Bài 20: Đánh giá đường vào mạch máu ngoại biên và theo dõi sau can thiệp TAVI trên CT

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

• Vai trò CT trong lập kế hoạch TAVI/TAVR: Xác định vai trò của CT đa thì trước can thiệp thay van động mạch chủ qua đường ống thông: chọn cỡ van, đường vào mạch máu, dự phòng tắc động mạch vành.
• Đo vòng van động mạch chủ chuẩn hóa: Trình bày kỹ thuật đo vòng van (annulus) trên mặt cắt Double-Oblique dưới điểm bám của ba lá van, đo diện tích và chu vi, nắm khái niệm sizing theo diện tích (area-derived diameter).
• Đánh giá chiều cao lỗ động mạch vành và hình thái vôi hóa: Đo chiều cao lỗ động mạch vành so với vòng van, đánh giá mức độ và phân bố vôi hóa lá van để dự đoán nguy cơ tắc mạch vành và hở quanh van sau can thiệp.
• Đánh giá đường vào mạch máu ngoại biên: Khảo sát động mạch chậu - đùi: đường kính tối thiểu, mức độ vôi hóa, gập góc và huyết khối thành để lựa chọn đường vào qua đùi hay thay thế.
• Thông số gốc động mạch chủ và góc chủ - chậu: Đo góc động mạch chủ - thất trái (aortic root angulation), kích thước xoang Valsalva và STJ, cấu hình lá van (ba lá / hai lá) phục vụ chọn van và tiên lượng.

Tại sao bài này quan trọng?

1. Lập kế hoạch đường vào mạch máu ngoại biên (Pre-procedural Access Planning): Đánh giá chi tiết hệ thống mạch chậu - đùi (iliofemoral arterial system) để xác định xem bệnh nhân có đủ điều kiện thực hiện đường vào qua động mạch đùi (Transfemoral access - TF) – vốn là đường vào tối ưu, ít xâm lấn nhất hay không. Trường hợp đường chậu - đùi không đạt tiêu chuẩn do hẹp nặng, vôi hóa chu vi 360° hoặc ngoằn ngoèo, CT giúp bác sĩ chọn lựa chính xác các đường vào thay thế (Alternative access routes) như qua động mạch dưới đòn/động mạch nách (Transsubclavian/Transaxillary), động mạch cảnh (Transcarotid), đường qua tĩnh mạch chủ dưới vào động mạch chủ (Transcaval), hoặc qua đường mở ngực tối thiểu (Direct Aortic / Transapical) ^{2Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{9Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Việc đánh giá chuẩn xác đường vào giúp ngăn ngừa các biến chứng mạch máu đe dọa tính mạng như vỡ mạch, bóc tách động mạch, hoặc tụ máu sau phúc mạc.
2. Đánh giá hình ảnh sau can thiệp TAVI (Post-procedural Evaluation & Surveillance): CT tim mạch đồng bộ điện tâm đồ (ECG-gated Cardiac CT) là phương tiện hình ảnh chuẩn vàng để kiểm tra vị trí cấy ghép, độ giãn nở tròn đều của khung van (THV frame expansion), phát hiện sớm các biến chứng như hở van quanh chân van (Paravalvular Leak - PVL), huyết khối lá van dạng giảm đậm độ (Hypoattenuating Leaflet Thickening - HALT) gây giảm động lá van (Hypoattenuation Affecting Leaflet Motion - HAM), viêm nội tâm mạc van nhân tạo (Infective Endocarditis - IE) và các tổn thương giả phồng/rách mạch tại vị trí chọc dò ^{3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, ^{6SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Nguyên lý & Kỹ thuật tạo ảnh (Principles & Acquisition)

Protocol chụp CT toàn diện trước và sau TAVI

1. Phân đoạn Tim & Gốc Động mạch chủ (Cardiac & Aortic Root Acquisition):
   • Kỹ thuật đồng bộ ECG: Sử dụng ECG-gating. Trước thủ thuật, có thể dùng Prospective ECG-triggering (thì tâm thu 20-40% chu kỳ R-R) để giảm liều tia. Sau thủ thuật TAVI, bắt buộc dùng Retrospective ECG-gating hoặc 4D-CT (thu nhận toàn bộ chu kỳ tim 0-100%) để đánh giá động học mở/đóng của các lá van nhân tạo cũng như đo biên độ vận động của lá van nhằm phát hiện HAM.
   • Độ dày lát cắt: Thin slice (0.6 mm - 0.75 mm) nhằm đảm bảo độ phân giải không gian cao nhất, phục vụ việc dựng hình đa mặt phẳng (MPR) vuông góc với vòng van và khung van nhân tạo.
2. Phân đoạn Mạch máu Ngoại biên (Iliofemoral & Peripheral Acquisition):
   • Phạm vi chụp: Phủ từ quai động mạch chủ (hoặc từ mỏm tim / động mạch dưới đòn đối với đường vào thay thế) kéo dài xuống qua chạc chia động mạch chủ - chậu, toàn bộ động mạch chậu gốc, chậu ngoài, động mạch đùi chung, tới dưới chạc chia động mạch đùi nông / đùi sâu 5-10 cm.
   • Kỹ thuật chụp: Chụp CTA thì động mạch không đồng bộ ECG (Non-ECG gated CTA) ngay sau pha chụp tim để tối ưu hóa liều bức xạ và thời gian thu nhận. Lát cắt tái tạo 0.75 mm - 1.0 mm.
3. Giao thức tiêm thuốc cản quang (Contrast Injection Protocol):
   • Nồng độ & Thể tích: Thuốc cản quang i-ốt nồng độ cao (350 - 400 mgI/mL), thể tích 60 - 80 mL (có thể giảm xuống 45 - 50 mL ở bệnh nhân suy thận nhẹ bằng cách giảm điện thế ống xở xuống 80 - 100 kVp).
   • Tốc độ tiêm: 4.0 - 5.0 mL/giây, qua kim truyền tĩnh mạch ngoại biên kích thước lớn (18G - 20G) ở tĩnh mạch tay phải (để tránh nhiễu ảnh đậm độ cao từ tĩnh mạch thân tay đầu trái đè lên quai động mạch chủ). Bơm đuổi 30 - 40 mL nước muối sinh lý với cùng tốc độ.
   • Kỹ thuật định thời gian (Bolus Tracking): Đặt vùng quan tâm (ROI) tại động mạch chủ xuống hoặc thất trái/gốc động mạch chủ với ngưỡng kích hoạt 100 - 150 HU.

Đang tải sơ đồ logic...

Các chuỗi xung & Protocol ứng dụng (Sequences & Protocols)

Phần I: Tiêu chí phân tích đường vào mạch máu ngoại biên (Pre-TAVI Access Assessment)

1. Đường vào qua động mạch chậu - đùi (Transfemoral Access - TF)

• Đường kính lòng mạch tối thiểu (Minimal Lumen Diameter - MLD):
  • Bắt buộc đo MLD tại vị trí hẹp nhất trên suốt lộ trình từ động mạch chủ bụng dưới, động mạch chậu gốc, động mạch chậu ngoài đến động mạch đùi chung ^{3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Tiêu chuẩn kích thước ống thông (Sheath sizing):
• Với hệ thống van Edwards Sapien 3 / Ultra (dùng ống thông eSheath 14F equivalent), MLD tối thiểu yêu cầu là ≥ 5.5 mm [Nguồn 1.20]. Với cỡ van lớn hơn dùng eSheath 16F, MLD yêu cầu là ≥ 6.0 mm [Nguồn 1.20].
• Với hệ thống van Medtronic Evolut PRO / PRO+ (dùng ống thông Enveo PRO 14F/16F equivalent), MLD yêu cầu tối thiểu từ ≥ 5.0 mm đến 5.5 mm [Nguồn 1.13].
• Tỷ lệ giữa đường kính ngoài ống thông và đường kính lòng mạch đùi (Sheath-to-Femoral Artery Ratio - SFAR): Tỷ lệ SFAR ≤ 1.00 - 1.05 đảm bảo đưa ống thông qua an toàn mà không gây xé rách mạch [Nguồn 1.17, 1.21].
• Độ vôi hóa thành mạch (Vessel Wall Calcification):
  • Mức độ vôi hóa quyết định độ giãn (compliance) của thành mạch.
  • Vôi hóa chu vi 360° (Circular / Circumferential calcification): Là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây vỡ động mạch hoặc kẹt ống thông. Khi vôi hóa 360°, thành mạch hoàn toàn không thể co giãn; nếu MLD nhỏ hơn đường kính ngoài của sheath, đường đùi chống chỉ định tuyệt đối ^{3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Vôi hóa dạng hình móng ngựa (270° - 360°) hoặc mảng vôi nhô nhọn vào lòng mạch (luminal protrusion): Cần báo cáo chiều dài đoạn vôi hóa [Nguồn 1.7].
  • Ứng dụng công nghệ mới: Tán sỏi bằng sóng âm trong lòng mạch (Intravascular Lithotripsy - IVL) cho phép làm vỡ các mảng canxi nội mạc và trung mạc, giúp mở rộng đường đùi bị vôi hóa nặng để tiến hành TF-TAVI an toàn [Nguồn 1.8, 1.16].
• Độ ngoằn ngoèo (Tortuosity):
  • Đánh giá chỉ số ngoằn ngoèo và các góc gập cấp tính (>90° kinking). Nếu mạch ngoằn ngoèo nhưng KHÔNG vôi hóa, dây dẫn cứng (stiff wire) có thể duỗi thẳng mạch dễ dàng ^{9Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}. Tuy nhiên, nếu đoạn ngoằn ngoèo bị vôi hóa nặng, việc cố gắng đưa sheath lớn qua sẽ gây bóc tách hoặc đứt rách mạch máu ^{9Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đánh giá vị trí chọc dò động mạch đùi chung (CFA Puncture Site):
  • Xác định vị trí động mạch đùi chung (CFA) tương quan với chỏm xương đùi (femoral head) và điểm xuất phát của động mạch thượng vị dưới (inferior epigastric artery).
  • Vị trí chọc dò qua da lý tưởng: Mặt trước CFA, nằm đè lên 1/2 giữa chỏm xương đùi (để tạo điểm tựa ép cầm máu sau khi rút ống thông), nằm dưới động mạch thượng vị dưới và cách chạc chia đùi nông / đùi sâu > 1 cm, không có mảng vôi hóa lớn ở thành trước [Nguồn 1.3].

2. Các đường vào thay thế (Alternative Access Routes)

• Đường qua động mạch dưới đòn / động mạch nách (Transsubclavian / Transaxillary - TAx):
  • Yêu cầu MLD > 5.0 mm (đối với van tự giãn) hoặc > 5.5 mm (đối với van bung bằng bóng) [Nguồn 1.13, 1.18].
  • Yêu cầu góc cắm của động mạch dưới đòn vào quai động mạch chủ < 80° [Nguồn 1.18]. Báo cáo tình trạng vôi hóa, sự hiện diện của cầu nối ĐM vú trong (LIMA graft) ở bệnh nhân mổ CABG cũ ^{5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Đường qua động mạch cảnh chung (Transcarotid - TC):
• Yêu cầu MLD động mạch cảnh chung ≥ 6.5 mm [Nguồn 1.14, 1.15].
  • Bắt buộc chụp CTA hệ mạch não đánh giá sự toàn vẹn của Đa giác Willis và xác định động mạch cảnh đối bên không hẹp nặng (<50% hẹp) để đảm bảo tưới máu não bù trong lúc kẹp động mạch cảnh [Nguồn 1.14].
• Đường qua tĩnh mạch chủ dưới vào động mạch chủ (Transcaval Access):
  • Ống thông đi từ tĩnh mạch đùi -> tĩnh mạch chủ dưới (IVC) -> chọc qua thành IVC sang động mạch chủ bụng. CT đánh giá xác định "cửa sổ chọc dò không vôi hóa" trên thành ĐMC bụng, khoảng cách giữa IVC và ĐMC < 1 cm, và không có quai ruột hay mô mềm xen giữa.
• Đường qua mở ngực tối thiểu: Động mạch chủ lên (Direct Aortic - TAo) và Mỏm tim (Transapical - TA):
  • Đường ĐMC lên: Đánh giá vùng thành trước ĐMC lên không vôi hóa (tránh ĐMC vôi hóa dạng sứ - Porcelain Aorta) ^{2Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}, đo khoảng cách từ ĐMC lên tới thành ngực trước ^{5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
  • Đường mỏm tim: Đánh giá mỏm thất trái, loại trừ huyết khối mỏm tim (apical thrombus) và đo góc giữa đường ra thất trái (LVOT) với mỏm tim ^{3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Phần II: Hướng dẫn phân tích hình ảnh CT sau can thiệp TAVI (Post-TAVI CT Evaluation)

1. Vị trí và độ giãn nở của khung van (THV Frame Expansion & Position)

• Tỷ lệ giãn nở khung van (Frame Expansion Ratio): Đo diện tích lòng khung van tại 3 vị trí: bờ trên (outflow), bờ dưới (inflow/annular level) và mức lá van. Tỷ lệ % giãn nở = (Diện tích đo thực tế / Diện tích danh định của van) x 100%. Mức giãn nở < 90% (underexpansion) hoặc khung van bị móp méo mất tính đối xứng tròn (eccentricity) làm tăng đáng kể nguy cơ hình thành huyết khối lá van và hở van quanh chân van.

Hình 1: hai lá van đối xứng (CT · Aortic valve (C+ arterial phase)) - Ca lâm sàng: Bicuspid aortic valve and aortopathy (Van động mạch chủ hai lá và bệnh lý động mạch chủ)

• Độ sâu cấy ghép (Implantation Depth): Đo khoảng cách từ bờ dưới khung van nhân tạo đến mặt phẳng vòng van ĐMC tự nhiên.
• Mức tối ưu: 2 mm - 6 mm bên dưới mặt phẳng vòng van (van Sapien thường đặt nông hơn từ 1-3 mm; van Evolut đặt từ 3-5 mm).
  • Cấy quá sâu (> 6-8 mm): Nguy cơ đè ép trực tiếp vào vùng màng vách liên thất gây chẹn nhánh trái / chẹn nhĩ thất hoàn toàn phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (permanent pacemaker), hoặc gây hở van quanh chân van nặng.
  • Cấy quá nông (< 1 mm hoặc trên vòng van): Nguy cơ van bị di lệch/bật ngược vào ĐMC lên (valve embolization) hoặc gây chèn ép/tắc lỗ động mạch vành ^{2Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

2. Hở van quanh chân van (Paravalvular Leak - PVL)

• Dấu hiệu CT: Xuất hiện luồng thuốc cản quang đậm độ cao chảy ngược từ ĐMC vào thất trái trong thì tâm trương, nằm ở vị trí BÊN NGOÀI khung van nhân tạo.
• Cơ chế: Do khung van không áp sát hoàn toàn vào vòng van ĐMC tự nhiên, thường gặp tại các vị trí có mảng vôi hóa lớn dầy đặc của lá van cũ bị đẩy dồn ra xung quanh tạo thành khoảng hở.

3. Huyết khối lá van dạng giảm đậm độ (HALT) và Giảm động lá van (HAM)

• HALT (Hypoattenuating Leaflet Thickening):
• Dấu hiệu điển hình: Tổn thương dày lá van dạng hình liềm (meniscus-shaped) hoặc dạng chêm, đậm độ thấp (<90 HU) xuất hiện ở mặt ĐMC của lá van nhân tạo, bắt đầu từ gốc/ngoại vi lá van kéo dài về phía trung tâm [Nguồn 2.17]. Hiện diện rõ nhất trên CT thì tâm trương (ECG-gated).
• HAM (Hypoattenuation Affecting Leaflet Motion):
  • Định nghĩa: HALT đi kèm với tình trạng giảm biên độ mở của lá van > 50% so với bán kính khung van khi phân tích trên CT 4D thì tâm thu (20-40% chu kỳ R-R) [Nguồn 2.11, 2.17].
  • Ý nghĩa lâm sàng: HALT/HAM đại diện cho tình trạng huyết khối lá van dưới lâm sàng (subclinical leaflet thrombosis) [Nguồn 2.12, 2.21]. Phát hiện sớm trên CT giúp bác sĩ khởi động điều trị thuốc chống đông (OAC) kịp thời, giúp tái đảo ngược hoàn toàn độ dày lá van và khôi phục vận động lá van [Nguồn 2.4, 2.7].

4. Viêm nội tâm mạc van nhân tạo (Infective Endocarditis - IE)

• Dấu hiệu CT:
  • Tổn thương sùi lá van (vegetation) dạng khối đậm độ thấp hoặc không đều bám trên lá van/khung van .
  • Áp xe quanh chân van (perivalvular abscess): Khối giảm đậm độ viền ngấm thuốc cản quang rõ nằm ở tổ chức mô mềm xung quanh gốc van.
  • Giả phồng quanh chân van (perivalvular pseudoaneurysm) hoặc đường dò (fistula) nối vào các buồng tim lân cận .

5. Biến chứng mạch máu đường vào (Access-Site Vascular Complications)

• Giả phồng động mạch (Pseudoaneurysm): Khối tụ máu ngoài mạch liên thông với lòng động mạch đùi/chậu qua một cổ phồng (neck), thấy ngấm thuốc thì động mạch ^{6SECTION SEVEN Great Arteries Thoracic Imaging Pulmonary and Cardiovascular Radiology (2016)Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
• Bóc tách động mạch (Dissection): Vạt nội mạc (intimal flap) tách đôi lòng mạch thành lòng thật và lòng giả.
• Rách / Vỡ mạch máu (Laceration / Rupture): Thoát thuốc cản quang chủ động (active extravasation) vào mô mềm xung quanh hoặc không gian sau phúc mạc (retroperitoneal hematoma) ^{5Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.

Sơ đồ 1: Lưu đồ đánh giá đường vào chậu - đùi trước TAVI

Đang tải sơ đồ logic...

Sơ đồ 2: Lưu đồ phát hiện biến chứng sau TAVI

Đang tải sơ đồ logic...

Bảng so sánh 1: So sánh các đường vào mạch máu ngoại biên trong TAVI

Bảng so sánh 2: Phân biệt các biến chứng trên CT sau can thiệp TAVI

Cạm bẫy hình ảnh & Cách khắc phục (Artifacts & Pitfalls)

1. Xảo ảnh loé sáng / cứng chùm tia từ khung kim loại (Beam Hardening & Blooming Artifacts):
   • Thách thức: Khung van làm bằng hợp kim nitinol hoặc cobalt-chromium tạo ra các dải nhiễu vệt (streak artifacts) và hiệu ứng blooming đậm độ cao đè lên lá van, dễ chẩn đoán nhầm thành HALT hoặc lấp liếm các luồng PVL / ổ áp xe quanh chân van nhỏ.
   • Cách khắc phục: Chụp với điện thế ống xở cao (120 - 140 kVp). Áp dụng thuật toán tái tạo giảm nhiễu kim loại (Metal Artifact Reduction - MAR). Trên máy CT hai mức năng lượng (DECT), sử dụng chuỗi ảnh năng lượng đơn sắc ảo (Virtual Monoenergetic Imaging - VMI) ở mức năng lượng cao (80 - 100 keV) để triệt tiêu xảo ảnh kim loại.
2. Dương tính giả HALT do ứ trệ thuốc cản quang ở xoang Valsalva (Contrast Stagnation):
   • Thách thức: Thuốc cản quang bị ứ trệ ở đáy xoang Valsalva không vành do dòng chảy chậm, tạo nên vùng giảm đậm độ sát bờ lá van giống hệt HALT.
   • Cách khắc phục: Đánh giá hình ảnh trên toàn bộ chu kỳ tim 4D-CT. HALT thật sự có dạng hình liềm ôm sát bờ lá van và tồn tại cố định cả ở thì tâm thu lẫn tâm trương, trong khi vùng ứ trệ thuốc sẽ thay đổi hình dạng và đậm độ theo dòng chảy tâm thu.
3. Thời điểm chụp chưa tối ưu (Suboptimal Contrast Timing):
   • Thách thức: Ngấm thuốc cản quang trong ĐMC lên hoặc thất trái không đủ đậm độ (<250 HU) làm giảm độ tương phản giữa mảng huyết khối lá van và dòng máu, dẫn đến bỏ sót HALT hoặc PVL nhẹ.
   • Cách khắc phục: Sử dụng kỹ thuật Bolus Tracking với ROI đặt chính xác tại thất trái hoặc gốc ĐMC lên, ngưỡng kích hoạt 120 - 150 HU và tiêm đuổi nước muối tốc độ cao (4.5 - 5.0 mL/s).
4. Nhiễu chuyển động do nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp (Motion Artifacts):
   • Thách thức: Nhịp tim > 75 nhịp/phút hoặc ngoại tâm thu thất gây nhòe bờ lá van và khung van.
   • Cách khắc phục: Sử dụng thuật toán chỉnh sửa ECG (ECG editing) trên workstation để loại bỏ các nhịp bất thường khỏi chu kỳ tái tạo; áp dụng thuật toán đóng băng chuyển động (Motion freeze algorithms).

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

Aortic valve stenosis in a case of bicuspid aortic valveCase Lâm Sàng

Bicuspid aortic valve and aortopathyCase Lâm Sàng

Infective endocarditis in a patient with port-a-cathCase Lâm Sàng

Saphenous vein graft pseudoaneurysmCase Lâm Sàng

Điểm mấu chốt kỹ thuật

1. Ngưỡng MLD đùi chậu: Đường đùi (Transfemoral) yêu cầu MLD ≥ 5.5 mm đối với eSheath 14F và ≥ 6.0 mm đối với eSheath 16F [Nguồn 1.20]. Tuyệt đối chống chỉ định đường đùi nếu vôi hóa chu vi 360° có MLD nhỏ hơn đường kính sheath ^{3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
2. Vị trí chọc dò đùi lý tưởng: Mặt trước động mạch đùi chung (CFA), nằm đè lên 1/2 giữa chỏm xương đùi, dưới động mạch thượng vị dưới và cách chạc chia đùi nông/đùi sâu > 1 cm [Nguồn 1.3].
3. Tiêu chuẩn HALT & HAM: HALT là tổn thương dày lá van dạng hình liềm đậm độ thấp (<90 HU) ở mặt ĐMC trên CT thì tâm trương [Nguồn 2.17]. HAM được xác định khi HALT gây giảm biên độ mở lá van > 50% trên CT 4D thì tâm thu [Nguồn 2.11, 2.17].
4. Độ sâu cấy van tối ưu: Đặt bờ dưới khung van dưới mặt phẳng vòng van 2 - 6 mm. Cấy quá sâu (>6-8 mm) gây chẹn nhánh/chẹn nhĩ thất cần đặt máy tạo nhịp; cấy quá nông (<1 mm) nguy cơ di lệch van hoặc tắc lỗ vành ^{2Section 4 Procedures in the intensive cardiovascular care unit The ESC Textbook of Cardiovascular ImagingHệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn3Training and competence in cardiac CT EACVI Handbook of Cardiovascular CT 2023Hệ thống RAG Chuyên khoaNhấn để xem trong bảng nguồn}.
5. Khắc phục xảo ảnh kim loại: Áp dụng VMI đơn sắc cao (80 - 100 keV) trên DECT kết hợp MAR để phân biệt rõ HALT với xảo ảnh blooming khung van.

Bài tiếp theo