Bài 19: Lập kế hoạch CT trước can thiệp thay van động mạch chủ qua đường ống catheter (TAVI/TAVR)

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

Giải phẫu gốc động mạch chủ trên CT mạch vành: Mô tả chính xác các thành phần gốc động mạch chủ: xoang Valsalva, van động mạch chủ, chỗ nối xoang - ống (STJ), động mạch chủ lên và quai động mạch chủ trên các mặt cắt MPR.
Giao thức kỹ thuật CT động mạch chủ ngực: Trình bày quy trình chụp: Bolus Tracking với ROI tại động mạch chủ lên (ngưỡng 100-150 HU), tiêm 50-70 mL tốc độ 5 mL/s, ECG-gating cho gốc và tái tạo lát cắt mỏng.
Phương pháp đo đường kính chuẩn hóa: Áp dụng quy tắc đo bờ ngoài - bờ ngoài (Outer-to-Outer) vuông góc với trục mạch trên mặt cắt Double-Oblique theo Centerline tại các mốc: xoang Valsalva, STJ, động mạch chủ lên, quai và eo động mạch chủ.
Đánh giá bệnh lý và biến thể gốc động mạch chủ: Nhận diện phình xoang Valsalva, phình động mạch chủ lên, bóc tách động mạch chủ và huyết khối thành (IMH); phân biệt với giãn do tuổi và tăng huyết áp.
Cung cấp thông tin cho can thiệp và phẫu thuật: Xác định các số đo then chốt cho phẫu thuật tái tạo gốc động mạch chủ: chiều cao lỗ động mạch vành so với vòng van, đường kính vòng van, hình thái van và STJ.

Tại sao bài này quan trọng?

Thay van động mạch chủ qua đường ống catheter (Transcatheter Aortic Valve Implantation - TAVI hay Transcatheter Aortic Valve Replacement - TAVR) đã cách mạng hóa chiến lược điều trị bệnh lý hẹp van động mạch chủ nặng (Severe Aortic Stenosis) có triệu chứng ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Phương pháp này hiện được chỉ định rộng rãi không chỉ ở nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao hoặc không thể phẫu thuật, mà còn mở rộng sang các nhóm bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật trung bình và thấp.

Trong toàn bộ quy trình can thiệp TAVI, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) được công nhận là phương tiện chẩn đoán hình ảnh "tiêu chuẩn vàng" đóng vai trò quyết định sự thành bại của thủ thuật ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Khác với siêu âm tim qua thành ngực (TTE) hay qua thực quản (TEE) vốn bị giới hạn bởi góc thăm khám và độ chính xác khi giả định vòng van dạng hình tròn, CT tim mạch cung cấp không gian dựng hình 3D độ phân giải cao ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. CT cho phép:

Xác định chính xác Phẳng vòng van (Aortic Annular Plane) và định lượng các thông số hình thái (diện tích, chu vi, đường kính tối đa/tối thiểu) để lựa chọn loại và cỡ van nhân tạo (Sizing) phù hợp, ngăn ngừa biến chứng hở van quanh chân (Paravalvular Leakage - PVL) hoặc vỡ vòng van (Annular Rupture) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Tiên lượng nguy cơ bít tắc lỗ động mạch vành (Coronary Ostia Occlusion) nhờ đo chính xác chiều cao lỗ ĐM vành trái/phải và thể tích xoang Valsalva ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Xác định góc chiếu C-arm tối ưu (Optimal Fluoroscopic Angulation) giúp bác sĩ can thiệp thả van vuông góc với trục van tự nhiên ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Đánh giá toàn bộ đường vào mạch máu (Vascular Access Assessment) từ ĐM chậu-đùi đến ĐM chủ ngực để lựa chọn đường tiếp cận an toàn nhất ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

1. Phạm vi quét & Giao thức chụp tim kết hợp mạch ngoại biên

Giao thức CT TAVI chuẩn bắt buộc phải bao phủ hai vùng giải phẫu chính trong một lần chụp duy nhất hoặc hai thì liên tiếp ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Thì 1: Tim và Gốc động mạch chủ (Cardiac & Aortic Root CTA)
- Yêu cầu kỹ thuật: Bắt buộc đồng bộ hóa điện tâm đồ (ECG-gated CTA) nhằm triệt tiêu hoàn toàn xảo ảnh chuyển động (motion artifacts) của gốc động mạch chủ và các lá van do tim đập ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Phạm vi quét: Từ trên quai động mạch chủ (ngang mức các nhánh supra-aortic) đến hết bờ dưới tim (hoặc hoành cơ tim).
- Bề dày lát cắt (Slice thickness): Reconstruct mỏng < 1.0 mm (thường 0.5 - 0.75 mm) với khoảng cách tái tạo 50% overlapping để phục vụ dựng hình 3D/MPR chính xác ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
- Chế độ ECG-gated: Có thể dùng Retrospective ECG gating (cho phép tái tạo dữ liệu ở nhiều thì chu kỳ tim từ 0% đến 90%, ưu tiên thì tâm thu muộn 20-30% để đo vòng van) hoặc Prospective ECG gating trong thì tâm thu (20-40%) để giảm liều bức xạ ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thì 2: Toàn bộ động mạch chủ và hệ mạch chậu - đùi (Aorto-iliac CTA)
- Phạm vi quét: Từ đỉnh vòm ngực (động mạch dưới đòn) xuống hết khớp đùi (hoặc dưới chia nhánh động mạch đùi sâu 2-3 cm) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chế độ quét: Thường sử dụng chế độ quét nối tiếp không ECG-gated (Non-ECG-gated helical) để giảm thiểu tối đa lượng thuốc cản quang và thời gian quét.

2. Protocol tiêm thuốc cản quang và Kích hoạt dòng quét (Bolus Tracking)

Do đối tượng bệnh nhân TAVI thường là người cao tuổi có chức năng thận suy giảm nhẹ-trung bình hoặc kèm bệnh lý tim mạch phức tạp, việc tối ưu hóa giao thức tiêm thuốc cản quang là cực kỳ quan trọng ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Nồng độ thuốc: Sử dụng thuốc cản quang i-ốt nồng độ cao (350 - 400 mgI/ml).
Tốc độ tiêm (Flow rate): 4.0 - 6.0 ml/s qua đường truyền tĩnh mạch ngoại biên (ưu tiên tĩnh mạch nền/đầu tay phải, catheter 18-20G) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chiến thuật tiêm 2 thì (Biphasic injection):
- Thì 1: 50 - 80 ml thuốc cản quang nguyên chất.
- Thì 2: 30 - 40 ml nước muối sinh lý đẩy đuôi (Saline flush) với cùng tốc độ tiêm để làm sạch thuốc trong tĩnh mạch chủ trên và tim phải, giảm xảo ảnh dải (streak artifact) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Kích hoạt dòng quét (Bolus tracking): Đặt vùng quan tâm (ROI) tại Động mạch chủ lên (Ascending Aorta) ngang mức thân động mạch phổi. Ngưỡng kích hoạt (Trigger threshold) đặt tại 100 - 150 HU, độ trễ quét (Scan delay) sau kích hoạt là 3 - 5 giây ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

3. Quy trình thực hiện chụp và xử lý dữ liệu CT TAVI

Đang tải sơ đồ logic...

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

1. Hướng dẫn từng bước xác định Phẳng vòng van (Aortic Annular Plane) trên MPR

Vòng van động mạch chủ (Aortic Annulus) không phải là một cấu trúc giải phẫu xơ có thực mà là một "vòng ảo" (Virtual Ring) được định nghĩa bằng mặt phẳng đi qua 3 điểm thấp nhất của chân bám lá van (3 Nadirs / lowest insertion points of the aortic valve cusps) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Quy trình dựng hình trên phần mềm chuyên dụng (3Mensio, OsiriX, Syngo.via, hoặc TeraRecon):

Dựng trục trung tâm (Centerline): Trên mặt cắt coronal và sagittal của đường ra thất trái (LVOT) và gốc động mạch chủ, kéo đường trục trung tâm đi qua tâm của LVOT, xoang Valsalva và đoạn gần ĐMC lên ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cắt vuông góc với Centerline: Đặt mặt cắt ngang (axial view) vuông góc chính xác với đường centerline ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Xác định 3 Nadirs: Di chuyển mặt cắt dọc theo đường centerline từ trên xuống dưới cho đến khi chạm vào điểm bám thấp nhất của 3 lá van ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:
- Nadir lá vành trái (Left Coronary Cusp - LCC)
- Nadir lá vành phải (Right Coronary Cusp - RCC)
- Nadir lá không vành (Non-Coronary Cusp - NCC)
Tinh chỉnh mặt phẳng (Plane Alignment): Điều chỉnh góc nghiêng của mặt cắt sao cho cả 3 điểm Nadirs này nằm đồng phẳng trên cùng một lát cắt ngang duy nhất ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Mặt cắt này chính là Phẳng vòng van động mạch chủ (Aortic Annular Plane) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

[Sơ đồ không gian 3D Gốc ĐMC] ĐMC Lên (Ascending Aorta) || Chỗ nối xoang-ống (STJ) / |
( LCC ) ( RCC ) ( NCC ) -> 3 Xoang Valsalva \ | / ============== 3 NADIRS ============== <--- PHẲNG VÒNG VAN (Virtual Annular Plane) || Đường ra thất trái (LVOT)

2. Các thông số định lượng kích thước vòng van & Lựa chọn cỡ van (Sizing)

Tại mặt cắt Phẳng vòng van đã xác định, tiến hành vẽ đường viền thủ công hoặc tự động có tinh chỉnh (Contouring) để thu được các thông số cốt lõi ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Đường kính tối đa (D_max) và Đường kính tối thiểu (D_min) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chu vi vòng van (Perimeter - P): Đo bằng mm ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 1: hai lá van đối xứng (CT · Aortic valve (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Bicuspid aortic valve and aortopathy (Van động mạch chủ hai lá và bệnh lý động mạch chủ)

Diện tích vòng van (Area - A): Đo bằng mm² ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Đường kính trung bình dựa trên Chu vi (D_perimeter): D_perimeter = P / π.
Đường kính trung bình dựa trên Diện tích (D_area): D_area = 2 × √(A / π).

Bảng 1: Bảng khuyến cáo chọn cỡ van TAVI (Prosthesis Sizing) dựa trên kích thước CT

(Dữ liệu chuẩn hóa theo khuyến cáo quốc tế và tài liệu ESC Textbook & EACVI) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}

Loại van can thiệp (Device Family)	Cỡ van (Size)	Diện tích vòng van phù hợp (A - mm²)	Chu vi vòng van phù hợp (P - mm)	Đường kính quy đổi trung bình (D - mm)	Gợi ý quá cỡ (Oversizing recommendation)
Edwards SAPIEN 3 · (Van nở bằng bóng - Balloon-expandable) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	20 mm	273 - 345 mm²	58.6 - 65.8 mm	18.6 - 20.9 mm	Ưu tiên sizing dựa trên Diện tích (A). · Target Oversizing: 5% - 15% thể tích/diện tích ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
	23 mm	338 - 430 mm²	65.1 - 73.4 mm	20.7 - 23.4 mm
	26 mm	430 - 546 mm²	73.4 - 82.8 mm	23.4 - 26.4 mm
	29 mm	540 - 683 mm²	82.3 - 92.6 mm	26.2 - 29.5 mm
Medtronic CoreValve / Evolut R/PRO · (Van tự nở - Self-expanding) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}	23 mm	240 - 310 mm²	56.5 - 62.8 mm	18.0 - 20.0 mm	Ưu tiên sizing dựa trên Chu vi (P). · Target Oversizing: 10% - 20% chu vi ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
	26 mm	310 - 410 mm²	62.8 - 72.3 mm	20.0 - 23.0 mm
	29 mm	410 - 530 mm²	72.3 - 84.8 mm	23.0 - 27.0 mm
	31 mm	530 - 650 mm²	81.7 - 91.1 mm	26.0 - 29.0 mm

3. Đánh giá nguy cơ Bít tắc Động mạch vành (Coronary Occlusion Risk)

Tắc lỗ động mạch vành cấp tính trong quá trình thả van là biến chứng tử vong cao (> 20%). Khi van nhân tạo bung ra, lá van tự nhiên bị vôi hóa sẽ bị ép dẹt về phía xoang Valsalva và có thể che lấp lỗ xuất phát ĐM vành ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Thông số bắt buộc đo trên CT [Nguồn 4, Nguồn 6]:

Chiều cao lỗ động mạch vành trái (LM Height): Đo khoảng cách vuông góc từ Phẳng vòng van đến bờ dưới lỗ xuất phát Thân chung ĐM vành trái ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 2: thân chung động mạch vành trái (CT · Aortic valve (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Bicuspid aortic valve and aortopathy (Van động mạch chủ hai lá và bệnh lý động mạch chủ)

Chiều cao lỗ động mạch vành phải (RCA Height): Đo khoảng cách vuông góc từ Phẳng vòng van đến bờ dưới lỗ xuất phát ĐM vành phải ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Đường kính xoang Valsalva (Sinus of Valsalva Diameters): Đo từ đỉnh mỗi xoang đến mép đối diện (đường kính ngang) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chiều dài lá van tự nhiên (Leaflet Length): Đo từ chân bám đến bờ tự do của lá vành trái và vành phải ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Tiêu chuẩn nguy cơ CAO bít tắc ĐM vành [Nguồn 4, Nguồn 6]:

Chiều cao lỗ ĐM vành < 11 mm (đặc biệt < 10 mm) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Đường kính xoang Valsalva hẹp < 30 mm ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chiều dài lá van tự nhiên dài hơn chiều cao lỗ ĐM vành tương ứng ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Mảng vôi hóa lớn, dạng khối nhô cao tại bờ tự do lá van sát lỗ ĐM vành ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Đối với thủ thuật Valve-in-Valve (TAVI trong van sinh học hỏng): Đo khoảng cách VTC (Virtual Transcatheter Valve to Coronary distance). Nếu VTC < 4 mm, nguy cơ tắc ĐM vành là rất cao, đòi hỏi phải chuẩn bị kỹ thuật bảo vệ ĐM vành (như kỹ thuật BASILITA hay Stent nhô) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

4. Đánh giá vùng dưới vòng van (LVOT) và Phân độ Vôi hóa

Vôi hóa lan rộng xuống đường ra thất trái (LVOT Calcification) là nguy cơ số 1 gây vỡ gốc ĐMC khi bơm bóng nở van và gây hở van quanh chân (PVL) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Hình 3: gập góc (CT · Parasagittal (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Bicuspid aortic valve and aortopathy (Van động mạch chủ hai lá và bệnh lý động mạch chủ)

Bảng 2: Phân độ Vôi hóa Gốc động mạch chủ & LVOT trên CT

(Thống nhất theo EACVI Handbook) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}

Mức độ vôi hóa	Đặc điểm hình ảnh CT	Nguy cơ lâm sàng & Biến chứng TAVI
Grade 1 (Tối thiểu/Không)	Không có vôi hóa hoặc chỉ có vài điểm vôi nhỏ xíu cô lập ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Nguy cơ biến chứng rất thấp. Thả van dễ dàng.
Grade 2 (Nhẹ)	Vôi hóa rải rác, các nốt vôi nhỏ mỏng tại thân lá van ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Tỷ lệ PVL thấp, dính van tốt.
Grade 3 (Trung bình)	Nhiều nốt vôi hóa kích thước vừa bám vào bờ tự do và mép van ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Có nguy cơ hở van quanh chân nhẹ-trung bình.
Grade 4 (Nặng/Khối)	Vôi hóa dày đặc toàn bộ lá van, vôi hóa dạng khối (bulky) nhô vào LVOT hoặc dính vào mép van ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Nguy cơ CAO: Vỡ vòng van (Annular rupture), block dẫn truyền nhĩ thất cấp III (cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn), PVL nặng ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

5. Xác định góc chiếu C-arm tối ưu cho Bác sĩ can thiệp (Fluoroscopic Angulation)

Để thả van nhân tạo chính xác, bác sĩ can thiệp cần góc chiếu X-quang (C-arm view) sao cho 3 xoang Valsalva xếp thẳng hàng trên một mặt phẳng ("3-cusp view" hoặc "coplanar view") ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Phần mềm CT TAVI tự động tính toán hai góc quay C-arm orthogonal dựa trên Phẳng vòng van ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}:

Góc 3 lá van thẳng hàng (3-cusp coplanar view): Thường là góc LAO/Cranial hoặc RAO/Caudal ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Góc bộc lộ mép van (Overlapping cusp view - Dual-cusp view): Đưa LCC và RCC chồng lên nhau, cách ly NCC ở một bên. Góc này cực kỳ hữu ích cho van tự nở (CoreValve/Evolut) giúp đánh giá chính xác độ sâu khi cấy van vào LVOT ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

6. Lưu đồ chọn cỡ và dòng van dựa trên kích thước vòng van

Đang tải sơ đồ logic...

7. Lưu đồ đánh giá nguy cơ bít tắc động mạch vành

Đang tải sơ đồ logic...

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

Bảng 3: Tổng hợp Cạm bẫy hình ảnh & Biện pháp khắc phục trong CT TAVI

Cạm bẫy / Nhiễu ảnh (Artifact / Pitfall)	Cơ chế sinh ra	Hậu quả chẩn đoán	Phương pháp khắc phục tối ưu
1. Nhiễu chuyển động tim (Motion Artifact)	Nhịp tim bệnh nhân nhanh (> 75 bpm) hoặc loạn nhịp (Rung nhĩ) làm gốc ĐMC bị nhòe ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Đo sai kích thước vòng van, nhầm lẫn ranh giới lá van và lỗ ĐM vành.	Sử dụng chuỗi tái tạo tâm thu muộn (20-30% chu kỳ tim) thay vì tâm trương; hoặc dùng máy CT 2 đầu phát (Dual-source CT) có độ phân giải thời gian cao (< 75 ms) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Hiệu ứng Blooming do Vôi hóa nặng	Mảng vôi đậm độ cao làm tán xạ tia X, phình to kích thước biểu kiến của canxi ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Đánh giá quá cao độ hẹp hoặc mức độ vôi hóa, đo thiếu diện tích thực của lòng mạch/LVOT ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Mở rộng cửa sổ xem phim (Window Width 1000 - 1500 HU, Window Level 300 - 400 HU); không dùng thuật toán làm sắc nét quá mức ^{Phân tích định lượng mảng xơ vữa - Vai trò của AI và phần mềm tự độngHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
3. Đo vòng van ở thì tâm trương (Undersizing due to Diastolic Measurement)	Vòng van ĐMC biến đổi động năng: giãn rộng nhất ở thì tâm thu muộn và co lại ở thì tâm trương ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Đo ở thì tâm trương khiến chọn cỡ van nhỏ hơn thực tế (Undersizing), dẫn đến PVL hoặc di lệch van sau cấy ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Luôn bắt buộc đo đạc kích thước vòng van trên dữ liệu tái tạo ở Thì tâm thu muộn (20 - 30% ECG phase) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
4. Van ĐMC hai lá (Bicuspid Aortic Valve - BAV)	Van BAV có đường Raphe vôi hóa hoặc cấu trúc xoang bất đối xứng (dạng 2 xoang hay Raphe-type) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Nhầm lẫn mặt phẳng vòng van, xác định sai Nadir tại đường Raphe gây chọn sai cỡ van ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.	Xác định 3 điểm chân bám thực sự (Nadirs) dưới LVOT; đo thêm kích thước tại vị trí STJ và chiều cao Raphe để tính toán sizing chính xác ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Aortic root anatomy (CTA)Case Lâm Sàng

Phân tích ca lâm sàng 1: Hình ảnh CTA mặt cắt chếch vành (Oblique Coronal CTA) minh họa giải phẫu chuẩn của gốc động mạch chủ ở bệnh nhân lập kế hoạch TAVI. Phát hiện rõ các mốc giải phẫu cốt lõi: Vòng van động mạch chủ (Aortic Annulus) nằm ở chỗ nối giữa đường ra thất trái (LVOT) và các lá van động mạch chủ; Xoang Valsalva; Chỗ nối xoang-ống (Sinotubular Junction - STJ) và Động mạch chủ lên. Việc xác định chính xác các khoảng cách giữa các mốc này là bắt buộc để tính toán cỡ van và độ sâu đặt van nhân tạo.

Bicuspid aortic valve and aortopathy (Van động mạch chủ hai lá và bệnh lý động mạch chủ)Case Lâm Sàng

Phân tích ca lâm sàng 2: Bệnh nhân van động mạch chủ hai lá (Bicuspid Aortic Valve - BAV) kiểu hình bên-bên (latero-lateral phenotype) kèm phình ĐMC lên (48 mm) và gập góc nặng gốc ĐMC (≈ 90°). Đo đạc trên CT cho thấy: Kích thước vòng van 24 × 16 mm (dạng hình elip rõ), xoang Valsalva 40 × 28 mm, STJ 40 × 36 mm. Hai lá van đối xứng, 2 mép van thẳng hàng với vách liên nhĩ và van ĐM phổi. Trường hợp BAV kèm gập góc gốc ĐMC nặng là một thách thức kỹ thuật lớn cho can thiệp TAVI, đòi hỏi chọn lựa cẩn thận giữa van tự nở hay van nở bằng bóng và tính toán chính xác góc chiếu C-arm co-axial để vượt qua đoạn quai gập góc.

Aortic and mitral valve replacements (Thay thế van động mạch chủ và van hai lá)Case Lâm Sàng

Phân tích ca lâm sàng 3: Hình ảnh CT đánh giá vị trí tương quan không gian giữa van động mạch chủ và van hai lá (mitral valve nằm ở phía sau và dưới so với van động mạch chủ, kích thước van hai lá lớn hơn van động mạch chủ). Mối tương quan giải phẫu này rất quan trọng khi lập kế hoạch TAVI ở những bệnh nhân đã có van hai lá nhân tạo trước đó (hoặc chuẩn bị làm thủ thuật đôi van), nhằm tránh nguy cơ van TAVI chèn ép gây cản trở hoạt động của đĩa van 2 lá.

Điểm mấu chốt kỹ thuật

Phẳng vòng van ảo (Virtual Annular Plane) là mặt phẳng chuẩn duy nhất được định nghĩa bởi 3 điểm thấp nhất của chân bám lá van (3 Nadirs). Tuyệt đối không đo kích thước vòng van trên các mặt cắt ngang tự do không vuông góc với centerline ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Thì quét chuẩn hóa: Luôn tiến hành đo đạc kích thước vòng van trên chuỗi tái tạo thì tâm thu muộn (20 - 30% chu kỳ tim) để ghi nhận kích thước vòng van lớn nhất, tránh biến chứng chọn cỡ van nhỏ (undersizing) ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Chiến lược chọn cỡ van (Sizing strategy): Van nở bằng bóng (Edwards SAPIEN) quy chuẩn chọn cỡ van theo Diện tích (A); van tự nở (Medtronic CoreValve/Evolut) quy chuẩn chọn cỡ van theo Chu vi (P) ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Cảnh báo nguy cơ bít tắc ĐM vành: Cần báo động cho phẫu thuật viên/bác sĩ can thiệp khi Chiều cao lỗ ĐM vành < 11 mm kết hợp với Đường kính xoang Valsalva < 30 mm và lá van tự nhiên dài, vôi hóa nặng ^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
Vôi hóa LVOT (Grade 4): Cần mô tả chi tiết các khối vôi hóa nhô vào đường ra thất trái ngay dưới chân lá vành trái/không vành do nguy cơ cao gây vỡ vòng van và block nhĩ thất ^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}^{Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Bài tiếp theo

Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 20: Đánh giá đường vào mạch máu ngoại biên và theo dõi sau can thiệp TAVI trên CT". Chúng ta sẽ tiếp tục phân tích chi tiết quy trình đánh giá hệ động mạch chậu-đùi, đường kính tối thiểu, độ uốn lượn, mảng vôi hóa viền lòng mạch và phát hiện các biến chứng sau can thiệp TAVI.

Nguồn hình ảnh

3 hình

Hình 1
hai lá van đối xứng (CT · Aortic valve (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Bicuspid aortic valve and aortopathy (Van động mạch chủ hai lá và bệnh lý động mạch chủ)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 2
thân chung động mạch vành trái (CT · Aortic valve (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Bicuspid aortic valve and aortopathy (Van động mạch chủ hai lá và bệnh lý động mạch chủ)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca
Hình 3
gập góc (CT · Parasagittal (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Bicuspid aortic valve and aortopathy (Van động mạch chủ hai lá và bệnh lý động mạch chủ)
Ca DICOM nội bộ
Mở ca

Ca bệnh lâm sàng liên quan

Related Cases

+ Contribute a Case

Đọc hết giáo trình lâm sàng y khoa.