T2W sagittal giữa nhìn rõ thành dải giảm tín hiệu phía sau ống hậu môn. Đây là mốc phân chia ống hậu môn với trực tràng thấp về mặt chức năng.
  • Cơ nâng hậu môn (levator ani): cơ vân của sàn chậu, tạo thành hình phễu; phần sau của nó (phức hợp cơ mu-trực tràng-cơ mu-cụt) là rào cản giữa u thấp và xương cùng. Xâm lấn cơ nâng hoặc u cách cơ nâng trong 1 mm có ý nghĩa quan trọng trong phân loại stage 3 – 4.
  • Mạc trực tràng ở mức thấp: phía trước và hai bên vẫn có thể nhận diện lớp mạc mỏng bám vào thành chậu; phía sau không còn lớp mạc bao quanh - u phía sau tiếp giáp trực tiếp với xương cùng qua lớp cơ nâng. Khi phân tích u thấp, phải thay câu hỏi "khoảng cách đến MRF" bằng câu hỏi "khoảng cách đến cơ nâng hậu môn và bờ cắt chu vi thấp".
Đang tải sơ đồ logic...

2.3. Phân tích trong 4 góc phần tư

ESGAR 2026 yêu cầu mô tả mức xâm lấn theo 4 góc phần tư của chu vi (trước, sau, phải, trái) và theo chiều dài trên-dưới, thay vì chỉ nêu một mốc duy nhất MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Lý do:
Hình 3: MRI Axial T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ khối u tại vị trí 6 giờ xâm lấn niêm mạc (6:00 mass invading mucosa)

Hình 3: MRI Axial T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ khối u tại vị trí 6 giờ xâm lấn niêm mạc (6:00 mass invading mucosa)

  • Góc trước: liên quan tuyến tiền liệt/túi tinh (nam) hoặc âm đạo/vách trực tràng-âm đạo (nữ) - xâm lấn cơ quan kế cận tương ứng cT4b.
  • Góc sau: liên quan cơ nâng hậu môn và xương cùng - đây là vùng nguy cơ bờ cắt chu vi dương cao nhất khi u sát cơ nâng.
  • Góc hai bên: liên quan vách chậu, bó mạch thẹn trong và khoang mỡ hố ngồi-hậu môn.
  • Một u có thể xâm lấn chỉ một góc phần tư hoặc nhiều góc; mức độ chu vi ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng bảo tồn cơ thắt và phương án tạo hình.

3. Định nghĩa ung thư trực tràng thấp và các mốc đo lường

3.1. Hai cách định nghĩa phổ biến

Ung thư trực tràng thấp được định nghĩa khi:
  1. Bờ dưới khối u cách rìa hậu môn (anal verge) tối đa 5 – 6 cm, hoặc
  2. Bờ dưới khối u nằm dưới vòng cơ mu-trực tràng - định nghĩa theo giải phẫu chức năng.
Cần phân biệt ba mốc giải phẫu thường bị lẫn MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
Hình 2: MRI Sagittal T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ nếp phúc mạc (peritoneal reflection) so với khối u trực tràng thấp

Hình 2: MRI Sagittal T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ nếp phúc mạc (peritoneal reflection) so với khối u trực tràng thấp

MốcVị tríÝ nghĩa báo cáo
Chỗ nối hậu môn-trực tràng (anorectal junction - ARJ)Điểm chuyển tiếp giữa ống hậu môn và trực tràng, thường ngang mức đỉnh vòng cơ mu-trực tràngMốc chuẩn để đo chiều cao u trong các nghiên cứu; trên T2W sagittal xác định nhờ giãn cơ vòng dọc và mỡ khoang giữa hai cơ thắt
Rìa hậu môn (anal verge)Mép ngoài của ống hậu môn, ranh giới da-ống hậu mônMốc thăm khám lâm sàng và đo từ ngoài vào; khoảng cách từ đây thường ngắn hơn 0,5 – 1 cm so với đo từ ARJ
Ống hậu môn (anal canal)Đoạn từ ARJ đến rìa hậu môn, dài 3 – 4 cmU lan vào ống hậu môn phải ghi hậu tố "anal+"

3.2. Quy ước đo và báo cáo khoảng cách

  • Trên T2W sagittal, đo khoảng cách bờ dưới u đến chỗ nối hậu môn-trực tràng và đến rìa hậu môn; hai con số này được báo cáo riêng.
  • Báo cáo chiều dài u theo trục và phạm vi trên-dưới của xâm lấn từng lớp cơ thắt (ví dụ: "u thay thế cơ thắt trong từ 2 giờ đến 6 giờ, chiều dài 3 cm").
  • Khi u lan xuống dưới ARJ vào ống hậu môn, ghi rõ mức sâu nhất: cách rìa hậu môn bao nhiêu cm - thông tin quyết định có thể giữ được bờ cắt dưới (distal resection margin) hay không.

4. Hệ thống phân loại u thấp theo ESGAR 2026 (low rectal cancer staging)

Đây là khung phân loại cốt lõi của bài học, dựa trên mức xâm lấn của khối u đối với cơ vòng dọc, khoang giữa hai cơ thắt, cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
StageTiêu chí hình ảnh trên MRIÝ nghĩa phẫu thuật
Stage 1U khu trú trong thành trực tràng; cơ vòng dọc còn nguyên vẹnBờ cắt an toàn rộng, cắt cục bộ hoặc LAR dễ dàng
Stage 2U đã thay thế cơ vòng dọc nhưng chưa vào khoang giữa hai cơ thắtCơ thắt trong có thể đã bị thay thế một phần; vẫn bảo tồn cơ thắt tốt
Stage 3U xâm lấn khoang giữa hai cơ thắt hoặc cách cơ nâng trong 1 mmCần bóc tách sát cơ thắt; phẫu thuật ISR hoặc LAR rất thấp; nguy cơ bờ cắt chu vi tăng
Stage 4U xâm lấn cơ thắt ngoài và cách cơ nâng trong 1 mm hoặc xuyên qua cơ nâng, có hoặc không xâm lấn cơ quan kế cậnCân nhắc APR; xâm lấn cơ vân tương ứng cT4b nếu vượt ra ngoài phức hợp cơ thắt
Ba nguyên tắc bắt buộc khi áp dụng hệ thống này MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
  1. Xâm lấn cơ thắt trong hoặc khoang giữa hai cơ thắt KHÔNG làm tăng cT: ESGAR 2026 loại bỏ quan niệm cũ cho rằng lan tới khoang gian cơ thắt tương đương cT4b. Chỉ khi u xâm lấn cơ vân - cơ thắt ngoài, cơ mu-trực tràng hoặc cơ nâng hậu môn - mới tương ứng cT4b.
  2. Phải mô tả chi tiết từng lớp: nhãn cT gộp không đủ; báo cáo stage 1 – 4 kèm chiều dài xâm lấn, hướng đồng hồ và mức tin cậy.
  3. Không suy diễn xâm lấn chỉ từ mất mặt phẳng mỡ: cần thấy tín hiệu u liên tục với phá vỡ hoặc thay thế cấu trúc; xơ hóa và viêm quanh u có thể tạo dương tính giả.
Đang tải sơ đồ logic...

4.1. Phân biệt stage 3 với stage 4 - chi tiết đọc khó nhất

Điểm quyết định khó nhất là phân biệt xâm lấn khoang giữa hai cơ thắt (stage 3, vẫn có thể bảo tồn cơ thắt bằng ISR) với xâm lấn cơ thắt ngoài (stage 4, thường cần APR):
  • Trên T2W coronal oblique, cơ thắt ngoài hiện là dải giảm tín hiệu tương đối đồng nhất bên ngoài khoang mỡ gian cơ thắt; u xâm lấn khi tín hiệu u thay thế và phá vỡ bờ trong của EAS.
Hình 4: MRI Axial T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ cơ mông bị khối u dạng nhầy xâm lấn (gluteus muscles involved)

Hình 4: MRI Axial T2 - Chú giải: Mũi tên chỉ cơ mông bị khối u dạng nhầy xâm lấn (gluteus muscles involved)

  • Dải mỡ tăng tín hiệu của khoang giữa hai cơ thắt là "khoảng sáng" hữu ích: còn dải mỡ liên tục giữa u và EAS gợi ý chưa xâm lấn EAS.
  • Với cơ nâng, đo khoảng cách từ bờ u đến cơ nâng trên coronal oblique; mốc "trong 1 mm" là ranh giới stage 3 với stage 4 và là ngưỡng cảnh báo bờ cắt chu vi dương.

5. Hậu tố "anal+" và quy ước báo cáo theo ESGAR 2026

5.1. Định nghĩa và cách ghi

Khi u trực tràng thấp lan vào ống hậu môn (bờ dưới u vượt qua chỗ nối hậu môn-trực tràng), báo cáo phải ghi hậu tố "anal+" sau nhãn giai đoạn MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Ví dụ: "U trực tràng thấp, stage 3 theo phân loại u thấp, anal+: u lan vào ống hậu môn, bờ dưới cách rìa hậu môn 2 cm, xâm lấn cơ thắt trong và khoang giữa hai cơ thắt vùng phải từ 2 đến 5 giờ, chiều dài 2,5 cm".
Hậu tố này báo hiệu cho phẫu thuật viên rằng:
  • Bờ cắt dưới sẽ nằm trong phức hợp cơ thắt; cần tính toán lại khả năng tái lập nối (anastomosis).
  • Nếu u chạm hoặc xâm lấn cơ thắt ngoài ở mức sâu, kỹ thuật nối thấp có thể không còn khả thi.
  • Có thể cần sinh thiết ống hậu môn hoặc thăm khám trực tràng để khớp với hình ảnh.

5.2. Báo cáo đầy đủ cho u thấp gồm những gì?

Nội dungVí dụ
Khoảng cách bờ dưới u đến ARJ1,5 cm
Khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn3 cm
Hậu tố anal+Có, lan vào ống hậu môn 1,5 cm
Chiều dài u và phạm vi chu vi4 cm, từ 3 đến 8 giờ
Phân loại stage cơ thắtStage 3
Xâm lấn cơ vân (cT4b?)Chưa thấy tín hiệu u liên tục với cơ thắt ngoài/cơ nâng; mức tin cậy trung bình
Khoảng cách đến cơ nâng3 mm
Cấu trúc kế cậnTiền liệt tuyến nguyên vẹn, mặt phẳng mỡ còn

5.3. Ảnh hưởng lên chiến lược phẫu thuật

MRI không quyết định kỹ thuật mổ - quyết định thuộc về MDT - nhưng bác sĩ hình ảnh cung cấp dữ liệu then chốt MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn:
Đang tải sơ đồ logic...

6. Dấu hiệu MRI đánh giá xâm lấn cơ thắt

6.1. Ba dấu hiệu cần tìm theo thứ tự từ nông đến sâu

  1. Mất lớp giảm tín hiệu của cơ thắt trong: bình thường cơ thắt trong là dải đồng tâm giảm tín hiệu rõ; u xâm lấn khi tín hiệu u trung bình thay thế dải này tại vùng tiếp xúc, mất ranh giới trơn giữa u và IAS.
  2. Tín hiệu u trong khoang giữa hai cơ thắt: thấy khối tín hiệu u lấp đầy hoặc làm dày bất thường khoang mỡ mỏng giữa IAS và EAS, kèm phá vỡ bó cơ vòng dọc; đây là dấu hiệu stage 3.
  3. Xâm lấn cơ thắt ngoài: tín hiệu u vượt qua khoang gian cơ thắt, phá vỡ bờ trong của EAS và thay thế nhu mô cơ vân; kết hợp với khoảng cách đến cơ nâng hậu môn trong 1 mm hoặc xuyên qua cơ nâng - tương ứng stage 4 và cT4b nếu vượt ra ngoài phức hợp cơ thắt.

6.2. Vai trò DWI/ADC hỗ trợ

DWI được khuyến cáo dùng thường quy nhưng chỉ với vai trò đối chiếu định tính: vùng u hạn chế khuếch tán giúp xác định ranh giới thật của u xuyên qua các lớp cơ thắt khi T2W khó phân biệt u với mô cơ MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Lưu ý:
  • DWI không thay thế đánh giá hình thái T2W; không dùng ngưỡng ADC định lượng để kết luận xâm lấn cơ thắt.
  • Hướng cắt DWI phải cùng hướng T2W axial oblique để đối chiếu chính xác.
  • Ở vùng thấp, khí trong ống hậu môn gây xảo ảnh cảm từ trên DWI - phải đối chiếu chéo với ADC để tránh nhầm vùng mất tín hiệu với u.
  • Với bệnh nhân theo dõi sau hóa-xạ trị, DWI cùng ADC là chuỗi bắt buộc trong restaging để phân biệt xơ hóa với u tồn dư trước khi hội chẩn chiến lược bảo tồn cơ quan MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part II resta…European Radiology (PMID: 41609771; DOI: 10.1007/s00330-025-12275-9)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

6.3. Phân biệt u trực tràng thấp với ung thư biểu mô tế bào vảy ống hậu môn

Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) ống hậu môn có thể lan ngược lên trực tràng thấp và tạo hình ảnh gần giống u trực tràng thấp lan xuống - chẩn đoán phân biệt quan trọng vì điều trị khác nhau hoàn toàn (SCC ống hậu môn: hóa-xạ trị triệt để, không mổ tiên phát; ung thư trực tràng: mổ kết hợp điều trị tân bổ trợ):
Tiêu chíU trực tràng thấpSCC ống hậu môn
Trung tâm uTrên chỗ nối hậu môn-trực tràng, thường lan xuốngTrong ống hậu môn, lan lên
Vị trí tổn thương tiên phát trên nội soiTrực tràng thấpỐng hậu môn, rìa hậu môn
Liên quan hạchTrước hết là hạch mạc treo trực tràng, sau là hạch chậu bênHạch bẹn và hạch chậu phổ biến hơn tương đối
Hình thái MRIKhối dày thành trực tràng, xâm lấn cơ thắt từ trong raKhối ống hậu môn đồng tâm hoặc loét, thường kèm hạch bẹn
Xâm lấn cơ vânStage 4 khi tới EAS/cơ nângSớm và lan rộng hơn do khởi phát trong ống hậu môn
Hướng điều trịLAR/APR + tân bổ trợHóa-xạ trị triệt để; sinh thiết để khẳng định
Trên thực tế, ranh giới tế bào học quyết định: sinh thiết cho thấy biểu mô tuyến (adenocarcinoma) ở u trực tràng thấp so với biểu mô vảy (squamous) ở SCC ống hậu môn. Vai trò của MRI là mô tả chính xác trung tâm u, mức xâm lấn cơ thắt và hạch để hỗ trợ hội chẩn.

7. Cạm bẫy trong đánh giá u trực tràng thấp

  1. Đánh giá quá mức xâm lấn cơ thắt do xơ hóa và viêm quanh u: u thấp thường kèm phản ứng viêm-xơ quanh cơ thắt sau sinh thiết; dải xơ giảm tín hiệu trên T2W dễ bị nhầm là u lan vào khoang giữa hai cơ thắt hoặc cơ thắt ngoài. Cách tránh: chỉ kết luận xâm lấn khi có khối tín hiệu u liên tục với khối chính, phá vỡ cấu trúc; dải xơ thường mảnh, kéo dài theo mặt phẳng mạc và không có khối.
  2. Chụp không vuông góc trục ống hậu môn: đánh giá cơ thắt phải dựa trên T2W coronal oblique song song trục ống hậu môn và T2W axial vuông góc; mặt cắt theo trục cơ thể làm nghiêng các lớp cơ thắt, tạo dày giả và nhầm lẫn mức xâm lấn.
  3. Suy diễn cT4b chỉ từ mất mặt phẳng mỡ: ESGAR 2026 cảnh báo rõ: cần thấy tín hiệu u liên tục với phá vỡ hoặc thay thế cấu trúc kế cận; mất mặt phẳng mỡ đơn thuần (ví dụ giữa u và cơ nâng hoặc tiền liệt tuyến) không đủ để kết luận xâm lấn.
  4. Không phân biệt khoang giữa hai cơ thắt với cơ thắt ngoài: nhầm stage 3 thành stage 4 đẩy bệnh nhân vào APR không cần thiết; luôn tìm dải mỡ gian cơ thắt còn nguyên giữa u và EAS.
  5. Quên mặt sau của u thấp không có MRF: bờ sau u áp vào cơ nâng và xương cùng; báo cáo "MRF không liên quan" ở mặt sau là sai khái niệm - phải chuyển sang khoảng cách đến cơ nâng và bờ cắt chu vi thấp.
  6. Bỏ sót nguy cơ tái phát khi bờ cắt chu vi dương: u thấp có tỉ lệ MRF liên quan thấp hơn u trực tràng giữa, nhưng nguy cơ tái phát tại chỗ cao hơn nếu bờ cắt chu vi dương do liên quan cơ nâng; vì vậy khoảng cách đến cơ nâng phải được đo và báo cáo bằng milimét.
  7. Bỏ sót hạch chậu bên và hạch bẹn: u thấp và u lan vào ống hậu môn tăng nguy cơ hạch chậu bên (obturator, internal iliac) và hạch bẹn; phải đánh giá trên chuỗi trường quan sát lớn phủ tới vùng bẹn MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồn.

8. Báo cáo MRI trực tràng thấp có cấu trúc theo ESGAR 2026

BÁO CÁO KẾT QUẢ MRI TRỰC TRÀNG - U THẤP (THEO ESGAR 2026)
1. Vị trí và mốc định vị: U trực tràng thấp, bờ dưới cách chỗ nối hậu môn-trực tràng 1,5 cm, cách rìa hậu môn 3 cm; u lan vào ống hậu môn 1,5 cm - anal+.
2. Chiều dài và chu vi: U dài 4 cm, chiếm 50% chu vi, từ 3 giờ đến 8 giờ theo chiều kim đồng hồ.
3. Phân loại u thấp theo cơ thắt: Cơ vòng dọc bị thay thế; u xâm lấn khoang giữa hai cơ thắt vùng sau-phải, cơ thắt ngoài chưa bị phá vỡ. Kết luận: Stage 3 - mức tin cậy trung bình.
4. Xâm lấn cơ vân (cT4b?): Chưa thấy tín hiệu u liên tục với cơ thắt ngoài, cơ mu-trực tràng hay cơ nâng hậu môn; khoảng cách u đến cơ nâng 3 mm (trên ngưỡng 1 mm). cT4b chưa đủ tiêu chuẩn - mức tin cậy trung bình.
5. Cấu trúc kế cận: Tiền liệt tuyến và túi tinh nguyên vẹn, mặt phẳng mỡ trước còn; phía sau u áp sát cơ nâng hậu môn, không có lớp mạc trực tràng bao quanh.
6. Hạch: Một hạch mạc treo trực tràng thấp trục ngắn 8 mm, bờ không đều - nghi ngờ di căn; hạch obturator trái trục ngắn 6 mm, theo dõi; hạch bẹn hai bên kích thước bình thường. Kết luận: cN+ - mức tin cậy trung bình.
7. EMVI và tumour deposit: Không thấy xâm lấn tĩnh mạch ngoài thành; không thấy nốt không đều tách khỏi u chính.
Kết luận: Ung thư trực tràng thấp, phân loại u thấp stage 3, anal+, cN+. U lan vào ống hậu môn 1,5 cm, cách cơ nâng hậu môn 3 mm, cơ thắt ngoài còn nguyên. Đề nghị hội chẩn đa chuyên khoa cân nhắc điều trị tân bổ trợ và đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt (LAR rất thấp/ISR) so với APR.

9. Ca DICOM tương tác và nhiệm vụ đọc

Ca 1 — Ung thư trực tràng thấp-trung bình kèm rò và áp xe trước xương cùng

Ca kinh điển của u trực tràng thấp-trung bình (T3N1M0) với biến chứng rò và áp xe trước xương cùng. Nhiệm vụ của bạn: trên T2W sagittal và coronal, xác định vị trí bờ dưới u so với chỗ nối hậu môn-trực tràng, mô tả quan hệ của u và ổ áp xe với cơ nâng hậu môn và xương cùng, và lý giải vì sao ở mức này không thể báo cáo "khoảng cách đến MRF" như u trực tràng giữa.
Ung thư trực tràng thấp-trung bình kèm rò và áp xe trước xương cùngUng thư trực tràng thấp-trung bình kèm rò và áp xe trước xương cùngCase Lâm Sàng

Ca 2 — Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy xâm lấn cơ nâng hậu môn và cơ mông

Ca ung thư trực tràng dạng nhầy T4b: khối xâm lấn cơ nâng hậu môn và cơ mông nhưng không xâm lấn cơ mu-trực tràng và cơ thắt. Nhiệm vụ: phân biệt các cấu trúc cơ vân liên quan (cơ nâng hậu môn so với cơ mu-trực tràng so với cơ thắt ngoài), xác định vì sao xâm lấn cơ nâng/cơ mông tương ứng cT4b dù cơ thắt còn nguyên, và đánh giá tín hiệu T2 tăng cao dạng nhầy ảnh hưởng thế nào đến việc đo bờ khối u.
Ung thư biểu mô tuyến trực tràng dạng nhầy xâm lấn cơ nâng hậu môn và cơ môngUng thư biểu mô tuyến trực tràng dạng nhầy xâm lấn cơ nâng hậu môn và cơ môngCase Lâm Sàng

Ca 3 — Ung thư biểu mô tế bào vảy ống hậu môn: phân biệt với u trực tràng thấp

Ca SCC ống hậu môn xâm lấn cơ nâng hậu môn và cơ mu-trực tràng, áp sát tuyến tiền liệt. Đây là ca phân biệt quan trọng nhất của bài học: trung tâm u nằm trong ống hậu môn, lan ngược lên trực tràng thấp. Nhiệm vụ: xác định trung tâm u so với chỗ nối hậu môn-trực tràng, mô tả mức xâm lấn cơ vân, và lý giải vì sao hướng điều trị của ca này (hóa-xạ trị triệt để) khác hẳn ung thư trực tràng thấp.
Ung thư biểu mô tế bào vảy ống hậu mônUng thư biểu mô tế bào vảy ống hậu mônCase Lâm Sàng

Ca 4 — Ung thư trực tràng T4 xâm lấn tuyến tiền liệt

Ca u trực tràng thấp xâm lấn trực tiếp tuyến tiền liệt - ví dụ điển hình của cT4b vùng thấp. Nhiệm vụ: trên T2W axial vuông góc trục u, mô tả vùng tín hiệu u liên tục phá vỡ ranh giới trực tràng-tiền liệt tuyến, phân tích góc phần tư bị xâm lấn, đánh giá đồng thời phức hợp cơ thắt phía sau, và so sánh ca này với quy tắc "không suy diễn cT4b từ mất mặt phẳng mỡ đơn thuần".
Ung thư trực tràng T4 xâm lấn tuyến tiền liệtUng thư trực tràng T4 xâm lấn tuyến tiền liệtCase Lâm Sàng

10. Kết luận thực hành

Ung thư trực tràng thấp là tình huống mà chất lượng báo cáo MRI quyết định trực tiếp giữa "bảo tồn cơ thắt" và "hậu môn nhân tạo vĩnh viễn". Hãy nhớ chuỗi tư duy sau mỗi lần gặp u thấp: (1) đo bờ dưới u đến chỗ nối hậu môn-trực tràng và đến rìa hậu môn, ghi hậu tố anal+ nếu u lan vào ống hậu môn; (2) phân loại stage 1 – 4 theo cơ vòng dọc, khoang giữa hai cơ thắt, cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn; (3) không nâng cT chỉ vì xâm lấn cơ thắt trong hoặc khoang gian cơ thắt - chỉ xâm lấn cơ vân mới tương ứng cT4b; (4) thay câu hỏi MRF bằng câu hỏi khoảng cách đến cơ nâng và bờ cắt chu vi thấp; (5) phối hợp DWI định tính và luôn kèm mức tin cậy MRI to guide clinical management of rectal cancer: updated consensus recommendations from ESGAR - Part I primar…European Radiology (PMID: 41609770; DOI: 10.1007/s00330-025-12274-w)Nhấn để xem trong bảng nguồnMRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planningInsights into Imaging (PMID: 36652149; DOI: 10.1186/s13244-022-01348-8)Nhấn để xem trong bảng nguồn. Quyết định phẫu thuật cuối cùng thuộc về hội chẩn đa chuyên khoa - nhiệm vụ của bác sĩ hình ảnh là vẽ chính xác bản đồ phức hợp cơ thắt.
Bài giảng được biên soạn và nâng cấp bởi Agent Antigravity; nội dung tham khảo khuyến cáo đồng thuận ESGAR 2026 và y văn quốc tế, không thay thế quyết định lâm sàng của hội chẩn đa chuyên khoa.

Nguồn hình ảnh

5 hình
  1. Hình 1

    Invaded RT levator ani (MRI · Coronal (T2)) - Ca lâm sàng: Mucinous rectal adenocarcinoma | Radiology Case (Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng dạng nhầy)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  2. Hình 2

    peritoneal reflection (MRI · Sagittal (T2)) - Ca lâm sàng: Mucinous rectal adenocarcinoma | Radiology Case (Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng dạng nhầy)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  3. Hình 3

    6:00 mass invading mucosa (MRI · Axial (T2)) - Ca lâm sàng: Mucinous rectal adenocarcinoma | Radiology Case (Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng dạng nhầy)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  4. Hình 4

    Gluteus muscles involved (MRI · Axial (T2)) - Ca lâm sàng: Mucinous rectal adenocarcinoma | Radiology Case (Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng dạng nhầy)

    Ca DICOM nội bộ

    Mở ca
  5. Hình 5

    Squamous cell carcinoma of the anal canal - MRI T2

    [](https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/37838206/00f71ff0d3005e2b2d2a7fe43ad9a8.jpg) · Radiopaedia case rID 37838

    Xem nguồn

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

5
+ Contribute a Case
Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.
Bài trước
Bài sau